L ESPERIENZA DEL CENTRO DI

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "L ESPERIENZA DEL CENTRO DI"

Transcript

1 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO, L ESPERIENZA DEL CENTRO DI RIABILITAZIONE MOTORIA INAIL DI VOLTERRA Dott. PAOLO CATITTI Direttore Sanitario e Primario del CRM SILVIA BIANCHI - Infermiera

2

3 IL RISCHIO NELLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE E SOCIO-SANITARIE Sicurezza degli ambienti (strutture, impianti, ) Sicurezza del personale (infortuni, mal. prof., ) Pazienti: rischio clinico - collegabile direttamente o indirettamente all attività assistenziale e clinica Emergenze esterne (terremoti, interruz. servizi essenziali,.. ) Rischi economico-finanziari (contenz., aumento costi premi assic., prolung. degenze, cure imprev.)

4 ll processo di Clinical Risk Management pone il paziente al centro dell attenzione dell intero sistema programmando, come fine primario, il mantenimento ed il miglioramento deilla salute nel suo contesto globale.

5 L eccentrico "Mi definiscono un tipo eccentrico perché in pubblico dico che gli ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiarare quali sono i loro risultati e devono analizzarli per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono pubblicizzare non solo i loro successi, ma anche i loro errori, così che il pubblico possa aiutarli Tali opinioni non saranno così eccentriche da qui a pochi anni" Eugene Codman, 1914 Fondatore dell American College of Surgeons e della Joint Commission

6 Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore, così si esprimeva: non essendo una scienza di calcolo nè una scienza soltanto descrittiva, ed avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto l osservazione, la Medicina è particolarmente esposta ad errori a causa della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti.

7 Il rischio clinico È la probabilità che un paziente subisca un danno come conseguenza di un errore ma anche il non raggiungimento di un risultato atteso

8 ENTITÀ DEL FENOMENO. Negli USA: gli Eventi Avversi (EA), rappresentano la 8 causa di morte (Kohn,1999) Negli Usa si registrano ogni anno da a vittime per EA (To herr is human, IOM, 2001) L 11% per pazienti ricoverati subisce un danno durante la permanenza nelle strutture ospedaliere (BMJ, 2001)

9 Errori in Medicina: USA Ogni anno morti per incidenti automobilistici morti per neoplasie polmonari morti per AIDS morti per ERRORI MEDICI

10 Una grande speculazione per vendere giornali Errori in Medicina: Italia

11 Cronaca Percorso:ANSA.it > Cronaca > News Donna morta, per 7 mesi con pinza nell'addome L'autopsia conferma i sospetti delle prime ore. L'anziana era deceduta il 16 in ospedale a Salerno 23 febbraio, 13:41 Confermati i sospetti delle prime ore: Nicoletta Ontano, la donna di 87 anni di Montecorvino Rovella (Salerno), deceduta il 16 febbraio scorso nel reparto di chirurgia generale del Ruggi d'aragona di Salerno, aveva portato per sette mesi un ferro chirurgico nell'addome. E' quanto emerso stamani nel corso dell'esame autoptico. L'esame autoptico e' stato svolto dal medico legale Giuseppe Vacchiano dell'universita' di Benevento. Ora saranno gli esami di laboratorio sui prelievi effettuati nel corso dell'autopsia a stabilire se il decesso dell'anziana sia stato provocato dalla presenza del corpo estraneo - una pinza chirurgica klemmer emostatica curva della lunghezza di 22 cm - estratto stamane dalla parte sinistra dell'addome, tra le anse intestinali, a pochi centimetri al di sopra dell'inguine. Lo strumento chirurgico fu dimenticato il 19 luglio dello scorso anno, quando l'87enne venne sottoposta ad un intervento chirurgico, per la rimozione di una neoplasia addominale, con la resezione di un tratto dell'intestino. Il medico legale ora ha sessanta giorni di tempo per rispondere ai quesiti posti dal magistrato inquirente.

12

13 TO ERR IS HUMAN Se non si può eliminare completamente l errore umano, è fondamentale favorire le condizioni lavorative ideali e porre in atto un insieme di azioni che renda difficile per l uomo sbagliare (J.Reason, Univ. Manchester)

14 L APPROCCIO DI SISTEMA DI REASON Gli errori sono conseguenze dell agire organizzato e non causa del fallimento del sistema I sistemi organizzati presentano: Condizioni latenti di insicurezza (latent failure) in cui si collocano le azioni umane Azioni/Omissioni (active failure) l incidente si realizza quando le azioni del singolo trovano pertugi nella sicurezza del sistema

15 ASPETTI INNOVATIVI errore individuale errore di sistema sistema punitivo/inchieste sistema reattivo = correttivo sistema che impara dall errore sistema proattivo = preventivo

16 IMPORTANZA DEL MODELLO DI REASON PER LA GESTIONE DEL RISCHIO Superamento dei concetti di colpa ed errore per l utilizzo gestionale delle informazioni derivate dallo studio dello incidente Individuazione delle cause - radice degli eventi (tecniche varie) per la prevenzione degli stessi

17 Errore Errore è il fallimento del raggiungimento di un obiettivo desiderato, per difetto di progettazione o di esecuzione, che non può essere attribuito al caso, e perciò è potenzialmente prevenibile. L errore è connaturato alla natura umana e quindi è inevitabile. Il rischio, pertanto può essere minimizzato ma non eliminato.

18 L errore in parte è prevenibile la rischiosità è proporzionale alla complessità dei sistemi sanitari

19 L errore Nella maggior parte dei casi è: Multicausale E risultato di una interazione tra difetti tecnologici,procedurali, organizzativi, sociali e culturali involontario inevitabile,

20 SLIPS Errori d'esecuzione che si verificano a livello d'abilità. In questa categoria vengono classificate tutte quelle azioni che vengono eseguite in modo diverso da come pianificato, cioè il soggetto sa come dovrebbe eseguire un compito, ma non lo fa, oppure in maniera inavvertita lo esegue in maniera non corretta. Avvengono quando le azioni sono svolte diversamente dall intenzione; sono spesso dovute a stanchezza, stati emotivi alterati, preoccupazioni, sovraccarico di lavoro Reason, 1990

21 LAPSES Errori d'esecuzione provocati da un fallimento della memoria In questo caso l azione ha un risultato diverso da quello atteso a causa di un fallimento della memoria. A differenza degli slips, i lapses non sono direttamente osservabili Reason, 1990

22 MISTAKES Errori non commessi durante l'esecuzione pratica dell'azione Si tratta di errori pregressi che si sviluppano durante i processi di pianificazione di strategie: l obiettivo non viene raggiunto perché le tattiche ed i mezzi attuati per raggiungerlo non lo permettono Reason 1990

23 Errori e Violazioni: un altra distinzione Le violazioni sono deviazioni dalle pratiche operative sicure, dalle procedure standard e dei protocolli; tutte quelle azioni che vengono eseguite, anche se formalmente ciò è impedito da un regolamento, una direttiva, ecc.. Reason, 1997

24 Scenario >> caffé o camomilla? Decidi di farti una camomilla prima di andare a letto. Ti alzi dal divano e dal salotto vai in cucina per preparare la bevanda. Quando arrivi di fronte allo scaffale, invece di prendere il bollitore impugni la caffettiera ed inizi a preparare un caffé. Solo quando arrivi a mettere sul fuoco la moka ti rendi conto che sono le 23,30 e che la tua intenzione era di prepararti una camomilla per rilassarti e dormire meglio. Decidi di farti una camomilla prima di andare a letto.

25 Ti alzi dal divano e dal salotto vai in cucina per preparare la bevanda. Quando arrivi di fronte allo scaffale, invece di prendere il bollitore impugni la caffettiera ed inizi a preparare un caffé. Solo quando arrivi a mettere sul fuoco la moka ti rendi conto che sono le 23,30 e che la tua intenzione era di prepararti una camomilla per rilassarti e dormire meglio.

26 Il piano di azioni per preparare un caffé, per alcuni passaggi molto simile a quello per la preparazione della camomilla, ha prevalso nonostante tu avessi in mente la camomilla. L intenzione era buona ma l esecuzione è stata sbagliata.

27 NEAR MISS EVENT0 Evento avverso che non si verifica per una azione concertata e tempestiva di cause favorevoli che ne impediscano l evoluzione, ossia il manifestarsi come evento avverso

28 Esempi di errori in sanità Errore nell uso dei farmaci Errore di Prescrizione Errore di Preparazione Errore di Trascrizione Errore di Distribuzione Errore di Somministrazione Errore di Monitoraggio

29 Esempi di errori in sanità Errore nell uso di apparecchiature Malfunzionamento dovuto a problemi tecnici Malfunzionamento dovuto all' utilizzatore Uso in condizioni non appropriate Manutenzione inadeguata Istruzioni inadeguate Pulizia non corretta Utilizzo oltre i limiti di durata previsti

30 Esempi di errori in sanità Errore chirurgico Corpi estranei nel sito chirurgico Intervento su parte o lato del corpo sbagliato Esecuzione chirurgica impropria Chirurgia non necessaria Gestione non corretta del paziente

31 IL MODELLO DI REASON

32 I buchi nelle fette di formaggio rappresentano le insufficienze latenti che sono presenti nei processi sanitari; quando si modificano più fattori che normalmente agiscono come barriere protettive, i buchi si possono allineare e permettere il concatenarsi di quelle condizioni che portano al verificarsi dell evento avverso.

33 La teoria degli errori latenti Gli incidenti sono solo la punta dell iceberg, per ogni incidente che ha avuto luogo ce ne sono molti altri che non sono avvenuti perché l operatore, un controllo, hanno impedito che accadesse, i cosiddetti near miss events (Naschef, 2003)

34 Definizione di evento sentinella La definizione e la tipologia degli eventi sentinella sono funzionali agli obiettivi e alle esigenze della organizzazione che li adotta. Nel contesto del Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella il Ministero definisce evento sentinella un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell organizzazione. Sono individuati come eventi sentinella e quindi da segnalare al Ministero: un accadimento che può essere causa di un danno successivo (ad esempio embolia polmonare, caduta) il danno stesso (ad esempio morte materna) un indicatore di attività o processo (ad esempio triage sottostimato) qualsiasi atto di violenza subito da operatore o paziente.

35 Lista degli eventi sentinella 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura su paziente corretto 4. Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita 9. Morte o grave danno per caduta di paziente 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 11. Violenza su paziente 12. Atti di violenza a danno di operatore 13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto(intraospedaliero, extraospedaliero) 14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all interno del Pronto Soccorso 15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico 16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

36 CONSENSO INFORMATO Il diritto all'autodeterminazione in ordine alla propria salute è sancito dall'articolo 32 della Costituzione italiana che così dispone: Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

37 La Corte di Cassazione 1992 ha ribadito come: la salute non è un bene che possa essere imposto coattivamente al soggetto interessato, dal volere o, peggio, dall'arbitrio altrui, ma deve fondarsi esclusivamente sulla volontà del avente diritto, trattandosi di una scelta che riguarda la qualità della vita e che pertanto lui e lui solo può legittimare a fare (sentenza n. 699 del 21/04/1992).

38 e valido solo quando ottenuto da persona capace di intendere e di volere, maggiorenne ed adeguatamente informata sulle caratteristiche della cura e sulla sua pericolosità.

39 Affinché il consenso sia effettivamente consapevole, è pertanto necessario che il medico o, più in generale il sanitario, informi il paziente attraverso spiegazioni a lui comprensibili ed adeguando il proprio linguaggio al livello culturale dell ammalato

40 Mod.006/03 Informativa sul trattamento dei dati personali, comuni, sensibili e di salute ed espressione del consenso al trattamento di dati di salute da parte dell Interessato ai fini del rispetto delle disposizioni del Decreto Legislativo 196/03 (parte integrante dell'ammissione in ricovero). Quando Lei accede a questo Centro di Riabilitazione Motoria per una prestazione in regime ambulatoriale o di ricovero ordinario o day hospital Le vengono richiesti dai nostri operatori i dati personali e/o sensibili che sono indispensabili per erogarle gli opportuni trattamenti sanitari e/o per tutelare la Sua salute o quella di altre persone o della collettività. Questo Centro utilizza i suoi dati solo per: tutelare la salute o l incolumità fisica Sua e degli altri nostri assistiti; accertare e certificare il Suo stato di salute e curare tutti gli adempimenti amministrativo-contabili necessari per la gestione delle nostre attività istituzionali; svolgere ricerche scientifiche e statistiche ed attività didattica; effettuare indagini sul gradimento dei servizi e delle prestazioni da parte dei nostri assistiti. L uso dei Suoi dati personali e sensibili ma non di salute da parte di questo Centro è già autorizzato dalla legge sulla riservatezza dei dati. Questo Centro deve invece procedere a richiederle il consenso all uso dei Suoi dati di salute; La informiamo pertanto che nel caso in cui Lei ce ne neghi l uso questo Centro potrebbe non essere in grado di effettuare le prestazioni richieste, o di effettuarle solo parzialmente. I dati raccolti verranno utilizzati e custoditi in modo corretto, tutelando la riservatezza, nel rispetto del segreto professionale e d ufficio e in forma anonima per la ricerca scientifico-statistica. Comunicheremo i Suoi dati ad altri soggetti pubblici e/o privati soltanto se ciò è previsto dalla legge o su Sua specifica richiesta. Titolare del trattamento dei dati è l INAIL, Istituto Nazionale per l Assicurazione contro gli Infortuni sul lavoro, avente sede legale in Roma, P.le Pastore n 6, che ha provveduto ad autorizzare l uso dei dati da parte dei suoi operatori e al quale Lei presentando domanda scritta si può rivolgere per esercitare i diritti di accesso ai dati che l articolo 7 del D. Lgs. 196/03 Le garantisce. Altre e più dettagliate informazioni su come i Suoi dati vengono utilizzati sia presso questo Centro che presso le altre strutture possono comunque essere da Lei conosciute facendone domanda presso la Direzione di questo Centro. INAIL Centro di Riabilitazione Motoria di Volterra

41 Spett.le INAIL Centro di Riabilitazione Motoria di Volterra Il sottoscritto dichiarando di avere ottenuto l Informativa prevista dall articolo 13 del D. Lgs. 196/03 che disciplina la riservatezza dei dati personali, sensibili e di salute e di aver preso cognizione della necessità del conferimento dei dati di salute richiesti da codesto Centro, ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei dati di salute che lo riguardano ai fini strettamente necessari per le attività sanitarie e per quelle correlate all oggetto della prestazione erogata dal Centro (data) (firma) Il sottoscritto... autorizza a raccogliere, registrare e utilizzare nel rispetto delle disposizioni di legge sulla riservatezza dei dati i propri dati di salute anche al fine di ricerca scientifica SI / NO (data) (firma) Il sottoscritto.. in qualità di. dichiara che all atto delle prestazioni e del ricovero il giorno alle ore.... il Sig non è nelle condizioni psico fisiche di poter sottoscrivere quanto sopra ed autorizza per suo conto l uso dei suoi dati di salute. (estremi del documento identificativo) (firma) Volterra, li

42 Mod. 147/02 DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO GENERALE Il consenso informato indica il permesso che il paziente esprime volontariamente al personale medico, infermieristico e tecnico per l esecuzione di procedure e/o trattamenti ritenuti necessari durante il ricovero. SCOPO Garantire che nella pratica clinica l utente sia realmente ed esaustivamente informato sulla diagnosi, sulla prognosi, sul trattamento proposto e sulle possibili conseguenze, al fine di rendere manifesto il proprio assenso alle cure. LE PRESTAZIONI RIGUARDANO: i prelievi venosi/arteriosi/capillari la terapia farmacologia somministrata secondo prescrizione medica le rilevazioni dei dati clinici essenziali come ad es. : pressione, temperatura, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria ecc. la visita medica l assistenza infermieristica ed il trattamento riabilitativo SITUAZIONI PARTICOLARI Qualora il Consenso Informato debba essere prestato in situazioni di emergenza (quando l utente sia incosciente, incapace o comunque versi in uno stato di pericolo imminente di vita o corra il rischio di gravi danni) si prescinde dall acquisizione dello stesso ed il medico deve compiere tutti gli atti possibili non procrastinabili e necessari (Cod. 54 del Codice Penale). Io sottoscritto/a (oppure genitore/i, tutore/i o rappresentante/i legale) di nato/a a il dichiaro/dichiariamo di essere stato/a/i informato/a/i in maniera comprensibile ed esaustiva attraverso colloquio con il Medico delle prestazioni relative al trattamento diagnostico/terapeutico/riabilitativo e relative all assistenza infermieristica, che si possono rendere necessarie, durante tutto il periodo di degenza; di essere a conoscenza della possibilità di revocare il presente consenso in qualsiasi momento prima dell intervento; di (barrare a scelta) Z ACCETTARE Z NON ACCETTARE liberamente, spontaneamente e in piena coscienza il trattamento sanitario proposto. Sono consapevole del fatto che, nel corso del trattamento, possono rendersi necessarie, a giudizio del medico specialista e dell equipe di riferimento, variazioni al progetto e/o programma predisposto precedentemente. Firma del paziente Per paziente Minorenne: Firma del Genitore oppure Tutore*, Curatore Speciale* o Giudice Volterra, Firma del Medico Dr. N.B.: il presente modulo, compilato integralmente, deve essere conservato nella cartella clinica del paziente.

43 DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI PROCEDURA DIAGNOSTICA O TERAPEUTICA Data Io sottoscritto/a dichiaro di aver rifiutato che mi era stato proposto nel corso di un colloquio con il Dr. Sono stato chiaramente informato delle finalità e delle modalità di esecuzione di quanto propostomi nonché dei rischi cui vado incontro non sottoponendomi alla procedura sopra indicata e sono consapevole di non poter attribuire alcuna responsabilità ai Medici e al personale che lavora presso il CRM di Volterra. Osservazioni Firma del paziente Firma di chi rifiuta per il paziente specificando a quale titolo ne è autorizzato Firma del Medico che ha informato e ricevuto rifiuto

44 Mod. 149 CONSENSO INFORMATO PER RICERCA SOSTANZE STUPEFACENTI SU CAMPIONE UINARIO Il sottoscritto/a nato a il DICHIARO DI ACCONSENTIRE alla raccolta di campione urinario per la ricerca di sostanze stupefacenti Data Firma DICHIARO DI NON ACCONSENTIRE alla raccolta di campione urinario per la ricerca di sostanze stupefacenti Data Firma

45 CONSENSO INFORMATIVO PER PRELIEVO ANTI-HIV Il sottoscritto/a nato a il informato/a dal Dott. del reparto di del Presidio Ospedaliero di Volterra, sulla necessità di sottopormi alla ricerca degli anticorpi ANTI-HIV, DICHIARO DI ACCONSENTIRE A TALE INDAGINE Data Firma RIFIUTO IL PRELIEVO Data Firma NB: il presente modulo, compilato integralmente, deve essere conservato nella cartella clinica del paziente.

46 CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO CON ONDE D URTO EXTRACORPOREE Dopo un esauriente colloquio sulla malattia muscolo-scheletrica da cui sono affetto, desidero eseguire un ciclo di sedute di terapia a onde d urto extracorporee, data la disponibilità presso il CRM di Piezoson 100 Plus. Mi sono state illustrate le modalità di esecuzione: mi è noto che si tratta di un nuovo metodo di trattamento su cui non esistono ancora sicuri risultati ottenuti a lungo termine. A seguito di un colloquio approfondito e comprensibile, ho avuto la possibilità di fare domande a cui mi è stata data esauriente risposta. Mi è noto che mi posso rivolgere, in qualsiasi momento ai medici curanti con ulteriori domande. Sono stato espressamente avvisato che, per il successo dela terapia in questione, non può essere fornita alcuna garanzia. Nel corso del colloquio sono stato informato sulle possibili conseguenze e sui rischi della terapia ad onde d urto (ad es. lesioni alle ossa, ai vasi ed ai nervi, formazione di ecchimosi ed ematomi). Dichiaro inoltre di non presentare le sottoelencate controindicazioni al trattamento: Malattie della coagulazione Terapia anticoagulante Processi infettivi nel campo focale Patologia tumorale nel campo focale Osteoporosi grave Pace-maker cardiaco Gravidanza Sono stato informato circa il decorso prima e dopo la terapia e sulla eventuale necessità di successive indagini. Assicuro di aver risposto esaurientemente a tutte le domande dei medici circa precedenti malattie, dolori e disturbi. Data Nome e Cognome del Paziente Firma del Paziente Firma del medico

47 Fallimento nella pianificazione e/o nell esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell obiettivo desiderato. Accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un danno non intenzionale e/o non necessario nei confronti di un paziente. Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al Paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è un evento avverso prevenibile. Evento evitato (near miss): errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il Paziente. Evento avverso di particolare gravità, indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che causa morte o gravi danni al Paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio Sanitario.

48 evento con conseguente attuali di danno (l unico che ha rilevanza giuridica). Evento che dà o potrebbe dare luogo ad una richiesta di risarcimento danni a carico dell azienda. Iniziativa condotta da clinici per migliorare la qualità e i risultati dell assistenza attraverso una revisione tra pari strutturata, per mezzo della quale i clinici esaminano la propria attività e i propri risultati in confronto a standard espliciti e la modificano se necessario. L incident reporting è la segnalazione spontanea degli eventi correlati a criticità organizzative o a errori professionali Documento riassuntivo che viene prodotto al termine di un Audit e che contiene l analisi dell evento, l analisi delle criticità rilevate, le ipotesi di miglioramento e il relativo ordine di priorità. Rassegna di Morbilità e Mortalità. Discussione che si svolge all interno di una struttura semplice o complessa di casi la cui gestione è risultata particolarmente difficile e che hanno avuto un esito inatteso di mortalità o morbilità. Non comporta la stesura di alcun documento conclusivo ma solo la registrazione dei partecipanti.

49 LINEE GUIDA E PROTOCOLLI In linea con le direttive del governo clinico verranno sostituiti i protocolli con le linee guida Percorsi attuali: Cura e prevenzione della TVP Mal di schiena Lesioni da pressione Corretta prescrizione in radiologia Corretta prescrizione in terapia fisica Linnee guida nazionali, internazionali, EBM,Società scientifiche

50 Protocollo per la valutazione ed il trattamento dei pazienti amputati di arto inferiore; Protocollo riabilitativo per il trattamento del paziente operato al disco intervertebrale lombare; Protocollo riabilitativo per il trattamento del paziente operato per instabilità vertebrale; Protocollo per la valutazione ed il trattamento dei pazienti con lesione nervosa periferica; Protocollo riabilitativo per il trattamento del paziente operato con fissatore esterno all arto inferiore; Protocollo riabilitativo nelle distorsioni di caviglia; Protocollo riabilitativo delle lesioni dei tendini flessori della mano; Protocollo riabilitativo della Complex Regional Pain Syndrome; Protocollo riabilitativo di idrochinesiterapia; Protocollo di terapia fisica.

51 Identificazione dei rischi La Risk identification" è il processo mediante il quale si identificano situazioni, comportamenti e procedure, che possono portare a una "Loss". - sicurezza e ambienti delle attrezzature; - percorsi per il controllo delle infezioni; - programmi per il miglioramento della qualità e delle procedure; - sorveglianza del grado di soddisfazione; - Casistica inerente gli eventi avversi.

52 Identificazione del rischio presso il CRM Indicatori - apertura dei sinistri; - reclami riguardanti aspetti tecnico - professionali; - segnalazioni provenienti da questionari di valutazione del servizio; - non conformità rilevate in occasione di visite ispettive interne o esterne; - report infezioni ospedaliere; - valutazione a campione sulla compilazione della cartella clinica (indicatori VRQ); - infortuni dei dipendenti; - indicatori relativi alla manutenzione degli elettromedicali; - segnalazioni di "near misses" ed incidenti senza danno.

53 Facilitatore E il referente per i reparti/ servizi delle attività di gestione del Rischio Clinico, svolge il ruolo di valutazione delle segnalazione dei quasi incidenti, dell organizzazione degli audit clinici e delle rassegne Mortalità e Morbilità. Ha l obbligo di segnalare gli eventi sentinella. Gruppo di lavoro aziendale per la GRC Comitato Aziendale per la sicurezza del Paziente Piano aziendale per la GRC

54 Facilitatore Gruppo operativo nell ambito aziendale sui temi del Rischio Clinico, coordinato dal Referente per la gestione del rischio clinico. E un équipe nella quale sono presenti professionisti dell'area medica, infermieristica e fisioterapica. Gruppo di lavoro aziendale per la GRC Comitato Aziendale per la sicurezza del Paziente Piano aziendale per la GRC

55 Facilitatore Organismo collegiale con funzioni consultive e di indirizzo in tema di Governo Clinico nel quale sono presenti: Direttore, RGQ, Direttore Sanitario, Responsabile Servizio di Prevenzione, Coordinatore infermieristico e Coordinatore dei Fisioterapisti. E coordinato dal Clinical Risk Manager. Gruppo di lavoro aziendale per la GRC Comitato Aziendale per la sicurezza del Paziente Piano aziendale per la GRC

56 Facilitatore Documento di Programmazione Aziendale che annualmente indica le iniziative prioritarie in tema di GRC che devono essere adottate dall Azienda. Gruppo di lavoro aziendale per la GRC Comitato Aziendale per la sicurezza del Paziente Piano aziendale per la GRC

57 La segnalazione spontanea degli eventi avversi (incident reporting) Che cos è L incident reporting (I.R.): consiste nella segnalazione spontanea da parte degli operatori sanitari relativa ai quasi incidenti o agli incidenti senza danno/danno lieve al Paziente (Near Miss) Near Miss Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha, per fortuna o per abilità di gestione, originato un evento avverso. Nashef, 2003

58 Come si fa la segnalazione spontanea degli eventi avversi I professionisti che si trovano coinvolti in un Near-Miss possono porre il caso all attenzione del Facilitatore GRC tramite un apposita scheda di segnalazione, collocata all interno del sistema informativo aziendale.

59 La scheda di segnalazione (operatori)

60 lieve

61

62

63 Esito della segnalazione Archiviazione M&M Audit Inserimento in archivio della segnalazione poiché l evento segnalato non è stato ritenuto di particolare gravità oppure non è possibile agire con alcuna attività correttiva Discussione che si svolge all interno di struttura semplice o complessa di casi la cui gestione è risultata particolarmente difficile. Non comporta la stesura di alcun documento conclusivo ma solo la registrazione dei partecipanti. Revisione tra pari strutturata per mezzo della quale i clinici esaminano gli eventi significativi della propria attività, identificano le criticità organizzative e le relative ipotesi di miglioramento. Prevede: L analisi delle attività principali relative al processo considerato L identificazione dei rischi e delle criticità per ogni fase del processo La definizione di Hp di miglioramento per fare fronte ai rischi rilevati La progettazione dei relativi piani di azione

64 M&M - DEFINIZIONE La rassegna di mortalità e morbilità è un iniziativa periodica che si svolge a livello di struttura semplice o complessa, dove si discutono casi la cui gestione è risultata particolarmente difficile e che hanno avuto un esito inatteso di mortalità o morbilità. Essa si definisce come un iniziativa a carattere formale che non comporta la stesura di alcun documento conclusivo, ma solo la registrazione dei partecipanti, ovvero è da considerarsi come una discussione sui casi preparata accuratamente da un collega che si fa carico di raccogliere le informazioni necessarie e la letteratura di riferimento. Si configura come un iniziativa di formazione continua orizzontale e pragmatica, in cui il personale si confronta sugli aspetti clinici e gestionali dei casi in esame.

65

66

67 AUDIT CLINICO - DEFINIZIONE L audit clinico è un processo di miglioramento della qualità, finalizzato a migliorare i servizi sanitari tramite la revisione sistematica dell assistenza rispetto a criteri espliciti e l implementazione del cambiamento (National Institute for Clinical Excellence, UK 2002)

68 AUDIT CLINICO COME SI SVOLGE L audit clinico, organizzato e condotto dal facilitatore, è lo strumento di verifica per l analisi dei rischio al fine di porre immediato rimedio alle criticità che hanno favorito l evento avverso; INDIVIDUAZIONE DEGLI ATTORI COINVOLTI da parte del facilitatore insieme al Direttore U.O. se coinvolto; Tutti gli attori coinvolti per scritto vengono convocati all audit. Insieme alla convocazione viene inviata breve descrizione cronologica dell evento; Riunione e stesura scheda FMEA: Al termine dell audit il facilitatore redige l ALERT REPORT che è un documento di sintesi dell analisi dei principali problemi rilevati, una descrizione delle raccomandazioni identificate e del piano di azioni per implementarle; I contenuti essenziali dell alert report devono essere condivisi dai membri del GRC e approvati dal Clinical Risk Manager; L alert report deve essere diffuso all interno dell azienda.

69 FMEA Failure Mode and Effect Analysis Questo strumento consiste sostanzialmente in uno schema che guida un gruppo di lavoro multiprofessionale nell analisi delle criticità presenti in un processo di lavoro e nell individuazione di possibili azioni di miglioramento per ridurre il rischio d incidenti.

70

Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management )

Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management ) Pagina 1 di 16 Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management ) PROCEDURA REDAZIONE VERIFICA APPROVAZIONE Data Funzione Nome Data Funzione Nome Data Funzione Nome 11/2/13 Responsabile Risk

Dettagli

Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie

Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie Problematiche degli Eventi Avversi Silvana Romano Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie Particolare attenzione Ambienti Attrezzature Formazione del personale Le Aziende Sanitarie Programmi di

Dettagli

L ERRORE NELLA PRATICA CLINICA

L ERRORE NELLA PRATICA CLINICA L ERRORE NELLA PRATICA CLINICA - tassonomia e classificazione degli errori - errori e clima organizzativo Dott. a Patrizia Bevilacqua IPASVI Brescia, Ottobre/Novembre 2010 Quali sono gli attori coinvolti?

Dettagli

SICUREZZA DELLE CURE E GESTIONE DEL

SICUREZZA DELLE CURE E GESTIONE DEL SICUREZZA DELLE CURE E GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Dr. Filippo Bauleo Responsabile Unità Gestione Rischio Clinico ASL2 Umbria Art. 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico Il medico

Dettagli

Gli strumenti di gestione del rischio

Gli strumenti di gestione del rischio Gli strumenti di gestione del rischio Patrizio Di Denia Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna patrizio.didenia@ior.it 19 Novembre 2008 Sappiamo che. Gestione del rischio Individuazione del rischio Incident

Dettagli

SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING

SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING PROCEDURA SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS GESTIONE RISCHIO CLINICO SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING REVISIONE DATA REDATTO VERIFICATO APPROVATO 0 GENNAIO

Dettagli

SISTEMA DI MONITORAGGIO NAZIONALE DEGLI EVENTI SENTINELLA

SISTEMA DI MONITORAGGIO NAZIONALE DEGLI EVENTI SENTINELLA SISTEMA DI MONITORAGGIO NAZIONALE DEGLI EVENTI SENTINELLA Patrizio Di Denia Agenzia sanitaria Emilia-Romagna Riferimenti normativi Il Piano Sanitario Nazionale 2006 2008 prevede che le attività di monitoraggio

Dettagli

La gestione del rischio al triage

La gestione del rischio al triage Azienda Sanitaria Matera U.O. Pronto Soccorso e Osservazione Breve Responsabile dott. Carmine Sinno Coordinatore Franco Riccardi La gestione del rischio al triage di Bruna Montemurro Secondo corso di triage

Dettagli

Corso Qualità, Risk Management. Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi

Corso Qualità, Risk Management. Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi RISK MANAGEMENT IN OSPEDALE Corso Qualità, Risk Management. Sistema qualità, rischio 1 La gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale 2 La gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale

Dettagli

Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute

Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura 4. Strumento o altro

Dettagli

Strumenti per l analisi degli eventi avversi in ospedale: Audit Clinico

Strumenti per l analisi degli eventi avversi in ospedale: Audit Clinico Strumenti per l analisi degli eventi avversi in ospedale: Audit Clinico Dott. Francesco Venneri Clinical Risk Manager ASL 10 Firenze francesco.venneri@asf.toscana.it Avviso ai naviganti. Signore e Signori,

Dettagli

Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale. Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi

Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale. Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Intesa Stato Regioni - 20 marzo 2008

Dettagli

Protocollo per il monitoraggio degli Eventi Sentinella

Protocollo per il monitoraggio degli Eventi Sentinella 1 di 15 1. SCOPO Il Piano Sanitario Nazionale 2011-2013 individua, tra le azioni strategiche e gli obiettivi da raggiungere nel triennio, la promozione della sicurezza del paziente e la gestione del Rischio

Dettagli

Ministero della Salute

Ministero della Salute DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella Indice n. Titolo 1 INTRODUZIONE 2 LISTA

Dettagli

Dott. Vinicio Penazzi Ortopedia Delta Lagosanto Primario Dott- R.Faccini

Dott. Vinicio Penazzi Ortopedia Delta Lagosanto Primario Dott- R.Faccini Incident Reporting e audit Dott. Vinicio Penazzi Ortopedia Delta Lagosanto Primario Dott- R.Faccini La gestione del rischio clinico è un processo sistematico di valutazione di rischi attuali e potenziali.

Dettagli

Con rischio clinico si definisce la possibilità che un paziente subisca un danno o disagio involontario, imputabile, alle cure sanitarie, che causa

Con rischio clinico si definisce la possibilità che un paziente subisca un danno o disagio involontario, imputabile, alle cure sanitarie, che causa ??? La Clinical Governance è un sistema attraverso cui le organizzazioni sanitarie (Aziende Sanitarie) si rendono responsabili del continuo miglioramento della qualità dei loro servizi e della salvaguardia

Dettagli

Segnalazioni, analisi e follow up di eventi effettivi o potenziali

Segnalazioni, analisi e follow up di eventi effettivi o potenziali U.O. Accreditamento e Qualità PR.UQ.QPS-ISMETT001 PROCEDURA Pagina 1 di 7 INDICE I. POLITICA... 2 II. SCOPO..... 2 III. AMBITO DI APPLICAZIONE.... 2 IV. DEFINIZIONI. 2 V. PROCEDURA..... 3 REV. PROPOSTA

Dettagli

Centro Regionale Trapianti

Centro Regionale Trapianti PROTOCOLLO DI SEGNALAZIONE DI EVENTI AVVERSI Processo di donazione-trapianto (Incident reporting) Redazione AUTORIZZAZIONI Redazione / Aggiornamento Verifica Approvazione 20/07/10 Il Coordinatore del Centro

Dettagli

Accreditamento. Rischio clinico. Le implicazioni professionali del coordinatore infermieristico

Accreditamento. Rischio clinico. Le implicazioni professionali del coordinatore infermieristico Accreditamento Rischio clinico Le implicazioni professionali del coordinatore infermieristico Page 1 Il coordinatore : ha la responsabilità di sostenere lo sviluppo di una cultura basata sulla necessità

Dettagli

Procedura generale sanitaria Segnalazione degli eventi sentinella

Procedura generale sanitaria Segnalazione degli eventi sentinella Pagina di 1/5 ORIGINALE N CONSEGNATO A 1. Scopo...2 2. Campo di applicazione...2 3. Diagramma di flusso...2 4. Responsabilità...2 5. Descrizione delle attività...2 5.1. Definizione di Evento Sentinella...2

Dettagli

Il sistema di gestione del rischio clinico

Il sistema di gestione del rischio clinico Il sistema di gestione del rischio clinico Prevenzione dei rischi Riprogettazione organizzativa Valutazione e feedback Analisi dei rischi Audit M&M review RCA Identificazione dei rischi Incident reporting

Dettagli

Il rischio clinico: iniziative del Ministero della Salute

Il rischio clinico: iniziative del Ministero della Salute Roma, 7-8 giugno 2007 Conferenza nazionale sui dispositivi medici Attualità e prospettive Il rischio clinico: iniziative del Ministero della Salute Dott. Filippo Palumbo D.G. Programmazione Sanitaria Ministero

Dettagli

Standard generali della qualità dei servizi. Attività assistenziale

Standard generali della qualità dei servizi. Attività assistenziale Standard generali della qualità dei servizi Attività assistenziale Fattori di Qualità Elementi misurabili Specificità Indicatore Valore Atteso Fonte Adeguatezza della segnaletica /no Accessibilità fisica,

Dettagli

REGIONE UMBRIA LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DELLE AZIENDE SANITARIE DGR 1345 DEL 27/07/2007

REGIONE UMBRIA LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DELLE AZIENDE SANITARIE DGR 1345 DEL 27/07/2007 REGIONE UMBRIA LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DELLE AZIENDE SANITARIE DGR 1345 DEL 27/07/2007 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Il rischio clinico rappresenta l eventualità di subire

Dettagli

REPARTO DI TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA

REPARTO DI TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA BRONCODILATATORI CASSETTO 1 FARMACI SALBUTAMOLO: BRONCOVALEAS soluzione da 500 mg / 100 ml 1 flac. BRONCOVALEAS aerosol dosato 1 fl VENTOLIN 0,5 mg/ 1ml 10 fl VENTOLIN 2 mg 10 cp SODIO BICARBONATO 1 meq/ml

Dettagli

PROCEDURA TECNICO PROFESSIONALE LA COMPILAZIONE DELLA SCHEDA AZIENDALE DI

PROCEDURA TECNICO PROFESSIONALE LA COMPILAZIONE DELLA SCHEDA AZIENDALE DI Pagina 1 di 17 PROCEDURA TECNICO PROFESSIONALE PR.001.RC.DrQ LA PREPARATO VERIFICATO APPROVATO Direttore U. O. C. Rischio Clinico F.to Dott.ssa Maria C. Riggio Responsabile Qualità Aziendale F.to Dott.ssa

Dettagli

PROCEDURE PER GARANTIRE LA SICUREZZA DELLA TRASFUSIONE

PROCEDURE PER GARANTIRE LA SICUREZZA DELLA TRASFUSIONE A LLEGATO VII PROCEDURE PER GARANTIRE LA SICUREZZA DELLA TRASFUSIONE A. Prelievi ematici per indagini immunoematologiche e pre-trasfusionali 1 I campioni di sangue destinati alla tipizzazione eritrocitaria,

Dettagli

GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale

GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale Arezzo, Centro Affari e Convegni 28 novembre 1 dicembre 2007 II FORUM RISK MANAGEMENT IN SANITÀ GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale C. Favaretti Presidente SIHTA Direttore Generale

Dettagli

Risk Management Sanitario LO STATO DELL ARTE. AO Legnano - 14 aprile 2005. Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager

Risk Management Sanitario LO STATO DELL ARTE. AO Legnano - 14 aprile 2005. Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Management Sanitario LO STATO DELL ARTE AO Legnano - 14 aprile 2005 Introduzione: Willis Uno dei primi tre gruppi di Brokeraggio Assicurativo e Risk Management a livello mondiale. La migliore performance

Dettagli

Attività condotte dall U.O Risk Management e Valorizzazione SDO dal 01 gennaio al 31 Dicembre 2013

Attività condotte dall U.O Risk Management e Valorizzazione SDO dal 01 gennaio al 31 Dicembre 2013 Direzione Sanitaria di Presidio U.O.S. Risk Management e valorizzazione SDO (Responsabile : Dott. Alberto Firenze) Attività condotte dall U.O Risk Management e Valorizzazione SDO dal 01 gennaio al 31 Dicembre

Dettagli

Linee di indirizzo per la segnalazione e gestione degli eventi sentinella

Linee di indirizzo per la segnalazione e gestione degli eventi sentinella Allegato 1 Linea di indirizzo 1/2010 Linee di indirizzo per la segnalazione e gestione degli eventi sentinella 1. Scopo Lo scopo di questa procedura è definire le responsabilità e le modalità di gestione

Dettagli

Progetto Gestione Rischio Clinico ASL 3 Bassano del Grappa

Progetto Gestione Rischio Clinico ASL 3 Bassano del Grappa Progetto Gestione Rischio Clinico ASL 3 Bassano del Grappa L ULSS 3 ha sviluppato, a partire dal 2009, un modello organizzativo finalizzato a migliorare la sicurezza del paziente; il punto di partenza

Dettagli

Progetto Ministero della Salute SIFO

Progetto Ministero della Salute SIFO XXVIII Congresso Nazionale SIFO INNOVAZIONE E SALUTE PUBBLICA Efficacia a confronto con: Equità, Economia, Etica Progetto Ministero della Salute SIFO Favorire l implementazione della Raccomandazione Prevenzione

Dettagli

Segnalazione e gestione degli eventi sentinella

Segnalazione e gestione degli eventi sentinella AZIENDA SANITARIA LOCALE VCO Viale Mazzini 117 28887 OMEGNA (VB) Struttura: Unità di Gestione Rischio Clinico E-mail: Approvata da: Revisione: 00 Unità di Gestione Rischio Clinico Presidente Unità di Gestione

Dettagli

Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Potassio cloruro. ed altre soluzioni contenenti Potassio

Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Potassio cloruro. ed altre soluzioni contenenti Potassio cloruro cloruro Data Revisione Redazione Approvazione Autorizzazione N archiviazione 00/00/2010 e Risk management Produzione Qualità e Risk management Direttore Sanitario 1 cloruro INDICE: 1. Premessa

Dettagli

Progettazione di un software gestionale di supporto ai processi di incident reporting in ambito di gestione del rischio clinico

Progettazione di un software gestionale di supporto ai processi di incident reporting in ambito di gestione del rischio clinico Aldo Armisi Consulente I.T. autore autore Luca Armisi Consulente in ingegneria clinica e sistemi di gestione in ambito sanitario Progettazione di un software gestionale di supporto ai processi di incident

Dettagli

INTRODUZIONE ALLA SIMULAZIONE DELL AUDIT GRC. Centro Gestione Rischio Clinico

INTRODUZIONE ALLA SIMULAZIONE DELL AUDIT GRC. Centro Gestione Rischio Clinico INTRODUZIONE ALLA SIMULAZIONE DELL AUDIT GRC Centro Gestione Rischio Clinico DISCLAIM SUL CASO PRESENTATO Il presente caso è stato costruito esclusivamente a fini didattici; si è preso ispirazione da un

Dettagli

Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Quadro generale di riferimento

Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Quadro generale di riferimento ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI MASSA E CARRARA Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Quadro generale di riferimento Carlo Manfredi Sabato 28 novembre

Dettagli

ALLEGATO 1 ATTESTAZIONE VOLONTARIA DELLE PRATICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (PSP) DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE TOSCANO

ALLEGATO 1 ATTESTAZIONE VOLONTARIA DELLE PRATICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (PSP) DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE TOSCANO ALLEGATO 1 ATTESTAZIONE VOLONTARIA DELLE PRATICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (PSP) DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE TOSCANO 1.INTRODUZIONE Questo documento contiene le finalità e le indicazioni operative

Dettagli

IL SISTEMA DELL INCIDENT REPORTING

IL SISTEMA DELL INCIDENT REPORTING SERVIZIO: PRODUZIONE, QUALITA, RISK MANAGEMENT -AOU DI SASSARI- IL SISTEMA DELL INCIDENT REPORTING E ormai consapevolezza diffusa che per governare l alta complessità delle Aziende Sanitarie e le attività

Dettagli

Allegato B) PROCEDURA PER LA GESTIONE AZIENDALE DEI CASI DI EVENTI SENTINELLA 1. PREMESSA E INDICAZIONI GENERALI

Allegato B) PROCEDURA PER LA GESTIONE AZIENDALE DEI CASI DI EVENTI SENTINELLA 1. PREMESSA E INDICAZIONI GENERALI Allegato B) PROCEDURA PER LA GESTIONE AZIENDALE DEI CASI DI EVENTI SENTINELLA 1. PREMESSA E INDICAZIONI GENERALI In base alla delibera della Giunta Regionale N 225 del 3/4/2006, la direzione sanitaria

Dettagli

Dott.ssa A.S.Guzzo Resp. UOS Gestione del rischio clinico in area critica DEA Policlinico Umberto 1 Sapienza Università di Roma

Dott.ssa A.S.Guzzo Resp. UOS Gestione del rischio clinico in area critica DEA Policlinico Umberto 1 Sapienza Università di Roma Dott.ssa A.S.Guzzo Resp. UOS Gestione del rischio clinico in area critica DEA Policlinico Umberto 1 Sapienza Università di Roma DEA sistema ad alto rischio 1 Elevatissimo numero di transazioni (relazionali,

Dettagli

RISK MANAGEMENT, gestire il rischio clinico assistenziale in ambito sanitario

RISK MANAGEMENT, gestire il rischio clinico assistenziale in ambito sanitario CORSO DI FORMAZIONE PROGETTO RISK MANAGEMENT RISK MANAGEMENT, gestire il rischio clinico assistenziale in ambito sanitario A cura di: D.D.S.I. Annita Caminati D.D.S.I Paola Ceccarelli Contenuti del corso

Dettagli

SISTEMA DI MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA SOMMARIO

SISTEMA DI MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA SOMMARIO Pagina 1 di 6 SOMMAIO 1. Premessa...2 2. Scopo/Obiettivi...2 2.1. Scopo...2 2.2. Obiettivi...2 3. Campo di applicazione...2 4. Modifiche alle revisioni precedenti...3 5. Definizioni...3 6. Lista eventi

Dettagli

LA CHECK-LIST DELL URGENZA

LA CHECK-LIST DELL URGENZA LA CHECK-LIST DELL URGENZA Newsletter di Febbraio 2008 di Collegio Infermieri IPASVI della Spezia www.ipasvi.laspezia.net a cura di Patrizia Nunziante, Infermiera specialista visita le altre nostre newsletter

Dettagli

Il sistema di Incident reporting

Il sistema di Incident reporting Il sistema di Incident reporting L esperienza della Regione Emilia-Romagna Elementi di scenario Forte interesse della letteratura agli errori in Medicina Attenzione dei mass media agli episodi di malasanità

Dettagli

PROGETTO DI SVILUPPO DI UN SISTEMA INTEGRATO DI GESTIONE DEL RISCHIO OSPEDALIERO Redatto da: Dr. M. Maini Direttore Sanitario Ospedale San Giacomo

PROGETTO DI SVILUPPO DI UN SISTEMA INTEGRATO DI GESTIONE DEL RISCHIO OSPEDALIERO Redatto da: Dr. M. Maini Direttore Sanitario Ospedale San Giacomo PROGETTO DI SVILUPPO DI UN SISTEMA INTEGRATO DI GESTIONE DEL RISCHIO OSPEDALIERO Redatto da: Dr. M. Maini Direttore Sanitario Ospedale San Giacomo PREMESSA Rispondere ai bisogni di salute della popolazione

Dettagli

L ERRORE IN MEDICINA PROBLEMATICHE IN SANITÀ E QUESTIONI ITALIA 10/10/2010 BIOETICHE ENRICO LARGHERO 8 MILIONI RICOVERI/ANNO

L ERRORE IN MEDICINA PROBLEMATICHE IN SANITÀ E QUESTIONI ITALIA 10/10/2010 BIOETICHE ENRICO LARGHERO 8 MILIONI RICOVERI/ANNO L ERRORE IN MEDICINA PROBLEMATICHE IN SANITÀ E QUESTIONI BIOETICHE ENRICO LARGHERO ITALIA 8 MILIONI RICOVERI/ANNO 320.000 (4%) danni per errori medici ed eventi avversi 14.000-50.000 decessi 260 milioni

Dettagli

Corso di formazione Sicurezza del paziente e gestione del rischio clinico

Corso di formazione Sicurezza del paziente e gestione del rischio clinico Corso di formazione Sicurezza del paziente e gestione del rischio clinico La prevenzione del suicidio in Ospedale Dr. Maurizio Belligoni Direttore Generale Agenzia Regionale Sanitaria Definizione di evento

Dettagli

PROCEDURA DI GESTIONE DEL CARRELLO PER L EMERGENZA

PROCEDURA DI GESTIONE DEL CARRELLO PER L EMERGENZA Direzione Dipartimenti, Unità Operative Aziendali 1 di 18 LISTA DI DISTRIBUZIONE Direttori Presidi Ospedalieri Direttori Dipartimenti Servizio Infermieristico Direttori UU.OO. Rev. Causale Redazione Verifica

Dettagli

La prevenzione delle cadute in ospedale

La prevenzione delle cadute in ospedale La prevenzione delle cadute in ospedale Coordinatori: Tommaso Bellandi, Laura Rasero e Donatella Rizzini Supervisori: Stefania Rodella e Riccardo Tartaglia http://www.salute.toscana.it/sst/rischio-clinico.shtml

Dettagli

Area Standard Buona pratica Ambito di applicazione

Area Standard Buona pratica Ambito di applicazione Area Standard Buona pratica Ambito di applicazione Sviluppo sistema di gestione del rischio clinico Prevenzione e gestione degli eventi avversi Gestione della relazione e della comunicazione interna e

Dettagli

Tavola rotonda su: RISCHIO CLINICO E RESPONSABILITA PROFESSIONALE

Tavola rotonda su: RISCHIO CLINICO E RESPONSABILITA PROFESSIONALE 14 giugno 2014 Tavola rotonda su: RISCHIO CLINICO E RESPONSABILITA PROFESSIONALE Maria Lucia Furnari U.O. Gestione Qualità e Rischio Clinico Direzione medica PO Di Cristina. Strategie per diminuire il

Dettagli

Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini SAPIENZA UNIVERSITA DI ROMA MASTER DI I LIVELLO

Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini SAPIENZA UNIVERSITA DI ROMA MASTER DI I LIVELLO Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini SAPIENZA UNIVERSITA DI ROMA GESIRAD MASTER DI I LIVELLO Scienze tecniche applicate alla gestione dei servizi informativi in diagnostica per immagini dott.ssa

Dettagli

SISTEMA REGIONALE di EMOVIGILANZA

SISTEMA REGIONALE di EMOVIGILANZA Allegato A SISTEMA REGIONALE di EMOVIGILANZA Il contesto Per emovigilanza si intende il sistema delle procedure volte alla rilevazione e monitoraggio delle reazioni indesiderate gravi o inaspettate dei

Dettagli

Checklist per la sicurezza in sala operatoria

Checklist per la sicurezza in sala operatoria INNOVAZIONE Checklist per la sicurezza in sala operatoria Il progetto presentato dall ASL TA al Forum del Risk management di Arezzo Dr. M. Chironi Resp U.O. Rischio Clinico - Medicina Legale ASL Ta Dott.ssa

Dettagli

Analisi report Questionario conoscitivo rischio clinico

Analisi report Questionario conoscitivo rischio clinico Analisi report Questionario conoscitivo rischio clinico Il questionario conoscitivo rischio clinico è stato somministrato, nel corso dell anno 2006, a tutti i dipendenti dell Azienda Ospedaliera Ospedale

Dettagli

1.A BORSONE DI RISERVA CONTENENTE:

1.A BORSONE DI RISERVA CONTENENTE: 1 Check list Elicottero AB 412 settimana dal al 1. STIVA steccobende rigide steccobende Blue Splint steccobende a depressione materasso a depressione K.E.D. barella a cucchiaio in alluminio con cinghie

Dettagli

ASSISTENZA AL MEDICO

ASSISTENZA AL MEDICO SERVIZIO OPERATIVO SANITARIO COMMISSIONE FORMAZIONE SONA - VR CORSO PER SOCCORRITORI ASSISTENZA AL MEDICO pag. 1 ATTENZIONE Questo manuale deve essere associato ad uno specifico corso teorico e pratico,

Dettagli

IL PRIMO SOCCORSO A SCUOLA QUALI REGOLE RISPETTARE

IL PRIMO SOCCORSO A SCUOLA QUALI REGOLE RISPETTARE IL PRIMO SOCCORSO A SCUOLA QUALI REGOLE RISPETTARE Da sempre la Scuola è un luogo di lavoro atipico, dove la presenza dei minori amplifica le problematiche legate al soccorso (che negli altri luoghi di

Dettagli

ESPERIENZA DEL LABORATORIO ANALISI DI CONEGLIANO DIRETTORE DOTT. CABIANCA

ESPERIENZA DEL LABORATORIO ANALISI DI CONEGLIANO DIRETTORE DOTT. CABIANCA ESPERIENZA DEL LABORATORIO ANALISI DI CONEGLIANO DIRETTORE DOTT. CABIANCA APPLICAZIONE DEL MODELLO DELLA REGIONE VENETO PER LA GESTIONE DELLA SICUREZZA DEL PAZIENTE ATTRAVERSO L USO DELLA SCHEDA DI SEGNALAZIONE

Dettagli

L infermiere e la gestione della sicurezza all interno di un blocco operatorio certificato ISO 9001

L infermiere e la gestione della sicurezza all interno di un blocco operatorio certificato ISO 9001 IL GOVERNO CLINICO DEI PROCESSI ASSISTENZIALI: DALLA TEORIA ALLA PRATICA IPASVI Brescia, 08 ottobre 2011 L infermiere e la gestione della sicurezza all interno di un blocco operatorio certificato ISO 9001

Dettagli

Dall assistenza ai malati al miglioramento della salute: il ruolo dell infermiere nella gestione corretta della terapia farmacologia

Dall assistenza ai malati al miglioramento della salute: il ruolo dell infermiere nella gestione corretta della terapia farmacologia Bergamo, 10 ottobre 2013 Dall assistenza ai malati al miglioramento della salute: il ruolo dell infermiere nella gestione corretta della terapia farmacologia Dr. Pierangelo Spada Direzione delle Professioni

Dettagli

PROGETTI FORMATIVI PER LE PROFESSIONI SANITARIE, 2015. Innovazione e cambiamento al servizio del management

PROGETTI FORMATIVI PER LE PROFESSIONI SANITARIE, 2015. Innovazione e cambiamento al servizio del management Innovazione e cambiamento al servizio del management PROGETTI FORMATIVI PER LE PROFESSIONI SANITARIE, 2015 Le nuove proposte per lo sviluppo del Dossier Formativo nell'area dell organizzazione, della qualità,

Dettagli

GESTIONE DEL RISCHIO NELLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE

GESTIONE DEL RISCHIO NELLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE GESTIONE DEL RISCHIO NELLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE Master di I livello in Infermieristica Forense: la responsabilità professionale-aspetti aspetti giuridici e deontologici Dott. Patrizio Di Denia Responsabile

Dettagli

sicurezza paziente chirurgico checklist di sala operatoria

sicurezza paziente chirurgico checklist di sala operatoria Pagina 1 di 6 sicurezza paziente chirurgico checklist di sala operatoria Rev. Data Causale della modifica Condivisa/Valutata 0.0 Coord. Sanitario Distretto Ospedaliero AG 1 Coord. Sanitario Distretto Ospedaliero

Dettagli

Check Up del Pronto Soccorso

Check Up del Pronto Soccorso Check Up del Pronto Soccorso INDICE 1. Premessa... 3 2. Obiettivo... 4 3. Metodologia di intervento... 5 3.1 I principali contenuti del Check Up... 6 3.2 Joint Commission International... 10 4. Output

Dettagli

Risk Management Evolution. Milano 15 ottobre 2013

Risk Management Evolution. Milano 15 ottobre 2013 Risk Management Evolution Milano 15 ottobre 2013 Gestione del rischio clinico in un Azienda Ospedaliera Marco Rapellino Tipi di errore Errori attivi Azioni o decisioni pericolose commesse da coloro che

Dettagli

PA.GRC.05 - Allegato 1

PA.GRC.05 - Allegato 1 Azienda USL 3 Pistoia Ministero della Salute - Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella PA.GRC.05 - Allegato 1 PA.GRC.05 - Allegato 1 Ministero della Salute - Protocollo per il Monitoraggio

Dettagli

Le buone pratiche di somministrazione e prescrizione. Waldispühl Suter Brigitte Responsabile EOFARM

Le buone pratiche di somministrazione e prescrizione. Waldispühl Suter Brigitte Responsabile EOFARM Le buone pratiche di somministrazione e prescrizione Waldispühl Suter Brigitte Responsabile EOFARM Agenda - Introduzione - Prescrizioni farmacologiche in degenza - Preparazione e somministrazione di farmaci

Dettagli

32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità

32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità Risk Management in ambito ostetrico Manuela Ghilardi A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo 32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità Contenuti

Dettagli

Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico G.Pini

Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico G.Pini Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico G.Pini Allegato 4 L attività di Risk Management e la gestione del rischio nell Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico G. Pini L AZIENDA OSPEDALIERA ISTITUTO ORTOPEDICO

Dettagli

P001/S501. DIREZIONE GENERALE Distretti Socio Sanitari Risk Management DOCUMENTO DI PROPRIETA DELLA ASL DELLA PROVINCIA DI LECCO

P001/S501. DIREZIONE GENERALE Distretti Socio Sanitari Risk Management DOCUMENTO DI PROPRIETA DELLA ASL DELLA PROVINCIA DI LECCO DIREZIONE GENERALE Distretti Socio Sanitari Risk Management SISTEMA INCIDENT REPORT ING P001/S501 rev data note 0 01/12/12 Prima emissione 1 11/9/2015 Adeguamento a format aziendale REDAZIONE VERIFICA

Dettagli

Dott. Ing. Luca Armisi Consulente in ingegneria clinica OBIETTIVI SOMMARIO La gestione del rischio clinico Teoria degli errori applicata alla sanità Processi di gestione del rischio clinico Il Sistema

Dettagli

RESPONSABILITA PROFESSIONALE E RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI:

RESPONSABILITA PROFESSIONALE E RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI: RESPONSABILITA PROFESSIONALE E RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI: il caso della prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie 2 edizione 15 Novembre 2012 Ministero della Salute

Dettagli

ISTRUZIONE OPERATIVA SEGNALAZIONE E GESTIONE DEGLI EVENTI AVVERSI

ISTRUZIONE OPERATIVA SEGNALAZIONE E GESTIONE DEGLI EVENTI AVVERSI ISTUZIONE OPEATIVA DEGLI EVENTI AVVESI EV. 01 PAG. 1/9 edazione: Dott. A. Capodicasa Dott. M.L. Furnari U.O. Gestione Qualità e ischio Clinico Dott. C. Arcuri Ufficio Stampa 1 ISTUZIONE OPEATIVA DEGLI

Dettagli

Str St a r te t gie gie orga g nizzative v e pe pe la promozione ne e sicu c r u ezza del de pa zien e te n : te proce oc dur e,line lin e e

Str St a r te t gie gie orga g nizzative v e pe pe la promozione ne e sicu c r u ezza del de pa zien e te n : te proce oc dur e,line lin e e Strategie organizzative per la promozione e sicurezza del paziente: procedure, linee guida, gestione della documentazione. Dalla qualità alla responsabilità. Andrea Minarini Direttore U.O.C. Medicina Legale

Dettagli

Modalità di gestione della conservazione dei farmaci 18-19 novembre / 2 dicembre 2013

Modalità di gestione della conservazione dei farmaci 18-19 novembre / 2 dicembre 2013 Modulo Relazione audit M_PQ-8-01_03 ed. 3 rev. 00 1 giugno 2010 Modalità di gestione della conservazione dei farmaci 18-19 novembre / 2 dicembre 2013 U.O. per la Qualità e Rischio Clinico Via S. Sofia

Dettagli

CORSO BREVE. Il rischio clinico

CORSO BREVE. Il rischio clinico CORSO BREVE Il rischio clinico OBIETTIVI Fornire Elementi Basilari(ABC) sul Risk Management Stimolare l attenzione degli operatori sul governo dei processi assistenziali Sensibilizzarli alla cultura dell

Dettagli

L INFERMIERE CASE MANAGER IN MEDICINA INTERNA L ESPERIENZA DI BIELLA PROGETTO FLORENCE

L INFERMIERE CASE MANAGER IN MEDICINA INTERNA L ESPERIENZA DI BIELLA PROGETTO FLORENCE L INFERMIERE CASE MANAGER IN MEDICINA INTERNA L ESPERIENZA DI BIELLA PROGETTO FLORENCE Belluno 11 ottobre 2008 Derossi Valentina LA MIA FORMAZIONE Diploma universitario di infermiera 1999 Dal 2000 lavoro

Dettagli

ESPIANTO/ESTRAZIONE DI PACEMAKER (PM)-DEFIBRILLATORE (ICD)/ELETTROCATETERE-I

ESPIANTO/ESTRAZIONE DI PACEMAKER (PM)-DEFIBRILLATORE (ICD)/ELETTROCATETERE-I MODELLO INFORMATIVO Informazioni relative all intervento di ESPIANTO/ESTRAZIONE DI PACEMAKER (PM)-DEFIBRILLATORE (ICD)/ELETTROCATETERE-I Io sottoscritto/a nato/a. il. dichiaro di essere stato/a informato/a

Dettagli

LINEE DI INDIRIZZO PER LA SEGNALAZIONE E GESTIONE DEGLI EVENTI SENTINELLA 1. SCOPO

LINEE DI INDIRIZZO PER LA SEGNALAZIONE E GESTIONE DEGLI EVENTI SENTINELLA 1. SCOPO ZIEND SNITRI PROVINILE TNZRO LINEE DI INDIRIZZO PER L SEGNLZIONE E GESTIONE DEGLI EVENTI SENTINELL 1. SOPO Lo scopo di questa procedura è definire le responsabilità e le modalità di gestione, all interno

Dettagli

Cagliari 8 aprile 2009

Cagliari 8 aprile 2009 SEMINARIO Luigi Orlando Molendini Istituto Europeo di Oncologia Cagliari 8 aprile 2009 La GESTIONE DEL RISCHIO in Italia a Si inizia a parlare del problema dell errore da un punto di vista epidemiologico

Dettagli

Rapporto sulle attività per la riduzione del rischio clinico anno 2010

Rapporto sulle attività per la riduzione del rischio clinico anno 2010 REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE Ctr. Papardo tel.090-3991 Messina Rapporto sulle attività per la riduzione del rischio clinico anno 2010 La riduzione del rischio

Dettagli

Gli errori umani in Sanità. Prevenirli, gestirli e controllarli

Gli errori umani in Sanità. Prevenirli, gestirli e controllarli Gli errori umani in Sanità. Prevenirli, gestirli e controllarli Prevenzione e gestione del Rischio Clinico nella Sanità Marco Rapellino Direttore SCDO QRMA, AOU S.Giovanni Battista, Torino Coordinatore

Dettagli

PIANO PER IL RISK MANAGEMENT ANNO 2013.

PIANO PER IL RISK MANAGEMENT ANNO 2013. PIANO PER IL RISK MANAGEMENT ANNO 2013. 1 INDICE 1. PREMESSA 2. LA NORMATIVA NAZIONALE E REGIONALE 3. LE INDICAZIONI DEL MINISTERO 4. LE ATTIVITA DI CLINICAL RISK MANAGEMENT SVOLTE NELL ANNO 2012 5. IL

Dettagli

PIANO ATTUATIVO LOCALE

PIANO ATTUATIVO LOCALE REGIONE LAZIO AZIENDA UNITÀ SANITARIA LOCALE RIETI PIANO ATTUATIVO LOCALE Allegato n 2 Ambulatorio infermieristico Servizio Aziendale Professioni Sanitarie dr.ssa Agnese Barsacchi ASL RIETI AMBULATORIO

Dettagli

PROCEDURA REV. 0 Pag. 1 / 8. Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura chirurgica

PROCEDURA REV. 0 Pag. 1 / 8. Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura chirurgica PROCEDURA REV. 0 Pag. 1 / 8 INDICE 1. Scopo 2. Campo applicazione 3. Modalità applicative e Responsabilità 4. Bibliografia e Webgrafia 6. Distribuzione ALLEGATO A rev. Data Redatto da Verificato da Approvato

Dettagli

ASL AVELLINO Commissario Straordinario dott. Mario Nicola Vittorio Ferrante TITOLO DEL PROGETTO SVILUPPO DEGLI STRUMENTI DEL GOVERNO CLINICO E DELAL VALUTAZIONE DELLA QUALITA E DSELAL SICUREZZA DELEL PRESTAZIOINI

Dettagli

Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico.

Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico. Allegato alla Delib.G.R. n. 46/17 del 22.9.2015 Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico. 1. Modello organizzativo 1.1 Introduzione Il presente documento fonda ogni azione prevista sull importanza

Dettagli

Le indicazioni ed i progetti del Ministero della salute per la gestione del rischio clinico, per il coinvolgimento e la sicurezza dei cittadini

Le indicazioni ed i progetti del Ministero della salute per la gestione del rischio clinico, per il coinvolgimento e la sicurezza dei cittadini II GIORNATA DELLA SALUTE L alleanza con i cittadini Dal consenso informato al coinvolgimento nelle scelte di cura Savona, 15 dicembre 2007 Le indicazioni ed i progetti del Ministero della salute per la

Dettagli

Il Risk Management nell Azienda Ospedaliero-Universitaria di Udine

Il Risk Management nell Azienda Ospedaliero-Universitaria di Udine Il Risk Management nell Azienda Ospedaliero-Universitaria di Udine QUESTO SCONOSCIUTO! Dott. Luca Giacometti Master in Clinical Risk Management 2008 Propositi Obiettivi: fotografare gli strumenti messi

Dettagli

ATTIVITA CONDOTTE PER RIDURRE IL RISCHIO CLINICO NEL 2010

ATTIVITA CONDOTTE PER RIDURRE IL RISCHIO CLINICO NEL 2010 AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA POLICLINICO PAOLO GIACCONE PALERMO ATTIVITA CONDOTTE PER RIDURRE IL RISCHIO CLINICO NEL 2010 REDAZIONE Dr. Luigi Aprea - Dr. Alberto Firenze APPROVAZIONE Dr. Claudio Scaglione

Dettagli

RELAZIONE TRIMESTRALE ATTIVITA DI CLINICAL RISK MANAGEMENT - IV TRIMESTRE

RELAZIONE TRIMESTRALE ATTIVITA DI CLINICAL RISK MANAGEMENT - IV TRIMESTRE RELAZIONE TRIMESTRALE ATTIVITA DI CLINICAL RISK MANAGEMENT - IV TRIMESTRE ott - dic 2013 1 In linea con quanto indicato nel Piano di Previsione delle attività di Clinical Risk Management relative all anno

Dettagli

AZIENDA PROVINCIALE PER I SERVIZI SANITARI

AZIENDA PROVINCIALE PER I SERVIZI SANITARI Provincia Autonoma di Trento AZIENDA PROVINCIALE PER I SERVIZI SANITARI Trento via Degasperi 79 VERBALE DI DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE Reg. delib. n. 473 2011 OGGETTO: Riorganizzazione delle attività

Dettagli

PROCEDURA CORRETTA IDENTIFICAZIONE PAZIENTE

PROCEDURA CORRETTA IDENTIFICAZIONE PAZIENTE Pagina 1 di 11 CORRETTA IDENTIFICAZIONE PAZIENTE Rev. data Causale della modifica 00.01 28/12/2012 Revisione Revisionata da Dr. F. Parrinello Dr. G. Famà C.I. M. Donia Condivisa/Valutata da Dr. F. Parrinello

Dettagli

Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali

Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali OSSERVATORIO NAZIONALE SUGLI EVENTI SENTINELLA Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella Luglio 2009 La presente versione, aggiornata

Dettagli

3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO)

3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO) 3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO) Flussi informativi correnti SDO, prestazioni ambulatoriali, movimento degenti, flussi informativi ministeriali, certificati di assistenza al parto, interruzioni

Dettagli

Ferrara 16 ottobre 2007 Vania Basini Agenzia Sanitaria Regionale

Ferrara 16 ottobre 2007 Vania Basini Agenzia Sanitaria Regionale Root Cause Analysis Ferrara 16 ottobre 2007 Vania Basini Agenzia Sanitaria Regionale Root Cause Analysis è un indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa vera di un problema, e le azioni

Dettagli

A CURA DI MARCO ZUCCONI INFERMIERE COORDINATORE PRESSO CHIRURGIA TORACICA AZIENDA OSPEDALIERA DI PERUGIA PREVENIRE GLI ERRORI, IMPARARE DAGLI ERRORI

A CURA DI MARCO ZUCCONI INFERMIERE COORDINATORE PRESSO CHIRURGIA TORACICA AZIENDA OSPEDALIERA DI PERUGIA PREVENIRE GLI ERRORI, IMPARARE DAGLI ERRORI 15 A CURA DI MARCO ZUCCONI INFERMIERE COORDINATORE PRESSO CHIRURGIA TORACICA AZIENDA OSPEDALIERA DI PERUGIA PREVENIRE GLI ERRORI, IMPARARE DAGLI ERRORI MANUALE DI SICUREZZA IN SALA OPERATORIA RACCOMANDAZIONI

Dettagli