Qualità, Gestione del Rischio Clinico e della Sicurezza dei Pazienti

Transcript

1 Piano di lavoro triennale Qualità, Gestione del Rischio Clinico e della Sicurezza dei Pazienti Pi-S-UOQ-01 ed. 0 rev dicembre 2013 originale copia controllata copia non controllata bozza N. distribuzione interna a cura del RQ Il presente piano definisce ambiti di azione, gli obiettivi, le metodologie ed il cronoprogramma delle attività relative alla qualità, gestione del rischio e della sicurezza dei pazienti, relativamente al triennio Redazione Patrizia Bellocchi, Giuseppe Coco, Rosario Cunsolo, Maria Patrizia Gozzi, Vincenzo Parrinello, Gabriella Patanè, Giuseppe Saglimbeni, Rosalba Quatttrocchi. Verifica Vincenzo Parrinello Approvazione Vincenzo Albanese, Francesco Basile, Vito Borzì, Santa Adele Carini, Pietro Castellino, Ferdinando Di Vincenzo, Francesco Di Raimondo, Mario La Rosa, Lorenzo Lupo, Anna Rita Mattaliano, Diego Piazza, Carmelo Privitera, Rosa Raciti, Giuseppe Sessa, Corrado Tamburino, Maria Grazia Torre, Pieremilio Vasta. Ratifica Antonio Lazzara Il presente piano è la revisione della versione ed. 0 rev. 01 del 20 maggio 2013 aggiornato per recepire il parere obbligatorio del Comitato Consultivo Aziendale ex art. 2, comma 2, del DA del 15 aprile 2010 di attuazione dell'art. 9, comma 8, LR 14/04/2009, n.5 U.O. per la Qualità e Rischio Clinico Via S. Sofia n Catania Azienda Ospedaliero -Universitaria Policlinico - Vittorio Emanuele - Catania

2 Pagina 2 di 84

3 PREMESSA Il presente documento è stato predisposto al fine di soddisfare il punto Obiettivi per la qualità della norma UNI EN ISO 9001:2008 che richiede che L alta direzione deve assicurare che, per i pertinenti livelli e funzioni dell organizzazione, siano stabiliti gli obiettivi per la qualità, compresi quelli necessari per ottemperare ai requisiti delle prestazioni. Gli obiettivi della qualità devono essere misurabili e coerenti con la politica per la qualità. ed il punto Pianificazione del sistema di gestione per la qualità che richiede che l alta direzione assicuri che: a) La pianificazione del sistema di gestione per la qualità sia condotta in modo da ottemperare ai requisiti riportati in 4.1 e conseguire gli obiettivi per la qualità; b) L integrità del sistema di gestione per la qualità sia conservata quando sono pianificate ed attuate modifiche al sistema stesso. Peraltro il requisito SVQM.1.1A.075 del DA 890/2002 relativo all accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie della regione siciliana, richiede che venga redatto un piano, almeno triennale, per il miglioramento della qualità che, tenuto conto anche delle criticità riscontrate, specifichi gli obiettivi, le strategie, le responsabilità attribuite, la destinazione di risorse, i tempi di realizzazione. Infine lo standard Joint Commission International QPS.1, del manuale della gestione del rischio clinico della regione siciliana adottato con DA 12 agosto 2011 prevede che i responsabili del governo e della guida dell ospedale, debbano partecipare alla pianificazione e al monitoraggio di programmi per il miglioramento della qualità e per la sicurezza dei pazienti. Il piano Qualità, Gestione del Rischio Clinico e della Sicurezza dei Pazienti anno Pi-S-UOQ-01 è stato redatto dal Responsabile dell U.O. per la Qualità e Rischio Clinico, dal Referente Aziendale della Funzione Rischio Clinico e dei Referenti di Presidio del progetto regionale rischio clinico accordo JCI-Regione Siciliana, approvato dal Collegio di Direzione e dal Comitato Consultivo Aziendale e ratificato dal Direttore Generale dell AOU Policlinico-Vittorio-Emanuele di Catania. I documenti del Sistema di Gestione per la Qualità sono riesaminati, quando necessario, e distribuiti in forma controllata in nuove edizioni o revisioni. I documenti del Sistema di Gestione per la Qualità sono stati elaborati cercando di tenere conto dei punti vista di tutte le parti interessate e di conciliare ogni aspetto controverso, per rappresentare il reale stato dell arte della materia ed il necessario grado di consenso. Nel contesto dei documenti del sistema di gestione per la qualità dell Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico-Vittorio Emanuele, il termine prodotto utilizzato dalla norma UNI EN ISO 9001:2008 è sostituito con prestazione. Chiunque ritenesse, a seguito dell applicazione della presente procedura, di poter fornire suggerimenti per il suo miglioramento o per un suo adeguamento allo stato dell arte in evoluzione è pregato di inviare i propri contributi all U.O. per la Qualità all indirizzo rischioclinico@ao-ve.it, che li terrà in considerazione per l eventuale revisione della stessa. Piano di lavoro annuale Qualità, Gestione del Rischio Clinico e della Sicurezza dei Pazienti anno Pi-S-UOQ-01 ed. 0 rev. 01 del 21 dicembre 2013 Pagina 3 di 84

4 Pagina 4 di 84

5 Unità Operativa per la Qualitàe Rischio Clinico INDICE INTRODUZIONE SCOPO CAMPO DI APPLICAZIONE RIFERIMENTI NORMATIVI TERMINI E DEFINIZIONI PIANO DELLE ATTIVITÀ Analisi dell esistente Segnalazioni di eventi avversi e near miss Eventi Sentinella e richieste di risarcimento pervenute ed inserite nel flusso SIMES Gli eventi sentinella Il contenzioso Audit Audit cartella clinica Audit cartella infermieristica Audit sulle modalità di gestione della registrazione, della prescrizione e della somministrazione dei farmaci Audit sul consenso informato Audit sulla conservazione dei farmaci Audit sulle modalità di conservazione dei farmaci negli armadi Audit sulle modalità di conservazione dei farmaci di farmaci e presidi indispensabili alla gestione delle emergenze Reclami Rilevazioni qualità percepita Parto cesareo Risultati on site JCI Analisi dei risultati delle azioni di miglioramento intraprese nel Obiettivi Obiettivo n Obiettivo n Obiettivo n Obiettivo n Obiettivo n Obiettivo n Obiettivo n Obiettivo n Obiettivo n dei Pazienti Pagina 5 di 84

6 Unità Operativa per la Qualitàe Rischio Clinico Obiettivo n Obiettivo n Obiettivo n Obiettivo n Obiettivo n Obiettivo n Obiettivo n Obiettivo n Obiettivo n Obiettivo n Obiettivo n Obiettivo n Obiettivo n Obiettivo n Obiettivo n dei Pazienti Pagina 6 di 84

7 INTRODUZIONE Il presente di molti Paesi industrializzati è contrassegnato da una profonda crisi dei sistemi sanitari, essenzialmente caratterizzata dalla difficoltà di governare la domanda e quindi i costi, a fronte della necessità di rispondere adeguatamente alle sempre maggiori aspettative dei cittadini correlate ai sempre maggiori progressi registrati in campo tecnologico e scientifico. Il cuore del problema sembra cioè essere l equilibrio tra i crescenti bisogni e le risorse disponibili. Al di là delle soluzioni prospettate sembra prevalente l orientamento ad adottare le metodologie della qualità applicata ai servizi sanitari. Nell ambito delle prestazioni sanitarie, il concetto di qualità comprende, tuttavia, una serie di elementi che lo rendono particolarmente complesso ed articolato. A differenza dei servizi commerciali, infatti, nei servizi sanitari, la qualità non coincide con la soddisfazione del cliente ma con l appropriatezza delle prestazioni erogate; rappresenta cioè il livello di pertinenza della prestazione rispetto al bisogno di salute per il singolo paziente. La prestazione è appropriata se è sicura, efficace, efficiente e compliante, cioè viene erogata in un setting strutturale, tecnologico e organizzativo adeguato, secondo modalità che garantiscono il migliore risultato in termine di salute, dal professionista giusto, che non disperde risorse finanziarie, e nel rispetto delle aspettative del paziente Sulla base di tali considerazioni, la qualità non può rappresentare il fine di una prestazione sanitaria, che è costituito dall appropriatezza, quanto piuttosto il mezzo per conseguire tale obiettivo. In tal senso, nelle organizzazioni sanitarie, la qualità costituisce un approccio culturale e gestionale, una metodologia di lavoro, capace di realizzare quella rivoluzione organizzativa che garantisce l avvio di processi efficaci di miglioramento, e la misura del grado di appropriatezza delle prestazioni. L orientamento alla qualità cui ci si riferisce è costruito, in altri termini, sulle condizioni organizzative che contraddistinguono i diversi processi sanitari, amministrativi e di supporto, che sono in grado di produrre valore per l utente, oltre che sulle buone pratiche che li contraddistinguono. Il cambiamento che orienta l organizzazione ai processi che producono valore, differisce da altri progetti di sviluppo che si caratterizzano per un impegno sistematico finalizzato prevalentemente al controllo della qualità inteso come la risoluzione dei problemi in una logica di verifica e di controllo. Un piano di miglioramento della qualità e della sicurezza dei pazienti efficace deve condurre ad un cambiamento delle relazioni, sia tra gli operatori e sia tra questi ed i pazienti, e delle modalità di lavoro. Piano di lavoro annuale Qualità, Gestione del Rischio Clinico e della Sicurezza dei Pazienti anno 2012 Pi-S-UOQ-01 ed. 0 rev. 00 del 21 dicembre 2010 Pagina 7 di 84

8 1. SCOPO Scopo del presente piano è definire le strategie, gli obiettivi, gli ambiti di azione le metodologie, gli strumenti, gli indicatori ed il cronoprogramma delle attività relative alla qualità e alla gestione del rischio clinico e della sicurezza dei pazienti, relativamente al triennio CAMPO DI APPLICAZIONE Il presente piano triennale si applica alle unità Operative dei Presidi Ospedalieri Vittorio Emanuele-Ferrarotto-S.Marta, Santo Bambino e Gaspare Rodolico dell AOU Policlinico-Vittorio Emanuele di Catania. 3. RIFERIMENTI NORMATIVI D.P.R. 14 gennaio 1997 Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private D.A. 890/2002 Direttive per l'accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie nella Regione siciliana D.Lgs 229/1999 Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419 LEGGE 14 aprile 2009, n. 5. Norme per il riordino del Servizio sanitario regionale. DA 12 agosto 2011 Approvazione dei nuovi standard Joint Commission International per la gestione del rischio clinico Norma UNI EN ISO 9001:2008 Sistemi di gestione per la qualità Requisiti. Norma UNI EN ISO 9000:2005 Sistemi di gestione per la qualità - Fondamenti e terminologia" Piano di lavoro annuale Qualità, Gestione del Rischio Clinico e della Sicurezza dei Pazienti Pi-S-UOQ-01 ed. 0 rev. 00 del 24 luglio 2013 Pagina 8 di 84

9 4. TERMINI E DEFINIZIONI Approvazione (di un documento) Appropriatezza Audit clinico Errore in terapia (medication error) Esito (Outcome) Evento (Incident) autorizzazione all applicazione del documento e definizione della data di entrata in vigore; prevede la valutazione dell adeguatezza dei contenuti tecnico-operativi dei documenti e della conformità degli stessi alla normativa cogente. L appropriatezza definisce un intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) correlato al bisogno del paziente (o della collettività), fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi Metodologia di analisi strutturata e sistematica per migliorare la qualità dei servizi sanitari, applicata dai professionisti attraverso il confronto sistematico dell assistenza prestata con criteri espliciti, per identificare scostamenti rispetto a standard conosciuti o di best practice, attuare le opportunità di cambiamento individuato ed il monitoraggio dell impatto delle misure correttive introdotte Qualsiasi errore che si verifica nel processo di gestione del farmaco e può essere rappresentato da: Errore di prescrizione. Riguarda sia la decisione di prescrivere un farmaco sia la scrittura della prescrizione Errore di trascrizione/ interpretazione. Riguarda la errata comprensione di parte o della totalità della prescrizione medica e/o delle abbreviazioni e/o di scrittura. Errore di etichettatura/confezionamento. Riguarda le etichette ed il confezionamento che possono generare scambi di farmaci Errore di allestimento/preparazione. Avviene nella fase di preparazione o di manipolazione di un farmaco prima della somministrazione (per esempio diluizione non corretta, mescolanza di farmaci incompatibili), può accadere sia quando il farmaco è preparato dagli operatori sanitari sia quando è preparato dal paziente stesso. Errore di distribuzione. Avviene nella fase di distribuzione del farmaco, quando questo è distribuito dalla farmacia alle unità operative o ai pazienti. Errore di somministrazione. Avviene nella fase di somministrazione della terapia, da parte degli operatori sanitari o di altre persone di assistenza, o quando il farmaco viene assunto autonomamente dal paziente stesso. Modificazione delle condizioni di salute come prodotto degli interventi sanitari erogati Accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un danno non intenzionale e/o non necessario nei riguardi di un paziente Pagina 9 di 84

10 Evento avverso (Adverse event) Evento avverso da farmaco (Adverse drug event) Evento evitato (Near miss o close call) Evento sentinella (Sentinel event) Farmaci ad alto rischio Gestione del farmaco Governo clinico Near miss Processo Reclamo Segnalazioni volontarie Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è un evento avverso prevenibile Qualsiasi evento indesiderato che si verifica durante una terapia farmacologica, per effetto dell uso o del non uso di un farmaco, ma non strettamente correlato all azione del farmaco stesso. Gli eventi avversi da farmaco comprendono: eventi avversi da farmaco prevenibili, ovvero causati da un errore in terapia ed eventi avversi da farmaco non prevenibili, che avvengono nonostante l uso appropriato, definiti come reazioni avverse a farmaci (ADR) Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente. Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell organizzazione si renda opportuna a) un indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito e b) l implementazione delle adeguate misure correttive. Sono quei farmaci che hanno un rischio elevatissimo di provocare danni significativi ai pazienti quando vengono usati in modo inappropriato L'insieme dei processi interdipendenti che condividono l'obiettivo di sicurezza, efficacia, appropriatezza ed efficiente erogazione della terapia farmacologica ai pazienti. I principali processi di questo sistema sono: selezione e approvvigionamento, stoccaggio, prescrizione e trascrizione, preparazione e distribuzione, somministrazione e monitoraggio degli effetti, smaltimento Sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e garantiscono elevati standard assistenziali creando le condizioni ottimali nelle quali viene favorita l'eccellenza clinica (Scally G, Donaldson L J, BMJ, 4 July 1998) (vedi Evento evitato) Sequenza di attività interconnesse finalizzate alla realizzazione di un obiettivo definito Espressione di una insoddisfazione nei confronti di una prestazione sanitaria, relativamente al risultato atteso, che può essere avanzata sia in forma orale che scritta e può essere rilevata attraverso flussi informativi specifici o indagini ad hoc, al fine sia di tutelare la salute dei cittadini sia di garantire il miglioramento continuo della qualità dei servizi sanitari Sistemi di segnalazione, non regolati da norme, caratterizzati dalla rilevazione spontanea di qualunque tipo di evento avverso Pagina 10 di 84

11 Sistema di segnalazione degli incidenti (Incident reporting) È una modalità di raccolta delle segnalazioni degli eventi avversi, errori, near miss, rischi e condizioni non sicure, effettuata volontariamente od obbligatoriamente dagli operatori, con le seguenti caratteristiche: 1. non punitivo: chi segnala non è oggetto di ritorsioni o punizioni, come risultato della propria segnalazione; 2. confidenziale: l'identità del paziente, di chi segnala e delle istituzioni coinvolte non è mai rivelata a terzi; 3. indipendente: il sistema non dipende da alcuna autorità con potere di punire chi segnala o l'organizzazione coinvolta nell'evento; 4. analizzato da esperti: le segnalazioni sono valutate da esperti in grado di capire le circostanze e formati per riconoscere le cause sistemiche sottostanti; 5. tempestivo: le segnalazioni sono analizzate tempestivamente e le raccomandazioni sono diffuse rapidamente tra gli interessati, specialmente nel caso di eventi gravi; 6. orientato al sistema: fornisce informazioni al fine di produrre raccomandazioni per il cambiamento nei sistemi, nei processi o nei prodotti; 7. rispondente: chi raccoglie le segnalazioni deve essere in grado di diffondere le raccomandazioni e promuoverne l'applicazione nell'organizzazione. 5. PIANO DELLE ATTIVITÀ 5.1 Analisi dell esistente Uno degli obiettivi prioritari definiti nel piano qualità e rischio clinico è stato proseguire nelle attività di integrazione e di omogeneizzazione delle attività relative alla gestione del sistema qualità e rischio a tutti i Presidi dell Azienda. Il 2012 è stato pertanto caratterizzato dal proseguimento delle attività di consolidamento del processo di integrazione fra il Presidio Gaspare Rodolico ed i Presidi Ospedalieri Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino, oltre che per gli aspetti giuridici e formali, da tempo avviati, anche attraverso lo sviluppo e la condivisione di comuni percorsi assistenziali, procedure, protocolli operativi e per una più stretta collaborazione fra i professionisti operanti nell Azienda. In particolare nell ambito della qualità e del controllo e gestione del rischio clinico l attività dell azienda è stata contraddistinta da una serie di iniziative, coordinate dall Unità Operativa per la Qualità e il Rischio Clinico, che hanno avuto l obiettivo di estendere a tutti i Presidi dell azienda sia le procedure che le buone pratiche già esistenti oltre a quello sviluppate ex novo. Ai fini della stesura del piano per la Qualità ed il Rischio Clinico e più in particolare per la rilevazione delle criticità, quale fonte dati sono state utilizzati: 1. La raccolta di segnalazioni eventi avversi e near miss; 2. Le richieste di risarcimento pervenute ed inserite nel flusso SIMES; 3. I risultati degli audit interni effettuati nel corso dell anno 2012; Pagina 11 di 84

12 4. I reclami e le segnalazioni pervenuti agli Uffici Relazioni con il pubblico dell Azienda; 5. I questionari di qualità percepita raccolti dalla Unità Operativa per la Qualità presso le strutture aziendali; 6. Gli obiettivi di miglioramento disposti dagli enti sovraordinati; 7. L analisi dei risultati conseguiti rispetto al Piano Annuale Qualità e Rischio Clinico In ogni caso dall analisi delle fonti dati sopra citate sono emerse, nell ambito dei processi assistenziali dell azienda, alcune criticità da porre sotto controllo al fine di migliorare la gestione dell intero processo assistenziale e l azione gestionale. Le criticità emerse costituiranno pertanto le priorità, obiettivo del presente piano, e dovranno essere affrontate dai gruppi di lavoro aziendali nel corso dell anno Segnalazioni di eventi avversi e near miss Dal marzo 2007 al dicembre 2012 sono state raccolte 554 schede di incident reporting relative a segnalazioni eventi avversi/incidenti mancati. Azienda Ospedaliero-Universitaria "Policlinico-Vittorio Emanuele" Catania Andamento segnalazioni eventi avversi / near miss incident reporting Il flusso delle segnalazioni non mostra incrementi nel corso degli ultimi due anni, espressione di come ancora vi siano resistenze nel segnalare gli eventi avversi o i near miss. Le segnalazioni hanno riguardato principalmente eventi legati alla gestione dei farmaci (307 segnalazioni pari al 55,4%). Di queste, 205 (66.8%) hanno riguardato eventi avversi/mancati incidenti accaduti nella fase di somministrazione. Pagina 12 di 84

13 Classificazione eventi avversi/incidenti correlati ai farmaci 307 casi ( ) Tipo di evento n. di casi % Fornitura 4 1,3% Monitoraggio/risposta al trattamento 11 3,6% Stoccaggio 17 5,5% Preparazione 31 10,1% Prescrizione 39 12,7% Somministrazione ,8% Totale ,0% Eventi Sentinella e richieste di risarcimento pervenute ed inserite nel flusso SIMES Gli eventi sentinella Nel corso dell anno 2012 sono stati segnalati 12 casi al Ministero della Salute e al Servizio 5 del Dipartimento Attività Sanitarie e Osservatorio Epidemiologico della Regione, competente per la materia. Gli eventi sentinella hanno interessato problematiche relative ad: atti di violenza a carico di operatori (5 casi), rilascio di corpo estranei o di materiale all interno del sito chirurgico (1 caso), morte o grave danno per caduta di paziente (4 casi), altri eventi avversi che hanno causato danno al paziente (2 casi). L analisi di tali eventi ha fatto emergere le seguenti criticità: problemi di comunicazione medico paziente, problemi di comunicazione fra operatori, Il contenzioso scarsa diffusione, conoscenza ed adesione alle procedure adottate dall Azienda. Nel corso dell anno 2012 sono stati altresì inseriti nel flusso SIMES 42 casi di richieste di risarcimento, anche se ancora oggi si sconta il ritardo della segnalazione dei casi determinatisi presso il P.O. Rodolico. Relativamente alla tipologia di danno per la quale si è innescata la richiesta di risarcimento, 34 casi hanno riguardato lesioni, 6 casi decesso, 1 caso danni a cose ed 1 classificato come altro. L analisi delle richieste di risarcimento ha fatto emergere rilevanti carenze relative Pagina 13 di 84

14 5.1.3 Audit 2012 alla gestione della documentazione sanitaria ed in particolar modo alla gestione dell informazione e del consenso. Anche per il 2012 è proseguita l attività di audit avviata sin dal 2006 dall Unità Operativa per la Qualità ed il Rischio Clinico. Nel corso dell anno 2012 l attività di audit è stata ulteriormente estesa, con l apporto di un gruppo di auditors appositamente formati, anche al P.O. G. Rodolico. Gli audit sono stati finalizzati alla verifica del rispetto dei requisiti previsti normativa cogente, delle Raccomandazioni del Ministero della Salute, della norma UNI EN ISO 9001:2008, degli standard di JCI adottati dalla Regione Siciliana e, per le UU.OO. di chirurgia, della Carta della Qualità in Chirurgia della Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiana Cittadinanzattiva Audit cartella clinica Nel corso dell audit che si è svolto il marzo 2012, sono state esaminate 679 giornate di degenza e 1121 annotazioni relative a 92 cartelle cliniche. Audit Cartelle cliniche Marzo giornate di degenza e 1121 annotazioni relative a 92 cartelle cliniche %SI Punteggio % standardizzato Nome e cognome 100,0% Data di nascita 94,8% Anamnesi 95,8% Anamnesi allergie a farmaci e/o alimenti 71,3% Anamnesi farmacologica 76,8% Esame obiettivo generale 75,3% Esame obiettivo locale 87,2% Diagnosi d ingresso 88,3% Diagnosi di dimissione 84,4% Firma del medico che ha redatto la cartella clinica 68,5% È identificabile il medico che ha redatto la cartella clinica 63,0% Ora della valutazione iniziale 68,1% Il diario clinico riporta tutte le giornate di degenza 78,0% L intervento chirurgico è documentato nella cartella clinica del paziente 74,2% Consenso informato all intervento 78,9% Consenso informato all anestesia/sedazione 78,9% Le procedure cui il paziente è stato sottoposto, sono riportate in cartella 81,9% La rivalutazione prima della dimissione descrive le condizioni del paziente 66,3% È presente copia della lettera di dimissione/trasferimento 79,5% La lettera di dimissione contiene indicazioni per il follow-up 84,1% La gestione delle cancellature è corretta 79,7% TOTALE 80% Pagina 14 di 84

15 Audit Cartelle cliniche Marzo giornate di degenza e 1121 annotazioni relative a 92 cartelle cliniche %SI Punteggio % standardizzato In quante annotazioni è riportata la data 79,5% In quante annotazioni è riportata l ora 86,0% In quante annotazioni è riportata la firma del medico 78,9% In quante valutazioni è identificabile il medico 66,3% Le principali criticità riguardano: la registrazione dell anamnesi ad allergie a farmaci e/o alimenti la identificazione e rintracciabilità del medico che ha redatto la cartella clinica la registrazione dell ora della valutazione iniziale la documentazione in cartella clinica dell intervento chirurgico la descrizione della condizioni del paziente al momento della dimissione. Le differenze dell andamento del punteggio tra il dato del 2010 ed il dato del 2011 è dovuto all introduzione di nuovi items nella check list. Pagina 15 di 84

16 Audit cartella infermieristica Nel corso dell audit che si è svolto il marzo 2012, sono state esaminate 757 giornate di degenza e 1616 annotazioni relative a 88 cartelle infermieristiche. Audit Cartelle infermieristiche Marzo giornate di degenza e 1616 annotazioni relative a 88 cartelle infermieristiche %SI Punteggio % standardizzato nome e cognome del paziente 93,2% data di nascita del paziente 90,9% diagnosi d ingresso 76,1% anamnesi di eventuali allergie a farmaci e/o alimenti 70,4% anamnesi infermieristica 67,1% firma dell'infermiere che ha redatto la cartella infermieristica 70,9% identificabilità dell infermiere che ha redatto la cartella infermieristica 51,2% viene valutato il rischio di caduta 39,5% viene valutato il rischio di lesioni da decubito 31,4% sono effettuate le registrazioni sull utilizzo dei presidi nelle procedure diagnostiche terapeutiche 38,0% TOTALE 63,9% Audit Cartelle infermieristiche Marzo giornate di degenza e 1616 annotazioni relative a 88 cartelle infermieristiche %SI Punteggio % standardizzato annotazioni che è riportano la data 69,2% annotazioni che è riportano l ora 44,1% annotazioni che è riportano la firma dell'infermiere 90,5% annotazioni nelle quali è identificabile dell'infermiere 65,4% Le principali criticità riguardano: la registrazione dell anamnesi di eventuali allergie a farmaci e/o alimenti la registrazione dell anamnesi infermieristica la identificazione e rintracciabilità dell'infermiere che ha redatto la cartella infermieristica la registrazione della valutazione del rischio di caduta la registrazione della rischio di lesioni da decubito la registrazioni sull utilizzo dei presidi nelle procedure diagnostiche terapeutiche la registrazione dell ora in cui sono state trascritte le annotazione Pagina 16 di 84

17 Audit sulle modalità di gestione della registrazione, della prescrizione e della somministrazione dei farmaci Nel corso dell audit sono state esaminate 76 schede uniche di terapia. Audit scheda unica di terapia Marzo schede unica di terapia Punteggio % standardizzato %SI viene utilizzata una scheda unica di terapia 93,4% sono indicati i dati anagrafici completi del paziente 69,7% le prescrizioni sono leggibili 98,7% le prescrizioni riportano l'ora di somministrazione 88,2% le prescrizioni riportano la via di somministrazione 100,0% le prescrizioni riportano la posologia 86,8% la terapia al bisogno riporta i parametri condizionanti 25,9% le prescrizioni riportano la firma del medico prescrittore 68,4% le prescrizioni riportano la firma dell'infermiere che ha effettuato la somministrazione 81,6% TOTALE 83,1% Pagina 17 di 84

18 Le principali criticità riguardano: la completa registrazione dei dati anagrafici del paziente la prescrizione della terapia al bisogno Audit sul consenso informato la identificazione e rintracciabilità del medico prescrittore Nel corso dell audit che si è svolto nel marzo 2012, sono state esaminati 105 moduli di consenso informato, 58 relativi ad interventi chirurgici e procedure invasive e 47 relativi a procedure anestesiologiche. Audit consenso informato all intervento chirurgico / procedura invasiva Marzo 2012 %SI 58 moduli di consenso informato Punteggio % standardizzato dati identificativi della struttura sanitaria e dell'unità operativa 82,8% dati identificativi del paziente 84,5% data di in cui l informativa è stata fornita 81,0% sintesi della situazione clinica del paziente 67,8% descrizione dell atto sanitario 87,9% data di compilazione del modulo 93,1% firma del paziente 100,0% firma del medico che ha acquisito il consenso 81,0% TOTALE 84,7% Audit consenso informato a procedure anestesiologiche Marzo moduli di consenso informato Punteggio % standardizzato dati identificativi della struttura sanitaria e dell'unità operativa 95,7% dati identificativi del paziente 53,2% data di in cui l informativa è stata fornita 72,3% sintesi della situazione clinica del paziente 51,1% descrizione dell atto sanitario 48,9% data di compilazione del modulo 95,7% firma del paziente 97,9% firma del medico che ha acquisito il consenso 97,9% TOTALE 74,6% %SI Pagina 18 di 84

19 La principale criticità nella gestione del consenso informato in chirurgia riguarda la sintesi della situazione clinica del paziente. Le principali criticità nella gestione del consenso informato in anestesia hanno riguardato: la registrazione dei dati identificativi del paziente la registrazione della sintesi della situazione clinica del paziente la registrazione della descrizione dell atto sanitario. Pagina 19 di 84

20 Audit sulla conservazione dei farmaci Audit sulle modalità di conservazione dei farmaci negli armadi L audit, che si è svolto nel Dicembre 2012, ha coinvolto 101 unità operative di tutti i presidi ospedalieri. Sono stati esaminati 114 armadi farmaci. Audit conservazione dei farmaci dicembre armadi farmaci %SI Punteggio % standardizzato L'armadio è pulito 97,4% La gestione dei campioni gratuiti è corretta 97,0% La gestione delle scadenze dei farmaci è corretta 90,4% I blisters sono gestiti correttamente 88,2% Le confezioni dei farmaci/presidi riportano in evidenza la data di scadenza 81,6% Esiste un modello di registrazione delle verifiche scadenza 76,3% I farmaci ad altro livello di attenzione sono separati dagli altri farmaci 68,8% I farmaci in scadenza trimestrali sono dotati di bollino rosso 60,0% E' affisso l'elenco dei farmaci ad alto livello di attenzione 50,0% I farmaci sono sistemati per tipologia d'azione farmacologica 43,9% TOTALE 75,0% Audit conservazione delle soluzioni concentrate di K dicembre armadi farmaci Punteggio % standardizzato presenza di soluzioni concentrate di K 52.6% le soluzioni concentrate di K sono conservate in contenitori chiusi 87.9% i contenitori riportano la segnalazione di allerta 93.1% TOTALE 90.5% %SI Le principali criticità hanno riguardato: le modalità di conservazione dei farmaci ad altro livello di attenzione le modalità di gestione delle scadenze dei farmaci le modalità di sistemazione dei farmaci. Pagina 20 di 84