PIANO ANNUALE RISK MANAGEMENT IFO (PARM) GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO E DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA (CC-ICA) E PERCORSO AZIENDALE

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1 PIANO ANNUALE RISK MANAGEMENT IFO (PARM) GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO E DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA (CC-ICA) E PERCORSO AZIENDALE PER IL RECEPIMENTO E L IMPLEMENTAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI DEL MINISTERO DELLA SALUTE PER LA SICUREZZA DELLE CURE 1

2 PREMESSA Gli Istituti Fisioterapici Ospitalieri (IFO) di Roma, Ente di diritto pubblico istituito con RD del 4/8/1932 n. 1296, comprendono gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS riconosciuti con DM 22/2/1939): Regina Elena IRE, per la ricerca, lo studio e la cura dei tumori; San Gallicano ISG (con annessa Farmacia), per la ricerca, lo studio e la cura delle dermopatie anche oncologiche e professionali e delle malattie sessualmente trasmesse. Gli IFO hanno sede in Roma, Via Elio Chianesi n. 53, cap 00144, C.F e Partita I.V.A Il sito ufficiale internet dell Istituto è all indirizzo web : http//www.ifo.it Indirizzo di Posta Elettronica Certificata: PATRIMONIO Il patrimonio degli Istituti, alla data di adozione del presente Piano, è costituito da tutti i beni mobili e immobili ad esso appartenenti secondo le risultanze dello stato patrimoniale, nonché da tutti i beni a qualunque titolo acquisiti nell esercizio delle proprie attività ovvero a seguito di atti di liberalità. L articolazione dell IFO, all atto dell adozione del presente Piano è la seguente: - sede legale e centrale dell Ente, (di proprietà dell Ente), Via E. Chianesi, 53 - Roma; - sede distaccata dell Ente in Trastevere(di proprietà dell Ente), Via di San Gallicano, 25 A - Roma; - sede distaccata dell Ente in Pietralata, (di proprietà del Demanio ed affidato all Ente), Via delle Messi D Oro, 156 Roma. PERSONALE E DOTAZIONE ORGANICA Il personale in servizio, aggiornato al , in numero totale di 1020 unità viene distinto in: - personale dipendente a tempo indeterminato n 999 unità; - personale dipendente a tempo parziale n 21 unità. Si riportano nella tabella sottostante i dati sul personale distinti per ruolo. IFO PERSONALE DIPENDENTE AL 31 DICEMBRE 2013 RUOLI PERSONALE NOTE SANITARIO T.I. T.D. TOTALE Dirigenti Medici (3 dirigenti in comando c/o INMP) Dirigenti sanitari comparto tecnico-sanitario (6 Religiose) TOTALE SANITARIO PROFESSIONALE Dirigenti Assistente religioso 3 3 2

3 TOTALE PROFESSIONALE TECNICO Dirigenti 4 4 Comparto TOTALE TECNICO AMMINISTRATIVO Dirigenti Comparto TOTALE AMMINISTRATIVO TOTALE GENERALE ISTITUTI E RELATIVI POSTI LETTO La dotazione totale posti letto (P.L.) IFO (IRE e ISG) ammonta a n 284; di essi 232 sono ordinari, 52 sono di D. H. (n 37 Medici e 15 Chirurgici). (Codice aziendale 908) Area Codice Descrizione PPLL ORD PPLL DH Disciplina M Area Medica DH 37 Multispecialistico C Area Chirurgica Chirurgia Plastica Chirurgia Toracica Neurochirurgia 8 98 DS 15 Multispecialistico AC 49 Terapia Intensiva 10 Totale MISSION IFO In accordo con le finalità istituzionali degli IRCCS, gli Istituti Regina Elena e San Gallicano sono concretamente impegnati nella ricerca bio-medica in campo rispettivamente oncologico e dermatologico. La missione strategica dell Ente è quindi quella di: a) perseguire finalità di ricerca, clinica e traslazionale, sia nel campo biomedico che in quello dell organizzazione e gestione dei servizi sanitari; b) garantire prestazioni di eccellenza; 3

4 c) dare risposta adeguata ai bisogni di salute che la popolazione esprime in campo oncologico e dermatologico, non solo in termini di prestazioni diagnostico-terapeutiche, ma anche in termini di ricerca e prevenzione; d) consolidare al proprio interno competenze professionali,scientifiche e tecnologiche di eccellenza; e) integrarsi armonicamente, in un legame strategico con Regione, Ministero della Salute, Enti Pubblici di ricerca (quali ISS, CNR, etc) e con altre strutture che operano negli specifici campi, in una logica di complementarietà di ruoli e di continuità assistenziale; f) creare le condizioni per lo sviluppo armonico di nuove conoscenze e competenze tecnologiche per una reale osmosi nei confronti delle altre strutture e degli altri centri di riferimento nel settore delle patologie neoplastiche e dermatologiche a livello nazionale ed internazionale. L attività di ricerca è stata indirizzata negli ultimi anni, in accordo con la programmazione sanitaria nazionale, a favorire gli studi traslazionali, un modello di attività scientifica che provvede, partendo da dati biochimici, biomolecolari e computazionali, a definire un approccio integrato e multidisciplinare alla gestione del paziente per applicarlo nella pratica clinica in tempi ragionevoli. Attraverso rigorosi protocolli, anche in collaborazione con istituzioni internazionali, si indirizzano i risultati della più moderna ricerca di base verso un rapido trasferimento nella pratica clinica, a tutto beneficio di una gestione del paziente che rappresenti lo stato dell arte della medicina. Fondamentale è inoltre il contributo della ricerca nel campo della prevenzione, sia primaria sia secondaria, un aspetto che richiede specifici programmi, opportunamente finanziati e con obiettivi mirati. In questo settore, la presenza di biobanche in GLP permetterà una continua implementazione di biomarcatori che consentono una diagnosi precoce della patologia. Gli Istituti orientano le proprie azioni attraverso: - un organizzazione che implementi la qualità della ricerca e delle cure attraverso l utilizzo sistematico degli strumenti del Governo Clinico come l applicazione della medicina basata sull evidenza, delle linee guida, degli audit clinici e la gestione dei rischi, esprimendo un forte impegno per l accreditamento istituzionale e professionale e per il mantenimento ed il miglioramento delle caratteristiche proprie degli IRCCS. - un organizzazione che curi il proprio capitale professionale ed intellettuale e che si impegni a fornire opportunità di crescita professionale e di carriera alle competenze residenti in possesso dei requisiti che sappiano distinguersi per competenza, autorevolezza ed impegno clinico-scientifico, nel rispetto assoluto della dignità della persona. Gli Istituti hanno bisogno di poter contare su persone preparate, che diano pratica attuazione ai valori fondati ed ai principi organizzativi rappresentati nel presente Atto. - un organizzazione secondo il sistema delle reti, differenziata ed integrata internamente e con l ambiente esterno. Per perseguire questa strategia, l azione degli Istituti è volta alla ricerca di sinergie a livello nazionale ed internazionale con altri Enti di Ricerca, con le Università, con gli IRCCS, con il Territorio ed i Medici di Medicina Generale. PRESTAZIONI AMBULATORIALI PER ESTERNI ANNO 2014 Il numero di prestazioni sanitarie ambulatoriali per esterni erogate dall Istituto Regina Elena, dall Istituto S. Gallicano e dall INMI per l anno 2014 sono in totale di n Istituto Regina Elena Ambulatorio/Servizio Numero visite/prestazioni 0004 Servizio Anatomia e Istologia Patologica - Citologia IRE

5 0005 Servizio Patologia Clinica IRE Ambulatorio Cardiologia Chirurgia Oncologica Generale - A Chirurgia Oncologica Digestiva - B Chirurgia Oncologica Toracica - C Chirurgia Epatobiliare Chirurgia Plastica Ricostruttiva - IRE Ambulatorio Ematologia Ambulatorio di medicina trasfusionale Servizio Endocrinologia Ambulatorio Infettivologia Neurochirurgia Servizio di Assistenza Psicologica Neurologia Neurologia c/o Psichiatria Ortopedia Ambulatorio Ginecologia Ginecologia oncologica ORL Psichiatria Urologia Endoscopia - Gastroenterologia Servizio Medicina Nucleare Ambulatorio Oncologia Medica A Oncologia medica B Oncologia Geriatrica ex C.P.T. Ire Ambulatorio Oncologia Medica A - Sarcomi Servizio Fisiopatologia Respiratoria Servizio di Radiologia e Diagnostica per Immagini - IRE Centro radiologico Patologia Mammaria Radioterapia Servizio Anestesiologia IRE Terapia del dolore IRE Istituto San Gallicano Ambulatorio/Servizio Numero visite/prestazioni 0001 Laboratorio Microbiologia ISG Chirurgia Plastica (Int.) - ISG Chirurgia Plastica (Visite) -ISG Fotobiologia Istopatologia Servizio M.S.T. - AIDS Allergologia (Stanza 2) Diagnostiche non invasive 152 5

6 5212 Allergologia Ambulatorio Teletermografia Dermatologia Estetica Correttiva Dermatologia Generale Dermatologia Oncologica Dermatologia Pediatrica/Acne Prevenzione/Promozione Dermato-oncologica Dermatologia Laboratorio Porfirie Dermatologia Psoriasi Dermatologia Autoimmune Dermatologia Ematologica Ambulatorio Trattamenti Estetici Dermatologia Infiammatoria Fisiopatologia Cutanea ex C. P. T. ISG Radiologia ISG Anestesia ISG 3 INMP Ambulatorio/Servizio Numero visite/prestazioni 0040 Microbiologia INMP Cardiologia INMP Chirurgia Plastica INMP Infettivologia INMP Psicologia INMP Neuropsichiatria infantile INMP Oculistica INMP Odontoiatria INMP Ginecologia INMP Ambulatorio Odontoiatria INMP Neuropsichiatria INMP Medicina delle Migrazioni Gastroenterologia INMP Fisiopatologia INMP 21 ATTIVITA DI RICOVERO ANNO 2014 L attività di ricovero per l anno 2014 per IFO è quella rappresentata nel riquadro appresso riportato Ordinario Chirurgico Ordinario Medico Day Surgery (Chirurgico) Day Hospital (Medico) Diurno pernotto chirurgico Diurno pernotto medico 6

7 PECULIARITA IRE E ISG Si riportano, di seguito, le peculiarità dell Istituto Regina Elena e dell Istituto S. Gallicano che caratterizzano l attività di entrambi gli IRCCS. Peculiarità IRE Ruolo a livello nazionale o Ricerca Coordinamento di tutti gli IRCCS oncologici da parte del Direttore Scientifico e attuale Presidente dell Alleanza Contro il Cancro. collaborazione con il Registro Tumori della Provincia di Latina e con l Associazione Italiana Registro Tumori (AIRTUM) per dati epidemiologici. collaborazione con Rete Nazionale di Farmacovigilanza e Registri di Sorveglianza AIFA. Sede di numerosi trial clinici (AIRC, etc.) con collaborazione multicentrica a livello internazionale e nazionale. Organizzazione di numerosi corsi di formazione su temi specifici di carattere oncologico. o Assistenza elevata qualificazione con attrattività legata ai volumi ed alle professionalità chirurgiche presenti, con elevata mobilità attiva extraregionale. utilizzo di robotica e strumentazione diagnostica e terapeutica all avanguardia per l assistenza. Ruolo a livello regionale o Hub all interno del network per patologie oncologiche e malattie rare. Ruolo a livello locale o Elevati volumi di attività per tutte le discipline oncologiche Peculiarità ISG Ruolo a livello nazionale ed internazionale o Collaborazione con AIFA e con altri centri dermatologici nazionali ed europei per il controllo epidemiologico, diagnostico e terapeutico della psoriasi e della artropatia psoriasica. o Convenzione con l Istituto IARC di Lione per ricerche virologiche e biomolecolari in soggetti a rischio. o Piattaforma di ricerca congiunta con ISS per lo studio del vaccino anti-aids, insieme al National Department of Health del Sudafrica e finanziato dal Ministero degli Affari Esteri, e per la sperimentazione di fase I del vaccino antimelanoma e lo studio virologico e biomolecolare dei carcinomi della testa e del collo. Ruolo a livello regionale o Referente per le malattie rare (Porfirie e Malattie metaboliche ereditarie). o Melanoma Unit all interno della Rete oncologica regionale. Ruolo a livello locale 7

8 o Elevati volumi di attività ed attrattività per le professionalità presenti. o Impulso e valorizzazione dell attività dell Azienda farmaceutica S. Gallicano. SCOPO Il piano annuale di Risk Management (PARM) è lo strumento per promuovere e realizzare iniziative per la definizione operativa e la gestione dei rischi. L'Azienda, con la figura del Risk Manager e attraverso le politiche di risk management e i relativi piani annuali di sviluppo, è orientata a migliorare la sicurezza della pratica clinico- assistenziale e clinico-gestionale a tutela dell'interesse del paziente/utente. Scopo del presente piano è rappresentare le strategie, gli obiettivi, gli ambiti di azione, le metodologie, gli strumenti, gli indicatori ed il cronoprogramma delle attività relative alla qualità e alla gestione del rischio clinico e della sicurezza dei pazienti, relativamente all anno 2015, a consolidamento e completamento di quanto avviato ai sensi del Piano Annuale di Risk Management 2014 ed in conformità alle Linee di Indirizzo Regionali di cui alla Determinazione n. G04112 del 01/04/2014 e alla nota Prot del 3 febbraio 2015 della Direzione Regionale Salute e Integrazione Socio-Sanitaria. Il PARM 2015 si propone inoltre di sviluppare il Percorso Aziendale per il recepimento delle Raccomandazioni Ministeriali per la sicurezza dei pazienti, ai sensi della nota del 23 febbraio 2015 della Direzione Regionale Salute e Integrazione Socio-Sanitaria. I progetti operativi (parte integrante e sostanziale del PARM) hanno il fine di analizzare le anomalie di processo e/o di singole azioni per la relativa adozione di specifici correttivi tendenti al miglioramento continuo dei processi presi in esame. Il PARM è quindi uno strumento organizzativo e tecnico necessario anche per una corretta valutazione delle modalità di lavoro da parte dei professionisti e degli specifici contesti di lavoro. L'ottica è quella di diminuire le potenzialità di errore attivo e del sistema organizzativo dato nonché di contenere la complessiva sinistrosità delle strutture sanitarie. Il PARM si inserisce in una più ampia azione sistemica fatta di valutazione dei principali processi, analisi del rischio, di promozione ed implementazione di linee guida, procedure e istruzioni operative, di finalità informativa e formativa e nella predisposizione di taluni processi decisionali di sistema. Il ruolo di promozione attiva del Risk Manager assume quindi, sempre più, una caratterizzazione di indipendenza istituzionale alle dirette dipendenze della Direzione strategica aziendale. La presenza della funzione del Risk Manager non solleva dalle specifiche responsabilità i soggetti formalmente preposti alla gestione dei processi clinico assistenziali, ma coordina ed armonizza con gli stessi l'intero sistema di governo del rischio. Ogni soggetto aziendale, infatti, svolge un ruolo determinante e di amplificazione nel diffondere con successo la cultura della sicurezza e la conoscenza del rischio. Anche attraverso il PARM, il Risk Manager fornisce, quindi, all'azienda un supporto indispensabile affinché il management possa decidere con consapevolezza, attraverso opportuni strumenti e supporti, con adeguato tempismo e con flessibilità organizzativa. Il PARM, rappresentando l'esplicitazione delle politiche di analisi e prevenzione del rischio, favorisce un confronto aperto, consapevole e trasparente con gli stakeholders. Le attività che si realizzano anche attraverso il PARM fanno parte delle in materia di rischio clinico e concorrono al perseguimento degli obiettivi di appropriatezza ed economicità/sostenibilità della gestione aziendale e delle prestazioni assistenziali. Tutte le strutture aziendali, per quanto di competenza, collaborano con il Risk Manager per la rilevazione e l'elaborazione delle informazioni necessarie per la definizione del PARM. OBIETTIVI STRATEGICI Il PARM IFO 2015 è stato elaborato tenuto conto: 8 13

9 1) degli obiettivi relativi al Rischio Clinico che la Regione Lazio, ritenendo opportuno confermare le Linee di indirizzo emanate nel 2014, si è data per l anno 2015 (nota Prot del 3 febbraio 2015 dalla Direzione Regionale Salute ed Integrazione Socio-Sanitaria) 2) delle sopramenzionate "Linee di indirizzo regionali per la stesura del piano di risk management (PARM): gestione del rischio clinico e delle Infezioni Correlate all'assistenza (ICA)", (Determinazione Regionale N. G04112 del 01/04/2014) 3) delle criticità emerse con l adozione del PARM IFO 2014 ed evidenziate nella Relazione conclusiva Piani Annuali Risk Management delle Aziende Sanitarie ed Ospedaliere della Regione Lazio anno 2014 trasmessa con nota Prot del 3 febbraio 2015 dalla Direzione Regionale Salute ed Integrazione Socio-Sanitaria 4) del modello organizzativo di sviluppo del Percorso aziendale per il recepimento e l implementazione delle Raccomandazioni del Ministero della Salute per la sicurezza dei pazienti indicato dalla Regione Lazio ( nota del 23 febbraio 2015 della Direzione Regionale Salute e Integrazione Socio-Sanitaria). In coerenza con la mission aziendale il PARM IFO ha identificato per l anno 2015 i seguenti obiettivi strategici: 1. Consolidare l azione di diffusione della cultura della sicurezza e della cultura organizzativa in un ottica di condivisione degli stessi valori e dello stesso impegno; 2. Migliorare l appropriatezza assistenziale ed organizzativa e favorire la comunicazione tra professionisti in un ottica di sistema; 3. Aggiornare la mappa dei rischi e promuovere interventi mirati al contenimento degli eventi avversi, con particolare riguardo alle Infezioni Correlate all Assistenza (ICA), e dei sinistri; 4. Favorire la visione unitaria delle diverse sicurezze aziendali attraverso il monitoraggio coordinato e continuativo tra le varie funzioni aziendali, con particolare riguardo verso la sicurezza dei pazienti, degli operatori e delle tecnologia/apparecchiature; 5. Promuovere l appropriatezza gestionale nell allocazione delle risorse economiche aziendali; 6. Promuovere l integrazione tra le diverse articolazioni aziendali coinvolte nel governo clinico; 7. Facilitare i processi di integrazione tra Risk Manager, Affari Generali e/o Legali e Medicina Legale ai fini della gestione della sinistrosità. Il monitoraggio sull adozione e attuazione dei PARM verrà svolto con le seguenti cadenze temporali: 30 giugno 2015: invio prima relazione di monitoraggio; 31 dicembre 2015 invio seconda relazione di monitoraggio e conclusiva. STRUMENTI Al fine del raggiungimento degli obiettivi strategici l attivazione del PARM prevede i seguenti strumenti: a) articolazione aziendale dedicata alla gestione del rischio clinico. Comprende il Risk Manager e due unità di personale amministrativo. Il Risk Manager svolge le funzioni di Coordinatore del Comitato Risk Management e Assessment IFO e anche di Coordinatore del Comitato Infezioni Ospedaliere IFO (deliberazione 409 del 20 maggio 2013). Una unità di personale infermieristico è assegnata al Comitato Infezioni Ospedaliere. Il Risk Manager è componente effettivo del Comitato Valutazione Sinistri (CVS). Tale articolazione aziendale è in staff alla Direzione Generale dell'ente. 9

10 b) mappatura dei rischi mediante : I. analisi delle segnalazioni pervenute tramite Incident Reporting o altre modalità di comunicazione. Pur evidenziandosi un modesto miglioramento nella sensibilizzazione degli operatori alla segnalazione, nella prassi aziendale si registra ancora una obiettiva resistenza, come attestato dal fatto che il Risk Manager è venuto a conoscenza di eventi segnalabili attraverso altre vie rispetto al sistema codificato. II. Processo interno di auditing Processo interno di auditing per tutti gli eventi sentinella e per gli eventi avversi che, indipendentemente dalla rilevanza, siano ritenuti meritevoli di particolare attenzione. Nel corso dell anno 2014 sono stati inseriti nel Sistema Informativo Regionale n 12 eventi avversi; di essi n 6 sono stati inseriti come eventi sentinella; per quest ultimi, inoltre, si sono svolti gli audit clinici e sono state compilate ed inviate le Schede A e le Schede B secondo le modalità e le tempistiche previste. Per tutti gli eventi avversi segnalati sono state adottate le necessarie misure correttive. III. Indicatori ottenuti tramite Schede di Dimissione Ospedaliera; Nel mese di ottobre 2014 sono stati estratti ed elaborati dell U.O. Epidemiologia IFO i dati resi disponibili dall AGENAS relativi al Piano Nazionale Esiti (PNE) 2014 (riferiti all anno 2013). Si fa riferimento ai precedenti dati 2013 in quanto si è in attesa dei dati relativi all anno 2014 da parte del Dipartimento Epidemiologia della Regione Lazio e da parte dell Agenas. I dati di esito del P.Re.Val.E. relativi alla Regione Lazio saranno disponibili a Maggio 2015; i dati di esito a livello nazionale (PNE) saranno aggiornati a settembre IV. monitoraggio delle cartelle cliniche per la verifica di qualità della documentazione sanitaria. V. Analisi dei Reclami E stato formalizzato un "Programma condiviso per la gestione dei reclami", in collaborazione con il Responsabile Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP). Quanto sopra nella convinzione che la rilevazione e la gestione costante dei reclami è decisiva per il miglioramento continuo delle prestazioni erogate. I dati di interesse del 2014, così come trasmessi dall Ufficio Relazioni con il Pubblico IFO, sono riportati nella Tabella sottostante: Ufficio Relazioni con il Pubblico - Anno 2014 RIEPILOGO CONTATTI aggiornato al 15 dicembre 2014 GENNAIO FEBBRAIO MARZO APRILE MAGGIO GIUGNO LUGLIO AGOSTO SETTEMBRE OTTOBRE NOVEMBRE DICEMBRE totali Giorni di apertura al telefono di persona via Totale contatti MEDIA GIORNALIERA al telefono 20,8 23,1 19,6 20,9 17,5 10,4 9,0 9,7 17,1 20,2 20,8 20,3 17,27 di persona 6,7 9,7 9,8 8,5 9,7 9,4 5,9 4,9 7,0 8,7 9,4 10,3 8,21 via 2,3 2,2 2,3 2,9 2,4 1,2 1,2 1,3 2,0 1,6 1,5 3,0 1,91 Totali 29,7 34,9 31,6 32,3 29,6 21,0 16,0 15,9 26,1 30,5 31,6 33,6 27,39 10

11 Apertura al pubblico - dal lunedì al venerdì ; (reclami, elogi e proposte di miglioramento) pulizia manca sapone generale pulizia generale fumo in bagno sporco bagni interna esterna ospedale varie Elogi totale Pulizie Attesa Attesa x scortesia Accettazione Prenotazione accettazione prenotare accettazione lab. analisi varie errata Elogi totale Accettazione amm.va Generali Informazioni Servizio sedie Proposte di alla Punti Cortesia errate a ruote miglioramento Struttura Centralino Elogi totale Servizio Informazioni Interni Esterni Navetta Elogi totale Parcheggi bar bar "Centro "Armando" Congressi" Mensa Pasto degenze Elogi totale Ristorazione Ascensori Manutenzione Temperature Temperature guasti reparto Ambulatori Reparti Elogi totale Manutenzione Cartelle Allergologia Chirurgia Chirurgia Patologica Medicina OMA Cliniche Intramoenia Infettivologia Senologica Plastica IRE Clinica IRE Otorino Nucleare fototerapia Neurologia Endocrinologia Cardiologia OMB Elogi totale Ambulatori Direzione Radiologia Chirurgia Dermatologia Dermatologia Anatomia Dermatologia Sanitarie Radiologia IRE ISG Rianimazione Plastica ISG Radioterapia Generale Frascione Patologica ISG Ematologia Gastroent. Oncologica Urologia Pat. Clin. ISG Elogi totale Ambulatori Chirurgia Chirurgia Chirurgia Solventi Dermatologia Generale A DH A Toracica Plastica ISG OMB DS IRE Ginecologia Elogi totale Degenze al 15-dic-14 TOTALE SEGNALAZIONI SCRITTE al 15-dic-13 TOTALE SEGNALAZIONI SCRITTE al 15-dic-12 TOTALE SEGNALAZIONI SCRITTE VI. analisi del Contenzioso; In data 21 agosto 2014 è stata adottata la Deliberazione n. 628 avente ad oggetto Presa d atto delle linee guida regionali per l attività di gestione dei sinistri da responsabilità medico/sanitaria. Costituzione del Comitato Valutazione sinistri degli Istituti. In data 6 novembre 2014 è stata adottata la Deliberazione n. 793 avente ad oggetto Approvazione del Regolamento di Funzionamento del Comitato Valutazione Sinistri (CVS) degli IFO. Il Comitato Valutazione Sinistri degli IFO è diventato operativo dall 11 novembre 2014; in questa fase iniziale il Comitato suddetto si riunisce con cadenza settimanale. Il numero di sinistri per l anno 2014 risultano essere 18; di essi 17 riguardano la Responsabilità Professionale, mentre 1 è relativo a caduta accidentale. VII. analisi del fenomeno infortunistico; In relazione al fenomeno infortunistico dei dipendenti IFO dal Registro Infortuni si ricava, per il 2014 n 40 infortuni in totale di cui: - cadute accidentali n. 14 (35%); - infortuni in itinere n. 7 (17.5%); - punture da ago n. 9 (22.5%); - lesioni da sforzo n. 2 (5%); - trauma contusivo n. 5 (12.5%); - contaminazione da liquido biologico n. 2 (5%); - ferite da taglio n. 1 (2.5%). c) Corsi di informazione/formazione degli operatori mirati alla diffusione della cultura della sicurezza e all'apprendimento degli strumenti e tecniche di gestione del rischio; Sono stati svolti durante l anno 2014 i corsi di informazione/formazione aziendali di seguito elencati: 1) Gestione dei farmaci antiblastici: misure di safety care per pazienti e operatori sanitari; 2) Il TSRM nel PDT del tumore della mammella; 3) Il ruolo del TSLB nel processo trasfusionale; 4) Corso B.L.S.D. (Basic Life Support and Defibrillation -Esecutore Cat. B); 5) La responsabilità professionale del TSLB; 11

12 6) La prevenzione e la gestione delle cadute del paziente nelle strutture sanitarie; 7) Corso pratico di Project Management applicato all'analisi dei processi interni in sanità; 8) Abilità comunicative e gestione del reclamo; 9) Il lavoro in equipe dalla multidisciplinarietà alla interdisciplinarietà. 10) La qualità della vita e delle relazioni degli operatori in ambito sanitario; 11) La gestione dei rifiuti sanitari; 12) Management del Rischio Clinico in Area Critica; 13) La valutazione del rischio da agenti chimici pericolosi e valutazione dell esposizione da agenti cancerogeni e/o mutageni ai sensi del D.lgs n. 81/08; 14) Evoluzione e aggiornamento degli aspetti tecnologici scientifici in radioterapia oncologica; 15) Sorgenti laser in campo sanitario: sicurezza per operatore e paziente; 16) Cosa è cambiato nella gestione perioperatoria nel paziente oncologico; 17) Videoterminali: aspetti ergonomici, posturali, sorveglianza sanitaria e ginnastica preventiva; 18) La comunicazione in ambito oncologico; 19) Il lavoro a turni in ambito sanitario: rischio per la salute e la sicurezza; 20) La medicina umanistica e narrativa; 21) Il comfort ambientale nel luogo di lavoro. d) Monitoraggio degli Eventi Sentinella secondo il Protocollo Ministeriale ed alimentazione dei flussi SIMES secondo le modalità e le tempistiche previste per l'invio delle schede A e B; Sono stati inseriti nel Sistema Informativo Regionale per l anno 2014 n. 6 eventi avversi e n. 6 eventi sentinella e) Monitoraggio dei dati riguardanti i sinistri ed alimentazione dei flusssi SIMES secondo le modalità e le tempistiche previste dalle Linee di Indirizzo regionali; Sono stati inseriti nel Sistema Informativo Regionale da parte del Direttore UOC Contenzioso e Assicurazioni n. 18 s i n i s t r i, secondo le modalità e le tempistiche dettate da provvedimenti regionali. f) Adesione alle Buone Pratiche ed ai Protocolli/Procedure o Linee Guida prodotte a livello aziendale e/ o regionale; Sono in fase di revisione le seguenti Procedure: - Sorveglianza della Tubercolosi sugli Operatori Sanitari IFO ; - Corretto utilizzo dei guanti ; - Gestione drenaggi chirurgici. MATRICE DELLE RESPONSABILITA' La realizzazione del PARM riconosce due specifiche responsabilità: quella del Risk Manager che redige e promuove lo stesso tenendo in debito conto le linee guida regionali ed aziendali in materia di risk management; quella della Direzione Strategica Aziendale che si impegna a fornire direttive (piano budgeting, valutazione performance, definizione di specifici progetti aziendali) e risorse a tutte le macrostrutture coinvolte nel PARM. 12

13 Azione Direttore Generale Direttore Sanitario Aziendale Risk Manager CC-ICA UOC Contenzioso e Assicurazione Redazione PARM Approvazione PARM Adozione PARM con delibera Coordinamento PARM I C R C C I R C I I R I I I I I C R C C AZIONI R ;:::: Responsabile C = Coinvolto I = Informato Al fine del raggiungimento degli obiettivi strategici l Azienda saranno messe in atto le seguenti azioni/interventi: 1. Inserimento nel processo di Budgeting degli obiettivi declinati nel presente PARM ritenuti di maggiore interesse aziendale, quali ad esempio. Partecipazione alle attività del CC-ICA Partecipazione alle attività del gruppo dei referenti per il rischio clinico Partecipazione ai gruppi di lavoro per l implementazione delle Raccomandazioni Ministeriale per la sicurezza delle cure Svolgimento di audit su specifici casi Utilizzo check list operatoria 2. Creazione della rete dei referenti per il rischio clinico e formazione Il Risk Manager, in collaborazione con le Direzioni Sanitarie di Presidio, il SITRA e il Servizio di Prevenzione e Protezione predisporrà un Piano Formativo Obbligatorio per tutti i Referenti Aziendali individuati per la prevenzione del rischio. Tale Corso di formazione dovrà prevedere la partecipazione obbligatoria di circa 50 dipendenti e verrà svolto in due edizioni con la partecipazione di circa 25 dipendenti per edizione. 3. Formazione continua degli operatori Il Risk Manager, in collaborazione con il Responsabile della Formazione, il Direttore SITRA, il Responsabile Servizio Prevenzione e Protezione e le Direzioni Sanitarie di Presidio, proporrà, entro 30 (trenta) giorni dalla approvazione del PARM, un Piano Formativo Aziendale Anno 2015 rivolto agli operatori sanitari IFO, per la diffusione della cultura della sicurezza e per l'apprendimento degli strumenti e delle tecniche di gestione del rischio che possa coinvolgere, entro il 31 dicembre 2015, almeno il 10% dei dipendenti IFO. 13

14 4. Miglioramento Flussi informativi ed Analisi degli Eventi Sentinella secondo modalità e tempistica prevista dal Protocollo Ministeriale A tal fine il Risk Manager avrà cura di redigere un programma di informazione (incontri periodici) con le Unità Operative Mediche, Chirurgiche e dei Servizi, al fine di coinvolgere tutte le Strutture dell'ente entro il secondo semestre 2015, relativamente alle modalità di segnalazioni degli eventi avversi, con particolare attenzione agli eventi sentinella, stante l obbligatorietà della tempestiva notifica degli stessi. Il Risk Manager, entro 60 giorni dalla approvazione del PARM elaborerà una proposta di griglia di valutazione della cartella clinica, revisionando quella in uso alle Direzioni Sanitarie ed adattandola agli scopi. E' in fase di attuazione una modalità operativa che prevede la partecipazione attiva e sistematica dei professionisti IFO alle attività di audit come pratica quotidiana di lavoro al fine di migliorare la gestione del rischio. 5. Contenimento delle infezioni correlate all'assistenza tenendo conto delle Linee Guida Regionali. Saranno consolidate le iniziative del Comitato Controllo Infezioni associate all Assistenza. Sarà continuata la attività di p r e v e n z i o n e, sorveglianza e controllo delle infezioni da microrganismi sentinella avviata nel 2007 e di sorveglianza attiva delle colonizzazioni e infezioni da enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE), assicurando i flussi informativi previsti per le batteriemie da CPE. E' in uso presso i nostri Istituti un report trimestrale da parte del Direttore UOC Patologia Clinica ISG sulle risultanze dei controlli di sor veglianza delle infezioni correlate all assistenza: informazioni relative ai ceppi microbici circolanti nella struttura sanitaria distinti per materiale e Unità Operative, comprensivi dei microrganismi sentinella ed eventuali eventi epidemici. 6. Monitoraggio dell'applicazione della procedura aziendale sulla check list in tutte le sale operatorie La procedura è attualmente utilizzata, in via sperimentale, per tre Unità Operative dell IRE e per una Unità Operativa dell'isg. 7. Implementazione del Percorso aziendale per il recepimento e l implementazione delle Raccomandazioni del Ministero della Salute per la sicurezza dei pazienti. Preso atto che ad oggi sono state emanate dal Ministero n. 17 raccomandazioni delle quali la n. 6, n. 15 e n.16 non attengono alle attività dell Istituto (Tabella sotto riportata) si procederà alla revisione delle procedure vigenti definendo un percorso aziendale da utilizzare per l implementazione delle Raccomandazioni attinenti e per le ulteriori Raccomandazioni che saranno emanate dal Ministero della Salute, così definito: Il Risk Manager, sentita la Direzione Strategica ed in accordo con la stessa, costituisce i Gruppi di Lavoro per l aggiornamento e la predisposizione delle rispettive procedure, uno per ciascuna delle Raccomandazioni, con l indicazione del coordinatore, del tutor e delle strutture interessate all applicazione della raccomandazione. I componenti dei Gruppi di Lavoro, di numero non superiore a cinque per ciascun gruppo tra cui verrà indicato il Coordinatore, saranno individuati tra gli operatori interessati prioritariamente dal tema della singola Raccomandazione; si dovrà garantire la multi professionalità. E possibile la presenza di uno stesso componente in più gruppi; in ciascun gruppo sarà garantita la presenza come auditor di un operatore della struttura di Risk 14

15 Management. La partecipazione ai Gruppi di Lavoro avverrà in orario di lavoro e non sarà oggetto di retribuzione aggiuntiva. Ciascun Gruppo ha l obbligo di valutare le procedure già in essere in Istituto, di tenere conto delle indicazioni della letteratura scientifica, di individuare i migliori processi applicabili nella organizzazione aziendale. Durante le attività di definizione della proposta di Procedura potranno essere sentiti altri operatori e dirigenti, se ritenuto utile a fornire un contributo al lavoro. Entro 60 giorni dall insediamento ei Coordinatori dei Gruppi di Lavoro inviano al Risk Manager la bozza di Procedura per la validazione, secondo i criteri di adozione di procedure vigenti in Istituto. Il Risk Manager ha quindici giorni di tempo per richiedere correzioni e/o integrazioni. Il Risk Manager, dopo aver validato la procedura, procede a predisporne la deliberazione per la successiva adozione da parte della Direzione Strategica. La Procedura, una volta adottata, viene inserita nel Portale di Istituto nella pagina dedicata al Risk Management ed è obbligo di tutte le UOC interessate dare seguito alla sua applicazione. TABELLA : RACCOMANDAZIONI MINISTERO DELLA SALUTE 1 Corretto utilizzo delle soluzioni di Cloruro di Potassio ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio 2 Prevenzione della ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all interno del sito chirurgico 3 Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura 4 Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale 5 Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 6* Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto 7 Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica 8 Prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori 9 Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali 10 Prevenzione dell osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati 11 Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 12 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci Look alike/sound-alike (agosto 2010) 13 Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie 15

16 14 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici 15* Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale Operativa 118 e/o all interno del Pronto Soccorso 16* Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > 2500 gr. non correlata a malattia genetica 17 Riconciliazione della terapia farmacologica * Non attinenti IFO DIFFUSIONE Al fine dello corretto svolgimento di tutte le attività previste dal PARM e del raggiungimento degli obiettivi prefissati, la Direzione Aziendale assicura la sua diffusione attraverso: 1) La presentazione del Piano all'interno del Collegio di Direzione; 2) La pubblicazione del PARM sul sito aziendale nella sezione Intranet ed Internet; 3) La diffusione del PARM a tutti gli operatori. INDICATORI In tale sezione sono riportati, secondo la logica di Miglioramento Continuo della Qualità (MCQ), gli indicatori che si intendono utilizzare al fine di misurare le attività svolte ed i risultati conseguiti. Obiettivo Formazione Criterio Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente. Indicatore % di operatori sanitari che hanno effettuato una formazione di base sul rischio. Numeratore Numero di operatori sanitari che hanno effettuato una formazione di base sul rischio clinico. Denominatore Numero di operatori sanitari. Standard 10% Fonte UO Formazione Aziendale Flusso SIMES Criterio Corretta alimentazione dei flussi SIMES secondo il Protocollo Ministeriale per gli Eventi Sentinella. Indicatore % di Schede A inserite entro i 5 giorni dalla segnalazione. Numeratore Numero di Schede A inserite entro i 5 giorni. Denominatore Numero di Schede A inserite. Standard > 95% Fonte Risk Management Flusso SIMES Criterio Corretta alimentazione dei flussi SIMES secondo il Protocollo Ministeriale per gli Eventi Sentinella. Indicatore % di Schede B inserite entro i 45 giorni dalla segnalazione. Numeratore Numero di Schede B inserite entro i 45 giorni Denominatore Numero di Schede B inserite Standard > 95% Fonte Risk Management 16

17 * Nei casi che, per complessità o difficoltà oggettive, non fosse possibile completare la Scheda B secondo le modalità previste dal Protocollo Ministeriale, andranno comunque esplicitate, sul sistema informativo, le motivazioni. Flusso SIMES Criterio Corretta alimentazione dei flussi SIMES secondo il Protocollo Ministeriale per gli Eventi Sentinella. Indicatore % di piani di miglioramento previsti per gli Eventi Sentinella inseriti sul portale LAIT. Numeratore Numero di Eventi Sentinella inseriti sul portale LAIT che presentano il piano di miglioramento. Denominatore Numero di Eventi Sentinella inseriti sul portale LAIT Standard > 95% Fonte Risk Management * Nei casi che, per complessità o difficoltà oggettive, non fosse possibile completare la Scheda B secondo le modalità previste dal Protocollo Ministeriale, andranno comunque esplicitate, sul sistema informativo, le motivazioni. 17

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