Due casi di lesione solida pancreatica

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Giorgiana Bini
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1 Due casi di lesione solida pancreatica E R I K A A DE M A R C O UNIVERSITÀ CATTOLICA DEL S. CUORE P O L I C L I N I C O A. G E M E L L I ROMA D I V I S I O N E D I C H I R U R G I A P E D I A T R I C A R E S P O N S A B I L E D R L N A N N I Ancona, 22 Maggio 2015

G E M E L L I ROMA D I V I S I O N E D I C H I R U R G I A P E D

2 Caso Clinico 1 G.D. paziente di 15 anni A.P.R. nds A.P.P. trauma della strada con dinamica maggiore: Riporta: contusioni polmonari, lacerazione traumatica del parenchima epatico e splenico (non emoperitoneo), diastasi occipito-mastoidea, disepitelizzazione corneale sinistra, frattura ala iliaca sinistra Alla TC addome..nel contesto della coda del pancreas è presente una lesione di circa 15 mm con omogeneo ed aumentato enhancement dopo mdc che può essere compatibile con neoformazione neuroendocrina da rivalutare in elezione

P. trauma della strada con dinamica maggiore: Riporta: contusioni polmonari, lacerazione traumatica del parenchima epatico e

3 Caso Clinico 1 TC addome

4 Caso Clinico 1 Accertamenti (1): ACTH cortisolo LH, FSH estradiolo prolattina IGF-1 TSH, FT3, FT4 PTH, vitamina D, calcio, fosforo gastrina (<5 pg/ml) nella norma

5 Caso Clinico 1 Accertamenti (2): RMN addome con mdc: pancreas normo-rappresentato, esente da alterazioni diffuse dell intensità del segnale di tipo post traumatico; in corrispondenza della coda si rileva lesione nodulare di 14 mm dotata di iperenhencement prevalente in fase arteriosa a genesi verosimile neuroendrocrina. Normale aspetto del DPP

corrispondenza della coda si rileva lesione nodulare di 14 mm dotata di

6 Caso Clinico 1 RMN addome con mdc

7 Caso Clinico 1 Accertamenti (3): Ecoendoscopia : si reperta la nota lesione a carico della coda del pancreas che appare ipoecogena e misura 15 mm. Si esegue agoaspirato della lesione Istologia: materiale fibrino-ematico, numerosi elementi infiammatori linfomonocitari. Non cellule neoplastiche.

8 Caso Clinico 1 A questo punto: FOLLOW-UP LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA LAPAROTOMIA ESPLORATIVA

9 Caso Clinico 1 Accertamenti (4): PET-TC con Gallio L'esame PET-TC globale corporeo ha messo in evidenza un'area focale di aumentata captazione del tracciante recettoriale in corrispondenza della coda del pancreas, sede della formazione nodulare descritta nei precedenti esami. Non si rilevano ulteriori anomalie di distribuzione del tracciante a carico delle restanti regioni corporee esaminate. CONCLUSIONI: Presenza di lesione pancreatica caratterizzata da elevata espressione dei recettori per la somatostatina; il quadro è compatibile con lesione di natura neuroendocrina.

Non si rilevano ulteriori anomalie di distribuzione del tracciante a carico delle restanti regioni corporee esaminate.

10 Caso Clinico 1 Accertamenti (5): RM addome: Pancreas normorappresentato, nel contesto del quale si conferma invariata la formazione a morfologia nodulare localizzata in corrispondenza della coda, delle dimensioni assiali di 9x11 mm e diametro cranio-caudale di 9 mm; la lesione appare ipointensa nelle immagini T1 pesate, modicamente iperintensa in quelle T2 pesate, con evidente incremento dell'intensità del segnale dopo mdc, in rapporto a ipervascolarizzazione. Si segnala che la stessa presenta un segnale relativamente meno intenso rispetto alla milza in tutte le sequenze d'impulso, pur mostrando un enhancement "zebrato" simile a quello del parenchima splenico nella fase arteriosa dello studio dinamico (lesione solida tipo NET? splenosi pancreatica?). Si consigliano controlli seriati nel tempo. Non evidenti ulteriori alterazioni del parenchima pancreatico; DPP non dilatato.

dell'intensità del segnale dopo mdc, in rapporto a ipervascolarizzazione.

11 Caso Clinico 1 Accertamenti (6): Ecoendoscopia si reperta la nota lesione a carico della coda del pancreas che appare ipoecogena e misura 15 mm. Si esegue agoaspirato della lesione Istologia: il quadro istologico, pur non specifico, non contrasta con l ipotesi clinica di tessuto splenico ectopico e non supporta il sospetto di neoplasia neuroendocrina.

Si esegue agoaspirato della lesione Istologia: il quadro istologico, pur non specifico,

12 Caso Clinico 1 Dopo riunione multidisciplinare.. Non indicazioni chirurgiche Follow-up ecografico

13 Caso Clinico 2 A.G. paziente di 12 A.P.R.: nds A.P.P.: ipoglicemia a digiuno, polidipsia, poliuria e calo ponderale

14 Caso Clinico 2 Accertamenti (1): esami ormonali test a digiuno con valutazione seriata dei valori glicemici peptide-c insulina gastrina cromogranina A anticorpi anti insula pancreatica nella norma

15 Caso Clinico 2 Accertamenti (2): Ecografia addome..pancreas nei limiti per morfologia, con ecostruttura complessivamente omogenea per quanto possibile valutare.

16 Caso Clinico 2 Accertamenti (3): RMN addome con mdc pancreas di dimensioni ridotte con regolare intensità del segnale. In corrispondenza della porzione più distale della coda si documenta una piccola area focale di alterata intensità di segnale che appare ipointensa nelle immagini T1-dipendenti, debolmente iperintensa in quelle T2, iperintensa nelle immagini DWI ed ipervascolarizzata dopo mdc, del diametro massimo di 8 mm, compatibile con il sospetto clinico di tumore neuroendocrino. Non dilatato il DPP.

che appare ipointensa nelle immagini T1-dipendenti, debolmente iperintensa in quelle T2, iperintensa nelle immagini DWI ed

17 Caso Clinico 2 RMN addome con mdc

18 Caso Clinico 2 RMN addome con mdc

19 Caso Clinico 2 Accertamenti (4): PET-TC con Gallio L'esame PET-TC globale corporeo non ha messo in evidenza immagini caratterizzate da aumentata captazione del tracciante recettoriale da riferire a patologia neoplastica. Si segnala tuttavia che la valutazione della porzione distale della coda pancreatica, sede della lesione segnalata nel recente esame RM, è ostacolata dalla fisiologica e intensa captazione splenica e renale CONCLUSIONI: esame non dimostrativo di patologia neoplastica ad elevata espressione dei recettori per la somatostatina. Ecoendoscopia : Esame non dirimente

Si segnala tuttavia che la valutazione della porzione distale della coda pancreatica, sede della lesione segnalata nel recente esame RM, è

20 Caso Clinico 2 Dopo riunione multidisciplinare.. Pancreasectomia distale robot assistita

21 Caso Clinico 2

22 Caso Clinico 2 Decorso post operatorio regolare Follow-up a un anno: Ecografia addome: pancreas nei limiti per morfologia, con ecostruttura omogenea; non sono ecograficamente apprezzabili segni riferibili agli esiti del pregresso intervento. Non dilatato il dotto di Wirsung. Esami ematici: normali Sintomatologia: regredita

23 Caso Clinico 2 Istologia definitiva:..la lesione nodulare descritta macroscopicamente corrisponde istologicamente a piccola milza succenturiata intrapancreatica; lo studio immunoistochimico delle isole di Langerhans non mostra alterazioni morfologiche di rilievo

24 Casi Clinici a confronto G.D. 15 anni Reperto occasionale A.G. 12 anni Sintomatica Esami ormonali, RMN, PET-TC con Gallio Milza ectopica Eco endoscopia Non significativa Pancreasectomia distale robot-assistita

Considerazioni Tumori neuroendocrini del pancreas (2.8/1.000.

25 Considerazioni Tumori neuroendocrini del pancreas (2.8/ ) Ecoendoscopia alleato importante ma diagnostica: o Asportazione chirurgica o Wait and see Importanza gruppo multidisciplinare se non è

26 Grazie per l attenzione E A D E M A R C O e r i k a _ d e m a r c l i b e r o. i t U N I V E R S I T À C A T T O L I C A D E L S. C U O R E P O L I C L I N I C O A. G E M E L L I R O M A D I V I S I O N E D I C H I R U R G I A P E D I A T R I C A R E S P O N S A B I L E D R L. N A N N I

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