CENTRO EUROPEO COLONNA VERTEBRALE - ITALIA Via Nastrucci 16/A Piacenza

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1 Dlre discgenit ed I.D.E.T. Maur Prta La clnna vertebrale nel bambin e cnseguenze nell età adulta Piacenza 13 aprile 2002 Centr Terapia del Dlre - Specialista in Fisiatria ed Ortpedia In cllabrazine cn Maurizi Frnari, Givanni Luccarelli, Stefania Radice (U.O. Neurchirurgia), Marcell Mntliv, Luca Italiani (U.O. Neuranestesia), Pieremilia Lusenti (Cnsulente Fisiatra) Premesse Il dlre discgenic è assai frequentemente respnsabile di back pain, del quale sffre il 5% della pplazine. Episdicamente, ma in maniera ripetitiva cn evluzine spntanea vers la guarigine nel 90% in 6-10 settimane. In una percentuale significativa mlti pazienti presentan lmbalgia crnica. I sggetti cn dlre lmbare crnic d intermittente remittente hann una bassa Qualità di Vita, csti diretti indiretti intangibili elevati e generalmente hann prvat svariate terapie più men cruente ( shpping dctr behavir ). Il disc è cstituit dall anulus, dal nucle e dai piatti limitanti superire ed inferire. L innervazine dipende da: (a) dalla cmpnente radiclare spinale, (b) dall innervazine simpatica paravertebrale, e si trva sprattutt a livell del III psterire dell anulus, a livell nel legament lngitudinale psterire, nnchè a livell del sacc durale anterirmente. L istlgia del disc è ben nta: vi è una parte centrale cllagenica indvata in un strma prteic ricc in mucplisaccaridi, cn lamelle cnnettivali che dall anulus si prtendn vers le vertebre spra e stt giacenti. La percentuale acqusa discale raggiunge il 70-80%; tale cmpnente diminuisce cn l età (degenerazine). L idratazine invece aumenta in psizine di scaric (per es. la ntte, durante il risps) cn aument della pressine intradiscale al risvegli. Il dlre discgenit è strettamente dipendente dall aument patlgic ( prvcat) della pressine intradiscale e sprattutt dall alterazine delle lamelle anulari che, una vlta alterata la funzine di giunt cardanic ricevn abnrmi stimlazini racclte dal nerv sinuvertebrale per la presenza di frze centrifughe patlgiche. A tali alterazini crrispnde un scmpaginament della cmpnente cllagenica. Le strutture discali, a livell lmbare, cstituiscn la parte anatmica avasclare più estesa dell rganism. La pressine intradiscale nrmalmente varia da 12 mmhg in psizine prna, per passare a 20 mmhg in decubit laterale, a 71 mmhg in psizine eretta. Stand seduti la pressine intradiscale raggiunge gli mmhg, per salire a mmhg chinandsi in avanti: ciò è stat verificat sperimentalmente nel givane adult di anni. In sintesi si può affermare che vi sn situazini patlgiche nelle quali i prcessi degenerativi cmprtan scaric delle frze applicate al disc lung le pareti anulari cn prduzine di dlre. I prcessi degenerativi crrispndn ad alterazini strmali. Ciò si può verificare anche in situazini patlgiche erniarie cntenute, dvute a mbilitazine interna del nucle Pagina 1

2 plps, cn cnseguente slaminament anulare e sllecitazini abnrmi recettriali alggene. In genere vi è anche aument della pressine intradiscale. Il dlre viene prvcat dall azine di sstanze neur e cittssiche liberate in lc (bradichinina, radicali liberi, istamina, leuctrene, etc.). Una cmpnente: (a) neurgenica e (b) ncicettiva vann distinte anche nel dlre discgenic. Il dlre discgenic sia a livell clinic, che anatm patlgic va per altr differenziat da quell in cas di ernia discale più men espulsa, respnsabile di un prcess neurdcitic (ciè a caric del gangli trfic, che si trva lung la radice psterire spinale). Diagnsi del dlre discgenic Nn è spess agevle. In genere si tratta di pazienti cn: algia assai viva in psizine seduta. Il dlre è presente anche in psizine eretta, ed è esacerbat dai mvimenti di anterflessine (un dlre nei mvimenti trasversali evca piutst una patlgia zigapfisaria; va anche diagnsticat crrettamente un eventuale dlre da sindrme mifasciale a caric del m. ilepsas, del m. pirifrme); il dlre può cmparire a lett, specie il mattin, quand si cambia psizine: ciò è dvut ai prcessi spntanei di reidratazine cn cnseguente aument della pressine intradiscale, cme già accennat; il back pain da patlgia discale aumenta stt sfrz (clpi di tsse, pnzament, etc...): ma risparmia tipicamente i territri innervati dal n. femrale e sciatic. Talvlta vi pssn essere algie che scendn dall attaccatura delle csce e in regine inguinale: ciò è dvut al fatt che il dlre segue una rappresentazine prpria dell innervatura simpatica. Da ntare che cmunque il n. sinuvertebrale ha una tpgrafia multimetamerica (almen 2-3 metameri sn innervati dall stess nerv) ed ha distruibuzine bilaterale; alla RNM è caratteristic il repert del black disk. Nei casi dubbi un esame CT escluderà patlgia francamente erniaria. L EMG è negativa; vann esclusi vviamente a livell diagnstic patlgie cncmitanti (discitiche, sistemiche, etc...). Una vlta fatta la diagnsi di dlre discgenic al paziente sn prpste diverse pzini terapeutiche (più men invasive: ciè che vann dagli interventi di fissazine alle gabbiette, ai dischi artificiali, alla semplice fisiterapia d all rtesi mirata ). Imprtante è verificare la dimensine dell spazi discale: se quest è cnservat per almen 2 3, allra si può prprre al paziente l I.D.E.T., ciè l elettrterm-terapia intradiscale percutanea. Prima di effettuare l I.D.E.T. sn in crs altri 2 test selettivi: la discgrafia classica che appare però sempre più sppiantata dalla RNM che permette un ttima visualizzazine della struttura discale (nrmale e patlgica); la discmanmetria evcatrice di dlre, che si ttiene aumentand, attravers l intrduzine di sluzine fisilgica ( mezz di cntrast nn idat), la pressine intradiscale e chiedend al paziente se l aument della pressine intradiscale riprduce appunt il su dlre. Ciò Pagina 2

3 permette anche una scelta di livell su cui intervenire cn l I.D.E.T., ltreché la cnferma diagnstica. I.D.E.T. Si tratta di un intervent percutane da eseguirsi in scpia, cn paziente in decubit laterale, megli, prn in situazine di assluta sterilità, sedazine generale, previ cnsens infrmat. La prcedura è stata messa a punt negli Stati Uniti da Saal e Saal, e la strumentazine è prdtta dall Oratec, branca della Dupuy AcrMed (USA). Per il mment in Italia l unica sede dve tale intervent mininvasiv viene eseguit è l Istitut Galeazzi di Milan, press l U.O. di Neurchirurgia. Sn necessari 1-2 girni di ricver e la prcedura ha dei tempi di durata cmplessivi da 30 a 45 minuti. L intervent si basa sull intrduzine in regine perianulare di una snda flessibile che viene riscaldata csì da ttenere una srgente di calre fin a 90º (cfr. n. 3 figure). Da ntare che le strutture nervse del n. sinu-vertebrale sn neutralizzate a 45º. Le mlecle di cllagene tip I e tip II vengn cntratte dal calre ritrvand la dispsizine tridimensinale in triplice elica cn i pnti idrgeninici. L effett sul cllagene (da cui il nme termplastica) è raggiunt tra i 65º e 75º. La cntrazine cllagenica cmprta anche una riduzine vlumetrica discale cn cnseguente diminuzine della pressine intradiscale. La riduzine vlumetrica a livell anulare è stata calclata in media del 14%. Ai fini della safety, ciè del nn danneggiament di strutture vicine, va tenut presente che - a catetere psizinat crrettamente e cntrllat in scpia in laterale ed A-P - quand la temperatura della snda raggiunge i 90º, a livell del tessut adiacente la dispersine del calre cmprta un aument della temperatura a 75º. A livell della parete esterna anulare la temperatura nn supera i 40-42º; a livell epidurale 38º. Dp la prcedura è necessari un perid di riabilitazine sin a 3-6 mesi. Tale prgramma è mandatry ed al paziente va ben spiegat cme nn debba attendersi risultati immediati. Pagina 3

4 Casistica persnale Press l U.O. di Neurchirurgia dell Istitut Galeazzi di Milan, dve pera il Centr di Terapia del Dlre dall agst u.s. sn stati eseguiti: 89 prcedure I.D.E.T. 15 casi sn stati fatti in decubit laterale; tutti gli altri in psizine prna, da preferirsi per la pssibilità di effettuare un apprcci bilaterale, ancrché nn sian state dimstrate difficltà e prblematiche anestesilgiche. La prcedura è stata effettuata in C.O., più raramente in sala angigrafica cn biplan. La cmpetenza di un infermiera prfessinale è indispensabile: nn sl per quant riguarda la strumentazine, ma anche circa l impieg crrett dell apparecchiatura. Tutti i pazienti hann effettuat un screening generale ed un centrat sul back pain : si è trattat di sggetti che sffrivan di lmbalgia crnica (ciè da più di 1 ann) vver di lmbalgia intermittente-recidivante. É stata usata a quest prpsit la scala di Granger: Beckill Scale. 45 pazienti, dei 96 che hann subit l I.D.E.T. sn stati cntrllati a più di 3 mesi dal trattament cn risultati psitivi nel 82%. La Backill scaling nn si è mstrata purtrpp un strument idne: trppe variazini intra ed interindividuali sn emerse csì da pter usare la Scala di Granger agevlmente. La valutazine adttata è stata quella sggettiva; basata sulle dmande cma sta? (1) megli di prima dell I.D.E.T. (2) cme prima (3) peggi. Si è cntrllata la cmpliance mediante visite ad 1 mese dalla prcedura; durante quest prim mese dall I.D.E.T. si è chiest ai pazienti di indssare un bustin semirigid, ed agli stessi è stat frnit un prgramma dettagliat di riabilitazine da seguire scruplsamente. Nn si sn registrate cmplicanze nervse in questi primi casi di 89 pazienti sttpsti ad I.D.E.T. In 1 cas si è spezzat il catetere a livell intradiscale; si è prcedut alla sua rimzine mediante apprcci mininvasiv senza prblemi cnseguenti. Nn si sn avute cmplicanze settiche. Pazienti cn ripresa più lenta e cn persistenza del dlre in fase subacuta sn stati seguiti dalla D.ssa Pieremilia Lusenti al fine di ttenere una buna ripresa funzinale. Nn sn stati registrati peggiramenti della clinica a 3 mesi dall intervent, ancrché 7-8 pazienti si sn lamentati sin a 8-10 settimane di algie lmbari più men imprtanti, talvlta più vive rispett al perid preprcedura. I casi già sttpsti ad interventi chirurgici (precedenti discectmie stabilizzazini) hann mstrat cn prgnsi men favrevle e sprattutt l esecuzine dell I.D.E.T. è stata tecnicamente più difficile. Nel 12% dei casi trattati si è ricrs ad un apprcci bilaterale al fine di ttimizzare il crrett psizinament del catetere. Degli 89 casi a tutt ggi trattati 63 hann avut nella stessa seduta I.D.E.T. in 2-3 livelli lmbari. La discmanmetria evcatrice di dlre sembra essere assai più utile della discgrafia classica. Questa in taluni casi è stata eseguita utilizzand m.d.c. assai diluit: e l immagine Pagina 4

5 nn è stata ttimale. Quand la cncentrazine del m.d.c. è stata ttimale ma nn si egrave; ptut prcedere immediatamente ad I.D.E.T., l intervent è stat rimandat di qualche settimana al fine di verificare in scpia il cammin crrett intradiscale della snda. Il mnitraggi delle radiazini inizzanti del persnale medic è fatt rutinariamente. Un training specific dell peratre è indispensabile trattandsi di prcedura cmplessa e nn scevra da ptenziali pericli (immediati ed anche ritardati). Cnclusine Nel trattament del dlre discgenic, l I.D.E.T. riveste un rul imprtante per: l interessante rapprt cst utilità (Qualità della Vita del paziente) il fatt di cstituire una prcedura mininvasiva e nn cndizinante apprcci maggiri eventualmente seguenti. La prcedura si è dimstrata in base ai dati della letteratura e dell esperienza persnale dtata di una buna efficacia (circa 80% di success terapeutic), cn un ttima sicurezza di impieg se nelle mani di peratri esperti. La mtivazine dei pazienti-candidati è necessaria: si tratta di prcedura sicura che abbisgna di tempi terapeutici lunghi. L I.D.E.T. si è mstrat a tutt ggi efficace: nel ridurre il dlre discale per neutralizzazine dei recettri nervsi anulari; nel rimaneggiare l strma cnnettivale (azine plastica); nel ridurre mderatamente la pressine intradiscale. Il su success in Italia dipenderà dall us apprpriat che se ne farà, dalla sua cllcazine negli algritmi terapeutici inerenti la lmbalgia, dalla cmpliance dei malati, e nn ultim dalla cllabrazine tra i vari addetti ai lavri. Iniziali trinfalismi per le tecniche innvative sn da temersi: dett ciò è presumibile che all I.D.E.T. vada riservat un pst in prim pian (e di prima scelta) nella gestine del back pain. ** L Autre ringrazia il persnale infermieristic della C.O. della U.O. di Neurchirurgia in particlare: Antnietta De Rinaldis, Mnica Farina, Annalisa Trian, Danil Frigeri e tutti gli altri clleghi per la fattiva cllabrazine. Pagina 5