Oggetto: Richiesta di finanziamento a valere sul fondo per il microcredito Art. 7 LR 4/2011. nato/a a il. residente in via n. cap. città prov.

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1 Allegato: A-bis FONDO PER IL MICROCREDITO Spett.le Sviluppumbria Spa Via Don Bosco, Perugia (Pg) Oggetto: Richiesta di finanziamento a valere sul fondo per il microcredito Art. 7 LR 4/2011 Proponente 1: Il/La sottoscritto/a (nome e cognome) nato/a a il residente in via n. cap. città prov. C.F. Tel. Fisso Tel. Cellulare Fax n. Cittadinanza: (Italiana) (UE) (Extra UE) Nel caso di Extra UE titolare del permesso di soggiorno dal.. Stato occupazionale (alla presentazione della domanda): Lavoratore disoccupato 1 ; Soggetto i cassa integrazione o mobilità. 1 Lavoratori disoccupati: soggetti disoccupati, ossia quei soggetti privi di lavoro che siano immediatamente disponibili allo svolgimento e alla ricerca di una attività lavorativa secondo modalità definite con i servizi competenti.

2 Proponente 2: Il/La sottoscritto/a (nome e cognome) nato/a a il residente in via n. cap. città prov. C.F. Tel. Fisso Tel. Cellulare Fax n. Cittadinanza: (Italiana) (UE) (Extra UE) Nel caso di Extra UE titolare del permesso di soggiorno dal.. Stato occupazionale (alla presentazione della domanda): Lavoratore disoccupato 2 ; Soggetto i cassa integrazione o mobilità. (Da ripetere per tutti i proponenti dell iniziativa costituenti la società/cooperativa) C H I E D E di voler partecipare all avviso pubblico Fondo per il Microcredito approvato con DGR n. 842 del 26/07/2011 e pubblicato nel B.U.R.U. Parte III del 18/10/2011 per l erogazione di un finanziamento di (l ammontare del finanziamento richiesto non può essere superiore a ,00 euro), della durata di anni (massimo 3 anni) da utilizzare per l avvio della seguente attività: 2 Lavoratori disoccupati: soggetti disoccupati, ossia quei soggetti privi di lavoro che siano immediatamente disponibili allo svolgimento e alla ricerca di una attività lavorativa secondo modalità definite con i servizi competenti. 2

3 (Descrivere sinteticamente l attività per lo svolgimento della quale il finanziamento è richiesto. Il richiedente è comunque tenuto a presentare alla Sviluppumbria Spa ogni documentazione che gli sarà richiesta per l illustrazione del proprio progetto d impresa) A tal fine, il sottoscritto, consapevole delle responsabilità che le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi vigenti in materia (art. 76 D.P.R. n. 445/2000) e che la falsa dichiarazione comporta la decadenza dai benefici del bando (art.75 D.P.R. n. 445/2000) D I C H I A R A Dichiarazioni sostitutive di certificazione ai sensi dell art. 46 del D.P.R. n. 445/2000 Dichiarazioni sostitutive di atto notorio ai sensi dell art. 47 del D.P.R. n. 445/ di essere a conoscenza che il beneficio finanziario ai sensi del Bando pubblico soprarichiamato è ricompreso nel regime de minimis (Reg. C.E. n. 1998/2006 GUCE serie L. 379/5 del 28/12/06); 2. di aver preso coscienza e di accettare integralmente tutte le condizioni e i requisiti previsti dal Bando in oggetto. Il sottoscritto/i SI IMPEGNA, inoltre: a costituire l impresa/società o ad aprire la p.iva, nei termini di legge entro e non oltre 20 giorni dalla data di pubblicazione della graduatoria; ad esibire e/o a produrre a Sviluppumbria Spa ogni documentazione che sarà richiesta al fine dell illustrazione del progetto d impresa; ad utilizzare il finanziamento richiesto esclusivamente per le finalità di avvio di microimpresa nella forma di impresa individuale, società o di apertura di partita iva; a non opporsi ad eventuali ispezioni per la verifica delle dichiarazioni rese. A pena di esclusione: 3

4 Il modulo di domanda deve essere compilato in tutte le sue parti e sottoscritto dal richiedente/i; Alla domanda deve essere allegata la fotocopia di un documento di riconoscimento del richiedente/i, in corso di validità; Inviare unitamente alla presente domanda l allegato B) Progetto d impresa; Sul plico contenente la domanda indirizzata a Sviluppumbria Spa deve essere riportata la dicitura: Domanda per il Microcredito. (Luogo e data),lì / / Firma Proponente 1 (da far firmare a tutti i proponenti) Firma Proponente 2 AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI IDENTIFICATIVI (ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196 DEL 30 GIUGNO 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali Ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, i dati richiesti dal presente modulo di domanda saranno utilizzati, comunicati e diffusi esclusivamente per gli scopi previsti dal bando e saranno oggetto di trattamento svolto con o senza l ausilio di sistemi informatici nel pieno rispetto della normativa vigente e degli obblighi di riservatezza. I titolari dei dati forniti sono la Sviluppumbria Spa. 4

5 Dichiaro di aver preso visione dell informativa sulla privacy ( D.Lgs. 196/03) e di prestare consenso al trattamento dei dati personali., lì / /2011 Firma Proponente 1 (da far firmare a tutti i proponenti) Firma Proponente 2 5

6 LETTERA DI IMPEGNO A COSTITUIRSI IN IMPRESA, SOCIETA O APRIRE P.IVA 1. Il/la Sig./a. Nato/a a.. il.. 2. Il/la Sig./a. Nato/a a.. il.. 3. Il/la Sig./a. Nato/a a.. il.. (aggiungere gli altri soggetti se necessario) PREMESSO - che Sviluppumbria Spa ha emanato il Bando per il microcredito e pubblicato sul BURU parte III del 18/10/2011; - che ai sensi del Bando stesso hanno titolo a presentare progetti anche le persone fisiche in possesso dei requisiti soggettivi di cui all art. 2 lett. d) c. 1, 2 e 3; - che sono beneficiari del finanziamento previsto dal bando società di persone, società cooperative di produzione e lavoro, società cooperative sociali e imprese individuali nonché i titolari di partita iva. tutto ciò premesso, le parti nel caso in cui il progetto congiuntamente presentato risultasse effettivamente ammesso al finanziamento di cui al Bando SI IMPEGNANO A 1. Costituirsi, prima di dare attuazione al Progetto ed in ogni caso entro e non oltre 20 giorni dalla pubblicazione della graduatoria sul sito nella seguente forma giuridica di e con le seguenti quote di partecipazione (ove previsto): Proponente 1 Importo della partecipazione % della partecipazione Proponente 2 Importo della partecipazione % della partecipazione.. Per Il proponente 1 (firma) Per Il proponente 2 (firma) (aggiungere gli altri soggetti se necessario) 6

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