Il valore etico dell appropriatezza

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1 Il valore etico dell appropriatezza Fornire le cure appropriate è un comportamento al quale attribuiamo, spontaneamente e senza bisogno di particolari argomentazioni, un valore positivo. Così come, inversamente, la non appropriatezza ci appare come moralmente condannabile, oltre che economicamente disastrosa. Ma come definire l appropriatezza? Solo in termini economico-gestionali? La novità è costituita dalla necessità di rapportarsi all etica per mutuare criteri con cui definire quali trattamenti sono appropriati e quali non lo sono. - Tempi nuovi, nuove regole La difficoltà che incontriamo nel definire che cosa è appropriato in medicina è l indicatore di un cambiamento intervenuto in tempi recenti. E finita l epoca dell ovvietà e della spontaneità. Quando il Tao va perduto, al suo posto subentra la Morale. Se questa fallisce, si reclama a gran voce la Legge. Se anche questa fallisce, regna il Caos. Questa sentenza del Tao te ching di Lao Tsu, che per 2500 anni ha fornito ispirazione al pensiero e alla cultura cinesi, ci aiuta a definire il cambiamento e le risorse a nostra disposizione per governarlo. Possiamo utilizzare un concetto intuitivo del Tao, identificato con quel comportamento retto che nasce dal rispetto delle cose. Nelle situazioni più felici e rare la giusta azione non dobbiamo deliberarla, programmarla, giustificarla e sforzarci di realizzarla: si impone da sola, con una spontaneità che identifichiamo con la naturalezza. Quando questa armonia è rotta, è necessario ricorrere a veri sistemi di regole, per guidare l azione: regole etiche la Morale o regole giuridiche la Legge -, se vogliamo evitare di precipitare nel caos. Anche per quanto riguarda ciò che è appropriato fare per una persona malata sembra giunto il momento di ricorrere a qualche sistema di regole formalizzate, perché... il Tao è andato perduto. Prima del sommovimento attuale la questione della decisione si presentava in modo lineare: il medico faceva per il paziente ciò che entrava nelle sue possibilità; e ciò che era appropriato fare cadeva sotto il suo giudizio. Secondo la formula stereotipata, le decisioni venivano prese dal medico in scienza e coscienza. La coscienza del medico era la migliore garante che il corso delle cose fosse quello giusto: era il medico a garantire il miglior interesse del paziente, che a lui si affidava. Soprattutto la tradizione della medicina liberale ha sostenuto questa strutturazione dei rapporti, coprendo con il manto della deontologia professionale rafforzata dal giuramento in nome di Ippocrate ogni scenario di possibile conflitto. Si tendeva a escludere, come un ingerenza

2 indebita, ogni intervento di terze parti, compresa la presenza stessa dello Stato, con la sua organizzazione pubblica dei servizi sanitari. L ostilità degli ordini professionali dei medici alle forme socializzate di assistenza sanitaria è stata molto diffusa. Quando le assicurazioni obbligatorie di malattia si sono proposte di coprire la quasi totalità dell assistenza sanitaria, i medici si sono opposti a quello che veniva definito pagamento da pare di terzi, sospettandolo di introdurre una distorsione nel giudizio di appropriatezza affidato alla scienza e coscienza del medico. Così l American Medical Association negli anni 30 del Novecento si dichiarava contraria all assicurazione sanitaria nazionale: sosteneva che l interferenza pubblica attraverso i sistemi assicurativi era chiaramente contraria negli interessi del paziente, difesi dall etica medica tradizionale. Esulava completamente da questa visione l ipotesi che esistessero più interessi, e che questi potessero essere in conflitto. Poche voci dissidenti avevano sollevato il sospetto che le decisioni mediche potessero divergere, nella realtà, dal modello idealistico dell etica ippocratica. Una celebre formulazione letteraria dello scenario dei conflitti di interessi, fonte di decisioni mediche inappropriate, è quella che George B. Shaw ha affidato alla sua commedia Il dilemma del dottore, andata in scena a Londra per la prima volta nel 1906 (1). Shaw immagina un medico di successo che, avendo introdotto un nuovo trattamento della tubercolosi tramite la vaccinazione, è assediato dalle richieste. Non potendo accogliere tutti, è costretto a fare una selezione. Grazie all insistenza di una moglie, entra in scena un nuovo candidato: un giovane pittore, dall equivoca posizione morale, ma indubbiamente dotato di talento. Il dott. Ridgeon, convinto che si tratti di un genio, in un primo tempo è incline a dargli la precedenza: Non capita tutti i giorni una vita che meriti davvero di essere salvata. Dovrò far uscire un altro dall ospedale; ma troverò sicuramente qualcuno peggiore di lui. Ma durante lo sviluppo della commedia gli interessi del dottore si spostano. Attratto dalla giovane moglie del pittore, considera che come vedova potrebbe essere un buon partito per se stesso. Fa in modo, perciò, che il pittore tisico sia affidato a un altro medico, di cui conosce l imperizia. Il trattamento ha un esito letale, ma il dott. Ridgeon non si colpevolizza: se il medico argomenta è obbligato come ogni altro a rispettare il comandamento non uccidere, non è però tenuto ufficialmente a salvare vite... Dietro il dilemma del dottore, riconducibile al problema dell allocazione delle risorse scarse, che non bastano per curare tutti, B. Shaw lascia intravedere il conflitto di interessi del medico. Gli strali satirici del commediografo, in realtà, non sono diretti contro la medicina in sé, bensì contro l esercizio privato della professione e le incentivazioni economiche a esso connesse. Nella

3 prefazione alla commedia scriveva B. Shaw: Che una nazione di uomini sani di mente, avendo constatato che la produzione di pane viene stimolata dai profitti conseguiti dai fornai, consenta ai chirurghi di trarne un profitto analogo dal taglio delle tue gambe, è un fatto di per sé sufficiente a farci perdere ogni fiducia nel consorzio civile. Eppure, è proprio questo che noi abbiamo autorizzato. A suo avviso, l esercizio privato della medicina è governato non dalla scienza (e tanto meno dalla coscienza!), ma dalla legge della domanda e dell offerta; e la domanda può essere creata artificialmente, come sanno i commercianti più aggiornati: Trasformando i medici in mercanti, noi li costringiamo ad apprendere i trucchi del mestiere, finendo per scoprire che ogni annata ha le sue mode non solo in materia di capelli, maniche, ballate e giochi, ma anche di cure, operazioni o medicine. Inutile ripetere a Bernard Shaw la formula della scienza e coscienza del medico come garanti per il paziente: la considera una fragile barriera, facilmente aggirabile da più forti interessi. Eppure, ancora per un secolo le formulazioni deontologiche hanno ignorato altri interessi del medico, oltre quello del bene del malato, e hanno implicitamente invitato i cittadini ad affidarsi al suo discernimento scientifico e morale. Una coincidenza cronologica merita di essere sottolineata: esattamente a un secolo di distanza dall atto di accusa di Bernard Shaw, il nuovo codice di deontologia dei medici italiani, approvato nel dicembre 2006, contiene un articolo dedicato al conflitto di interesse, corredato di una linea-guida per l applicazione. E la prima volta che, nelle numerose versioni del codice che si sono succedute negli anni, si fa menzione del conflitto di interessi nella pratica della medicina. Questa scotomizzazione impediva di porre in termini realistici la questione dell appropriatezza delle prescrizioni mediche. La descrizione del conflitto è contenuta nell art. 30: riguarda aspetti economici e non, e si può manifestare nella ricerca scientifica, nella formazione e nell aggiornamento professionale, nella prescrizione terapeutica e di esami diagnostici e nei rapporti individuali e di gruppo con industrie, enti, organizzazioni e istituzioni, nonché con la Pubblica Amministrazione. Le linee guida applicative dettano poi norme specifiche riguardanti, rispettivamente, la ricerca scientifica, l aggiornamento e formazione e la prescrizione di farmaci. L interesse primario del medico afferma il Codice non deve essere indebitamente influenzato da un interesse secondario. La definizione di conflitto di interesse coincide ampiamente con quella già proposta da Marco Bobbio, secondo il quale si ha conflitto di interesse quando ci si trova in una condizione nella quale il giudizio professionale riguardante un interesse primario (la salute del paziente o la veridicità dei risultati di una ricerca o l oggettività della prestazione di un informazione) tende a essere indebitamente influenzata da un interesse secondario (guadagno economico, vantaggio personale) (2).

4 Con l avallo autorevole del Codice deontologico, possiamo quindi affermare che i nostri giorni il conflitto di interessi non è più un ipotesi impronunciabile per descrivere ciò che avviene nell ambito della medicina. Anche il Comitato Nazionale per la Bioetica ha prodotto un documento Conflitto d interessi nella ricerca biomedica e nella pratica clinica, 2006 che prende in considerazione un ampio ventaglio di conflitti ai quali è esposto sia il medico ricercatore che il clinico. L inventario delle situazioni nelle quali possiamo identificare possibili conflitti è molto ampio: il conflitto può riguardare il rapporto tra ricerca e pratica clinica (gli obblighi dei ricercatori nei confronti del progetto di ricerca possono confliggere con i loro obblighi nei confronti dei singoli pazienti), tra didattica e terapia (l uso dei pazienti per l apprendimento degli studenti di medicina contrasta con il diritto del paziente di essere informato sull abilità di chi interviene su di lui), tra sanità pubblica e medicina privata, tra gli interessi aziende farmaceutiche e quelli di una medicina che si propone di evitare pericolosi abusi consumistici dei farmaci. Infine, quasi sinonimo di conflitto di interessi in quanto tale, c è l incidenza del sistema di compensazione dell attività del medico o di finanziamento degli ospedali. Sotto accusa è il sistema dei Drg o modelli analoghi che compensano le prestazioni sanitarie secondo una modalità prospettica. Soprattutto suscita perplessità il sistema della managed care diffuso negli Stati Uniti, che prevede accordi tra le organizzazioni e gli erogatori dei servizi ospedali, specialisti, singoli medici sulla base di un compenso globale e forfettario a quota capitaria (capitation), ovvero di una quantità di denaro determinata per ogni paziente, indipendentemente dall effettiva erogazione delle prestazioni. La preoccupazione che emerge è che venga erosa alla base la fiducia stessa nei confronti del medico, se il suo vantaggio economico è inversamente proporzionale a quanto fa per il paziente. Tutti i sistemi di pagamento prospettico invertono la direzione dell ago della bilancia: quando il medico è pagato all atto, ha interesse a erogare il maggior numero di prestazioni al paziente, mentre con questa formula, meno fa, più guadagna. - Tre dimensioni dell etica medica attuale È sicuramente apprezzabile lo sforzo del Codice deontologico di portare chiarezza in un ambito della professionalità medica tra i più discussi della nostra società. Sembra, tuttavia, che questa prima formulazione dei conflitti di interesse presenti nella professione del medico sia ancora tentennante. L incertezza emerge se confrontiamo l art. 30 del Codice, dedicato tematicamente al conflitto di interesse, con l art. 6, che delinea la qualità professionale del medico. L art. 30 lascia intendere che l interesse del medico sia uno solo: la salute, appunto, dei cittadini. Ciò che può

5 entrare in conflitto con quell interesse, così come viene esplicitato nelle linee-guida applicative, ha un carattere contingente. L art. 6, invece, presenta una realtà ben più complessa. Per essere un buon medico, il professionista non può limitarsi a fornire le migliori cure al malato che ne ha bisogno, così come le identifica la scienza medica oggi, ma deve contestualmente promuovere la capacità della persona di partecipare alle scelte che lo riguardano e tutelare l accesso ai servizi sanitari dei più svantaggiati: Il medico agisce secondo il principio di efficacia delle cure nel rispetto dell autonomia della persona tenendo conto dell uso appropriato delle risorse. Il medico è tenuto a collaborare alla eliminazione di ogni forma di discriminazione in campo sanitario, al fine di garantire a tutti i cittadini stesse opportunità di accesso, disponibilità, utilizzazione e qualità delle cure (art. 6). La formulazione del Codice è ricalcata sulla Carta della professionalità medica, promossa dalla European Federation of Internal Medicine e dall American Board of Internal Medicine, pubblicata congiuntamente da Lancet e dagli Annals of Internal Medicine nel 2002 (3). Nel descrivere le responsabilità dei medici la Carta faceva riferimento ai tre principi fondamentali evidenziati dal movimento della bioetica: il principio della centralità del benessere dei pazienti, il principio dell autonomia dei pazienti e il principio della giustizia sociale. In questa ottica il nuovo profilo della responsabilità professionale richiede di misurarsi non con un solo parametro il bene del paziente bensì con tre; né si può definire un buon esercizio della professione medica quello in cui il sanitario non abbia a cuore la promozione di tutti e tre questi obiettivi. Gli interessi del medico dai quali non può prescindere la buona medicina si estendono dalla somministrazione delle cure efficaci alla preoccupazione per un equa allocazione delle risorse, passando per l empowerment del cittadino. Gli interessi, perciò, sono plurali; l idea che uno la salute del malato sia prioritario e gli altri vengano in seconda linea non trova giustificazione in questa visione. Il medico deve fare il bene del malato, ma deve farlo nel modo giusto rispettando la sua autonomia senza dimenticare i suoi doveri di assistenza nei confronti di tutti quelli che hanno diritto e bisogno, promuovendo sistemi sanitari giusti. Questi interessi potrebbero essere idealmente allineati, ma realisticamente dobbiamo immaginarli in conflitto. Il conflitto di interessi, così formulato, ha un carattere non contingente ma necessario. In questa prospettiva bisogna ripensare anche alla conflittualità tra gli interessi. La parola conflitto ha una connotazione per lo più negativa; sta a significare una situazione indesiderabile, che si dovrebbe prevenire o quanto meno risolvere, eliminando i conflitti. Ma se gli interessi sono plurali, è ipotizzabile che possano scontrarsi tra di loro. Anzi, il conflitto dovrà essere previsto come

6 la regola, piuttosto che come l eccezione. E la saggezza consisterà non nel neutralizzare qualcuno dei legittimi interessi, ma nel comporli tra di loro, con soluzioni creative. Le linee guida allegate al codice deontologico del 2006 hanno di mira regole per impedire conflitti di interesse contingenti nell ambito della sperimentazione, della formazione dei medici e della prescrizione di farmaci. Auspichiamo che siano efficaci. Ci sentiamo invece ancora al capolinea per quanto riguarda sussidi per affrontare i conflitti necessari, che sono quelli che oppongono i medici non all industria come nei casi menzionati ma ai cittadini e ai manager. Potrebbero forse essere di aiuto i comitati per l etica clinica. Ma avremmo bisogno di conoscere più esperienze positive in questo ambito. - Giusta e ingiusta soddisfazione La triplice dimensione dell etica - riconducibile ai tre fondamentali principi del bene del paziente (un beneficio evidence based, ovvero provato scientificamente), del rispetto dell autonomia e dell equa allocazione delle risorse, in modo da evitare ingiuste discriminazioni si rivela un utile strumento anche per valutare la soddisfazione di chi accede ai servizi. La soddisfazione degli utenti è importante. Costituisce un elemento di civiltà rispetto al modello tradizionale di medicina, nel quale l appropriatezza era riservata al giudizio del medico con modalità sostanzialmente autoreferenziali. Un elemento costitutivo dell empowerment del cittadino è il suo diritto a valutare il servizio alla salute, in base ai propri valori e preferenze. Tuttavia questo spostamento dell asse non conduce a un ribaltamento delle posizioni, così che il medico sia subalterno al giudizio del cliente. In medicina non avviene in altre parole come avviene in qualsiasi attività di servizio su base commerciale, nella quale il cliente ha sempre ragione! L appropriatezza, sia clinica che etica, va valutata congiuntamente da chi richiede il servizio e da chi lo eroga. Non a caso il Codice deontologico dei medici ribadisce che il medico al quale vengano richieste prestazioni che contrastino con la sua coscienza o con il suo convincimento clinico, può rifiutare la propria opera (art. 22: Autonomia e responsabilità diagnostico-terapeutica ). Le preferenze e le richieste del paziente vanno anche valutate dal punto di vista della giusta allocazione delle risorse, secondo il principio della giustizia. Fornire un servizio in urgenza, quando è programmabile in tempi dilazionati; fornire una prestazione tecnologicamente più sofisticata e costosa, quando è indicato un percorso diagnostico meno oneroso; concedere cure riabilitative oltre i limiti che sono stati dimostrati efficaci e appropriati: questi e analoghi esempi ci riportano al

7 vissuto quotidiano di una soddisfazione ingiusta, se valutata con i tre parametri che, secondo il Codice di deontologia medica, circoscrivono la qualità della prestazione sanitaria. L appropriatezza conferisce un forte rilievo a tre diverse soggettività, irriducibili l una all altra: quella del medico, del cittadino malato (ed eventualmente dei suoi familiari), del manager sanitario. Nessuna può rivendicare un diritto di esclusività. Neppure quella dell amministratore pubblico che propendesse a considerare il pareggio di bilancio come l indicatore per valutare la qualità dei servizi, se il successo economico è ottenuto pregiudicando la salute dei cittadini. Valutare da tre punti di vista, con tre diversi criteri, è più difficile di una valutazione condotta su un unico parametro. Ma è questo il percorso che dobbiamo seguire, se vogliamo continuare a essere orgogliosi del servizio sanitario pubblico che offriamo ai cittadini. Riferimenti bibliografici (1) George B. Shaw: Il dilemma del dottore, tr.it. di Antonio Agresti, Mondadori Milano, (2) Marco Bobbio: Giuro di esercitare la medicina in libertà e indipendenza, Einaudi, Torino, (3) La Carta della professionalità medica è stata pubblicata in Janus n. 6, estate 2002, con il commento di Donatella Lippi, Andrea A. Conti, Gian Franco Gensini: Oltre il Giuramento per legare l etica all attualità, pp

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