LA GESTIONE DEL RISCHIO: ATTUAZIONE DI UN PROCESSO

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1 LEZIONE: LA GESTIONE DEL RISCHIO: ATTUAZIONE DI UN PROCESSO PROF.SSA PAOLA ZOCCOLI

2 Indice 1 LA GESTIONE DEL RISCHIO: ATTUAZIONE DI UN PROCESSO OBIETTIVI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO IL CLINICAL RISK MANAGEMENT: MODALITÀ DI IMPOSTAZIONE DEL PROCESSO LA COSTRUZIONE DI UN DATA SET PER UN SISTEMA DI GOVERNO BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE di 13

3 1 La gestione del rischio: attuazione di un processo Il rischio va gestito attraverso la strutturazione di un insieme collegato di azioni che sovraintendano alla sua riduzione o eliminazione. Per attivare un processo con tali finalità è necessario comprendere le caratteristiche dell approccio manageriale alla gestione del rischio; comprendere che si tratta di un processo che si compone di specifiche fasi; la composizione delle fasi è collegata alla definizione degli obiettivi di processo; identificare le unità preposte. Il risk management Il risk management in sanità rappresenta l insieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare e garantire la sicurezza del paziente, sicurezza basata sull apprendere dall errore (cfr. Commissione tecnica sul rischio clinico, DM 5 marzo 2003, Il risk management in sanità. Il problema degli errori, Roma 2004) Per clinical risk management si intende l approccio manageriale ovvero di identificazione e definizione di obiettivi di azione, pianificazione, direzione ed applicazione per la rilevazione e la eliminazione delle cause di rischio. In sostanza, l approccio richiede un ciclo continuo alimentato dalla impostazione di definizione di obiettivi posti in essere attraverso una adeguata programmazione e conduzione delle operazioni in fase di attuazione. L attività di applicazione non esaurisce il ciclo, dal momento che il monitoraggio costituisce parte integrante e critica per un corretto compimento dello stesso ai fini del miglioramento per l evoluzione e la sopravvivenza del processo di erogazione del servizio sanitario. Il sistema di monitoraggio fornisce, infatti, opportune garanzie per una verifica del comportamento organizzativo e degli effetti generati dai miglioramenti prodotti. Nella logica del ciclo, il processo può essere rappresentato come in figura che segue. 3 di 13

4 Aggiornamento Monitoraggio Indentificazione dei rischi Valutazione dei rischi Trattamento dei rischi F O R M A Z I O N E Realizzazione scelte Fonte: Tommasini, 2005 Necessita comunque sottolineare, in una ricomposizione verso il funzionamento di tutto il sistema sanitario, che la gestione del rischio si colloca all interno del processo di Governo Clinico di cui la gestione del rischio è parte necessaria, ma non sufficiente, in assenza di trasparenza, ricerca&sviluppo, efficacia clinica, controllo clinico e formazione, intesa come attività attraverso cui condividere e scambiare saperi per farli diventare saper fare come e attitudine a sapere (competenze e abilità). Il governo clinico, infatti, si compie attraverso la predisposizione di sistemi di monitoraggio per costruire nei servizi erogati le condizioni clinico-organizzative necessarie a sviluppare efficaci processi assistenziali. Le informazioni generate dal monitoraggio, infatti, andranno ad alimentare la migliore conoscenza delle esigenze ed il miglioramento delle pratiche, per aumentare il livello di risposta al paziente anche attraverso la riduzione degli errori. Ciò richiede anche un intervento dal punto di vista culturale, nel senso di diffusione di una visione e di un sistema di operare che sia condiviso ed ispirato al controllo, all apprendimento ed al miglioramento. 4 di 13

5 2 Obiettivi per la gestione del rischio La definizione degli obiettivi del processo di gestione del rischio richiede in primis che si sposi una visione di fondo, ossia quella di un orientamento al paziente ed alla soluzione dei suoi problemi. Ciò richiede anche un passaggio ad un approccio diverso alla gestione del servizio che dovrà essere improntato su un piano di pariteticità del rapporto medico-paziente. Ne deriva una esigenza di condivisione all interno della struttura di ogni impostazione e di un orientamento finalistico. Solo in tal modo gli obiettivi che si elencano presentano una logica per un servizio che guardi alla salute individuale e collettiva. Se è tale l impostazione, allora una corretta gestione del rischio avrà ad obiettivo: La creazione di un modello organizzativo unico per la gestione del rischio; La definizione di direttive e linee guida per la rilevazione uniforme di errori e di rischi di errore nelle organizzazioni sanitarie; La sperimentare metodi e strumenti per la segnalazione di errori; Il monitoraggio periodico per favorire il feed-back informativo; L avvio di un modello di condivisione reticolare, anche su base nazionale, che favorisca lo scambio e l analisi della casistica. Rispettare ogni fase, significa dare compimento ad un percorso finalizzato a dare una risposta organizzata in tema di sicurezza (e anche qualità); nel contempo, permette l attività continua e coordinata di identificazione degli errori e dei rischi di errore. Ciò condurrà, infine, alla prevenzione di errori e danni da eventi avversi. Si noti il richiamo continuo all urgenza ed alla necessità di una azione strutturata ed inserita organicamente all interno della struttura sanitaria, nell ottica di un armonico inserimento nel sistema di erogazione del servizio. In vista del raggiungimento di tale coordinamento, occorre dare una articolazione ben precisa al processo di gestione del rischio che si compone di quattro fasi: Identificazione del profilo di rischio nella realtà specifica considerata (va caratterizzato rispetto all area anche di specialità ed al tipo di prestazione erogata); Impostazione ed applicazione delle misure di prevenzione; 5 di 13

6 Attivazione di un sistema di controllo per osservare l effetto delle eventuali misure di prevenzione attuate (monitoraggio); Proposte di miglioramento affinché la prevenzione sia efficace. Si nota che esse ripercorrono la logica enunciata fin dall inizio della trattazione della tematica trattata, ma l elemento distintivo di tale fase è la componente di coordinamento, l armonizzazione e la creazione di un tutt uno presente all interno dell organizzazione. 6 di 13

7 3 Il clinical risk management: modalità di impostazione del processo. Passare alla sua programmazione richiede uno sforzo in termini sia strutturali sia procedurali. Ecco perché nelle fasi che seguono, tra le operazioni si trovano elementi che richiedono componenti di tipo cosiddetto hard (di struttura) unite a quelle soft (di sistema, ovvero di procedure, relazioni, dinamiche, conoscenze e competenze). Solo la loro contemporanea presenza ed interazione potranno garantire le basi per un cammino verso l eccellenza che, comunque, non si raggiunge in tempi brevi o medi, ove non sia già presente. Le fasi di attuazione richiederanno: Individuare un modello organizzativo uniforme per la gestione del rischio clinico; Elaborare direttive e Linee guida per la rilevazione uniforme degli errori e dei rischi di errore nelle strutture sanitarie; Promuovere eventi di formazione per diffondere la cultura della prevenzione dell errore; Promuovere la segnalazione dei near misses (quasi eventi). Il minimo livello informativo per la rilevazione degli eventi avversi e/o evitati deve soddisfare i criteri del cosa è accaduto, dove, quando, come, perché è accaduto, quale azione è stata attuata o proposta, che impatto ha avuto l evento sul paziente, su altre persone, sull organizzazione, quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l impatto dell evento; Sperimentare, a livello aziendale, metodi e strumenti di segnalazione degli errori, di raccolta e l elaborazione dei dati per ottenere informazioni sulle procedure ad alto rischio e sulle frequenze degli errori; Monitorare periodicamente e garantire un feedback informativo; avviare la costituzione di un network per la realizzazione di un database nazionale per la raccolta dei dati relativi alla sicurezza dei pazienti, anche al fine di istituire un Osservatorio a livello Centrale che possa gestire informazioni e segnalazioni di eventi o near misses pervenute anche da medici di medicina generale e da altri specialisti, e dare indirizzi e supporto per le iniziative da intraprendere nel settore; 7 di 13

8 Definire misure organizzative appropriate tecnologie per la riduzione degli errori evitabili; Favorire, anche attraverso opportune sperimentazioni, lo sviluppo di modelli organizzativi e supporti tecnologici innovativi per migliorare il livello di sicurezza. Si può notare, dai contenuti delle singole attività e dalle operazioni che sono alla base della attuazione del processo, che la gestione del rischio non richiede una asettica o acritica applicazione di tecniche di analisi e/o di valutazione, bensì spinge a creare una sistema operativo che scardini o, comunque, affronti la situazione di rischio o di danno. Pertanto alle azioni di rilevazione, analisi e valutazione si devono collegare quelle di circolazione della informazione, la creazione di un data set informativo e di scambio e comunicazione al fine di monitorare e rimuovere situazioni passate, creare condizioni di prevenzione del rischio, favorire nuove soluzioni adatte alla specifica struttura attraverso lo scambio tra le varie posizioni e le differenti aree dell organizzazione. 8 di 13

9 4 La costruzione di un data set per un sistema di governo Il processo di gestione del rischio si regge sulla costruzione di un flusso di informazioni strutturato e integrato tra le varie parti dell organizzazione. E necessario, inoltre, che le informazioni relative a rischi, problemi, eventi, incidenti venga condiviso. La diffusione e lo scambio di informazioni per la rilevazione, il monitoraggio ed il trattamento di eventi già verificatisi sono attività essenziali ai fini di una corretta esecuzione ed il monitoraggio del processo di gestione. La necessità di disporre di un flusso informativo di rilevazione, ma anche di diffusione e scambio di dati, notizie, conoscenze rende particolarmente delicata e significativa la costruzione di un set di dati aziendali. In particolare, in una realtà come quella sanitaria, dove i processi aziendali si caratterizzano per differenziazione e specializzazione nelle competenze tecniche a cui si unisce alla distribuzione che diventa dispersione delle responsabilità in unità vaste e complesse, la creazione di un set strutturato per il flusso informativo rappresenta una sorta di connessione nervosa in grado di garantire le connessioni tra i processi organizzativi. La concatenazione delle attività della gestione, unitamente alla gestione trasversale delle informazione richiede la creazione di una unità centrale di coordinamento. Nella prassi si tende a creare una unità di staff detta Unità di Gestione del Rischio (UGR) presso cui facciano capo tutte le posizioni interdisciplinari, da quelle mediche a quelle amministrative. Interessante in tal senso è l esperienza della Emilia Romagna (Cinotti, 2004). Le esigenze da soddisfare La utilità di centralizzare il coordinamento della gestione del rischio permette di soddisfare le esigenze centrali in tale processo, ossia: Garantire il confronto orizzontale tra posizioni con diverse competenze. L utilità sta nello scambio di dati che vanno ad integrarsi ed a tracciare un quadro complessivo degli eventi, della loro trattazione, della efficacia dei trattamenti e delle criticità future 9 di 13

10 Fare in modo che ricevano tali informazioni i diversi utenti (interni) per trovare indicazioni utili per la loro specifica attività (miglioramento qualità, organizzazione di servizi, gestione sicurezza e servizio clinico). Il data set ed il suo coordinamento Il coordina manto delle attività e del flusso informativo richiede: Lo strutturazione per la raccolta di dati Il loro scambio E l informativa circa le azioni, le attenzioni permettono di far emergere criticità Comunicarle Monitorarle E trattarle, in modo da prevenire il rischio O il suo impatto. E chiaro che le informazioni sono la base. L applicazione del ciclo manageriale permette di realizzare un azione di sistema: Attivando il ciclo Pianificando obiettivi attraverso la soddisfazione delle esigenze Definizione delle azioni/programmazione Esecuzione Controllo Feed-back e miglioramenti dei livelli di servizio Attivare il ciclo significa identificare il percorso, attivare le tecniche di analisi finalizzate alla definizione ed alla valutazione del rischio. Questo permette di definire le esigenze di intervento e la conseguente identificazione dei livelli di obiettivo. L applicazione delle fasi di programma, il controllo e la valutazione dei ritorni consente di dare compimento al ciclo del risk management. Obiettivo di questa attività è individuare gli strumenti migliori con i quali affrontare gli eventi rischiosi per il progetto ma, prima ancora, o per meglio dire come punto iniziale, si vuole individuare la strategia da seguire per affrontare tali eventi; Livelli del rischio da affrontare; 10 di 13

11 Trasferimento del rischio (pratiche assicurative); Eliminazione del rischio e prevenzione. E evidente che la scelta della strategia non costituisce un invariante delle attività rispetto ai vari rischi, così sarà possibile avere strategie diverse a seconda dei rischi da affrontare e, ancora, la possibilità di mutare strategia nell affrontare un evento rischioso ciò essendo tipicamente dovuto a trasformazioni delle condizioni di contesto o, ancora, ad una variazione strutturale nella natura dell evento rischioso stesso. L attuazione del processo pianificato richiede di mettere in pratica, nel momento opportuno, tutti quei compiti definiti nel processo programmato al fine di evitare che un rischio si realizzi e, nel caso peggiore, al fine di minimizzarne gli effetti. Ci si è soffermati sul ruolo del monitoraggio, ma ora è possibile constatare come questo si svolga. Esso rileva costantemente l effetto raggiunto dall attuazione delle strategie definite per affrontare i rischi inizialmente individuati sia in fase di programmazione (controllo ex ante o antecedente), sia in fase di realizzazione (controllo concomitante) ed, infine, in fase di conclusione (controllo ex post o susseguente). Il monitoraggio mira a: Individuare ed analizzare problematiche verificatesi fino al momento del monitoraggio sul progetto, per identificare la presenza di qualche nuovo rischio che o non era stato correttamente individuato nella fase iniziale o le cui condizioni si sono create nel processo a seguito dal verificarsi di determinati eventi; Analizzare tutto quanto accaduto fino al momento della rilevazione per vedere se rischi previsti e non verificatisi stanno per verificarsi nell intervallo temporale che termina prima della prossima rilevazione; Fornire reportistica al management di progetto al fine di fornirgli una situazione chiara e puntuale dell andamento dell attività di Risk Management sul progetto e, conseguentemente, sulle probabilità che il progetto possa rispettare la pianificazione iniziale. Solo in tal modo, sarà possibile una attività di feed-back ovvero di retro-azione. Si tratta di una attività correttiva o migliorativa rispetto a quanto ottenuto dati gli obiettivi e livelli di risultato. Proprio dal raffronto tra quanto raggiunto rispetto a quanto programmato dà una prima analisi di 11 di 13

12 efficacia che andrà approfondita attraverso una verifica della misura delle risorse impegnate, ma anche generate. Non meravigli tale ultima affermazione per i contesti pubblici. La generazione di risorse va intesa quale intensità di benefici per aver evitato errori, averli prevenuti ed aver imparato come fare a prevenirli e anche a mettere a punto condotte per affrontarli. Da una logica di prevenzione e programmazione si passa, così ad una di logica completa di gestione. Non è possibile una strategia diversa data la complessità ambientale nella quale le attività sanitarie sviluppano, con l evoluzione tecnologica sempre più spinta ed il livello di attenzione crescente da prestare alle mutevoli condizioni dei pazienti. Tutti fattori che rendono l ambito progettuale estremamente instabile e che conseguentemente moltiplicano i fattori di rischio esistenti. E quindi necessario prendere coscienza della loro esistenza, dotarsi di un metodo per fronteggiarli e affrontarli con l obiettivo di sconfiggerli o, almeno, di minimizzarne gli effetti. 12 di 13

13 Bibliografia essenziale FEDERAZIONE NAZIONALE DEGLI ORDINI DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI, Codice di deontologia medica, in CINOTTI P. (A CURA DI), La gestione del rischio nelle aziende sanitarie, IL PENSIERO SCIENTIFICO EDITORE, ROMA, MINISTERO DELLA SALUTE, Risk management in sanità. Il problema degli errori, Commissione tecnica sul rischio, MINISTERO DELLA SALUTE, ROMA, MINISTERO DELLA SALUTE, Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico:manuale per la formazione degli operatori sanitari, Ministero della Salute, Roma, REASON J., Human Error, Cambridge university press, SCIARELLI S., Economia e gestione dell impresa, CEDAM, PADOVA, TOMMASINI C., La gestione dell errore nella pratica clinica, in atti Convegno Gestione del rischio nei sistemi sanitari complessi, di 13

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