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1 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO, L ESPERIENZA DEL CENTRO DI RIABILITAZIONE MOTORIA INAIL DI VOLTERRA Dott. PAOLO CATITTI Direttore Sanitario e Primario del CRM SILVIA BIANCHI - Infermiera

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3 IL RISCHIO NELLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE E SOCIO-SANITARIE Sicurezza degli ambienti (strutture, impianti, ) Sicurezza del personale (infortuni, mal. prof., ) Pazienti: rischio clinico - collegabile direttamente o indirettamente all attività assistenziale e clinica Emergenze esterne (terremoti, interruz. servizi essenziali,.. ) Rischi economico-finanziari (contenz., aumento costi premi assic., prolung. degenze, cure imprev.)

4 ll processo di Clinical Risk Management pone il paziente al centro dell attenzione dell intero sistema programmando, come fine primario, il mantenimento ed il miglioramento deilla salute nel suo contesto globale.

5 L eccentrico "Mi definiscono un tipo eccentrico perché in pubblico dico che gli ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiarare quali sono i loro risultati e devono analizzarli per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono pubblicizzare non solo i loro successi, ma anche i loro errori, così che il pubblico possa aiutarli Tali opinioni non saranno così eccentriche da qui a pochi anni" Eugene Codman, 1914 Fondatore dell American College of Surgeons e della Joint Commission

6 Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore, così si esprimeva: non essendo una scienza di calcolo nè una scienza soltanto descrittiva, ed avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto l osservazione, la Medicina è particolarmente esposta ad errori a causa della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti.

7 Il rischio clinico È la probabilità che un paziente subisca un danno come conseguenza di un errore ma anche il non raggiungimento di un risultato atteso

8 ENTITÀ DEL FENOMENO. Negli USA: gli Eventi Avversi (EA), rappresentano la 8 causa di morte (Kohn,1999) Negli Usa si registrano ogni anno da a vittime per EA (To herr is human, IOM, 2001) L 11% per pazienti ricoverati subisce un danno durante la permanenza nelle strutture ospedaliere (BMJ, 2001)

9 Errori in Medicina: USA Ogni anno morti per incidenti automobilistici morti per neoplasie polmonari morti per AIDS morti per ERRORI MEDICI

10 Una grande speculazione per vendere giornali Errori in Medicina: Italia

11 Cronaca Percorso:ANSA.it > Cronaca > News Donna morta, per 7 mesi con pinza nell'addome L'autopsia conferma i sospetti delle prime ore. L'anziana era deceduta il 16 in ospedale a Salerno 23 febbraio, 13:41 Confermati i sospetti delle prime ore: Nicoletta Ontano, la donna di 87 anni di Montecorvino Rovella (Salerno), deceduta il 16 febbraio scorso nel reparto di chirurgia generale del Ruggi d'aragona di Salerno, aveva portato per sette mesi un ferro chirurgico nell'addome. E' quanto emerso stamani nel corso dell'esame autoptico. L'esame autoptico e' stato svolto dal medico legale Giuseppe Vacchiano dell'universita' di Benevento. Ora saranno gli esami di laboratorio sui prelievi effettuati nel corso dell'autopsia a stabilire se il decesso dell'anziana sia stato provocato dalla presenza del corpo estraneo - una pinza chirurgica klemmer emostatica curva della lunghezza di 22 cm - estratto stamane dalla parte sinistra dell'addome, tra le anse intestinali, a pochi centimetri al di sopra dell'inguine. Lo strumento chirurgico fu dimenticato il 19 luglio dello scorso anno, quando l'87enne venne sottoposta ad un intervento chirurgico, per la rimozione di una neoplasia addominale, con la resezione di un tratto dell'intestino. Il medico legale ora ha sessanta giorni di tempo per rispondere ai quesiti posti dal magistrato inquirente.

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13 TO ERR IS HUMAN Se non si può eliminare completamente l errore umano, è fondamentale favorire le condizioni lavorative ideali e porre in atto un insieme di azioni che renda difficile per l uomo sbagliare (J.Reason, Univ. Manchester)

14 L APPROCCIO DI SISTEMA DI REASON Gli errori sono conseguenze dell agire organizzato e non causa del fallimento del sistema I sistemi organizzati presentano: Condizioni latenti di insicurezza (latent failure) in cui si collocano le azioni umane Azioni/Omissioni (active failure) l incidente si realizza quando le azioni del singolo trovano pertugi nella sicurezza del sistema

15 ASPETTI INNOVATIVI errore individuale errore di sistema sistema punitivo/inchieste sistema reattivo = correttivo sistema che impara dall errore sistema proattivo = preventivo

16 IMPORTANZA DEL MODELLO DI REASON PER LA GESTIONE DEL RISCHIO Superamento dei concetti di colpa ed errore per l utilizzo gestionale delle informazioni derivate dallo studio dello incidente Individuazione delle cause - radice degli eventi (tecniche varie) per la prevenzione degli stessi

17 Errore Errore è il fallimento del raggiungimento di un obiettivo desiderato, per difetto di progettazione o di esecuzione, che non può essere attribuito al caso, e perciò è potenzialmente prevenibile. L errore è connaturato alla natura umana e quindi è inevitabile. Il rischio, pertanto può essere minimizzato ma non eliminato.

18 L errore in parte è prevenibile la rischiosità è proporzionale alla complessità dei sistemi sanitari

19 L errore Nella maggior parte dei casi è: Multicausale E risultato di una interazione tra difetti tecnologici,procedurali, organizzativi, sociali e culturali involontario inevitabile,

20 SLIPS Errori d'esecuzione che si verificano a livello d'abilità. In questa categoria vengono classificate tutte quelle azioni che vengono eseguite in modo diverso da come pianificato, cioè il soggetto sa come dovrebbe eseguire un compito, ma non lo fa, oppure in maniera inavvertita lo esegue in maniera non corretta. Avvengono quando le azioni sono svolte diversamente dall intenzione; sono spesso dovute a stanchezza, stati emotivi alterati, preoccupazioni, sovraccarico di lavoro Reason, 1990

21 LAPSES Errori d'esecuzione provocati da un fallimento della memoria In questo caso l azione ha un risultato diverso da quello atteso a causa di un fallimento della memoria. A differenza degli slips, i lapses non sono direttamente osservabili Reason, 1990

22 MISTAKES Errori non commessi durante l'esecuzione pratica dell'azione Si tratta di errori pregressi che si sviluppano durante i processi di pianificazione di strategie: l obiettivo non viene raggiunto perché le tattiche ed i mezzi attuati per raggiungerlo non lo permettono Reason 1990

23 Errori e Violazioni: un altra distinzione Le violazioni sono deviazioni dalle pratiche operative sicure, dalle procedure standard e dei protocolli; tutte quelle azioni che vengono eseguite, anche se formalmente ciò è impedito da un regolamento, una direttiva, ecc.. Reason, 1997

24 Scenario >> caffé o camomilla? Decidi di farti una camomilla prima di andare a letto. Ti alzi dal divano e dal salotto vai in cucina per preparare la bevanda. Quando arrivi di fronte allo scaffale, invece di prendere il bollitore impugni la caffettiera ed inizi a preparare un caffé. Solo quando arrivi a mettere sul fuoco la moka ti rendi conto che sono le 23,30 e che la tua intenzione era di prepararti una camomilla per rilassarti e dormire meglio. Decidi di farti una camomilla prima di andare a letto.

25 Ti alzi dal divano e dal salotto vai in cucina per preparare la bevanda. Quando arrivi di fronte allo scaffale, invece di prendere il bollitore impugni la caffettiera ed inizi a preparare un caffé. Solo quando arrivi a mettere sul fuoco la moka ti rendi conto che sono le 23,30 e che la tua intenzione era di prepararti una camomilla per rilassarti e dormire meglio.

26 Il piano di azioni per preparare un caffé, per alcuni passaggi molto simile a quello per la preparazione della camomilla, ha prevalso nonostante tu avessi in mente la camomilla. L intenzione era buona ma l esecuzione è stata sbagliata.

27 NEAR MISS EVENT0 Evento avverso che non si verifica per una azione concertata e tempestiva di cause favorevoli che ne impediscano l evoluzione, ossia il manifestarsi come evento avverso

28 Esempi di errori in sanità Errore nell uso dei farmaci Errore di Prescrizione Errore di Preparazione Errore di Trascrizione Errore di Distribuzione Errore di Somministrazione Errore di Monitoraggio

29 Esempi di errori in sanità Errore nell uso di apparecchiature Malfunzionamento dovuto a problemi tecnici Malfunzionamento dovuto all' utilizzatore Uso in condizioni non appropriate Manutenzione inadeguata Istruzioni inadeguate Pulizia non corretta Utilizzo oltre i limiti di durata previsti

30 Esempi di errori in sanità Errore chirurgico Corpi estranei nel sito chirurgico Intervento su parte o lato del corpo sbagliato Esecuzione chirurgica impropria Chirurgia non necessaria Gestione non corretta del paziente

31 IL MODELLO DI REASON

32 I buchi nelle fette di formaggio rappresentano le insufficienze latenti che sono presenti nei processi sanitari; quando si modificano più fattori che normalmente agiscono come barriere protettive, i buchi si possono allineare e permettere il concatenarsi di quelle condizioni che portano al verificarsi dell evento avverso.

33 La teoria degli errori latenti Gli incidenti sono solo la punta dell iceberg, per ogni incidente che ha avuto luogo ce ne sono molti altri che non sono avvenuti perché l operatore, un controllo, hanno impedito che accadesse, i cosiddetti near miss events (Naschef, 2003)

34 Definizione di evento sentinella La definizione e la tipologia degli eventi sentinella sono funzionali agli obiettivi e alle esigenze della organizzazione che li adotta. Nel contesto del Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella il Ministero definisce evento sentinella un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell organizzazione. Sono individuati come eventi sentinella e quindi da segnalare al Ministero: un accadimento che può essere causa di un danno successivo (ad esempio embolia polmonare, caduta) il danno stesso (ad esempio morte materna) un indicatore di attività o processo (ad esempio triage sottostimato) qualsiasi atto di violenza subito da operatore o paziente.

35 Lista degli eventi sentinella 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura su paziente corretto 4. Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita 9. Morte o grave danno per caduta di paziente 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 11. Violenza su paziente 12. Atti di violenza a danno di operatore 13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto(intraospedaliero, extraospedaliero) 14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all interno del Pronto Soccorso 15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico 16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

36 CONSENSO INFORMATO Il diritto all'autodeterminazione in ordine alla propria salute è sancito dall'articolo 32 della Costituzione italiana che così dispone: Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

37 La Corte di Cassazione 1992 ha ribadito come: la salute non è un bene che possa essere imposto coattivamente al soggetto interessato, dal volere o, peggio, dall'arbitrio altrui, ma deve fondarsi esclusivamente sulla volontà del avente diritto, trattandosi di una scelta che riguarda la qualità della vita e che pertanto lui e lui solo può legittimare a fare (sentenza n. 699 del 21/04/1992).

38 e valido solo quando ottenuto da persona capace di intendere e di volere, maggiorenne ed adeguatamente informata sulle caratteristiche della cura e sulla sua pericolosità.

39 Affinché il consenso sia effettivamente consapevole, è pertanto necessario che il medico o, più in generale il sanitario, informi il paziente attraverso spiegazioni a lui comprensibili ed adeguando il proprio linguaggio al livello culturale dell ammalato

40 Mod.006/03 Informativa sul trattamento dei dati personali, comuni, sensibili e di salute ed espressione del consenso al trattamento di dati di salute da parte dell Interessato ai fini del rispetto delle disposizioni del Decreto Legislativo 196/03 (parte integrante dell'ammissione in ricovero). Quando Lei accede a questo Centro di Riabilitazione Motoria per una prestazione in regime ambulatoriale o di ricovero ordinario o day hospital Le vengono richiesti dai nostri operatori i dati personali e/o sensibili che sono indispensabili per erogarle gli opportuni trattamenti sanitari e/o per tutelare la Sua salute o quella di altre persone o della collettività. Questo Centro utilizza i suoi dati solo per: tutelare la salute o l incolumità fisica Sua e degli altri nostri assistiti; accertare e certificare il Suo stato di salute e curare tutti gli adempimenti amministrativo-contabili necessari per la gestione delle nostre attività istituzionali; svolgere ricerche scientifiche e statistiche ed attività didattica; effettuare indagini sul gradimento dei servizi e delle prestazioni da parte dei nostri assistiti. L uso dei Suoi dati personali e sensibili ma non di salute da parte di questo Centro è già autorizzato dalla legge sulla riservatezza dei dati. Questo Centro deve invece procedere a richiederle il consenso all uso dei Suoi dati di salute; La informiamo pertanto che nel caso in cui Lei ce ne neghi l uso questo Centro potrebbe non essere in grado di effettuare le prestazioni richieste, o di effettuarle solo parzialmente. I dati raccolti verranno utilizzati e custoditi in modo corretto, tutelando la riservatezza, nel rispetto del segreto professionale e d ufficio e in forma anonima per la ricerca scientifico-statistica. Comunicheremo i Suoi dati ad altri soggetti pubblici e/o privati soltanto se ciò è previsto dalla legge o su Sua specifica richiesta. Titolare del trattamento dei dati è l INAIL, Istituto Nazionale per l Assicurazione contro gli Infortuni sul lavoro, avente sede legale in Roma, P.le Pastore n 6, che ha provveduto ad autorizzare l uso dei dati da parte dei suoi operatori e al quale Lei presentando domanda scritta si può rivolgere per esercitare i diritti di accesso ai dati che l articolo 7 del D. Lgs. 196/03 Le garantisce. Altre e più dettagliate informazioni su come i Suoi dati vengono utilizzati sia presso questo Centro che presso le altre strutture possono comunque essere da Lei conosciute facendone domanda presso la Direzione di questo Centro. INAIL Centro di Riabilitazione Motoria di Volterra

41 Spett.le INAIL Centro di Riabilitazione Motoria di Volterra Il sottoscritto dichiarando di avere ottenuto l Informativa prevista dall articolo 13 del D. Lgs. 196/03 che disciplina la riservatezza dei dati personali, sensibili e di salute e di aver preso cognizione della necessità del conferimento dei dati di salute richiesti da codesto Centro, ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei dati di salute che lo riguardano ai fini strettamente necessari per le attività sanitarie e per quelle correlate all oggetto della prestazione erogata dal Centro (data) (firma) Il sottoscritto... autorizza a raccogliere, registrare e utilizzare nel rispetto delle disposizioni di legge sulla riservatezza dei dati i propri dati di salute anche al fine di ricerca scientifica SI / NO (data) (firma) Il sottoscritto.. in qualità di. dichiara che all atto delle prestazioni e del ricovero il giorno alle ore.... il Sig non è nelle condizioni psico fisiche di poter sottoscrivere quanto sopra ed autorizza per suo conto l uso dei suoi dati di salute. (estremi del documento identificativo) (firma) Volterra, li

42 Mod. 147/02 DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO GENERALE Il consenso informato indica il permesso che il paziente esprime volontariamente al personale medico, infermieristico e tecnico per l esecuzione di procedure e/o trattamenti ritenuti necessari durante il ricovero. SCOPO Garantire che nella pratica clinica l utente sia realmente ed esaustivamente informato sulla diagnosi, sulla prognosi, sul trattamento proposto e sulle possibili conseguenze, al fine di rendere manifesto il proprio assenso alle cure. LE PRESTAZIONI RIGUARDANO: i prelievi venosi/arteriosi/capillari la terapia farmacologia somministrata secondo prescrizione medica le rilevazioni dei dati clinici essenziali come ad es. : pressione, temperatura, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria ecc. la visita medica l assistenza infermieristica ed il trattamento riabilitativo SITUAZIONI PARTICOLARI Qualora il Consenso Informato debba essere prestato in situazioni di emergenza (quando l utente sia incosciente, incapace o comunque versi in uno stato di pericolo imminente di vita o corra il rischio di gravi danni) si prescinde dall acquisizione dello stesso ed il medico deve compiere tutti gli atti possibili non procrastinabili e necessari (Cod. 54 del Codice Penale). Io sottoscritto/a (oppure genitore/i, tutore/i o rappresentante/i legale) di nato/a a il dichiaro/dichiariamo di essere stato/a/i informato/a/i in maniera comprensibile ed esaustiva attraverso colloquio con il Medico delle prestazioni relative al trattamento diagnostico/terapeutico/riabilitativo e relative all assistenza infermieristica, che si possono rendere necessarie, durante tutto il periodo di degenza; di essere a conoscenza della possibilità di revocare il presente consenso in qualsiasi momento prima dell intervento; di (barrare a scelta) Z ACCETTARE Z NON ACCETTARE liberamente, spontaneamente e in piena coscienza il trattamento sanitario proposto. Sono consapevole del fatto che, nel corso del trattamento, possono rendersi necessarie, a giudizio del medico specialista e dell equipe di riferimento, variazioni al progetto e/o programma predisposto precedentemente. Firma del paziente Per paziente Minorenne: Firma del Genitore oppure Tutore*, Curatore Speciale* o Giudice Volterra, Firma del Medico Dr. N.B.: il presente modulo, compilato integralmente, deve essere conservato nella cartella clinica del paziente.

43 DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI PROCEDURA DIAGNOSTICA O TERAPEUTICA Data Io sottoscritto/a dichiaro di aver rifiutato che mi era stato proposto nel corso di un colloquio con il Dr. Sono stato chiaramente informato delle finalità e delle modalità di esecuzione di quanto propostomi nonché dei rischi cui vado incontro non sottoponendomi alla procedura sopra indicata e sono consapevole di non poter attribuire alcuna responsabilità ai Medici e al personale che lavora presso il CRM di Volterra. Osservazioni Firma del paziente Firma di chi rifiuta per il paziente specificando a quale titolo ne è autorizzato Firma del Medico che ha informato e ricevuto rifiuto

44 Mod. 149 CONSENSO INFORMATO PER RICERCA SOSTANZE STUPEFACENTI SU CAMPIONE UINARIO Il sottoscritto/a nato a il DICHIARO DI ACCONSENTIRE alla raccolta di campione urinario per la ricerca di sostanze stupefacenti Data Firma DICHIARO DI NON ACCONSENTIRE alla raccolta di campione urinario per la ricerca di sostanze stupefacenti Data Firma

45 CONSENSO INFORMATIVO PER PRELIEVO ANTI-HIV Il sottoscritto/a nato a il informato/a dal Dott. del reparto di del Presidio Ospedaliero di Volterra, sulla necessità di sottopormi alla ricerca degli anticorpi ANTI-HIV, DICHIARO DI ACCONSENTIRE A TALE INDAGINE Data Firma RIFIUTO IL PRELIEVO Data Firma NB: il presente modulo, compilato integralmente, deve essere conservato nella cartella clinica del paziente.

46 CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO CON ONDE D URTO EXTRACORPOREE Dopo un esauriente colloquio sulla malattia muscolo-scheletrica da cui sono affetto, desidero eseguire un ciclo di sedute di terapia a onde d urto extracorporee, data la disponibilità presso il CRM di Piezoson 100 Plus. Mi sono state illustrate le modalità di esecuzione: mi è noto che si tratta di un nuovo metodo di trattamento su cui non esistono ancora sicuri risultati ottenuti a lungo termine. A seguito di un colloquio approfondito e comprensibile, ho avuto la possibilità di fare domande a cui mi è stata data esauriente risposta. Mi è noto che mi posso rivolgere, in qualsiasi momento ai medici curanti con ulteriori domande. Sono stato espressamente avvisato che, per il successo dela terapia in questione, non può essere fornita alcuna garanzia. Nel corso del colloquio sono stato informato sulle possibili conseguenze e sui rischi della terapia ad onde d urto (ad es. lesioni alle ossa, ai vasi ed ai nervi, formazione di ecchimosi ed ematomi). Dichiaro inoltre di non presentare le sottoelencate controindicazioni al trattamento: Malattie della coagulazione Terapia anticoagulante Processi infettivi nel campo focale Patologia tumorale nel campo focale Osteoporosi grave Pace-maker cardiaco Gravidanza Sono stato informato circa il decorso prima e dopo la terapia e sulla eventuale necessità di successive indagini. Assicuro di aver risposto esaurientemente a tutte le domande dei medici circa precedenti malattie, dolori e disturbi. Data Nome e Cognome del Paziente Firma del Paziente Firma del medico

47 Fallimento nella pianificazione e/o nell esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell obiettivo desiderato. Accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un danno non intenzionale e/o non necessario nei confronti di un paziente. Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al Paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è un evento avverso prevenibile. Evento evitato (near miss): errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il Paziente. Evento avverso di particolare gravità, indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che causa morte o gravi danni al Paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio Sanitario.

48 evento con conseguente attuali di danno (l unico che ha rilevanza giuridica). Evento che dà o potrebbe dare luogo ad una richiesta di risarcimento danni a carico dell azienda. Iniziativa condotta da clinici per migliorare la qualità e i risultati dell assistenza attraverso una revisione tra pari strutturata, per mezzo della quale i clinici esaminano la propria attività e i propri risultati in confronto a standard espliciti e la modificano se necessario. L incident reporting è la segnalazione spontanea degli eventi correlati a criticità organizzative o a errori professionali Documento riassuntivo che viene prodotto al termine di un Audit e che contiene l analisi dell evento, l analisi delle criticità rilevate, le ipotesi di miglioramento e il relativo ordine di priorità. Rassegna di Morbilità e Mortalità. Discussione che si svolge all interno di una struttura semplice o complessa di casi la cui gestione è risultata particolarmente difficile e che hanno avuto un esito inatteso di mortalità o morbilità. Non comporta la stesura di alcun documento conclusivo ma solo la registrazione dei partecipanti.

49 LINEE GUIDA E PROTOCOLLI In linea con le direttive del governo clinico verranno sostituiti i protocolli con le linee guida Percorsi attuali: Cura e prevenzione della TVP Mal di schiena Lesioni da pressione Corretta prescrizione in radiologia Corretta prescrizione in terapia fisica Linnee guida nazionali, internazionali, EBM,Società scientifiche

50 Protocollo per la valutazione ed il trattamento dei pazienti amputati di arto inferiore; Protocollo riabilitativo per il trattamento del paziente operato al disco intervertebrale lombare; Protocollo riabilitativo per il trattamento del paziente operato per instabilità vertebrale; Protocollo per la valutazione ed il trattamento dei pazienti con lesione nervosa periferica; Protocollo riabilitativo per il trattamento del paziente operato con fissatore esterno all arto inferiore; Protocollo riabilitativo nelle distorsioni di caviglia; Protocollo riabilitativo delle lesioni dei tendini flessori della mano; Protocollo riabilitativo della Complex Regional Pain Syndrome; Protocollo riabilitativo di idrochinesiterapia; Protocollo di terapia fisica.

51 Identificazione dei rischi La Risk identification" è il processo mediante il quale si identificano situazioni, comportamenti e procedure, che possono portare a una "Loss". - sicurezza e ambienti delle attrezzature; - percorsi per il controllo delle infezioni; - programmi per il miglioramento della qualità e delle procedure; - sorveglianza del grado di soddisfazione; - Casistica inerente gli eventi avversi.

52 Identificazione del rischio presso il CRM Indicatori - apertura dei sinistri; - reclami riguardanti aspetti tecnico - professionali; - segnalazioni provenienti da questionari di valutazione del servizio; - non conformità rilevate in occasione di visite ispettive interne o esterne; - report infezioni ospedaliere; - valutazione a campione sulla compilazione della cartella clinica (indicatori VRQ); - infortuni dei dipendenti; - indicatori relativi alla manutenzione degli elettromedicali; - segnalazioni di "near misses" ed incidenti senza danno.

53 Facilitatore E il referente per i reparti/ servizi delle attività di gestione del Rischio Clinico, svolge il ruolo di valutazione delle segnalazione dei quasi incidenti, dell organizzazione degli audit clinici e delle rassegne Mortalità e Morbilità. Ha l obbligo di segnalare gli eventi sentinella. Gruppo di lavoro aziendale per la GRC Comitato Aziendale per la sicurezza del Paziente Piano aziendale per la GRC

54 Facilitatore Gruppo operativo nell ambito aziendale sui temi del Rischio Clinico, coordinato dal Referente per la gestione del rischio clinico. E un équipe nella quale sono presenti professionisti dell'area medica, infermieristica e fisioterapica. Gruppo di lavoro aziendale per la GRC Comitato Aziendale per la sicurezza del Paziente Piano aziendale per la GRC

55 Facilitatore Organismo collegiale con funzioni consultive e di indirizzo in tema di Governo Clinico nel quale sono presenti: Direttore, RGQ, Direttore Sanitario, Responsabile Servizio di Prevenzione, Coordinatore infermieristico e Coordinatore dei Fisioterapisti. E coordinato dal Clinical Risk Manager. Gruppo di lavoro aziendale per la GRC Comitato Aziendale per la sicurezza del Paziente Piano aziendale per la GRC

56 Facilitatore Documento di Programmazione Aziendale che annualmente indica le iniziative prioritarie in tema di GRC che devono essere adottate dall Azienda. Gruppo di lavoro aziendale per la GRC Comitato Aziendale per la sicurezza del Paziente Piano aziendale per la GRC

57 La segnalazione spontanea degli eventi avversi (incident reporting) Che cos è L incident reporting (I.R.): consiste nella segnalazione spontanea da parte degli operatori sanitari relativa ai quasi incidenti o agli incidenti senza danno/danno lieve al Paziente (Near Miss) Near Miss Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha, per fortuna o per abilità di gestione, originato un evento avverso. Nashef, 2003

58 Come si fa la segnalazione spontanea degli eventi avversi I professionisti che si trovano coinvolti in un Near-Miss possono porre il caso all attenzione del Facilitatore GRC tramite un apposita scheda di segnalazione, collocata all interno del sistema informativo aziendale.

59 La scheda di segnalazione (operatori)

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63 Esito della segnalazione Archiviazione M&M Audit Inserimento in archivio della segnalazione poiché l evento segnalato non è stato ritenuto di particolare gravità oppure non è possibile agire con alcuna attività correttiva Discussione che si svolge all interno di struttura semplice o complessa di casi la cui gestione è risultata particolarmente difficile. Non comporta la stesura di alcun documento conclusivo ma solo la registrazione dei partecipanti. Revisione tra pari strutturata per mezzo della quale i clinici esaminano gli eventi significativi della propria attività, identificano le criticità organizzative e le relative ipotesi di miglioramento. Prevede: L analisi delle attività principali relative al processo considerato L identificazione dei rischi e delle criticità per ogni fase del processo La definizione di Hp di miglioramento per fare fronte ai rischi rilevati La progettazione dei relativi piani di azione

64 M&M - DEFINIZIONE La rassegna di mortalità e morbilità è un iniziativa periodica che si svolge a livello di struttura semplice o complessa, dove si discutono casi la cui gestione è risultata particolarmente difficile e che hanno avuto un esito inatteso di mortalità o morbilità. Essa si definisce come un iniziativa a carattere formale che non comporta la stesura di alcun documento conclusivo, ma solo la registrazione dei partecipanti, ovvero è da considerarsi come una discussione sui casi preparata accuratamente da un collega che si fa carico di raccogliere le informazioni necessarie e la letteratura di riferimento. Si configura come un iniziativa di formazione continua orizzontale e pragmatica, in cui il personale si confronta sugli aspetti clinici e gestionali dei casi in esame.

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67 AUDIT CLINICO - DEFINIZIONE L audit clinico è un processo di miglioramento della qualità, finalizzato a migliorare i servizi sanitari tramite la revisione sistematica dell assistenza rispetto a criteri espliciti e l implementazione del cambiamento (National Institute for Clinical Excellence, UK 2002)

68 AUDIT CLINICO COME SI SVOLGE L audit clinico, organizzato e condotto dal facilitatore, è lo strumento di verifica per l analisi dei rischio al fine di porre immediato rimedio alle criticità che hanno favorito l evento avverso; INDIVIDUAZIONE DEGLI ATTORI COINVOLTI da parte del facilitatore insieme al Direttore U.O. se coinvolto; Tutti gli attori coinvolti per scritto vengono convocati all audit. Insieme alla convocazione viene inviata breve descrizione cronologica dell evento; Riunione e stesura scheda FMEA: Al termine dell audit il facilitatore redige l ALERT REPORT che è un documento di sintesi dell analisi dei principali problemi rilevati, una descrizione delle raccomandazioni identificate e del piano di azioni per implementarle; I contenuti essenziali dell alert report devono essere condivisi dai membri del GRC e approvati dal Clinical Risk Manager; L alert report deve essere diffuso all interno dell azienda.

69 FMEA Failure Mode and Effect Analysis Questo strumento consiste sostanzialmente in uno schema che guida un gruppo di lavoro multiprofessionale nell analisi delle criticità presenti in un processo di lavoro e nell individuazione di possibili azioni di miglioramento per ridurre il rischio d incidenti.

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