DIREZIONE GENERALE DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE Piano Aziendale Gest ione Rischio Clinico e Sicurezza delle Cure 2010/2012

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1 REV. 0 Pag. 1 / 22 INDICE PREMESSA 1. Scopo 2. Campo applicazione 3. Responsabilità 4. Specifiche di Servizio/Prodotto 5. Obiettivi 6. Modalità applicative 7. Distribuzione 8. Conclusioni ALLEGATO Progetti Specifici et all. Rev. Data Redatto da Condiviso da Verificato da Approvato da Dr. ssa A. Colombo Responsabile Rischio Clinico Azienda Comitato Rischio Clinico Dr.ssa M. Ienna Direttore Sanitario Azienda Dr. A. Pellicanò Direttore Generale

2 REV. 0 Pag. 2 / 22 PREMESSA La gestione del rischio clinico è un processo sistematico di identificazione, analisi e trattamento dei rischi attuali e potenziali. Ha l obiettivo di aumentare la sicurezza dei pazienti, migliorare gli outcome e indirettamente ridurre i costi, riducendo gli eventi avversi prevenibili. La funzione di gestione del rischio fornisce all organizzazione le informazioni necessarie per imparare dagli errori. La sfida per le strutture sanitarie è quella di accettare ed adattare questi strumenti alla propria realtà. La gestione del rischio rappresenta uno degli interventi del governo clinico per il miglioramento della qualità delle prestazioni, attraverso L analisi ed il monitoraggio delle pratiche di lavoro connesse all assistenza sanitaria; La valutazione sistematica dei risultati del sistema e degli operatori; Lo studio degli eventi avversi per individuare i punti deboli del lavoro; L addestramento e la formazione del personale La Sicurezza dei pazienti nelle Organizzazioni Sanitarie, essendo molto complesse e quindi sistemi ad alto rischio, è divenuta oggi più che mai uno dei requisiti fondamentali insieme all efficacia e all appropriatezza dei processi di cura e di assistenza. Se il cittadino/utente/paziente che si rivolge all ospedale con una richiesta di assistenza che migliori la sua condizione di salute, riceve di contro un danno dalla prestazione ricevuta, assistiamo al fallimento dell intero sistema che viene meno alle finalità per il quale è stato concepito.

3 REV. 0 Pag. 3 / 22 Alla luce di queste considerazioni, questa ARNAS considera la sicurezza come un requisito fondamentale dell Organizzazione, ed ha individuato la necessità di attivare un sistema di risk management ponendolo tra gli obiettivi principali, adottando a tal proposito i seguenti provvedimenti: Istituzione dl Comitato Aziendale per il Rischio Clinico; Nomina del Responsabile Aziendale del Rischio Clinico ; Istituzione del Gruppo Operativo per la Sicurezza in Sala Operat oria. Nella presente procedura vengono definite le modalità di attuazione del per la Gestione del Rischio Clinico, in linea con quanto definito dalla Regione Sicilia, in merito alla realizzazione di interventi mirati al contenimento degli eventi avversi nelle strutture sanitarie. La gestione del rischio è uno degli interventi del governo clinico per il miglioramento della qualità delle prestazioni attraverso l analisi ed il monitoraggio delle pratiche di lavoro connesse all assistenza sanitaria, la valutazione sistematica dei risultati del sistema e degli operatori e lo studio degli eventi avversi per individuare i punti deboli dell organizzazione del lavoro e dell addestramento e la formazione del personale. 1. SCOPO Lo scopo della presente procedura è quello di promuovere la cultura della gestione del rischio attraverso la massima diffusione delle pratiche sicure e delle modalità di approccio agli eventi avversi nonché di uniformare tutti i comportamenti mirati alla segnalazione, analisi, valutazione e trattamento dei rischi.

4 REV. 0 Pag. 4 / CAMPO DI APPLICAZIONE Questa procedura si applica a tutte le strutture organizzative dell ARNAS Garibaldi di, e vede coinvolti tutti gli operatori sanitari. 3. RESPONSABILITA Il Responsabile Aziendale per la gestione del rischio clinico risponde della corretta applicazione della presente procedura della quale dovrà curare altresì, in collaborazione con le Direzioni Mediche dei PP.OO. Aziendali, e il Comitato rischio Clinico la massima diffusione. I Direttori di Dipartimento e di UU.OO./Servizi saranno responsabili della corretta applicazione degli indirizzi dettati dalla procedura medesima. 4. SPECIFICHE DI SERVIZIO/PRODOTTO Il piano risponde ai requisiti espressi dalle seguenti Font i Nor mat ive Regionali 1. Commissione Tecnica sul Rischio Clinico (D.M. 5 marzo 2003): Risk Management in Sanit à. I l pr oblema degli er r or i Minist er o della Salut e. Roma, marzo Joint Commission International Accreditation Standard per Ospedali: I nt ernat ional Or ganizat ion for Standardization (ISO) 9001: e J oint Commission. Gennaio 2003.

5 REV. 0 Pag. 5 / Decreto Assessorato Regionale Sanità del : I st it uzione della Commissione Regionale per la sicurezza del pazient e delle st rut t ure operat orie. GURS n. 44/ Decreto Assessorato Regionale Sanità del : Cost it uzione presso le Aziende Sanit arie della Regione, le Aziende Policlinico e le Case di Cura Privat e del Comit at o per il Rischio Clinico nell ambit o delle St r ut t ur e Oper at or ie. GURS n. 44/ Decreto Assessorato Regionale Sanità del : I st it uzione del Cent ro di Coor dinament o Regionale - Cabina di Regia Tecnica - per le at t ivit à r elat ive alla Sicurezza dei pazient i e della Gest ione del Rischio Clinico. GURS n. 16/ Convenzione Assessorato Regionale Sanità e Joint Commission International: La Gest ione del Rischio Clinico pr esso le St r ut t ur e del Sist ema Sanit ar io della Regione Siciliana Pr ogramma Biennale delle At t ivit à. 24 aprile Decreto Assessorato Regionale Sanità dell : Approvazione degli St andard per la Gest ione del Rischio Clinico per le St r ut t ur e Ospedalier e e le Cent r ali Oper at ive SUES 118. GURS n. 8/ Legge Regione Sicilia del n. 5: Norme per il riordino del Servizio Sanit ario Regionale. GURS n. 17/ Decreto Assessorato Regionale Sanità n 3181 del : I st it uzione del f lusso inf ormat ivo SI MES. GURS parte I n. 3 del Delibera Direttore Generale ARNAS Garibaldi : I st it uzione Comit at o Aziendale per la Gest ione del Rischio Clinico. Nomina dei component i Nota del Direttore Generale ARNAS Garibaldi I ndividuazione Responsabile Aziendale del Rischio Clinico, Prot. N /2010 del

6 REV. 0 Pag. 6 / 22 Ministero della Salute Risk Management in Sanità - Il problema degli errori La Commissione Tecnica sul Rischio Clinico DM 5 marzo 2003 conclude con le seguenti raccomandazioni: 1. individuazione di un modello organizzativo uniforme per la gestione del rischio clinico; 2. elaborazione di direttive e linee guida per la rilevazione uniforme degli errori e dei rischi di errori nelle strutture sanitarie; 3. promozione di eventi di formazione per diffondere la cultura della prevenzione dell errore; 4. promozione della segnalazione dei near misses; 5. sperimentazione, a livello aziendale, di metodi e strumenti di segnalazione degli errori, di raccolta e di elaborazione dei dati per ottenere informazioni sulle procedure ad alto rischio e sulle frequenze degli errori; 6. monitoraggio periodico e garanzia di un feed-back informativo; 7. definizione di misure organizzative e appropriate tecnologie per la riduzione degli errori evitabili; 8. sviluppo di modelli organizzativi e supporti tecnologici innovativi per migliorare la sicurezza. Considerando gli indirizzi espressi dalla seguente normativa nazionale di riferimento: D. Lgs 502/92 D. Lgs 229/99 D. Lgs 254/00 La Direzione dell ARNAS Garibaldi di ha individuato fra gli obiettivi principali del proprio operato lo sviluppo di un sistema di governo unitario delle attività che,

7 REV. 0 Pag. 7 / 22 attraverso l utilizzo di diverse metodologie, garantisca l appropriatezza, la qualità e la sicurezza delle prestazioni e dei processi erogati. Tale intento ha condotto allo sviluppo di un percorso organizzativo gestionale che ha trovato riscontro in numerosi atti aziendali, tutti tesi a rispettare l approccio sistemico ai problemi e a ricondurre ad un unico coordinamento i diversi percorsi attivati nell area del miglioramento della qualità e del controllo del rischio. Nella stesura del progetto si è cercato di recuperare e valorizzare aree di intervento e metodologie applicate, dall applicazione dei requisiti Joint Commission, sino alla gestione del rischio clinico a tutt oggi e presentare un modello integrato con le attività già in essere. L approccio all errore che vuole caratterizzare lo stile di lavoro del progetto aziendale è il passaggio da una visione centrata sull individuo come unico colpevole ad una centrata sull organizzazione. 5. OBIETTIVI Il Progetto Aziendale di Gestione del Rischio Clinico vuole attivare un sistema di gestione del rischio che abbia come obiettivi principali: Adozione Procedura Aziendale Segnalazione Eventi Sentinella e diffusione Raccomandazioni per la promozione della Sicurezza del paziente, secondo le direttive emanate del Ministero della Salute; Valutazione delle conoscenze, attitudini e dei comportamenti dei medici ospedalieri riguardo la prevenzione del rischio clinico mediante somministrazione di questionari anonimi, c/o UU.OO. pilota;

8 REV. 0 Pag. 8 / 22 Promozione dell utilizzo dell incident report ing attraverso la segnalazione dei near misses ; Analizzare gli eventi potenzialmente causa di danno e ove rilevato attivare azioni preventive (FMEA/FMECA, Autovalutazione Standards JCI, etc.) Elaborare ed interpretare i dati del rischio Attivare azioni correttive (RCA, Audit, etc.) Gestione della comunicazione e del flusso informativo relativo al rischio ospedaliero Definizione ed organizzazione del flusso analitico relativo al contenzioso aziendale, con lo sviluppo e il consolidamento della collaborazione con l Ufficio Affari Legali, quale presupposto fondamentale per lo sviluppo di un sistema informativo per la gestione dei sinistri, già avviato con la registrazione dei sinistri occorsi dal luglio 2009 nel SIMES Ministeriale. 6) MODALITA APPLICATIVE Nello sviluppo delle diverse fasi del progetto sono stati individuati alcuni campi d intervento ritenuti prioritari: A) Creazione Rete dei Referenti e successiva Formazione ed Informazione con coinvolgimento degli Operatori, previa indagine conoscitive del livello di cultura in ambito del Rischio Clinico negli Operatori di UU.OO. campione. Ai predetti referenti (sia della Dirigenza che del comparto, individuati dagli stessi Direttori di U.O., secondo criteri ben definiti, atti alla selezione) attraverso un piano di formazione mirato, saranno forniti gli strumenti culturali ed operativi per introdurre

9 REV. 0 Pag. 9 / 22 nelle strutture la metodologia di approccio nella gestione del rischio clinico e qualità, con un linguaggio comune, per implementare ulteriori azioni dirette alla riduzione dei rischi, verificando che le attività poste in essere secondo le procedure, i protocolli, le linee guida e quant altro rispondano al sistema di valutazione aziendale secondo gli standard J.C.I. Il compito del gruppo dei Referenti è di collaborare con il Responsabile Aziendale del Rischio Clinico e con il Comitato Rischio Clinico, al fine di valutare le criticità che si dovessero presentare, attivando audit preventivi e correttivi, e proporre le soluzioni più idonee. B) Indagine conoscitiva aziendale CULTURA DEL RISCHIO Durante il primo semestre 2011 sarà avviato, coordinato dal Responsabile Rischio Clinico Aziendale uno studio finalizzato ad acquisire dati in merito alla effettiva volontà di conoscenza e di curiosità scientifica e professionale che esiste a carico di tutte le figure professionali che operano in determinate UU.OO.-Pilota dell ARNAS Garibaldi, di approfondire argomenti (rischio, errori, etc.) che sono importanti per il lavoro di tutti i giorni e che, una volta assimilati, entrano nel comportamento routinario, aiutando a migliorare l efficienza delle cure. Il punto cruciale della gestione del rischio clinico è infatti la partecipazione, pertanto l attivazione di un questionario conoscitivo sul rischio clinico sarà proficua per l acquisizione di informazioni significative che integrate con quelle provenienti da altre fonti aziendali (interviste brevi, segnalazioni individuali, comitato rischio etc.) potranno consentire di effettuare una analisi e una mappatura del grado di diffusione della cultura del rischio e del coinvolgimento degli Operatori di ogni ordine e grado.

10 REV. 0 Pag. 10 / 22 I dati completi ottenuti dallo Studio in argomento, elaborati ed integrati con le proposte operative del Comitato per il Rischio Clinico, possono costituire la piattaforma concreta per la prosecuzione del Progetto Aziendale in oggetto, includendo la corretta pianificazione e programmazione del Piano Formativo futuro. C) Formazione, Informazione ed Aggiornamento Per lo sviluppo delle attività è indispensabile la partecipazione attiva e consapevole alle scelte aziendali ed il progetto prevede il maggior interessamento possibile delle diverse componenti aziendali coinvolte. Ciò è ottenibile solo attraverso la massima integrazione fra le diverse parti interessate e la diffusione più ampia e completa delle informazioni. A tale scopo è di fondamentale importanza l attività d indirizzo relativa alla formazione del Personale svolta in collaborazione con l Ufficio Formazione Aziendale e con la condivisione del Comitato Rischio Clinico Azienda. Nelle more delle indicazioni che saranno date dal Comitato Rischio Clinico, dalle rilevazioni elaborate dall indagine cultura rischio aziendale, etc., possono essere individuati i seguenti contenuti essenziali della formazione in materia: Corso base L errore in medicina Le modalità di insorgenza dell errore Le modalità di analisi dell errore Epidemiologia dell errore La valutazione del rischio La prevenzione dell errore

11 REV. 0 Pag. 11 / 22 Corso avanzato Addestramento alla segnalazione L audit interno Responsabilità professionale: Aspetti medico legali Ruolo della comunicazione dell errore clinico - Gestione del conflitto Burn out. Corsi tematici Il rischio in Chirurgia Il rischio in Ostetricia e Ginecologia Il rischio in Laboratorio e Farmacia Il rischio in Pediatria Il rischio in Emergenza-urgenza Il Rischio in Sala Operatoria D) La gestione e la struttura della documentazione clinica: -Adozione delle procedure ed indicatori di controllo standardizzati della Joint Commission nella stesura della cartella clinica; -Valutazione ed ottimizzazione sia della gestione delle cartelle cliniche che delle modalità di ottenimento e compilazione del consenso informato nelle diverse UU.OO. E) La sicurezza in sala operatoria: -Attivazione del Gruppo di lavoro per l individuazione di tutte le misure atte a ridurre il rischio in sala operatoria;

12 REV. 0 Pag. 12 / 22 -Implementazione metodica della check-list operatoria nelle varie UU.OO. chirurgiche per ridurre o eliminare l incidenza di errori od omissioni. -Monitoraggio applicazione standards Joint Commission in particolare: Standard ASC Il trattamento anestesiologico/sedazione di ciascun paziente è pianificato e documentato Il trattamento chirurgico di ciascun paziente è pianificato e documentato. Standard PFR Corretta compilazione del consenso informato. Standard Goal 1 Corretta identificazione del paziente (ved. Procedura Aziendale) Standard Goal 4 Intervento chirurgico in paziente corretto, con procedura corretta, in parte del corpo corretta (Monitoraggio Presenza schede di time out compilate in c. c. nei pazienti operati) Standard QPS.3 Monitoraggio clinico Monitoraggio anestesiologico Monitoraggio chirurgico F) La segnalazione spontanea degli eventi (incident reporting) è uno degli strumenti più frequentemente indicati come fondamentale per una corretta gestione dei rischi sia in ambito sanitario che a livello di altri settori dove è da anni ampiamente utilizzato, infatti per la sicurezza del paziente occorre privilegiare le strategie di prevenzione, rispetto alle manovre di protezione dalle conseguenze dell'errore. Nell ambito del progetto di Gestione del Rischio Clinico si pone l accento sulla segnalazione volontaria da parte degli operatori sanitari rilevando che è fondamentale segnalare non solo eventi avversi e incidenti avvenuti, ma soprattutto gli incidenti mancati ( near misses ), che numericamente consentono di avere molte più informazioni rispetto agli eventi avversi; infatti nella comunicazione dei near misses non si riverbera

13 REV. 0 Pag. 13 / 22 il coinvolgimento emotivo che frequentemente ostacola il reporting e pertanto rappresentano una importante fonte esplicativa per evidenziare eventuali deficit dell organizzazione, costituendo un utile indicatore di rischi più seri e consentendo di correggere prima che si verifichino incidenti molto più gravi. FASI 1. Sensibilizzare tutti gli operatori al tema della sicurezza attraverso il coinvolgimento diretto, sia tramite la segnalazione degli eventi/incidenti, sia con l attivazione di ulteriori attività formative di approfondimento; 2. Collaudare e validare lo strumento di rilevazione degli eventi/incidenti (scheda di segnalazione allegata). Lo strumento tecnico proposto potrà essere affinato progressivamente, attraverso un lavoro di perfezionamento sempre più accurato e adattato alla nostra realtà, con contestuale acquisizione del consenso necessario. 3. Implementare i presupposti per la costruzione di una banca dati aziendale degli eventi avversi ai fini della gestione del Rischio Clinico; 4. Individuare aree di criticità organizzative e carenze di sistema per la conseguente attivazione di percorsi di miglioramento nelle Unità Operative coinvolte. RISULTATI ATTESI IMPLEMENTAZIONE SCHEDA INCIDENT REPORTING : Crescita e diffusione della cultura della sicurezza nelle cure. Validazione tramite sperimentazione sul campo, di strumenti per la gestione del rischio clinico. La raccolta dei dati in forma rigorosamente anonima, consentirà di realizzare periodicamente dei rapporti per mappare la situazione aziendale.

14 REV. 0 Pag. 14 / 22 Conoscenza della situazione aziendale in merito alla ricorrenza degli errori nelle Unità Operative coinvolte, sulla tipologia e gravità di questi, sulla natura dei problemi che li sottendono e sulle cause apparenti e sottostanti. La confidenzialità, la garanzia di assenza di comportamenti punitivi sono elementi fondamentali, che rimuovendo le resistenze alla comunicazione, rendono possibile l accesso a un informazione ricca e completa, fornita dai segnalatori stessi. 7) DISTRIBUZIONE La presente procedura in ottemperanza alle disposizioni normative regionali va diffusa a tutto il personale aziendale su supporto informatico, via intranet. 8) CONCLUSIONI Il presente piano tenta di fornire una risposta globale ed integrata alle richieste di maggiore qualità, di massima sicurezza, di essenziale fiducia e di basilare congruenza delle prestazioni sanitarie che provengono dalla Società civile, dalla utenza e da tutti gli operatori sanitari. Considerando tale Piano il punto di partenza di un percorso specifico, si vuole intendere la gestione del rischio clinico come un processo sistematico di identificazione, valutazione e trattamento dei rischi, sia attuali che potenziali, con l obiettivo di aumentare la sicurezza dei pazienti e degli operatori sanitari nel contempo riducendo gli eventi avversi prevenibili e dunque indirettamente i costi.

15 REV. 0 Pag. 15 / 22 Questa attività deve creare i presupposti affinché l organizzazione sia attrezzata a ridurre al minimo i margini di errore e faccia tesoro di quanto si può imparare dall evento indesiderato, attivando percorsi virtuosi di miglioramento continuo e riduzione dei margini di rischio, sviluppando un sistema di governo unitario delle attività che, attraverso l utilizzo di diverse metodologie, garantisca l appropriatezza, la qualità e la sicurezza delle prestazioni e dei processi erogati. In questo contesto la gestione del rischio clinico si pone come elemento basilare per una trasformazione della gestione sanitaria da atto meramente amministrativo ad atto centrale nel governo clinico, riconducendo ad una gestione unitaria gli aspetti di rischio inerenti alla sicurezza con quelli relativi al governo dei processi assistenziali senza trascurare gli aspetti medico-legali che assumono progressivamente una maggiore rilevanza anche per le connesse implicazioni economiche-assicurative.

16 REV. 0 Pag. 16 / 22 ALLEGATO PROGETTI SPECIFICI (et all.) Gestione Rischio Clinico e Sicurezza delle Cure

17 REV. 0 Pag. 17 / 22 TITOLO PROGETTO Sistema di valutazione sec. standard J oint Commission International (GURS n. 8 del ) a tutte le UU.OO. di degenza e cura. Responsabile Az. Rischio Clinico Dr. Anna Colombo Motivazione Stante la normativa regionale in materia di gestione del Rischio Clinico nelle Strutture Sanitarie, si rende necessario all interno di tutte le UU.OO. di Degenza e Cura rafforzare il processo di implementazione degli standard JCI già avviato. Ambito di intervento Tutte le UU.OO. di Degenza e Cura dell Azienda Strumenti e metodi Formazione ed audit clinici interni Obiettivi specifici Indicatori di risultati e modalità di misura degli obiettivi specifici 1. Implementare una rete del Rischio Clinico individuando, a livello strategico due/tre referenti (Dirigenti Medici e Operatori del Comparto C.S., I.P., Tecnici etc.) per ciascuna U.O. di Degenza e Cura. 2. Fornire ai predetti referenti gli strumenti operativi in materia di rischio clinico attraverso un programma di formazione mirato; 3. Diffusione e attivazione in ogni U.O. di Degenza e Cura il programma di autovalutazione secondo JCI. INDICATORE MODALITA DI MISURA Individuazione dei referenti per il rischio clinico Formazione dei referenti per il rischio clinico Il programma di autovalutazione è applicato a tutte le UU.OO. di degenza e Cura Entro il ogni U.O. ha indicato i referenti per il rischio clinico Entro il tutti i referenti per il rischio clinico ricevono la formazione programmata Entro il somministrazione questionario random c/o le UU.OO. di Degenza e Cura con riscontro dell 80% degli Operatori coinvolti

18 REV. 0 Pag. 18 / 22 TITOLO PROGETTO Adeguatezza della Cartella Clinica secondo gli standard Joint Commission International (GURS n. 8 del ) Responsabile Az. Rischio Clinico Dr. Anna Colombo Motivazione Considerata l importanza della documentazione sanitaria, stante la normativa regionale in materia di gestione del Rischio Clinico nelle Strutture Sanitarie, verificare la compliance del personale sanitario ed infermieristico nei confronti del documento relativo alla compilazione della cartella clinica secondo gli standard della JCI e le linee descritte in questo. Ambito di intervento Documentazione sanitaria Strumenti e metodi Rilevazione delle non conformità Obiettivi specifici Indicatori di risultati e modalità di misura degli obiettivi specifici 1. La parte medica della cartella clinica è redatta secondo documento e secondo standard JCI; 2. La parte infermieristica della cartella clinica è redatta secondo documento e secondo standard JCI; 3. Il personale che compila la cartella clinica (medica ed infermieristica) è nella valutazione della compliance acquisita; 4. Le non conformità al documento e agli standard JCI sono analizzate e risolte di volta involta con gli interessati; INDICATORE MODALITA DI MISURA Conformità delle cartelle cliniche verificate secondo gli standard JCI 1. Il 90-95% delle UU.OO. ottiene una valutazione di conformità. 2. Il 100% ottiene alla voce consenso informato una valutazione di conformità (95-100%). 3. Il 100% delle UU.OO. ottiene alla voce firma quotidiana del Dirigente Medico nel diario clinico una valutazione > dell 80%.

19 REV. 0 Pag. 19 / 22 Di seguito si illustra la TABELLA DI VALUTAZIONE DEI RISCHI DEL PROGETTO CARTELLA CLINICA. Attività Evenienza Causa Probabilità (da 1 a 10) Danno (da 1 a 10) Rischio (P x D) Azioni di prevenzione Azioni di rimedio Costi aggiuntivi Raccolta dati C.C. su campione secondo check-list Carenza acquisizione dati Difficoltà reperimento c.c Individuazione UU.OO. con metodo lavoro Dilatazione tempi raccolta dati Costo Lavoro Personale Def. programma corso di formazione-incontri Comitato e Formazione Carente partecipazione componenti gruppo lavoro Scarsa motivazione, mancanza disponibilità Tempistica convocazione Individuazion e referente alternativo Organizzazione Corso e convocazioni Mancata ricezione e divulgazione convocazioni Scarsa comunicazione Dir. U.O. con Personale Divulgazione capillare iniziativa formazione Diffusione materiale divulgativo aziendale Replica Edizione Evento Formativo Realizzazione incontri formazione Corretta Comp. C.C. Scarsa partecipazione Operatori Disinteresse e/o Mancata informazione Rendere appetibile Attestazione partecipazione Attestazione ECM Pagament o crediti ECM

20 REV. 0 Pag. 20 / 22 TITOLO PROGETTO Applicazione della Check-List Ministeriale in Sala Operatoria Responsabile Az. Rischio Clinico Dr. Anna Colombo Motivazione In coerenza agli indirizzi ed alle evidenze raccomandate dall OMS, dal Ministero della Salute e dall Assessorato della Salute, l ARNAS pone la sicurezza in sala operatoria tra le sue priorità nell ambito del Risk Management. Il progetto mira ad aumentare l adesione agli standard di sicurezza in sala operatoria tramite l utilizzo della check list in tutte le UU.OO. chirurgiche. Ambito di intervento Tutte le UU.OO. Chirurgiche e i Blocchi Operatori dell Azienda Strumenti e metodi Ottimizzazione dell informazione, già avviata in Azienda, e successiva rilevazione dell applicazione della check-list operatoria inizialmente su UU.OO.-Pilota Chirurgiche e successivamente a tutte le UU.OO. Chirugiche Obiettivi specifici Applicazione corretta di tutti gli standard contenuti nella Check-list Operatoria. Indicatori di risultati e modalità di misura degli obiettivi specifici INDICATORE Formazione dei referenti delle Sale Operatorie individuati dal Responsabile Aziendale Rischio Clinico e già nominati nel Gruppo di Lavoro Aziendale per la Sicurezza delle Sale Operatorie MODALITA DI MISURA Entro il tutti i Referenti per le sale operatorie ricevono la formazione programmata Applicazione della Check-list di Sala Operatoria Entro il tutte le sale operatorie chirurgiche devono applicare la Check-list con riscontro positivo random > 90%.

21 REV. 0 Pag. 21 / 22 TITOLO PROGETTO Implementazione strumenti segnalazione e analisi dell errore clinico (Near Miss = Quasi Incidenti). ResponsabileAz. Rischio Clinico Dr. Anna Colombo Motivazione Nel processo di gestione del Rischio Clinico, la prima fase è rappresentata dalla identificazione del rischio presente nella Struttura Sanitaria. Per la raccolta dei dai ed informazioni, oltre alla letteratura dedicata, ai registri, alla verifica/revisione della documentazione sanitaria, fondamentale importanza riveste la scheda delle segnalazioni spontanee su eventi significativi: SCHEDA di I NCI DENT REPORTI NG. Ambito di intervento UU.OO.-Pilota per il semestre, successivamente tutte le UU.OO. e Servizi dell Azienda. Strumenti e metodi Rilevazione dei Quasi errori tramite scheda di Incident Reporting Obiettivi specifici Indicatori di risultati e modalità di misura degli obiettivi specifici 1. Sensibilizzazione ed informazione degli operatori sanitari in materia di Risk Management e strumenti di identificazione del Rischio; 2. Applicazione della scheda di segnalazione spontanea di eventi avversi per sei mesi; 3. Valutazione dei risultati ottenuti e per ricorrere ad eventuali correttivi; 4. Implementazione del progetto coinvolgendo tutte le UU.OO. dell Azienda Sanitaria. INDICATORE Proposta Formato Scheda Incident reporting per i Near Misses Formazione degli Operatori delle UU.OO.-Pilota MODALITA DI MISURA Entro , approvazione 90% Comitato Rischio Clinico Entro il gli operatori dell UU.OO.-Pilota (80-90%) ricevono la formazione programmata Formazione degli Operatori delle UU.OO. Formazione e implementazione Scheda Incident-Reporting Entro il la formazione sarà diffusa a tutti i Referenti UU.OO. e da questi agli Operatori (80-90%) dell Azienda. Entro il attuata una giornata informativa con i report del progetto attivato per il personale sanitario dell Azienda sul tema del Risk Management

22 REV. 0 Pag. 22 / 22 OPERATORI Medici, Capo Sala, Infermieri, Tecnici Sanitari, etc. (COMPILAZIONE SCHEDA Near Miss ) DIRETTORE O RESPONSABILE U.O. (VALUTAZIONE, COMPLETAMENTO E APPROVAZIONE TRASMISSIONE SCHEDA) Flow Chart Incident Reporting ARNAS Garibaldi IDENTIFICAZIONE DEL RISCHIO RESPONSABILE O REFERENTE U.O. (TRASMISSIONE SCHEDA CON o BUSTA CHIUSA ALL UFFICIO RISCHIO AZIENDALE) PROBLEMI DI SISTEMA RESPONSABILE AZIENDALE RISCHIO (RACCOLTA, ANALISI E REGISTRAZIONE SCHEDE PERVENUTE ) PROBLEMI U.O. AUDIT ANALISI DEL RISCHIO ACQUISIZIONE DATI CONTESTO AUDIT REFERENTE AZIENDALE PROGETTO E COMITATO RISCHIO AZIENDALE AZIONI CORRETTIVE Approvate e condivise RESPONSABILE U.O. RESPONSABILE COMITATO RISCHIO CORREZIONE DEL RISCHIO REPORT, VALUTAZIONE MIGLIORAMENTO E MONITORAGGIO APPLICAZIONE CORRETTIVI

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