Piano Annuale di Risk Management Anno 2014

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1 Allegato n. 1 alla deliberazione n..del. Piano Annuale di Risk Management Anno Garbagnate Milanese - Viale Forlanini, 121 Tel Cod. Fisc. e Part. IVA posta elettronica certificata:

2 LA STRATEGIA DI GESTIONE DEL RISCHIO Il Risk Management dell AO Salvini è una Struttura Semplice, articolazione della Struttura Complessa Qualità, Accreditamento, Risk Management e Comitato Valutazione Sinistri che, in linea con le indicazioni regionali, si propone di identificare i rischi associati a qualsiasi attività o processo operativo, quantificare ed analizzare i rischi correlati con le diverse attività produttive, monitorare i processi e i cambiamenti, con l obiettivo ultimo di minimizzare i danni e ottimizzare le opportunità. Si integrano in tale attività il Gruppo di Coordinamento per l attività di gestione del rischio, riferimento per tutta la gestione del rischio in azienda, ed il Comitato Valutazione Sinistri, organismo di primaria importanza nella gestione dei sinistri. Nel corso degli anni , l Azienda ha intrapreso un percorso strutturato di Gestione del Rischio che ha seguito il seguente approccio: Risk Assessment attività volta ad analizzare i rischi in azienda, l evoluzione nel tempo, il raffronto con i dati regionali Definizione della Strategia e Coinvolgimento della Struttura - attività volta alla definizione della corretta Strategia di intervento, anche sulla base delle indicazioni della Direzione Aziendale, e alla sua condivisione con gli organismi aziendali coinvolti Implementazione delle Linee Guida di Regione Lombardia attività volta a realizzare ed implementare le attività indicate da Regione Lombardia, anche attraverso gli organismi preposti alla gestione del rischio e della sinistrosità aziendale (Gruppo di Coordinamento per la Gestione del Rischio e Comitato Valutazione Sinistri) secondo la Circolare 46/SAN e le successive linee guida annuali. Anche per l anno 2014 l AO G.Salvini perseguirà obiettivi orientati alla garanzia di continuità di quanto avviato negli anni precedenti, ampliando il proprio percorso attraverso lo sviluppo di nuovi specifici progetti, con l obiettivo di raggiungere un buon grado di sicurezza per i pazienti e per gli operatori. OBIETTIVI GENERALI E LINEE DI INTERVENTO ANNO 2014 Le attività Progettuali per l anno 2014 riguardano sia attività volte a garantire continuità nello sviluppo del progetto di Risk Management Aziendale - in coerenza a quanto già realizzato nel corso degli anni precedenti, sia attività volte a fornire ulteriori spunti per l ampliamento del progetto in un ottica di miglioramento continuo. Le linee d intervento per l anno 2014, in aderenza alle linee guida regionali per l attività di Risk Management, sono: il consolidamento della cultura del rischio all interno dell Azienda, la condivisione delle strategie d intervento con le Direzioni Mediche di Presidio, con le Direzioni dei Dipartimenti, con il SITRA il monitoraggio e l analisi degli eventi avversi segnalati, una gestione dei sinistri che tenga conto delle indicazioni regionali in merito, il monitoraggio, anche con la collaborazione di altre strutture aziendali, dell applicazione delle raccomandazioni ministeriali e delle relative procedure aziendali il proseguimento dell attività di mediazione. Azienda Ospedaliera G.Salvini 1

3 ANALISI SINISTROSITÀ AZIENDALE Dall analisi dei dati di sinistrosità e dal report di benchmarking regionale edizione n.viii, inviato annualmente, emerge che l AO Salvini si colloca ad un livello inferiore alla media regionale, ad eccezione del dato riferito alla sinistrosità in rapporto al numero di ricoveri, dove si registra un dato leggermente superiore alla media. Si sottolinea che il dato aziendale relativo ai sinistri rapportato al numero di ricoveri è in continua flessione a fronte di un dato regionale in costante aumento. Dall analisi dei dati per area, nell ambito chirurgico ed ostetrico-ginecologico, l AO Salvini si colloca su valori leggermente inferiori a quelli regionali sia per gli errori chirurgici, sia per quelli terapeutici. Invece, per gli errori classificati come diagnostici, il valore aziendale è superiore alla media regionale. Nell area medica, sia gli errori diagnostici sia gli errori terapeutici dell AO Salvini sono a livelli inferiori rispetto alla media regionale ed in progressiva diminuzione. L analisi del report regionale relativo alla sinistrosità suddiviso per specialità mostra per l ortopedia/traumatologia e per l ostetricia/ginecologia una situazione di sinistrosità aziendale superiore alla media, rispecchiando comunque il trend in aumento rilevato anche a livello regionale. Per quanto riguarda il pronto soccorso, i dati di sinistrosità aziendali sono inferiori alla media regionale. Azienda Ospedaliera G.Salvini 2

4 PROGETTI SPECIFICI ANNO 2014 Nell anno 2014 l AO Salvini svilupperà 3 progetti specifici, meglio dettagliati nelle schede allegate. In sintesi, si descrivono gli ambiti di intervento dei progetti: Progetto 1 PREVENZIONE E GESTIONE DELLA SEPSI In linea con le indicazioni regionali, il Risk Management, supportato dal gruppo multidisciplinare, prosegue le attività avviate nel Il riferimento principale per l attività è rappresentato dal Decreto n del 5/8/2013. In particolare nel corso dell anno verranno effettuate le seguenti attività: sviluppo del piano formativo, che prevede la realizzazione del corso in 10 edizioni per un totale di 300 medici e 20 edizioni per un totale di 600 infermieri. La formazione coinvolgerà il dipartimento di Medicina, il dipartimento di Chirurgia, il Dipartimento Geriatrico-riabilitativo, il DIPANESTE e il Pronto Soccorso. La formazione verrà effettuata con formatori interni appositamente individuati e segue il percorso formativo iniziato nel 2013 con docenti dell AO Niguarda e quello regionale. Il materiale didattico è stato integrato con le procedure aziendali di riferimento di recente emanazione completamento e diffusione del PDTA sulla sepsi, in collaborazione con i dipartimenti aziendali coinvolti. Parallelamente al PDTA è stata recentemente emanata la procedura per la gestione dell emocoltura, che fornisce le indicazioni per la corretta esecuzione, conservazione, analisi a tutti gli utilizzatori diffusione della Raccomandazione per la gestione della sepsi pediatrica somministrazione della check-list logistico-organizzativa a valle del percorso formativo predisposizione materiale per le unità operative valutazione dell impatto dell intervento formativo Progetto 2 GESTIONE SICURA DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA La letteratura internazionale li chiama ADE (Advers Drugs Event), in italiano sono i cosiddetti "eventi avversi in terapia farmacologica". Un problema che, stante l'elevata gravità dei possibili esiti sui pazienti in conseguenza degli errori che potrebbero aver luogo in qualsiasi punto della filiera del processo e per qualsiasi possibile fattore, sia latente o attivo, merita una debita presa in carico in termini di gestione del rischio. La casistica aziendale del recente triennio riferita a questa tipologia d'errore ha evidenziato una crescente "messa allo scoperto di tale fenomeno" (si sono registrati complessivamente 20 eventi avversi da fonte Incident reporting volontaria, di cui 8 nel solo ultimo anno 2013 che ne hanno evidenziato la multifattorialità causale: dal dosaggio scorretto, al paziente sbagliato, alla mancata somministrazione di terapia). Se da un lato questo dato conforta il percorso del crescendo di sensibilità alla cultura di gestione del rischio "no blame" da parte degli operatori sanitari, dall'altra mette in evidenza che l'attuale organizzazione merita un attenta analisi per valutare eventuali aspetti di miglioramento ai fini della sicurezza. Il percorso attuato negli ultimi anni, sulla spinta degli obiettivi di sicurezza Joint Commission e delle Raccomandazioni ministeriali, ha portato ad emanare alcune procedure, che ormai meritano di essere revisionate. Inoltre la riorganizzazione delle attività di ricovero avvenuta nel recente passato ha portato a cambiamenti significativi nella gestione dei pazienti e della terapia. L implementazione del FUT ha rappresentato un importante passo avanti in tema di sicurezza e negli anni ha visto crescere la sensibilità degli operatori e l esigenza di migliorare lo strumento. Azienda Ospedaliera G.Salvini 3

5 Il monitoraggio delle raccomandazioni ministeriali, dell applicazione delle procedure aziendali e l analisi di alcuni eventi segnalati hanno indicato l esigenza di rivedere alcuni strumenti e alcune modalità operative oggi in atto. Il percorso di miglioramento partirà dall esperienza maturata negli anni, per migliorare la sicurezza in terapia e implementare la sensibilità degli operatori su questo tema specifico, attraverso un percorso condiviso, non solo con i clinici ma anche con la farmacia e il SITRA. Attraverso un gruppo di lavoro multidisciplinare verrà rivista la procedura generale di gestione del farmaco e la modulistica del FUT con relativa istruzione operativa. Propedeutico alla revisione, in particolare del fut, è l analisi delle criticità riscontrate. In collaborazione con il SITRA verrà effettuato un percorso formativo al personale infermieristico con particolare riferimento alla somministrazione della terapia ed alla prevenzione dell errore in tale fase. A monte del corso è stata effettuata un indagine di valutazione delle modalità di somministrazione della terapia che ha evidenziato le aree di maggior rischio. L analisi verrà ripetuta a termine del percorso formativo per valutare l impatto organizzativo del corso stesso. Alla luce delle linee guida per le attività di risk management per l anno 2014, si inizierà un percorso di integrazione tra la funzione di Risk Management e la funzione di Farmaco-vigilanza. L integrazione prevederà lo scambio di informazioni per le segnalazioni di comune interesse, con valutazione congiunta delle problematiche e delle possibili azioni di miglioramento. In tale ambito è stato avviato anche un tavolo di lavoro con l ASL Milano 1 per la condivisione delle segnalazioni nell ottica dell integrazione ospedale-territorio. Progetto 3 CORRETTA ATTRIBUZIONE CODICE TRIAGE Nell ambito della Raccomandazione Ministeriale n 15, in collaborazione con il DEA ed i tre Pronto Soccorso aziendali verrà analizzata la situazione esistente, valutati gli scostamenti rispetto alla raccomandazione e predisposto il conseguente piano di miglioramento. Verrà effettuata l analisi e la revisione della documentazione di triage. Verrà effettuata un analisi degli eventi avversi accaduti in ps e dei sinistri, con particolare riferimento a quelli legati ad una non corretta attribuzione del codice triage o alla mancata rivalutazione del paziente nei tempi definiti dal codice assegnato. Verrà effettuato il monitoraggio dell applicazione della procedura aziendale triage con gli indicatori individuati ad hoc. Azienda Ospedaliera G.Salvini 4

6 ULTERIORI INTERVENTI E ATTIVITÀ Il consolidamento della cultura del rischio all interno dell Azienda Il tema della cultura del rischio rappresenta una sfida ancora oggi, in quanto la cultura della colpevolizzazione e dell omertà ne impediscono lo sviluppo. La prima reazione di fronte ad un evento avverso o ad un sinistro creano una condizione di disagio e di difesa o di accusa dell altro, anziché stimolare alla discussione collegiale del caso per un analisi dei rischi e delle criticità. L Azienda dal 2005 al 2013 ha promosso un percorso diffuso per la formazione sui concetti di base della prevenzione e gestione del rischio mediante proposta e utilizzo di strumenti proattivi e reattivi. Il percorso ha toccato negli anni tutti i dipartimenti con l analisi dei rischi specifici e la promozione di percorsi di miglioramento al loro interno. Ulteriore stimolo è stata l effettuazione di analisi di eventi particolarmente significativi attraverso la metodologia dell audit aperto a tutte le figure aziendali. Nel corso dell anno 2014, per consolidare ulteriormente la cultura del rischio, sono stati previsti: la conduzione di audit/sea e/o raccolta di informazioni su particolari eventi avversi un maggiore coinvolgimento dei Direttori di Dipartimento e delle Direzioni Mediche di Presidio nell ambito del gruppo di coordinamento per la gestione del rischio un maggior coinvolgimento del personale, in particolare quello medico, nell ambito dell attività di analisi dei sinistri Gruppo di Coordinamento per la Gestione del Rischio Nell ambito delle attività di risk management, tra i componenti del Gruppo di Coordinamento per la Gestione del rischio rivestono un ruolo importante le figure delle Direzioni Mediche di Presidio e delle Direzioni dei Dipartimenti, con le quali verranno condivise le strategie d intervento a partire dai dati di rischio e sinistrosità aziendali. Prosegue l coinvolgimento di tutti i componenti del gruppo su specifiche tematiche. In linea con le indicazioni regionali il gruppo proseguirà la propria attività e la adeguerà alle nuove esigenze. Sono previsti incontri trimestrali per la condivisione delle attività. Monitoraggio e analisi degli eventi avversi L attività di incident reporting è ormai avviata da tempo, attraverso una modulistica ad hoc, e costituisce primaria fonte di informazione per l analisi degli eventi avversi che si verificano all interno dell Azienda. Sulla base di tali segnalazioni, prosegue l attività di monitoraggio e di analisi degli eventi più significativi, attraverso la conduzione di audit/sea e/o raccolta di ulteriori informazioni. Prosegue l attività di monitoraggio degli eventi rilevanti come da indicazioni regionali, con la compilazione della relativa scheda con le azioni di miglioramento. Monitoraggio cadute e infortuni Per l anno 2014 proseguirà l inserimento dei dati relativi ai sinistri di responsabilità civile, polizze, alle cadute ed agli infortuni accaduti nel corso del secondo semestre 2013 e primo semestre 2014 attraverso il database regionale, con la collaborazione delle figure aziendali preposte. In particolare per quanto riguarda le cadute, vista la numerosità delle stesse, si effettueranno: analisi degli eventi più rilevanti per l individuazione di rischi specifici analisi dei dati aggregati per identificare eventuali ambiti di intervento. Azienda Ospedaliera G.Salvini 5

7 Monitoraggio degli Errori in Sanità SIMES Per l anno 2014 si continua nella raccolta e segnalazione degli eventuali eventi sentinella attraverso il database ministeriale, rispettando i tempi e le modalità operative previste. Gestione dei sinistri In linea con le nuove indicazioni regionali in merito e con la nuova formula di assicurazione, l AO ha sviluppato nel 2013 una procedura per la gestione dei sinistri in proprio. Prosegue l attività del CVS e la collaborazione tra i diversi organismi aziendali coinvolti nella gestione dei sinistri. Prosegue la condivisione dei sinistri con le Unità Operative. Tutto ciò con l obiettivo di approfondire la conoscenza delle fonti di rischio, per la conseguente individuazione delle azioni preventive e correttive al fine di migliorare la qualità delle cure per il paziente. Monitoraggio dell applicazione delle Raccomandazioni Ministeriali Prosegue l attività di monitoraggio delle raccomandazioni ministeriali, a partire dallo strumento della check-list di Agenas. Il monitoraggio verrà effettuato in collaborazione con le altre strutture aziendali coinvolte nella gestione delle stesse, permettendo un maggior confronto e condivisione. Il monitoraggio riguarderà anche le specifiche procedure aziendali emanate alla luce delle raccomandazioni ministeriali. In tal modo si potranno monitorare nel tempo eventuali criticità che dovessero sorgere e cogliere la necessità di rivedere o perfezionare alcune procedure. È, infatti, noto come, a distanza di tempo dall effettuazione di eventi informativi e formativi, diminuisca l attenzione su specifiche procedure. In particolare, nel corso del 2014 l attenzione si concentrerà su alcune raccomandazioni: Racc. 9 Prevenzione malfunzionamento dispositivi medici ed apparecchi elettromedicali. In collaborazione con la Farmacia, l Ingegneria Clinica e l Area Acquisti sarà avviata l integrazione tra le funzioni delle figure/uffici aziendali interessati al fine di condividere le procedure per la prevenzione di eventi avversi relativi al malfunzionamento di dispositivi medici/apparecchi elettromedicali. Racc. 5 Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0. In collaborazione con il Servizio Immuno-Trasfusionale verrà effettuata la revisione della procedura aziendale, alla luce delle criticità riscontrate nell applicazione della stessa. Racc. 14 prevenzione degli errori in terapia con farmaci antiblastici. In collaborazione con la Farmacia e con l U.O. Oncologia, verrà implementata la procedura aziendale emanata lo scorso anno valutando le criticità nell applicazione della stessa. In collaborazione con il Servizio Prevenzione e Protezione e la Farmacia verrà effettuato un corso di formazione al personale dell oncologia. Racc. 2 Prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale nel sito chirurgico racc. 3 Corretta identificazione del paziente, del sito chirurgico e della procedura prosegue il monitoraggio della check-list peri-operatoria. Verranno implementate la scheda conta garze e la scheda-check oftalmica. Racc. 13 Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie prosegue l attività del GAD (Gruppo Aziendale Dedicato) per la gestione della problematica con revisione ed elaborazione procedure. Prosegue l attività di formazione del personale. Prosegue l analisi dei dati epidemiologici locali. Azienda Ospedaliera G.Salvini 6

8 Documentazione sanitaria In collaborazione con le Direzioni Mediche di Presidio e con gli uffici SDO delle stesse, prosegue l analisi della documentazione sanitaria secondo le indicazioni regionali, con particolare riferimento all area ostetrica e ai casi di infezione. Prosegue l analisi della documentazione sanitaria in occasione di sinistri, con restituzione delle criticità alle unità operative, al fine di migliorare la qualità della stessa. Attività di Ascolto e Mediazione Trasformativa Il Servizio di Ascolto e Mediazione dei conflitti, costituito con Delibera del Direttore Generale n 721 del 09 Novembre 2011, continuerà l attività anche nell anno 2014, nell ottica di prevenire e contenere le conflittualità tra operatori sanitari e cittadini. Proseguirà l attività del gruppo di miglioramento aziendale GAM per la condivisione delle linee di intervento e la valutazione dei casi meritevoli di trattazione con attività di ascolto e mediazione. Azienda Ospedaliera G.Salvini 7

9 PIANO DI FORMAZIONE L Azienda considera la formazione continua come strategia fondamentale di un percorso di Risk Management. In quest ottica, come per gli anni precedenti, anche per l anno 2014 l Azienda ha pianificato una serie di percorsi formativi in tema di Risk Management rivolto a tutte le figure sanitarie al fine di sensibilizzare gli operatori e meglio presidiare i rischi specifici. Vengono di seguito descritti i corsi che saranno organizzati nell anno di riferimento. SEPSI All interno del progetto sepsi, il corso prosegue l attività formativa iniziata nel 2013, in linea con le indicazione regionali. L obiettivo del corso è la sensibilizzazione degli operatori sanitari alla conoscenza e applicazione delle linee guida sulla sepsi (Surviving Sepsis Campaign - sepsi six). Per l anno 2014 sono previste n 20 edizioni dedicate agli infermieri e n 10 edizioni dedicate ai medici. la formazione interesserà principalmente i dipartimenti di anestesia, medicina, chirurgica, geriatrico-riabilitativo. GESTIONE SICURA DELLA TERAPIA Gli eventi avversi prodotti da errori in corso di terapia farmacologica rappresentano una causa di danno molto frequente nei pazienti ospedalizzati e si possono verificare durante l intero processo di gestione della terapia farmacologica. L approccio sistemico al processo e all organizzazione deve garantire che i professionisti coinvolti a vario titolo nelle diverse fasi della gestione della terapia, prestino attenzione ai possibili errori e si attivino per la loro prevenzione dotandosi di strumenti adeguati e metodologie di lavoro che consentano lo svolgimento corretto, completo e sicuro delle pratiche assistenziali. A tal fine si rende necessario sostenere l adozione di procedure /protocolli aziendali codificati, condivisi tra gli operatori e il monitoraggio del loro impiego nelle UU.OO, in linea con gli standard Joint Commission International e con le norme dettate dal Sistema per la gestione della qualità ISO Obiettivo del corso è quello di rafforzare le conoscenze relative al protocollo per la corretta conservazione, preparazione e somministrazione della terapia e portare gli operatori a riflettere sulle criticità emergenti e sulle strategie da intraprendere per prevenire il rischio di errori. PREVENZIONE RISCHIO CADUTE Il programma formativo proseguirà secondo le modalità già consolidate negli anni precedenti, sia per le professioni sanitarie sia per gli operatori di supporto. GAD CADUTE È prevista la prosecuzione dei lavori del gruppo di miglioramento aziendale secondo le indicazioni regionali e i successivi mandati della delibera di costituzione. GAM Prosegue l attività del gruppo di miglioramento per la gestione dell attività di ascolto e mediazione. Azienda Ospedaliera G.Salvini 8

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