DOMANDA DI MEDIAZIONE IN MATERIA ASSICURATIVA

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1 DOMANDA DI MEDIAZIONE IN MATERIA ASSICURATIVA PRESENTATA PRESSO LA SEDE DI Il sottoscritto/a nato a il CAP città prov. Stato estero (barrare una delle seguenti opzioni) in proprio quale titolare o legale rappresentante del impresa(allegare visura camerale aggiornata): CAP città prov. Stato estero quale rappresentante con mandato a conciliare per conto di: (come dadelega in allegato) nato a il CAP città prov. Stato estero Rappresentato/assistito da: difensore con specifica procura (allegata) altro (specificare) Nome e cognome domicilio/sede/studio in via/piazza n CAP città prov. tel. fax e.mail PEC 1

2 CHIEDE DI AVVIARE UNA PROCEDURA AMMINISTRATA DI MEDIAZIONE Nei confronti di residente/con sede in via n CAP città prov. tel. fax cellulare e.mail E di: Nei confronti di residente/con sede in via n CAP città prov. tel. fax cellulare e.mail (NOTA BENE: Nell'eventualità di ulteriori parti, compilare lo spazio in calce al presente modulo) AMBITO DELLA CONTROVERSIA 1 Controversia derivante da contratto assicurativo o Numero della polizza e impresa che la ha emessa o Numero del sinistro e impresa che lo ha assegnato, data del sinistro o Denominazione dell assicurazione che ha trattato il sinistro (se diversa da quella invitata in mediazione) 2 Controversia in materia di risarcimento del danno derivante dala circolazione di veicoli o natanti o Denominazione del asicurazioneche ha trattato il sinistro (se diversa da quella invitata in mediazione) o Numero e data del sinistro o Numero della polizza o Targhe dei veicoli coinvolti 2

3 Indicare gli esitidela procedura d oferta prevista agli art. 148 e 149 del Codice dele Asicurazioni o Importo oferto dal impresa assicuratrice: euro o L impresa ha comunicato di non procedere ad alcuna oferta o A senza di comunicazione del impresa alo scadere del termine per la formulazione del oferta o Il sinistro è stato gestito con procedura di risarcimento diretto ex art. 149 del CdA 3 Controversia in materia di risarcimento del danno derivante da responsabilità civile medica o Denominazione del asicurazioneeventualmente coinvolta BREVE DESCRIZIONE DELL'OGGETTO E DELLE RAGIONI DELLA DOMANDA: Il VALORE INDICATIVO (a norma del cod. proc. civ.) è: 4 L istante dichiara o di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione o di essere consapevole che, per possibili e motivate esigenze organizzative relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione, lo stesso incontro potrebbe essere fissato in data diversa da quela prevista dal art. 8, comma 1, del d.lgs2 marzo 2010 n.28 o di disporre di firma digitale 3

4 BARRARE LE VOCI CHE INTERESSANO: MEDIAZIONE DELEGATA DAGLI UFFICI GIUDIZIARI Chiede che la procedura avvenga presso la SEDE DI RESOLUTIA di Chiede che la procedura sia gestita in forma di CONFERENZA TELEFONICA - MEDIAZIONE ON LINE L'istante dichiara la propria disponibilità a pagare per intero i costi della procedura, fatta salva la possibilità di una diversa ripartizione dei medesimi all'esito del procedimento. ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: copia del documento d identità in corso di validità; visura camerale aggiornata; copia dell'atto costitutivo/statuto; copia della documentazione attestante il potere a conciliare del rappresentante legale della persona giuridica; copia del mandato a conciliare al rappresentante e/o al procuratore legale nella procedura; copia del provvedimento del giudice se mediazione delegata; copia della clausola di mediazione; ulteriore documentazione (eventualmente allegare separato elenco): NOTA BENE: si ricorda di segnalare, per iscritto, i documenti che si intende riservare all'attenzione del solo mediatore. COORDINATE PER VERSAMENTI A MEZZO BONIFICO: c/c intestato a RESOLUTIA Gestione delle Controversie UNICREDIT BANCA SWIFT: UNCRITM1JO1 IBAN: IT 29 P DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE Il/La sottoscritto/a dichiara di aver letto, compreso ed accettato integralmente il contenuto del Regolamento e del Tariffario applicati da Resolutia, disponibili on line sul sito Il/La sottoscritto/a dichiara di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione, né di essere stato/a chiamato/a ad aderire ad un tentativo di mediazione per lo stesso oggetto. Luogo e Data Firma (con eventuale Timbro) CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI: Il/La sottoscritto/a, nel trasmetere i propri dati a RESOLUTIA -Gestione dele Controversie, acconsente al loro tratamento da parte delo steso Ente, per l adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti al organizzazione ed al espletamento del tentativo di conciliazione ivirichiesto. Dichiara, inoltre, di essere informato/a dei diritti conferiti dal art. 13 del D.Lgs.196/03, nonché dei diriti che, in relazione al tratamento cui ha espresamente acconsentito, gli derivano dal art. 7 del medesimo D.Lgs.196/03. Luogo e Data Firma (con eventuale Timbro) 4

5 NOTA BENE: il presente modulo potrà essere inviato per posta elettronicaal fermo restando che solo l invio a mezzo di certificata potrà valere ai fini della data di deposito. In ogni caso, l'interessato dovrà comunque far pervenire copia cartacea del presente modulo, debitamente compilata e firmata, con gli allegati di riferimento, preso la Sede di RESOLUTIA GESTIONE DELLE CONTROVERSIE in cui intende depositare la domanda ai sensi del Regolamento di mediazione. RISERVATO A RESOLUTIA Ufficio ricevente N. Registro Ufficio / N. Registro Generale / Responsabile procedura Data e ora ricezione / Data e ora ricezione documenti Mezzo di ricezione Mezzo di ricezione Data inoltro domanda / Data risposta alla domanda / Mezzo di inoltro Mezzo di risposta Mediatore nominato Pagamento effettuato SI NO A mezzo a In data Accettazione procedura SI NO Note: 5

6 (NOTA BENE: parte da utilizzare solo nel caso di necessità) ULTERIORI PARTI VERSO CUI E' PROMOSSA LA PROCEDURA AMMINISTRATA DI MEDIAZIONE E: E: E: 6