PIANO ANNULAE 2012 PER LA SICUREZZA E LA GESTIONE DEL RISCHIO AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA POLICLINICO S.ORSOLA MALPIGHI BOLOGNA

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1 1 Definizione Obiettivi Strategici Aziendali Gestione del Rischio 2 Adozione del registro dei pericoli e mappatura delle prevalenti criticità aziendali Redazione del documento Sicurezza delle Cure con i seguenti punti : Analisi dello stato dell arte Obiettivi strategici Strumenti per sostenere lo sviluppo/cambiamento Gli ostacoli che si potrebbero incontrare e come è possibile prevenirli Elaborazione del Modello per la valutazione integrata del rischio aziendale per la mappatura degli aspetti di vulnerabilità presenti all interno della struttura per individuare le aree maggiormente affette dal rischio di errore, al fine di poter programmare adeguati interventi che consentano di eliminare i principali fattori di rischio. Indicatori ed obiettivi numerici Documento definitivo 100% Elaborazione dati disponibili 100% Coordinatore Prof. Mario Lima Referente: Dott.ssa Alessandra De Palma Clinico: Prof. Referente Sistemi Integrati: Dott.ssa Rita La Cioppa I Semestre 2012 I Semestre 2012 Nel modello devono essere contenuti i dati dei seguenti Flussi informativi: reclami, contenziosi,infortuni biologici, infortuni INAIL,dati manutenzione, incident reporting ed eventi sentinella. Pag. 1 di 8

2 3 Implementazione delle raccomandazioni del Ministero della Salute e della Regione Emilia Romagna (Obiettivi posti dalla DGR 1706/09). Istituzione di un gruppo aziendale su tutte le Raccomandazioni Ministeriali sulla Prevenzione degli eventi sentinella e sulla Raccomandazione Ministeriale Sicurezza in Sala operatoria. Analisi dell applicazione delle raccomandazioni ministeriali Indicatori ed obiettivi numerici Gruppi attivati/totale delle raccomandazioni previste 100% Numero di raccomandazioni analizzate/totale delle raccomandazioni 100% Febbraio 2012 Marzo 2012 Attivazione dei sottogruppi specifici (14 sottogruppi) Condivisione e pianificazione delle azioni di miglioramento da attuare Monitorare lo sviluppo delle singole pianificazioni per specifico sottogruppo Almeno 1 incontro effettuato di start up Numero di azioni pianificate/numero delle raccomandazioni 100% Almeno 6 incontro del gruppo trasversale per monitoraggio Aprile 2012 Maggio 2012 Pag. 2 di 8

3 Indicatori ed obiettivi numerici 4* Identificazione paziente Adesione alla Procedura Aziendale per Numero di pazienti l'identificazione del paziente tramite identificati/totale dei l'utilizzo del braccialetto pazienti da identificare identificativo > 95% Ing. Pensalfini Prof. Rita Semestrale (Luglio anno in corso e Gennaio anno successivo) 5* Sistema informatizzato a supporto della trasfusione (degenza ordinaria): monitoraggio dell l uso del terminale per controllo trasfusioni % utilizzo sistema di controllo trasfusionale>90% Dott. Pagliaro Ing. Pensalfini Semestrale 6* Adesione alla Procedura Aziendale per l identificazione del paziente sottoposto ad intervento, identificazione del sito/lato chirurgico 7 Elaborazione della Check-list per la corretta applicazione della procedura Aziendale per l identificazione del paziente sottoposto a prestazione diagnostica/terapeutica invasiva*, per l identificazione del sito e per la conferma della prestazione % di adesione alla PA84 (verifica a campione attraverso audit cartella clinica) >90% Documento pubblicato 100% Numero check-list correttamente compilate/numero delle check-list valutate campione dell applicazione) >90% 8 SOS.Net utilizzo della check-list nella piastra A del Polo Chirurgico Numero check-list compilate/numero Interventi chirurgici >90% Semestrale Pag. 3 di 8

4 9* 10* Corretta tenuta della documentazione clinica Foglio unico di terapia (FUT) Audit nelle UO critiche rispetto nel monitoraggio Audit nelle UO critiche rispetto nel monitoraggio Indicatori ed obiettivi numerici % cartelle cliniche conformi alla procedura aziendale100% campione) Numero di audit eseguiiti/totale UO critiche 100% % schede di terapia conformi alla procedura aziendale campione) 100% SS Governo Clinico, Qualità: Dott.ssa Taglioni 11* Comunicazione e Consenso Informato Audit nelle UO critiche rispetto nel monitoraggio % schede di consensi conformi alla procedura aziendale campione) 100% Supporto: Governo Clinico, Qualità Farmacia Supporto: Governo Clinico, Qualità Farmacia Pag. 4 di 8

5 12* Profilassi antitromboembolica 13* Sicurezza dei sistemi RIS-PACS Audit nelle UO critiche rispetto nel monitoraggio Segnalazione Incident Reporting per la segnalazione degli eventi indesiderati in ambito radiologico. Indicatori ed obiettivi numerici Profilassi aderente agli schemi/numero di pazienti (audit a campione) 100% Schede valutazione rischio TVP in cartella clinica / cartelle cliniche campione) 100% Numero di segnalazioni monitoraggio Supporto: Governo Clinico, Qualità Angiologia e Malattie della coagulazione Gennaio 2013 Supporto: Fisica Sanitaria Pag. 5 di 8

6 14 Procedura gestione PA89 - Unità di crisi Corretta applicazione della Procedura Aziendale Indicatori ed obiettivi numerici N. di volte in cui l evento è stato segnalato nelle 24 ore/totale degli eventi segnalati; N. di istruttorie effettuate/totale degli eventi segnalati; N. di azioni di miglioramento attivate in funzione della tipologia dell evento segnalato; 15 SIMES Segnalazione degli eventi sentinella nel sistema nazionale Numero schede compilate/totale eventi sentinella 100% 16* Sinistri - Alimentazione del data base regionale dei sinistri 17* Mediazione - Mantenimento/sviluppo della attività di ascolto e mediazione con rendicontazione delle attività secondo la modulistica regionale e partecipazione al coordinamento regionale Numero sinistri registrati/totale dei sinistri 100% Numero di mediazioni effettuate: monitoraggio Medicina legale e Gestione Integrata del Rischio Supporto: URP Pag. 6 di 8

7 18* Rischio Infettivo Collaborazione tra Direzione Medica- igiene, prevenzione e protezione per progetto SICHER: promozione all adesione 19* Aggiornamento degli interventi oggetto di sorveglianza e implementazione della sorveglianza post ricovero durante la visita ambulatoriale post ricovero Indicatori ed obiettivi numerici 100% UO collaborino a fornire i dati Aggiornamenti effettuati/aggiornamenti previsti >90% Farmacia DMO Igiene Farmacia 20* Evidenza dell effettuazione dei tamponi per monitoraggio KPC Effettuazione dei tamponi all ingresso dei pazienti DMO Igiene Trimestrale Iniziative formative aziendali nell ambito della prevenzione delle infezioni da KPC N. iniziative formative 6 incontri Monitoraggio adesione partecipanti 21* Sorveglianza legionella: pianificazione e realizzazione del piano di monitoraggio secondo il piano di controllo dei rischi da legionellosi Redazione del piano Attivazioni monitoraggio come previsto nel paino DMO Igiene Trimestrale Pag. 7 di 8

8 22* Rischio integrato Piano formativo su rischio integrato per la sicurezza delle cure e D.Lgs 81/08 23* Iniziative formative aziendali nell ambito della prevenzione del rischio clinico e lavorativo in una versione integrata 24* Rischio lavorativo (D. Lgs 81/08) Corsi di formazione/aggiornamento nei confronti degli operatori addetti alla gestione dei farmaci antiblastici e sulla movimentazione manuale dei pazienti Indicatori ed obiettivi numerici Numero Iniziative formative 1 al mese Monitoraggio partecipazione Numero Iniziative formative 1 al mese Monitoraggio partecipazione Numero Iniziative formative calendario concordato Monitoraggio partecipazione Supporto: DMO Area Igiene SPP Malattie Infettive Supporto: DMO Area Igiene SPP Malattie Infettive SPP In collaborazione con Risk Managment, DMO Area Igiene, Area Formazione Pag. 8 di 8

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