Pancreas. Il pancreas. Pancreas: funzione esocrina. Pancreas: funzione esocrina. Pancreas: funzione endocrina
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- Massimiliano Longo
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1 Il pancreas Pancreas Organo parenchimatoso, retroperitoneale (Pan: tutto Kreas: polpa) Funzione esocrina: secrezione di enzimi digestivi attraverso dotti Ghiandola mista eso-endocrina: Funzione endocrina: Isole di Langerhans Pancreas: funzione esocrina Cellula acinare pancreatica Secretina ColecistoKinina Attivazione Proenzimi inattivi Amilasi: digestione carboidrati Peptidasi: digestione peptidi Fosfolipasi: digestione lipidi Pancreas: funzione esocrina Pancreas: funzione endocrina Enzimi digestivi Secreto esocrino (ph = 8.0): sali: Na, K, Cl, Ca, Mg Bicarbonati Quantità di succo pancreatico/die: circa 1.5 litri La funzione endocrina principale è l omeostasi glucidica Isole di Langerhans: cellule -A: glucagone (iperglicemizzante) -B: insulina (ipoglicemizzante) - D: somatostatina - D1: (VIP, PP, etc) - G: gastrina 1
2 Patologia pancreatica Pancreatite acuta Malformazioni embriologiche (rare) Lesioni traumatiche Pancreatite acuta e cronica Neoplasie pancreatiche esocrine Neoplasie pancreatiche endocrine Patologia infiammatoria acuta, caratterizzata da autodigestione del parenchima pancreatico da parte degli enzimi pancreatici stessi. Evoluzione In generale, il trattamento delle patologie pancreatiche richiede: e: - Elevata esperienza - Multidisciplinarietà (chirurgo, rianimatore, radiologo, endoscopista...) P.A. lieve: Flogosi locale, edema Bassa mortalità, autolimitazione P.A. severa: Flogosi sistemica, necrosi ghiandolare Elevata mortalità Eziologia Segni e sintomi Pancreatite acuta in Italia 25% 75% mild severe Eziologia: -biliare 60.2% -Idiopatica 20.8% -Alcolica 8.6% -ERCP 3.4% - Dolore addominale a barra, irradiazione posteriore - Nausea, vomito - Febbre - Iperamilasemia - Raro esordio con segni di shock e peritonite. -Postchirugica: 3% Pro-inf AISP, , 1005 pts Diagnosi TC addome cmc: esempio di pancreatite acuta - Eco addome: soprattutto per identificare eziologia biliare - Rx torace: valutazione versamento pleurico - Rx addome smc: diagnosi differenziale con perforazione intestinale La TC addome cmc ev : studio del pancreas in corso di PA. Il timing corretto per la prima valutazione TC è a 48 ore dall esordio clinico (tempo di demarcazione dell eventuale necrosi parenchimale) 2
3 PA: iter diagnostico- terapeutico PS: diagnosi di pancreatite acuta Previsione dell evoluzione in forma lieve o severa Eziologia biliare ERCP entro 72h Eco addome Non eziologia biliare - Dosaggio PCR nel siero - Calcolo di score particolari (Ranson, Imrie, Glasgow) che tengono conto di parametri clinici ed ematochimici - Monitoraggio della clinica del paziente (dolore, febbre) Se sospetta evoluzione verso forma severa: TC addome cmc ev. Monitoraggio evoluzione in PA lieve o severa NB: il dosaggio delle AMS non è mai predittivo!!! PA lieve: trattamento - Digiuno - Supporto con idratazione periferica - Antisecretivi gastrici Attesa della risoluzione spontanea, cauta ripresa dell alimentazione Non necessario ricorso a chirurgia PA severa: trattamento (necrosi sterile) - Digiuno - Antisecretivi gastrici - Antibiotici - Supporto nutrizionale artificiale - Possibile O2 - Stretto monitoraggio del paziente - Talora necessità di trattamento in Terapia Intensiva PA severa: trattamento (necrosi infetta) L infezione del tessuto pancreatico necrotico è la complicanza più temibile nella PA severa, ed è la principale causa della elevata mortalità Vie di sovrainfezione della necrosi INTERVENTO CHIRURGICO: rimozione del tessuto infetto e dei tessuti non vitali, accurato lavaggio per rimozione dei detriti e dei cenci necrotici PA severa: lavaggi addominali dopo chirurgia Vengono posizionati diversi drenaggi addominali, principalmente in corrispondenza della loggia pancreatica per effettuare dei lavaggi continui nel postoperatorio. Tecnica: infusione continua di soluzione salina e attento monitoraggio del bilancio IN OUT. 3
4 IN OUT OUT Posizionamento di drenaggi nella loggia pancreatica PA severa: complicanze PA severa: complicanze tardive La sepsi,correlata alla infezione del tessuto necrotico, può manifestarsi con: -Insufficienza renale acuta -Insufficienza epatica -Insufficienza respiratoria acuta -DIC -Alterazione del sensorio, coma Pseudocisti pancreatica: raccolta delimitata da parete infiammatoria, contenente frustoli necrotici, sangue, succo pancreatico. Spesso in comunicazione con il sistema duttale escretore. Se sintomatica richiede trattamento (chirurgico o endoscopico) Insufficienza esocrina/endocrina: se distruzione massiva (circa 90%) del parenchima è possibile avere malassorbimento e diabete insulino-dipendente. Il trattamento consiste in enzimi sostitutivi per os e terapia insulina s.c. Pancreatite cronica Malattia infiammatoria cronica Malattia infiammatoria cronica in cui il danno pancreatico è la progressiva ed irreversibile atrofia e degenerazione fibrotica con diminuzione della funzionalità pancreatica, sia esocrina che endocrina Esempio di pseudocisti pancreatica 4
5 Pancreatite cronica Fattori eziologici Pancreatite cronica Sintomatologia - Alcolismo (causa principale) - Idiopatica - Familiare - Ipercalcemie (iperparatiroidismo, sarcoidosi...) - Fibrosi cistica Aumentata pressione nel dotto di Wirsung Atrofia e fibrosi DOLORE - Epigastrico irradiato a barra, episodico - Intervalli di benessere Sintomi da insufficienza pancreatica: Esocrina: malassorbimento, calo ponderale Endocrina: ridotta tolleranza al glucosio, diabete mellito Pancreatite cronica Pancreatite cronica Terapia Diagnostica per immagini -ERCP o Wirsung-RM per studio morfologico - Tc addome per studio parenchimale - Astensione completa da bevande alcoliche - Terapia enzimatica sostitutiva - Terapia insulinica -Analgesici Trattamento chirurgico indicato solo se dolore intrattabile Neoplasie pancreatiche Neoplasie pancreas esocrino Neoplasie del pancreas esocrino: Nella maggior parte dei casi sono rappresentate da adenocarcinomi duttali (neoplasie maligne). Raramente altri istotipi o neoplasie benigne Incidenza: 9-11 casi/anno/ abitanti Picco di incidenza: anni Fattori ambientali di rischio: dieta, fumo Neoplasie pancreas endocrino: Comportamento maggiormente benigno rispetto alle forme tumorali esocrine, spesso caratterizzate da secrezione ormonale da cui dipende la sintomatologia del paziente 5
6 Neoplasie pancreas esocrino Caratteristiche - Localizzazione: soprattutto alla testa pancreatica - Crescita subdola, spesso diagnosi tardiva - Elevata aggressività - Sopravvivenza mediana con intervento chirurgico: mesi - Sopravvivenza mediana senza intervento chirurgico: 3 6 mesi Neoplasie pancreas esocrino Sintomatologia: - Astenia, anoressia, calo ponderale - Diabete di recente insorgenza - Ittero sclerocutaneo - Nausea, vomito - Dolore (piuttosto infrequente) Neoplasie pancreas esocrino Diagnosi: Ca 19-9 (GICA) Diagnosi differenziale: ittero non neoplastico IMAGING Eco addome: operatore dipendente TC addome: sensibilità 92% specificità 100% Colangio RM Esempio di ecografia regione pancreatica Intervento chirurgico Tipo di intervento: duodenocefalopancreasectomia (DCP) - Intervento complesso e di lunga durata - Elevata morbilità, mortalità non trascurabile (2-4%) 6
7 Decorso postoperatorio Necessita di: Accurato monitoraggio paziente (PA, FC, diuresi, glicemia, glicosuria) Accurata valutazione dei drenaggi Supporto nutrizionale artificiale Attenzione alla comparsa di complicanze Gestione dei drenaggi: Cenni sulle neoplasie del pancreas endocrino In genere, viene posizionato un drenaggio in corrispondenza dell anastomosi pancreatico-digiunale, considerata quella maggiormente a rischio - Dosaggio amilasi (dalla 3 giornata): valutazione fistola pancreatica - Valutazione aspetto: il liquido pancreatico sterile è limpido e chiaro (acqua di roccia), mentre una fistola pancreatica infetta assume aspetto torbido, corpuscolato e maleodorante - Valutazione quantità: importante per verificare la portata ed eventuale trend in diminuzione o in aumento Meno frequenti rispetto a quelle del pancreas esocrino Spesso chiamate neoplasie neuroendocrine Frequentemente secernenti, con sintomatologia correlata all ormone secreto Aggressività biologica variabile Sede più frequente: corpo - coda Cenni sulle neoplasie del pancreas endocrino Insulinoma: - Deriva dalle cellule B pancreatiche - 85% dei casi è unico e benigno Gastrinoma - Deriva dalle cellule G deputate a produrre gastrina - Il più frequente dei tumori endocrini pancreatici - Sede più frequente: testa pancreatica Glucagonoma: - Deriva dalle cellule A pancreatiche - Spesso maligno 7
8 Tumori neuroendocrini: terapia La terapia, in ogni caso sia possibile, consiste nell asportazione chirurgica della lesione neoplastica 8
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