Sicurezza e gestione del rischio nelle Strutture Sanitarie

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1 MASTER in Economia e Management dei Servizi Sanitari Università degli Studi di Ferrara, A.A Sicurezza e gestione del rischio nelle Strutture Sanitarie D.ssa Paola M. Antonioli Ferrara, 16 febbraio 2011 Struttura Semplice Dip.le di Igiene ospedaliera e qualità dei servizi ambientali Specialista in: -Igiene ed Organizzazione dei Servizi Ospedalieri -Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica Master in Amministrazione e Gestione dei Servizi Sanitari, Ass.to alla Sanità Regione Emilia-Romagna-Università degli Studi di Bologna Ferrara-Modena-Parma Master 1 livello Pubblica Amministrazione: la gestione applicata della Sostenibilità -SCUOLA EMAS

2 GOVERNANCE NELLE AZIENDE SANITARIE E il processo attraverso il quale le Organizzazioni sanitarie gestiscono i diversi interessi che (spesso) confliggono, trovano accomodamenti o mediazioni e nel quale si possono avviare processi cooperativi (Commission Global Governance, 1995). AZIENDALE: struttura delle autonomie e responsabilità; CLINICA: struttura della produzione delle prestazioni, della loro integrazione e distribuzione (QUALITA DELLE PRESTAZIONI); FINANZIARIA: rispetto dei vincoli delle risorse assegnate.

3 Le dimensioni della qualità dell assistenza sanitaria Efficacia Partecipazione del cittadino Gestione del Rischio Sicurezza Governo Clinico Appropriatezza Formazione Efficienza Comunicazione Equità

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6 Governo Clinico / Clinical Governance Strategia/Sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie sono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di elevati standard di assistenza attraverso la creazione di un ambiente in cui possa svilupparsi l eccellenza l dell assistenza sanitaria (Scally G, Donaldson L J, BMJ, 4 July 1998)

7 Clinical Governance e Risk management 81/2008

8 Clinical risk management Dal 1990: i primi studi 1990: Harvard Medical Practice Study cartelle ospedali stato New York nel 3.7% evento avverso ( danno non intenzionale causato dal trattamento sanitario il cui esito è una disabilità misurabile ) nel 58% eventi avversi prevenibili nel 13.6% decesso del paziente (0.5% sul totale) Leape et al., NEJM, 1991,

9 1995 : Australian Quality Health Care Study nel 16.6% ricoveri eventi avversi, di cui 53% prevenibile (Wilson et al.; Med J Austr 1995; 163; 158) 1999 : Colorado e Utah nel ~ 2.9 % evento avverso 2001 : Vincent in Gran Bretagna 10.8% di cui 47% prevenibile (Vincent et al; BMJ 2001; 322; 517) 2001 : Wolff in Australia

10 Anni 90 : le prime analisi Reason 1990: Human error (Cambridge University Press) Leape 1994: Error in medicine (JAMA) Institute of Medicine 1999 : To err is human AHRQ 2000: Making health care safer QuIC 2000: Doing what counts for patient safety

11 To Erris Human Stati Uniti 1999 Stima gli errori nel 3-4% dei pazienti ospedalizzati Mortalità del 6.6% degli errori Costo di 37.6 miliardi di $/ anno (Kohn et al.; 1999; Instituteof Medicine)

12 World AllianceforPatient Safety- Forward Programme, WHO 2005

13 Quali gli eventi avversi più frequenti? Qual. Saf.Health Care 2007, 434 Infezioni ospedaliere Infezioni post-chirurgiche Altre complicanze post-operatorie Eventi avversi in diagnostica Lesioni pressione Eventi correlati ai farmaci Cadute Altri Il 21% viene considerato evitabile 14.0% 16.9% 19.9% 5.1% 8.8% 14.0% 2.2% 19.2%

14 Dove succedono più eventi avversi? Ostetricia/Ginecol. 40% Anestesia/Rianimaz. 20% Ortopedia 15% Pronto Soccorso 12% Chirurgia Generale 8% Altri 5%

15 Alcuni Dati Italiani -1- Il Sole 24 Ore Sanità mila / anno le persone vittime di errori o di cattiva organizzazione > 14 mila / anno (> 4,4%) le persone che muoiono a seguito di errori o cattiva organizzazione delle strutture sanitarie

16 Alcuni Dati Italiani -2- Il Sole 24 Ore Sanità 2003 Le criticità riferite dai professionisti: Fattore tempo 59.3% Mancanza Formazione Continua 16% Scarsa attenzione al paziente 10.9% Inadeguata esperienza medici 3.6% Scarsa esperienza infermieri/tecnici 2.8% Non so 7.3%

17 Aree prioritarie di intervento World Alliance for Patient Safety, WHO, programma

18 5 maggio 2009 SAVE LIVES: Clean your hands! WHO 2008 SAFE SURGERY SAVE LIVES ITALIA 2009 Progetto S.O.S.

19 ITALIA 1998 : Ospedale sicuro (TDM) : Tavolo per la sicurezza (TDM, ANAAO, FIMMG, FIASO, AIOP) dal 1999 : Progetto regionale ASR Emilia-Romagna

20 Cap. 4.4

21 Patto per la salute

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24 IL MONITORAGGIO NAZIONALE DEGLI EVENTI SENTINELLA (Osservatorio Nazionale sugli Eventi Sentinella, Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella, luglio 2009) Definizione: evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema,, che può comportare la morte o grave danno al paziente e che determina perdita della fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. RCA (Root( cause Analysis)

25 LISTA EVENTI SENTINELLA 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura su paziente corretto 4. Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilitàab0 6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8. Morte o disabilitàpermanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita 9. Morte o grava danno per caduta di paziente 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 11. Violenza su paziente 12. Atti di violenza a danno di operatore 13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella centrale Operativa 118 e/o all interno del pronto soccorso 15. Morte o grave danno imprevisto conseguente ad intervento chirurgico 16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

26 LE RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI Obiettivi: Assicurare la circolazione tempestiva di informazioni relative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico. Aumentare la consapevolezza che alcune procedure diagnostiche e terapeutiche possono causare danni gravissimi ai pazienti. Offrire una strategia di implementazione a livello regionale / aziendale ed effettuare il successivo monitoraggio e valutazione dell efficacia efficacia delle azioni intraprese.

27 Raccomandazione n 12-1 Agosto 2010 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci Look-alike/sound-alike Raccomandazione n 11 - Gennaio 2010 Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) Raccomandazione n 10 - Settembre 2009 Raccomandazione per la prevenzione dell osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati Raccomandazione n 9 - Aprile 2009 Raccomandazione per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali Raccomandazione n 8 - Novembre 2007 Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari Raccomandazione n 7 - Marzo 2008 Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica Raccomandazione n 6 - Marzo 2008 Raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto

28 Raccomandazione n 5 - Marzo 2008 Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 Raccomandazione n. 4 - Marzo 2008 Raccomandazione per la prevenzione del suicidio di paziente in ospedale Raccomandazione n. 3 - Marzo 2008 Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura Raccomandazione n. 2 - Marzo 2008 Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all interno del sito chirurgico Raccomandazione n. 1 - Marzo 2008 Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio

29 Stato - Regioni Regioni Regioni Regioni Aziende Sanitarie

30 Altri documenti nazionali Manuale per la Sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e Checklist 16 raccomandazioni e la checklist, elaborate dall Organizzazione Mondiale della Sanità nell ambito del programma Safe Surgery Saves Lives e adattate al contesto nazionale. Sicurezza attività trapiantologiche Aggiornamento delle linee guida per la sicurezza nella rete trapiantologica nazionale,, per evitare al massimo gli errori in un settore che rappresenta una delle eccellenze del Servizio sanitario nazionale ed è uno dei più complessi per tecnologie e aspetti organizzativi.

31 Coinvolgimento degli stakeholders 8 Guide (fogli informativi orientati a segnalare accorgimenti per la sicurezza dei pazienti) - per la promozione della sicurezza -per acquisire e rinnovare la consapevolezza dei rischi, identificare possibili nuovi determinanti degli stessi pericoli e realizzare un sistema integrato per la gestione del rischio clinico. Coinvolgimento dei pazienti e carta dei servizi -patto tra le strutture del SSN e i cittadini per la promozione di una nuova cultura della sicurezza con il coinvolgimento dei pazienti nei propri processi di cura.

32 Sistema nazionale linee guida (DM 30 giugno 2004) (in coerenza rispetto ai vigenti LEA) Tonsillectomia Antibioticoprofilassi perioperatoria nell adulto Diagnostica per immagini Valutazione pre-operatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva Mal di schiena Ernia del disco La gestione della sindrome influenzale Diagnosi e cura dell ictus Protesi d anca Carta del rischio cardiovascolare Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento Cardiologia riabilitativa e prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari Malattie tiroidee Carcinoma ovario Diagnosi oncologica precoce

33 Aspetti medico-legali e assicurativi Rilevazione nazionale sugli Aspetti assicurativi in ambito di gestione aziendale del rischio. Promozione a livello nazionale di un sistema di monitoraggio delle polizze assicurative e dei sinistri (SIMES), che garantisca, in questo ambito, un efficace governo delle politiche sanitarie centrali, regionali ed aziendali.

34 MA DI CHE COSA STIAMO PARLANDO? DEFINIZIONI

35 Rischio clinico È la probabilità che un paziente sia vittima di un incidente, con o senza danno o disagio, imputabile, anche se in modo involontario, alle cure prestate durante il periodo presa in cura. Il rischio per il paziente è un aspetto particolare del rischio nelle organizzazioni sanitarie (lavoratori, strutture, patrimonio, immagine )

36 Deve essere inteso come l insieme dei rischi a cui sono esposti i pazienti che vengono sottoposti ad un trattamento sanitario.

37 Evento (Incident) Ogni accadimento che ha causato danno, o ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente, ma anche visitatore od operatore, ovvero ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà, ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso.

38 Quasi-evento Quasi-evento (near miss) èuna situazione o accadimento che ha causato preoccupazione, un incidente evitato grazie ad un intervento tempestivo di correzione da parte dell uomo o fortuna.

39 Da SpoaloreP modificato Eventi avversi Errori individuali e di sistema Reazioni avverse Incidenti= Eventi avversi prevenibili

40 Errore Errore (Reason, 1990) èil fallimento del raggiungimento di un obiettivo desiderato, per difetto di progettazione o di esecuzione, che non può essere attribuito al caso, e perciò è potenzialmente prevenibile. L errore èconnaturato alla natura umana e quindi èinevitabile. Il rischio, pertanto può essere minimizzato ma non eliminato.

41 Reason (1990) distingue tra: errori attivi, provocano conseguenze immediate; errori latenti, tutti gli sbagli che restano silenti nel sistema finché un evento scatenante non li renderà manifesti. L errore individuale èuna, non l unica causa di incidente, l ultimo anello della catena dei fattori contribuenti.

42 Teoria degli errori (Reason, 1990)

43 Raramente gli incidenti sono stati causati da un unico errore, umano o tecnologico, più spesso essi sono il frutto di una concatenazione di errori ed eventi e l operatore, l responsabile dell errore errore finale, non è altro che l ultimo l casuale anello di questa catena. (Reason,, 1990)

44 Dalla prospettiva Individuale a quella di Sistema

45 2 modelli per la gestione del rischio (AHQR): 1. identificare CHI ha commesso l errore per eliminare dal sistema chi non raggiunge soglie accettabili di qualita, 2. valutare COME e stato commesso l errore per valutare il processo dell assistenza sanitaria cercando di capire il motivo del fallimento.

46 L approccio all errore ERRORE INDIVIDUALE FALLIMENTO DEL SISTEMA ERRORE DI SISTEMA ERRORE UMANO A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

47 Modello di Reason L obiettivo principale non èpiù individuare chi ha sbagliato, ma chiedersi se sono ottimali le condizioni in cui si svolge l attività e come e perchéle difese/barriere hanno fallito.?

48 Il processo di gestione del rischio Identificazione Valutazione ed analisi Trattamento Monitoraggio ed informazione

49 IDENTIFICARE! Analisi reclami Analisi sinistrosità Incident reporting (sala operatoria, ostetricia, infezioni ospedaliere, dati di laboratorio, consumo antibiotici, lesioni da pressione, cadute accidentali, dati S.D.O., eventi sentinella.)

50 Classificazione delle cause vambiente E TECNOLOGIA verrori ORGANIZZATIVI (LATENT FAILURE) verrori UMANI (ACTIVE FAILURE) valtri FATTORI

51 VALUTARE! TRATTARE!

52 Le opzioni di trattamento: EVITARE IL RISCHIO (Risk( Avoidance) RIDURRE IL RISCHIO (Risk( reduction) TRASFERIRE IL RISCHIO A TERZI (Risk( Transfer) RICONOSCERE IL RISCHIO (Risk( Retention) CONTROLLARE IL RISCHIO (Risk( Control) sviluppo ed esecuzione di politiche per eliminare o minimizzare gli eventi ed i rischi avversi

53 ! Agendo sulle cause vambiente E TECNOLOGIA verrori ORGANIZZATIVI (LATENT FAILURE) verrori UMANI (ACTIVE FAILURE) valtri FATTORI

54 APPROCCIO REATTIVO: -Root Cause Analysis (further investigation) -Significant Event Auditing (Immediate change) - Meetings Morbidity & Mortality -Audit Clinico (convenzionale) APPROCCIO PRO-ATTIVO: -FMEA / FMECA

55 Root Cause Analysis Ricerca strutturata della/e cause radice, cioè della cause vera di un problema multidimensionale di sistema e delle azioni necessarie per eliminarle. Pro: - Esistenza di strumenti validati - Metodologia riconosciuta (es. JCAHO) - Adatta per eventi organizzativi Contro: -Metodologia complessa -Metodologia nuova per i clinici

56 SIGNIFICANT EVENT AUDITING Ricerca strutturata delle cause di un problema semplice e delle azioni necessarie per eliminarle. Pro: - Esistenza di strumenti validati - Metodologia semplice e friendly - Adatta per eventi clinico-organizzativi semplici - Rapidamente risolutiva Contro: -Metodologia nuova per i clinici

57 Meetings MORBIDITY & MORTALITY Riunioni in cui viene discussa sistematicamente la morbilità e mortalità di un dipartimento/u.o. nell ambito dell equipe, finalizzate alla stesura di raccomandazioni per incrementare la performance clinica Pro: - Una attività core per i clinici - Vicina ai clinici Contro: -Metodologia nuova per i clinici (preferenza per exotic cases)

58 Audit clinico Pro: - Strumento vicino ai clinici - Strumento flessibile - Riconosciuto come formazione sul campo Contro: -Necessario un metodo standardizzato -Lunga durata e costoso

59 FMEA/FMECA (Failure Mode and Effects Analysis / Failure Mode and Critical Effect Analysis) Tecnica sistematica per identificare e prevenire problemi sui prodotti e/o processi PRIMA che insorgano. Pro: - Standardizzazione del processo valutativo - Strumento vicino ai clinici - Determinazione dell indice di priorità del rischio Contro: -Necessario un metodo standardizzato

60 Le componenti del sistema

61 Azienda Ospedaliero - Universitaria di Ferrara Il Piano-Programma aziendale per il triennio

62 DG Regione Emilia Romagna n.86/2006 : Direttiva alle Aziende Sanitarie per l adozione l dell Atto Aziendale Tre aspetti salienti: La ricomposizione di settori clinici, amministrativi, tecnici; Lo sviluppo della funzione di consulenza e supporto ai Clinici responsabili delle attività assistenziali, per quesiti di natura etico-professionale e problemi di responsabilità professionale; L organizzazione della gestione del contenzioso, incluse le relazioni con le compagnie assicurative, integrando competenze economiche, legali, cliniche e medico-legali.

63 DG Regione Emilia Romagna n.86/2006 : Direttiva alle Aziende Sanitarie per l adozione l dell Atto Aziendale L Atto aziendale dispone l organizzazione dell integrazione di tali diverse componenti, secondo il Programma aziendale di gestione del rischio, adottato dal Direttore Generale, su proposta del Collegio di Direzione e diretto dal Direttore Sanitario

64 DG Regione Emilia Romagna n.86/2006 : Direttiva alle Aziende Sanitarie per l adozione l dell Atto Aziendale L organo di governo di tale Programma è rappresentato dal Collegio di Direzione; La sua sede operativa e di gestione è rappresentata dai Dipartimenti

65 Delibera n. 230 del 11/12/2007 Individuazione Referenti Medici di Area Progetto nell'ambito delle funzioni della Direzione Medica di Presidio Attivazione coordinata dal Direttore Medico di Presidio (Risk Manager Aziendale )

66 All Area afferiscono le Strutture e Funzioni aziendali che si occupano di sicurezza Gestione Sistemica del paziente, del Rischio dei lavoratori, degli ambienti, degli aspetti assicurativi e di gestione del contenzioso, per fornire un supporto concreto ai DAI

67 Gli Attori coinvolti: Area Progetto Rischio Clinico e Governo Clinico Direzione Medica Ospedaliera Struttura Accreditamento, Qualità e Ricerca Struttura Dipartimentale di Igiene Ospedaliera Direzione delle Professioni Farmacia Medicina Legale Ufficio Legale DIPARTIMENTI AD ATTIVITA INTEGRATA Fisica Medica Biotecnologie Dipartimento Prev.ne Prot.ne Medicina del Lavoro Direzione Attività Tecniche Area Comunicazione e URP Formazione Aggiornamento Referente aziendale per gli Eventi Sentinella Referenti aziendali di Incident Reporting

68 Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna I requisiti del piano-programma programma (PP) 1) Che siano esplicitati: la normativa di riferimento i soggetti/strutture/servizi redattori del piano stesso i diversi destinatari (interni ed esterni). 2) Possedere una strategia

69 Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna I requisiti del piano-programma (PP) 3) Conoscere e descrivere la situazione di partenza momento fondamentale per individuare prima e raggiungere poi gli obiettivi correlati alla gestione del rischio La mappatura dei rischi

70 Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna I requisiti del piano-programma (PP) 4) Individuare le priorità

71 Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna I requisiti del piano-programma (PP) 5) Devono essere definiti gli i fenomeni (ad es. reclami, sinistrosità, rischio da struttura, occupazionale, clinico, ecc.) e le aree di interesse, ad.es. sicurezza delle persone (pazienti, visitatori, personale), controllo delle infezioni, beni immobili/edifici, beni mobili (equipaggiamento e dotazioni tecnologiche, apparecchiature, ecc), manutenzioni, ecc

72 Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna I requisiti del piano-programma (PP) 6) Devono essere definiti gli obiettivi generali e gli ambiti/linee di intervento (ad.es. Percorsi assistenziali, Sistemi informativi, controllo delle infezioni, Gestione clinica del farmaco, Gestione della documentazione sanitaria, ecc) 7) A partire dagli obiettivi generali dovrebbero essere predisposti progetti a cui sono sottesi obiettivi specifici con i corrispondenti indicatori di risultato

73 Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna I requisiti del piano-programma (PP) Nella stesura dei progetti devono essere esplicitati: - il responsabile del progetto - i destinatari - i diversi soggetti interessati/attori/partner - le azioni che dovranno essere svolte - i metodi e gli strumenti che si intendono adottare - la possibilità di diffusione del progetto ad altri ambiti/aree/settori

74 Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna I requisiti del piano-programma (PP) Deve essere presente una precisa dei progetti che preveda: pianificazione - la puntualizzazione delle fasi di svolgimento - degli attori e responsabili dell attuazione - la temporalizzazione delle attività

75 Piano-Programma Aziendale di Gestione del Rischio per il triennio discusso ed approvato da parte del Collegio di Direzione presentato alle Organizzazioni Sindacali e al Comitato Consultivo Misto Aziendale

76 Obiettivi : 1.stabilire in maniera oggettiva lo stato del rischio nei diversi ambiti DATI PER L AZIONE (Thacker, 1988)

77 Obiettivi : 2. Definire le priorità d'intervento

78 Obiettivi : 3. Approccio sistemico, integrato, multidimensionale e continuo per gestire le situazioni di maggior rischio

79 Condivisione del percorso e coinvolgimento progressivo di tutti gli attori impegnati nel processo di gestione del rischio Fornire conoscenze e strumenti Orientare i comportamenti alla sicurezza CLIMA E CULTURA

80 44 Progetti di gestione del rischio strutturati cronoprogramma degli interventi indicatori standard

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82 STRUMENTI DI VERIFICA q valutazione sistemica del rischio al tempo 0 (base-line al 2007) per le aree progettuali costituenti il Piano-Programma q report annuale di realizzazione (stato di avanzamento) dei Progetti inseriti nel Piano-Programma

83 q report triennale complessivo, relativo alla realizzazione e all impatto positivo e di miglioramento nella gestione del rischio; q completamento del sistema di procedure per la gestione del rischio e la sicurezza.

84 AREE PRIORITARIE DI INTERVENTO Medication Error Identificazione del paziente Infezioni correlate all assistenza sanitaria Lesioni da pressione Comitato Valutazione dei sinistri

85 IGIENE OSPEDALIERA E QUALITA DEI SERVIZI AMBIENTALI Gestione ambientale: 1. Miglioramento del processo di gestione dei rifiuti sanitari 2. H glutaraldeide-free 3. H protossido-free 4. Avvio di un Sistema di gestione ambientale Gestione Rischio infettivo: 5. Progetto SICh-ER Sorveglianza delle Infezioni del Sito Chirurgico 6. Miglioramento attività di Reprocessingendoscopi 7. Igiene delle mani. Progetto OMS Cleancare issafer care! 8. Progetto LaS-ER Lotta alla Sepsi in Emilia-Romagna 9. Procedura di Gestione alertorganism ed eventi epidemici 10.Sorveglianza e controllo della qualità microbiologica dell acqua della rete di distribuzione intra-aziendale. Gestione degli Eventi Sentinella 11. Gestione degli Eventi Sentinella secondo il Protocollo Ministeriale (Procedura aziendale e RootCause Analysis)

86 DIREZIONE DELLE PROFESSIONI Prevenzione cadute accidentali Prevenzione lesioni da pressione Prevenzione danni da contenzione fisica dei pazienti UU.OO. ANESTESIA E RIANIMAZIONE Incident Reporting in sala operatoria U.O. OSTETRICIA E GINECOLOGIA Incident Reporting in sala parto AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI FERRARA

87 Cosa abbiamo imparato? Solo un approccio sistemico, integrato, multidimensionale e continuo consente di realizzare interventi mirati e concreti, orientati alla sicurezza, che tengano conto delle specificità e sviluppino le potenzialità di ciascuna componente aziendale

88 L integrazione CREA VALORE e rappresenta lo strumento di reale supporto ai DAI poiché è sul campo, imparando dagli errori, che si realizza la sicurezza in una Azienda Sanitaria

89 dalla gestione del rischio alla pratica della Clinical Governance We cannot change the human beings but we can change the conditions under they work (James Reason,, 2003)