PERCORSO DIAGNOSTICO- TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CON DOLORE LOMBARE: PRENDERSI CURA DEL PAZIENTE CON DOLORE LOMBARE

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1 PERCORSO DIAGNOSTICO- TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CON DOLORE LOMBARE: PRENDERSI CURA DEL PAZIENTE CON DOLORE LOMBARE Il dolore lombare è il disturbo osteoarticolare più frequente, rappresentando, dopo i problemi respiratori, la più frequente causa di ricorso al medico. Quasi l 80% della popolazione è destinato nella vita a presentare una lombalgia. Le osservazioni indicano una prevalenza annuale dei sintomi nel 50% degli adulti in età lavorativa, di cui il 15-20% ricorre a cure mediche. Interessa uomini e donne in ugual misura; insorge più spesso fra i 30 e 50 anni di età; comporta altissimi costi individuali e sociali, in termini di indagini diagnostiche e di trattamenti, di riduzione della produttività e di diminuita capacità a svolgere attività quotidiane. Più della metà delle persone che hanno avuto un episodio di dolore lombare avrà una recidiva entro pochi anni. Con questa premessa risulta evidente come il dolore lombare possa essere una delle cause più frequenti di accesso diretto al medico di medicina generale, che rappresenta quasi sempre il primo sanitario a iniziare il percorso assistenziale del paziente lombalgico e che, oltre alle competenze per una prima valutazione globale (preventiva, diagnostica, terapeutica e prognostica), deve avere gli strumenti per una analisi critica; in questo modo può gestire adeguatamente la domanda del cittadino, e fare, se necessario, un invio mirato scegliendo la metodica di diagnostica per immagini più appropriata. Nell approccio diagnostico-terapeutico si osserva una grande variabilità nell assistenza e un altissimo ricorso alla prescrizione di terapie fisiche e esercizi, che si traduce in costi assai elevati per l individuo e la collettività, nonostante che per molte di esse non si trovi alcuna corrispondenza di efficacia nei dati di letteratura. Pertanto, il modo migliore di affrontare tale patologia è attraverso la costruzione di un Percorso Diagnostico Terapeutico.Il percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) ha lo scopo di mettere a disposizione diversi specialisti coinvolti nella diagnosi e cura del dolore delle persone che ne sono affette, uno strumento condiviso organizzativo, clinico e assistenziale, aggiornato rispetto alle evidenze scientifiche e rappresentare la premessa per creare una rete integrata per la cura dei pazienti con dolore lombare. L interventismo specialistico d organo porta spesso a processi di medicalizzazione amplificando l importanza delle malattie e riducendo sempre più l obiettivo a interventi supertecnologici e parcellari. Le aspettative di salute che possono derivare da questo processo spesso sono frastornanti e inconcludenti, ben diverse da un progetto di salute e del recupero funzionale creato attraverso la consapevolezza del possibile e del praticabile con responsabilizzazione attiva del cittadino alle scelte. In questo processo, il ruolo del Medico di Medicina Generale (MMG) è quello di fornire strumenti e spunti di riflessione per individuare limiti e porsi obiettivi realistici di salute. La gran parte delle affezioni che portano al dolore lombare sono autolimitanti, anche se con tendenza a recidivare e, qualche volta, a cronicizzare. Nonostante la prognosi favorevole, si assiste ad un grande spreco di risorse per una diagnostica strumentale spesso inutile, anzi dannosa, e per trattamenti che possono essere solo in grado di controllare il dolore nelle fasi acute. 1

2 L errore più comune è quello di medicalizzare il problema con esami, visite specialistiche, ricorso a farmaci o trattamenti fisioterapici. Affrontando il problema di salute del dolore lombare attraverso la costruzione di Percorsi Diagnostico Terapeutici, invece, si da ampio spazio al momento relazionale che si fonda sulla accoglienza della sofferenza e del disturbo funzionale, sulla esclusione delle rare patologie secondarie, sul rassicurare il paziente facendo comprendere cosa sta accadendo alla sua schiena. Prendersi cura, quindi, ma demedicalizzare quanto possibile e prima possibile e adoperarsi per evitare la cronicità, evento che avviene quasi sempre per motivi bio-psico-sociali e non anatomopatologici in senso stretto. Approccio, quindi, centrato sul paziente (patientoriented) con la sua storia ed il suo vissuto di malattia (illness) con i seguenti obiettivi: ascoltare; considerare l influenza emotiva sulla presentazione e manifestazione del dolore lombare; valutare il contesto familiare, lavorativo, socio economico e culturale; comprendere il ruolo del dolore in questo insieme e la percezione di salute, di malattia, di cura; non ordinare, ma proporre e concordare obiettivi di salute raggiungibili; condividere e negoziare percorsi ed esiti; responsabilizzare e non accettare deleghe. comunicare che la diagnostica per immagini non è utile ai fini della diagnosi nella lombalgia acuta non specifica e nelle prime 4-6 settimane di una sciatica, enfatizzando invece il concetto che l effettuazione di indagini radiologiche possono essere dannose e, quindi, doppiamente inappropriate; fornire al paziente informazioni e rassicurazioni sulla possibile genesi del suo mal di schiena, le ipotetiche cause scatenanti, gli eventuali fattori di rischio connessi all attività lavorativa e/o ricreativa, ad anomalie strutturali o posturali; comunicare l alta probabilità di prognosi favorevole legata alla natura benigna del disturbo, ma anche la elevata possibilità di recidive, non indicative di peggioramento, ma con uguale prognosi favorevole, salvo limitate possibilità di cronicizzazione; raccomandare di rimanere attivi e, se possibile, tornare al lavoro, anche se presente lombalgia, nel caso in cui gli incarichi possano essere modificati e/o alleggeriti: questo provvedimento comporta una remissione più rapida dei sintomi ed una riduzione delle recidive; sconsigliare il riposo a letto; consigliare di praticare comunque attività fisica, precisando che non c è dimostrazione che ci siano esercizi specifici per la lombalgia acuta. 2

3 Gruppo di Lavoro MMG Algologo Reumatologo Radiologo Ortopedico Fisiatra Psicologo Case Manager In fase cronica è necessario un approccio più complesso e multidisciplinare, nell ambito di una moderna riabilitazione in team, centrato anch esso sulla persona e sulla sua complessità bio-psi- co-sociale sull anatomia patologica e sul danno supposto (e quasi mai dimostrabile). I PDTA intendono in particolare, sottolineare : l utilità pratica del lavoro, ottenuta da un lato attraverso la multidisciplinarietà dell iniziativa e dall altro tramite lo strumento utilizzato, i diagrammi di flusso; l importanza attribuita non solo al trattamento in quanto tale, ma anche e soprattutto al counselling per il paziente (spiegazioni e suggerimenti comportamentali) ed agli interventi sulle attività della vita quotidiana; la distinzione operata tra terapia sintomatica e terapia riabilitativa (e non conservativa); le indicazioni proposte anche per la gestione della lombalgia secondaria ad altre patologie del rachide; ed infine, ultimo ma non meno importante per il suo grosso significato sia teorico chepratico, il valore classificatorio per la lombalgia cronica dato alla disabilità. L obiettivo è quello di coniugare nella pratica medica quotidiana quanto la letteratura offre oggi nel campo della lombalgia, cercando di riempire di sì, ossia di comportamenti positivi, quelle Linee Guida che spesso vengono vissute come una serie di no, ossia di raccomandazioni che dicono soprattutto che cosa non fare. È ampiamente accettato che un approccio alla persona con lombalgia, basata sul counselling (spiegazioni), è più efficace ed efficiente dell approccio classico alla malattia lombalgia, anatomopatologico ed eziologico; ciononostante le Linee Guida esistenti, anche le più moderne, non sembrano essere in grado di evitare una presentazione secondo il tipico modello medico, elencando tutte le possibili terapie. Nei PDTA, proprio per sottolineare l approccio alla persona con lombalgia e non alla patologia lombalgia, tutte le flow-chart includono come primo passaggio terapeutico proprio il counselling, ed immediatamente dopo gli interventi da operare sulle attività della vita quotidiana e professionale, ed infine le proposte circa l attività. Nel trattamento del dolore i pazienti, e di conseguenza spesso anche i medici curanti, si focalizzano ovviamente sulle terapie per togliere il dolore. D altra parte, nel trattamento della lombalgia cronica, da molti anni è stato dimostrato che 3

4 l attenzione dovrebbe spostarsi dal dolore alla funzionalità e, conseguentemente, dalle terapie antalgiche/sintomatiche a trattamenti multidisciplinari più complessi. I PDTA hanno ovviamente recepito e reso trasparente questa evoluzione, distinguendo la terapia sintomatica da quella definita come riabilitativa, intendendo questo termine nell accezione di recupero funzionale del paziente indipendentemente dalla condizione patologica di base. Ne è quindi conseguito che le terapie della lombalgia cronica su cui oggi esistono più evidenze e che non sono sintomatiche, cioè esercizi, approcci cognitivo-comportamentali, back schoole trattamenti multidisciplinari, sono state classificate come terapia riabilitativa, anche se oggi esistono diverse applicazioni in base alle discipline nel cui ambito questi trattamenti vengono proposti. Questa decisione, così come la netta distinzione tra terapia sintomatica e riabilitativa, ha portato ad evitare la classica definizione di terapia conservativa, storicamente nata quando chi si occupava di queste patologie era anche chirurgo ed aveva il problema di distinguere ciò che è chirurgico da ciò che non lo è. Di fatto, oggi abbiamo sia le parole che la specialità medica che propongono questi trattamenti, il che permette una definizione positiva (riabilitazione) al posto di una negativa (conservativo, cioè non chirurgico). La scelta di usare le flow-chart e la necessità conseguente di coprire tutte le cosiddette aree grigie così comuni nella pratica clinica quotidiana, ha permesso di giungere alla decisione di includere nei PDTA anche la lombalgia secondaria a patologie del rachide, che normalmente viene ignorata dalle Linee Guida cliniche esistenti Quindi, i PDTA coprono non solo l ernia discale (in genere inclusa nella sezione lombosciatalgia sub-acuta delle Linee Guida), ma anche la scoliosi dolorosa dell adulto, la stenosi spinale, l instabilità vertebrale e la spondilolistesi, le spondiloartropatie. Anche in queste condizioni cliniche non si è messo a fuoco solo il trattamento chirurgico, che è stato descritto nel processo diagnostico, sottolineando peraltro chiaramente che la scelta finale è elettiva e dipende quindi dalle necessità e possibilità cliniche, ma anche dalla preferenza del paziente: counselling, interventi sulle attività quotidiane e professionali, sull attività fisica, terapia sintomatica e riabilitativa sono elencate chiaramente per ogni quadro clinico nell ambito della scelta conservativa. In questo caso si è infatti mantenuta questa terminologia (terapia conservativa), mantenendo l idea che in queste lombalgie specifiche il primo punto sia escludere la necessità chirurgica (dapprima nel percorso diagnostico e successivamente in alcuni casi anche nella scelta terapeutica) per poi procedere al trattamento, sia esso counselling, terapia sintomatica o riabilitativa. Di fronte ad una persona con dolore lombare come bisogna quindi, comportarsi? 4

5 5.ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO Innanzitutto con l anamnesi e l esame obiettivosi è, di norma, in grado di formulare il sospetto di cause gravi redflag (tumore, frattura, infezione, sindrome della cauda equina, aneurisma aortico - vedi appendice); o di escludere un dolore da causa viscerale o sistemica (massa retroperitoneale, origine renoureterale o uteroannessiale, origine infiammatoria nel quadro delleentesoartriti). In assenza di questi sospetti, non vi è necessità di esami di diagnostica strumentale o di laboratorio entro le prime 4-6 settimane, in quanto, entro tale periodo, oltre il 90% dei pazienti guarirà spontaneamente, per cui è probabile che si riscontri un miglioramento dopo qualsiasi terapia, anche se inefficace. Sempre con l anamnesi e l esame obiettivo si è in grado di determinare se si tratta di una lombalgia non specifica disfunzionale o biomeccanica (dolore localizzato in vicinanza del rachide con possibile irradiazione alla regione posteriore della coscia, che non scende oltre il ginocchio, riacutizzato da movimenti e posizioni, con presenza o meno di limitazione funzionale) o di una lombosciatalgia (dolore lombare irradiato al di sotto del ginocchio, se interessate le radici nervose L5 e S1 oltre il 90% dei casi con ricerca di postura antalgica e importante disturbo funzionale). Si parla di lombocruralgia per un dolore irradiato all inguine e alla superficie anteriore della coscia per interessamento radicolare di L3 e L4. E raccomandato fare quesiti mirati circa la storia, per ottenere criteri anamnestici utili per l approccio clinico. L approccio clinico al paziente con dolore lombare di origine non traumatica prevede una VALUTAZIONE COMPLESSIVA con particolare riferimento a: età impotenza funzionale e ripercussione sull attività lavorativa eventuali trattamenti precedenti, e relativa efficacia o inefficacia fattori di rischio fisici, psicosociali e lavorativi dolore: sede, insorgenza, caratteristiche del dolore irradiazione, orario del dolore, rapporto postura-dolore sintomi e segni neurologici rigidità mattutina La prima cosa da distinguere con l anamnesi e l esame obiettivo è se siamo di fronte ad un dolore neuropatico o nocicettivo, che porterebbero ad un approccio terapeutico completamente differente. Parleremo allora di dolore nocicettivo riferendoci a quel processo in base al quale uno stimolo lesivo è percepito a livello periferico dai nocicettori (terminazioni nervose periferiche) e trasmesso al sistema nervoso centrale e quindi inquadrato (in termini di localizzazione ed intensità), potenziato o inibito e infine memorizzato. Intendiamo, invece per dolore neuropatico un dolore che origina come diretta conseguenza di una lesione o malattia che interessa il sistema somato-sensoriale: sarà periferico quando la lesione e la malattia interessano il sistema nervoso periferico, sarà centrale quando ad essere interessato è il sistema nervoso centrale. Con l esame obiettivo, è possibile ricercare segni in buona parte soggettivi (dipendendo dalla risposta del paziente), utili nel tentativo di definire la struttura causa del dolore e il meccanismo scatenante, e quindi nel dare consigli comportamentali e di prevenzione secondaria. La prima finalità dell esame 5

6 obiettivo in un paziente che accusa dolore in generale è valutare l integrità del sistema somato-sensoriale, ossia l integrità delle fibre coinvolte nella trasmissione dell impulso doloroso dalla sede del dolore al midollo spinale. Sarà pertanto necessario procedere alla seguentevalutazione : Fibre A- beta responsabili del tatto e della vibrazione che si può valutare con l uso di un cottonfioc o monofilamento) Fibre A-delta responsabili del dolore rapido, valutabile con una puntura di spillo Fibre C responsabili della percezione del caldo e del freddo, e quindi della percezione termica, valutabili con una provetta ripiena di acqua calda. E quindi si andrà a valutare: L integrità al tatto con il monofilamento La percezione del dolore con la puntura di spillo. L integrità della percezione del termo tatto con una provetta di acqua calda. Quest ultima viene considerata la più significativa fra le tre prove. Se il risultato dei tre test è negativo abbiamo la certezza dell integrità del sistema somato-sensoriale e quindi che ci troviamo di fronte ad un dolore di tipo nocicettivo. Se invece il risultato è incerto, il medico si trova di fronte ad una incongruenza diagnostica che richiede ulteriori approfondimenti. Se al contrario tutti e tre i test risultano positivi, allora siamo di fronte ad un dolore neuropatico.dopo aver valutato il sistema somato- sensoriale, si deve procedere ad un ulteriore approfondimento diagnostico indagando la soglia del dolore evocato superficiale e profondo.la soglia del dolore evocato si studia somministrando al paziente stimoli adeguati al tipo di dolore che s intende verificare: superficiale o profondo.siprocede a somministrare stimoli nell area in cui il paziente riferisce dolore comparandoli con la somministrazione degli stessi nella corrispondente area sana e confrontando quindi le risposte.studio del dolore evocato superficiale: si possono somministrare sia stimoli sottosoglia (sfioramento) sia stimoli sovra soglia (pizzicotto, puntura).studio del dolore evocatoprofondo: si possono somministrare stimoli sottosoglia ( lieve pressione, movimento) o sovrasoglia ( pressione elevata o movimento forzato).il test è positivo( soglia algica ridotta) se questi stimoli risultano dolorosi nella zona riferita come dolente dal paziente e non lo sono invece nell area contro laterale simmetrica ( nella quale il paziente non riferisce dolore). Il test invece è negativo se lo stimolo risulta non doloroso o doloroso in eguale misura in zone topograficamente simmetriche. Questo tipo di valutazione serve a orientare ulteriormente la scelta terapeutica. Infatti se in un paziente con un dolore lombare di tipo nocicettivo la soglia algica al dolore evocato è normale o invece ridotta, questo dato serve a capire se esiste una componente infiammatoria nel determinismo del processo doloroso. Una soglia algica ridotta è sempre indice di un processo infiammatorio e in questo caso, ma non solo in questo, è raccomandata la somministrazione di FANS fino alla scomparsa della sintomatologia. In caso contrario quando la soglia algica è normale si è certi che il dolore non è provocato da un importante processo infiammatorio: ne deriva che l impiego dei FANS risulterebbe inefficace e quindi non deve essere preso in considerazione. In questo caso essendo il dolore provocato da una 6

7 importante stimolazione dei nocicettori dovuta ad un processo degenerativo, più che infiammatorio, ci si deve orientare verso classi farmacologiche più specifiche.se il dolore è persistente ma la soglia algica è normale si può andare a valutare l importanza del movimento nel generare o acuire il dolore: se il dolore non viene generato dal movimento ed è continuo, la terapia va effettuata ad orari fissi e modulato il dosaggio in base alla risposta. Se il dolore si manifesta solo al movimento o quanto il paziente effettua particolari gesti o manovre la terapia può anche essere data con un approccio profilattico.la valutazione della risposta antalgica ai movimenti è anche importante per orientare la diagnosi su una precisa patologia del rachide lombare. A tal proposito con l esame obiettivo, è possibile ricercare segniin buona parte soggettivi (dipendendo dalla risposta del paziente), utili nel tentativo di definire la struttura causa del dolore e il meccanismo scatenante, e quindi nel dare consigli comportamentali e di prevenzione secondaria: dolore e/o limitazione funzionale dei movimenti del tronco dolore alla palpazione dei processi spinosi, delle articolazioni posteriori, dei legamenti,dei muscoli dismetria degli arti alterazioni dell assetto fisiologico del rachide Attraverso l integrazione dei sintomi e dei segni è possibile ipotizzare la causa del LOW BACK PAIN In presenza di dolore riferito all arto inferiore si dovrà completare con l esame neurologico, che presenta discrete prove sulla possibilità di diagnosticare il danno radicolare: manovra di Lasègue (positiva in presenza di dolore sotto il ginocchio fra 30 e 70 ) omo e controlaterale: la omolaterale presenta sensibilità ma non specificità per ernia del disco, mentre la positività della manovra nell arto controlaterale è poco sensibile ma, se presente, altamente specifica: se negativa esclude significato chirurgico all erniazione del disco nella gran parte dei casi; manovra di Wassermann (Evocazione ed accentuazione del dolore radicolare quando al paziente sdraiato sul letto in posizione prona, si flette lentamente la gamba sulla coscia, positivo in caso di irritazione di L2, L3 ed L4) ; forza della dorsiflessione del piede e dell alluce, della flessione plantare del piede e dell estensione del ginocchio; valutazione del trofismo muscolare: un deficit motorio significativo e progressivo richiede una consulenza neurochirurgica e/o una consulenza neurologica; esame della sensibilità tattile-dolorifica; ricerca dei riflessi patellari e achillei Le metodiche di diagnostica per immagini dovrebbero rispettare l analisi del procedimento clinico: il loro uso al di fuori di un ipotesi diagnostica mirata, non solo non aggiunge ulteriori elementi rispetto all anamnesi e all esame obiettivo, ma mette a rischio di trattamento per lesioni occasionalmente evidenziate, 7

8 asintomatiche ed estranee al quadro clinico presentato. Al termine della valutazione clinica ed esclusa la presenza di patologie extrarachidee, dovrebbe essere identificabile uno dei seguenti scenari clinici: 1)DOLORE lombare non specifico 2)DOLORE potenzialmente associato con radicolopatia o stenosi spinale 1) Nei pazienti che si presentano alla medicina generale con dolore lombare non traumatico, oltre l 85% presenta un DOLORE lombare non specifico, non causato da anomalie spinali o da gravi patologie di base. Il medico deve rassicurare il paziente facendo comprendere: la possibile genesi del mal di schiena di cui soffre, la verosimile causa che lo ha scatenato e gli eventuali fattori di rischio connessi all impegno lavorativo e/o all attività ricreativa, ad anomalie strutturali o posturali l alta probabilità di prognosi favorevole legata alla natura benigna del disturbo (il 70% dei pazienti migliora entro le prime due settimane), ma anche la tendenza a recidive che le radiografie non sono raccomandate di routine prima di 4-6 settimane se non per evidenziare fratture in recenti traumi significativi a ogni età o in recenti traumi anche modesti in persone anziane, o con storia di prolungata terapia steroidea o di osteoporosi che la Tomografia Computerizzata (TC) e la Risonanza Magnetica (RM) non sono raccomandate prima di 4-6 settimane in assenza di redflag di rimanere attivi e, se possibile, non lasciare il lavoro di mantenersi in attività fisica controllata con ritorno al lavoro, se si è stati costretti a interromperlo, anche se persiste sintomatologia dolorosa, nel caso in cui gli incarichi possano essere modificati e/o alleggeriti l assenza di lavori controllati e randomizzati sulle trazioni, terapie fisiche (massaggio, ultrasuoni, laserterapia, magnetoterapia, TENS), agopuntura, plantari, busti che il riposo a letto non è indicato perché non modifica la storia naturale del dolore lombare, può portare a debilitazione e far sentire il paziente «malato» con conseguente necessità di medicalizzazione Obiettivo principale del programma terapeutico è la demedicalizzazione del dolore lombare acuto, perché si risolve quasi sempre spontaneamente. Se il dolore e la limitazione funzionale sono importanti può essere proposto l uso di farmaci, spiegando bene la loro natura sintomatica nell alleviare a breve termine soltanto i sintomi. Terapia Farmacologica I Scelta: per la buona tollerabilità, può essere proposto l uso di un analgesico come il paracetamolo al dosaggio di 2-4 grammi ripartiti nelle 24 ore; II Scelta: l uso di antinfiammatori non-steroidei (FANS) che si sono dimostrati efficaci nel controllare il dolore. Per gli effetti collaterali dei FANS, a livello gastroenterico, cardiovascolare e renale, è consigliato l uso del più basso dosaggio efficace, con particolare riguardo negli anziani, specialmente se cardiopatici o ipertesi. Sembra che l ibuprofene seguito dal diclofenac siano le molecole da 8

9 valutare come scelta iniziale sulla base del profilo beneficio/rischio. L uso dei miorilassanti potrebbe essere riservato alle condizioni di contrattura muscolare paraspinale, ma nell utilizzo bisogna tenere conto degli effetti collaterali, in particolare sonnolenza, vertigini e nausea; non vi sono benefici nell uso dei miorilassanti in associazione con FANS rispetto all uso dei FANS da soli. III Scelta: Oppioidi Per quanto riguarda i cortisonici le evidenze esistenti non supportano il loro impiego nella lombalgia e nella lombosciatalgia, pertanto non dovrebbero essere raccomandati. Tuttavia nel breve termine possono ridurre significativamente il dolore ed alcune linee guida trovano razionale il loro impiego per brevi periodi nella lombosciatalgia. Se dopo 2 settimane il dolore persiste invariato, senza progressivo miglioramento dei sintomi, è indicata ulteriore valutazione per: accoglienza del disagio funzionale e dell ansia per la persistenza del dolore riformulando strategie e modalità di comportamento, dopo aver nuovamente escluso la presenza di redflago di cause extraspinali cominciare a indagare se esistono le così dette yellow flag, cioè fattori psicosociali che possono aumentare il rischio di persistenza della lombalgia e della disabilità con assenza dal lavoro e riduzione della qualità di vita. Mentre il riconoscimento delle redflagpermette un appropriato intervento medico, le yellow flagconducono a una necessaria gestione cognitiva e comportamentale. Già durante le prime valutazioni del paziente possono emergere certe caratteristiche che inducono il sospetto di reazioni non-organiche: dolore al coccige senza traumi durante una lombalgia dolore in tutto l arto inferiore perdita della sensibilità di tutto l arto inferiore perdita di forza in tutto l arto inferiore, senza cadute dolore sempre costante senza variazioni intolleranza e reazioni negative alle cure accesso improprio o ripetuto al Pronto Soccorso se presenti è indicato effettuare il test di Waddel per evidenziare segni di lombalgia non organica ; se presenti fattori di rischio psicosociali tali da far presupporre la cronicizzazione del dolore lombare e l eventuale perdita del lavoro viene suggerito un precoce approccio comportamentale tratto dalle linee guida neozelandesi sulla valutazione psicosociale delle yellow flag; entrambe le valutazioni possono essere effettuate sia da parte di personale medico che da terapisti della riabilitazione eventuale aggiustamento posologico del paracetamolo (4 g/die) o del FANS o loro integrazione/sostituzione con oppiacei in caso di persistenza del dolore, dopo 4 settimane, il MMG può inviare il paziente a visita specialistica. 2) Dolore potenzialmente associato a radicolopatia: in questo caso il dolore è unilaterale e si irradia secondo la distribuzione dermatomerica, spesso associato ad alterazioni della sensibilità con analoga distribuzione. il medico deve informare il paziente che: 9

10 la maggior parte dei pazienti con disfunzione radicolare dovuta a ernia discale recupera entro un mese con guarigione spontanea, quindi il trattamento conservativo non deve essere inferiore alle 4-6 settimane con uso di paracetamolo, eventualmente associato a codeina, FANS, tramadolo, prima di procedere a valutazione specialistica(salvo deficit neurologico progressivo, per esempio piede cadente) per quanto riguarda l uso dei corticosteroidi per via sistemica, non vi sono evidenze di un adeguato rapporto efficacia/rischio fino ad un terzo dei pazienti candidati all intervento chirurgico migliora fino alla guarigione durante l attesa dell intervento la TC o la RM non sono indicate nelle prime 4-6 settimane, se non in sospetto di red flag, deficit neurologici progressivi, sciatica iperalgica o mancata risposta alla terapia o se vi è indicazione all intervento chirurgico (in questi casi è consigliabile coinvolgere il chirurgo già nella fase di programmazione dello studio diagnostico). L eventuale reperto radiografico di protrusione del disco (bulging) è fenomeno parafisiologico, senza valore clinico in assenza di altre patologie. l EMG e i potenziali evocati sono inappropriati se la valutazione neurologica clinica è evidente il riposo a letto è sconsigliato; se la sciatica è severa, può essere un opzione per 2-4 giorni, ma deve essere comunque limitato è necessario mantenersi più attivi possibile, con posture corrette (che spesso sono quelle antalgiche), astenendosi da sforzi in flessione anteriore del tronco, come lo stare in piedi fermo a lungo con gli arti superiori proiettati in avanti e sollevare pesi; bisogna evitare di stare seduti a lungo le manipolazioni sono controindicate Se il dolore lombare acuto continua a persistere oltre 6 settimane: In questo caso è indicato una radiografia del rachide lombare per il quesito diagnostico specifico può essere consigliata, ma bisogna considerare che molti reperti radiografici sono occasionali e spesso non hanno significato clinico, come riduzione dello spazio discale, lombarizzazione o sacralizzazione, ernie di Schmorl, calcificazioni discali e scoliosi moderata. La maggiore utilità si incontra nei pz. giovani (< 20: spondilolistesi, spondilite anchilosante) o anziani (> 55). Non c è razionale nella ripetizione dell esame se non intercorrono variazioni importanti del quadro clinico. la TC e/o la RM hanno indicazione in caso di radicolopatia refrattaria IN PARTICOLARE dolore lombare importante senza ripristino delle normali attività dopo 3 mesi, con ripercussioni sulla qualità di vita dolore lombare di origine discale radicolare zigoapofisario e di altra origine neuropatica e nocicettiva che non si risolve dopo 6 settimane deficit neurologico (sensitivo e/o motorio) ingravescente sindrome della cauda equina Tutte queste condizioni devono afferire allo specialista di Terapia del Dolore 10

11 Se dopo 3 mesi il Dolore Lombare persiste è raccomandato rivalutare il paziente al fine sempre di escludere una specifica patologia spinale e radicolopatie: nella gran parte dei casi il mal di schiena cronico è non specifico. Anche in questa fase non devono essere richiesti accertamenti di diagnostica per immagini, se non in caso di sospetto di redflag (RM) o di deformità strutturali non precedentemente accertate (radiografie). Il dolore lombare cronico non rappresenta un entità o una diagnosi a sé, quanto un sintomo in pazienti con stadi molto diversi di danno, disabilità e cronicità, pertanto in questi casi è raccomandata la valutazione di fattori prognostici (yellow flag). Devono essere presi in considerazione i fattori correlati all attività lavorativa, lo stress psico-sociale, le aspettative e i sintomi più recenti riferiti dal paziente. In caso di dolore lombare a bassa disabilità possono essere sufficienti terapie semplici basate sull evidenza di efficacia: l esercizio fisico riduce il dolore e migliora lo stato funzionale rispetto all assistenza standard, pertanto deve essere raccomandato; sono consigliati l approccio cognitivo-comportamentale, nonché brevi interventi educazionali. È indicata terapia farmacologia orale con FANS per brevi periodi o analgesici (tramadolo anche in associazione con paracetamolo). Possono essere presi in considerazione i miorilassanti e gli antidepressivi triciclici, valutando con attenzione rischi e benefici. Quando ha fallito il trattamento monodisciplinare è raccomandata la presa in carico da parte di un team multidisciplinare: un programma multidisciplinare di riabilitazione fisica e psico-sociale riduce il dolore e migliora lo stato funzionale rispetto a trattamenti non multidisciplinari. Mancano lavori controllati e randomizzati sulle terapie fisiche (applicazione di calore o ghiaccio, trazioni, laser, ultrasuoni, massaggi, corsetti e TENS). Nei pazienti operati per ernia del disco lombare non è opportuno limitare l attività fisica, anche per facilitare la precoce ripresa dell attività lavorativa se non associata a rischio professionale di ernia del disco. Dopo il primo intervento chirurgico per ernia del disco lombare va effettuato un programma intensivo di riabilitazione da iniziare precocemente dopo l intervento. Interventi multidisciplinari Definizione della procedure I programmi di trattamento multidisciplinare per il dolore lombare cronico erano inizialmente basati sul modello del condizionamento operante. E sempre inclusa una componente di esercizio, poiché si assume che il dolore lombare cronico sia sempre associato anche a componenti di decondizionamento fisico. Essendo che molti pazienti con dolore lombare cronico riferiscono problemi collegati al tipo di occupazione e sono relativamente giovani ( l eta media in gran parte degli studi è 42 anni), c e l idea radicata di proporre un lavoro di rinforzo muscolare o esercizi di condizionamento nella maggior parte degli studi esaminati. I contenuti dell approccio multidisciplinare di solito comprendono una estesa combinazione di componenti fisiche, vocazionali, e del comportamento, nonchè l educazione all uso dei farmaci. Di solito questi programmi sono proposti per diverse ore alla settimana, qualche volta anche in regime di ricovero. Il contenuto di questi programmi, e il modo in cui sono classificati o descritti cambia molto. Ad esempio, la riabilitazione bio-psicosociale mutlidisciplinare, i programmi di riabilitazione, i programmi comportamentali, le back school o programmi di 11

12 rieducazione funzionale (RF) possono tutti includere una o piu di queste componenti. I veri programmi di trattamento multidisciplinare devono includere la componente medica (educazione e trattamento farmacologico), fisica (esercizio), quella vocazionale e relativa al comportamento della persona, e deve essere assicurata la presenza di almeno tre professionisti dell health care con diverse formazioni professionali (medici, fisioterapisti, psicologi) I pazienti che non rispondono ai trattamenti conservativi ed hanno una qualità di vita inaccettabile sono possibili candidati per i trattamenti neuroinvasivi. Procedure diagnostiche e terapeutiche neuro invasive eseguite dal U.O.C di Terapia del Dolore I blocchi nervosi sono il tipo più comune di procedura diagnostica invasiva. Il loro razionale è semplice: se una certa struttura anatomica è la fonte del dolore, allora anestetizzare il suo apporto nervoso dovrebbe alleviare temporaneamente il dolore stesso. E stata dimostrata la validità dei blocchi dei nervi che fanno capo alle articolazioni 0zigoapofsarie della colonna cervicale e lombare. C è qualche evidenza che i blocchi selettivi dei nervi spinali siano sensibili e specifici per identificare una radice nervosa come la fonte del dolore. Sfortunatamente altri tipi di blocchi nervosi non sono stati sottoposti a studi rigorosi di validazione. La stimolazione discale (discografia) viene utilizzata per la diagnosi di dolore discogenico, ovvero dolore che insorge da strutture dolorose dei dischi intervertebrali, Il test si fonda sull assunto che, se il disco è la fonte del dolore, l applicazione di uno stimolo non doloroso al disco stesso (una iniezione di mezzo di contrasto a bassa pressione) evocherà il tipico dolore del paziente. Il suo razionale è fondato su studi di scienze di base circa l innervazione nocicettiva del disco intervertebrale e su dati nei volontari sani. Il background teorico è solido. Comunque, in assenza di uno standard di riferimento per la diagnosi di dolore discogenico, la validità della stimolazione del disco rimane incerta. La denervazione con radiofrequenza dei nervi che riforniscono le articolazioni zigoapofisarie è superiore alla procedura placebo sia per il dolore cervicale che lombare. Questo risultato si applica soltanto a quegli studi in cui i pazienti sono stati selezionati con i blocchi anestetici locali, che sono il solo metodo diagnostico validato per il dolore a partenza dall articolazione zigoapofisaria. Gli studi che hanno utilizzato altri criteri di selezione hanno prodotto risultati contrastanti. La denervazione con radiofrequenza è altamente efficace, avendo il potenziale di produrre completo sollievo dal dolore. Lo svantaggio principale è la durata d azione limitata dovuta alla rigenerazione nervosa (in media 9-10 mesi). La procedura può essere ripetuta con la stessa probabilità di successo. La Radiofrequenza Pulsata fu inventata da Sluijter e Cosman nel 1996 come variante della Radiofrequenza tradizionale, differenziandosi da questa per il diverso 12

13 meccanismo di azione non più legata all azione della temperatura (termolesione) ma del campo elettrico (CE) (modulazione nervosa). Quando il dolore è prevalentemente radicolare (interessa cioè prevalentemente un arto) e non esistono indicazioni chirurgiche (ernie discali espulse o deficit neurologici gravi), è possibile il trattamento del dolore con stimolazione del ganglio radicolare in Radiofrequenza Pulsata. La stimolazione con questo tipo di corrente bloccainfatti con vari meccanismi la trasmissione del dolore ed esplica un effetto antiinfiammatorio ed immunostimolante sul tessuto nervoso stesso e su tutto l organismo.il trattamento della radiofrequenza pulsata consiste nell introduzione in spazio epidurale (cervicale, dorsale, lombare e sacrale) di un microelettrodo (3F di diametro) con punta attiva stimolante. Tale elettrocatetere viene indirizzato verso la radice nervosa affetta da patologia e contemporaneamente viene introdotto un ago ricevente, per via paravertebrale, allo stesso livello. Si crea così un flusso di corrente che va dal Campo Elettrico generato dall elettrocatetere verso l ago ricevente, passante attraverso il forame vertebrale ed involvente quindi il ganglio spinale e l eventuale tessuto cicatriziale formatosi a causa del processo infiammatorio o di un pregresso intervento chirurgico. Tale sistema viene chiamato Radiofrequenza Pulsata Epidurale con Ottimizzazione del flusso di corrente ed è peculiare di questo sistema. L intervento viene eseguito in sala operatoria con tutti i crismi della sterilità per evitare infezioni ed è praticamente privo di rischi neurologici in pazienti non affetti da patologie emocoagulative o in trattamento con anticoaugulanti (acetilsalicilico, Fans, Dicumarolici) o immunodepressi per il rischio di infezioni. La corrente erogata non viene avvertita dal soggetto ed a fine trattamento il tutto viene rimosso. Nel 50-60% dei soggetti si ha un beneficio stabile nel tempo che può durare parecchi mesi, ed il trattamento può essere ripetuto. radiofrequenza pulsata epidurale con sistema micro-steer. Si noti come la somministrazione di m.d.c. evidenzi le radici nervose e il corretto posizionamento degli elettro cateteri. 13

14 Radiofrequenza pulsata epidurale. Il controllo fluoroscopico in laterale evidenzia il posizionamentointraforaminale del catetere. La Periduroscopia lombare La Periduroscopia può essere utilizzata a scopo diagnostico e terapeutico Indicazioni: Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) Fibrosi radicolare Aderenze cicatriziali Principi: mediante l introduzione di una sonda contenente una piccola fibra ottica nel canale vertebrale (spazio epidurale), è possibile esaminare il canale stesso (spazio nel quale decorrono i nervi) ed individuare così le aree maggiormente colpite dal processo infiammatorio o ricche di tessuto cicatriziale, esito di processi 14

15 infiammatori o, in alcuni casi, di interventi chirurgici per ernia discale (Sindrome post laminectomia lombare). Tramite la periduroscopia, sotto visione diretta e con l ausilio di particolari strumenti è possibile eliminare tale tessuto cicatriziale che può essere causa di dolore per trazione sui tessuti nervosi, ed eliminare i fattori che sottendono al processo infiammatorio lombosacrale (citokineedinterleukine).tramite un opportuno canale infusivo, è inoltre possibile infondere farmaci (corticosteroidi)nelle aree maggiormente colpite a scopo terapeutico.la procedura viene eseguita in anestesia locale, in sala operatoria e può durare dai 20 ai 40 minuti, anche in funzione delle complessità del quadro patologico riscontrato.in alcuni casi particolarmente complessi, è possibile eseguire dei prelievi di tessuto per esame citologico ed istologico, potendo così scoprire forme legate ad infezioni virali o batteriche, frequenti nelle sindromi dolorose croniche, specie in pazienti plurioperati alla colonna vertebrale lombare, ed individuare così il tipo di trattamento farmacologico più adeguato. L efficacia nel controllo del dolore lombare è buona, con una riduzione del dolore ad un anno del 60% circa; nei pz senza FBSS l efficacia raggiunge anche l 80%. I rischi della procedura sono molto contenuti, essendo le manovre eseguite sotto visione diretta e le controindicazioni sono per lo più legate alla presenza di patologie del SNC, in particolare l epilessia, le emorragie cerebrali e retiniche pregresse, le malattie nervose degenerative e le neoformazioni del canale spinale.il beneficio terapeutico può durare molti mesi e l esame può essere ripetuto in caso di necessità. La Stimolazione del Midollo Spinale Negli ultimi trent anni, la SCS (SpinalCordStimolation) ha conquistato gradualmente l interesse dei medici che si occupano della gestione del dolore. Con l evolversi dell esperienza clinica, sono emerse nuove indicazioni e la tecnologia è stata notevolmente migliorata. Tali miglioramenti hanno consentito di elaborare dispositivi affidabili che offrono una stimolazione ottimale e permettono ai medici di personalizzare la terapia con maggiore flessibilità in base allo stile di vita, alle esigenze di gestione del dolore e alla conformazione corporea dei pazienti. Sebbene non costituisca una cura, la SCS è una terapia reversibile in grado di trattare con successo il dolore associato a numerose sindromi dolorose croniche. 15

16 Indicazioni La SCS è impiegata a supporto della gestione del dolore cronico intrattabile del tronco e/o degli arti, incluso il dolore mono o bilaterale associato alle seguenti condizioni: sindrome da fallimento chirurgico spinale, dolore intrattabile alla regione lombare o agli arti inferiori, angina pectoris, vasculopatia periferica. Funzionamento I sistemi SCS includono dispositivi impiantabili simili per aspetto e funzionamento ai pacemaker. La semplice procedura di impianto consiste nel posizionamento di un elettrocatetere nello spazio epidurale sopra il midollo spinale, mentre il generatore viene posizionato generalmente a livello addominale. Una volta impiantato e programmato, il sistema SCS eroga lievi impulsi elettrici che stimolano fibre nervose selettive lungo il midollo spinale, causando una parestesia nell area interessata dal dolore. I ricercatori ipotizzano che la stimolazione delle fibre nervose blocchi o riduca l intensità del messaggio doloroso trasmesso al cervello. L obiettivo della SCS è di coprire l area dolorosa con la parestesia senza causare risposte motorie indesiderate o sensazioni dolorose. I componenti Generalmente, i sistemi SCS comprendono un generatore di impulsi impiantabile (IPG, implantablepulse generator) che genera impulsi elettrici, uno o più elettrocateteri che erogano gli impulsi al midollo spinale attraverso piccoli elettrodi e un programmatore esterno che consente di regolare l intensità e la zona della stimolazione. La scelta del sistema SCS appropriato si basa sulla tipologia di dolore del paziente e sull energia richiesta al sistema per conseguire la copertura di tale pattern. Il neurostimolatore è un piccolo dispositivo, simile per dimensioni a un cronometro, che contiene una batteria e i componenti elettrici che inviano gli impulsi agli elettrocateteri. Gli IPG ricaricabili contengono una batteria ricaricabile e sono particolarmente adatti per i pazienti con requisiti di energia da bassa a elevata e che sono disposti a seguire regolarmente il protocollo di ricarica. Gli IPG non ricaricabili (a cella primaria) sono simili a quelli ricaricabili, ma non necessitano di ricarica. Sono la scelta ottimale per pazienti con requisiti di bassa energia e pattern di dolore semplici. 16

17 Gli elettrocateterisono sottili cavi che erogano gli impulsi del neurostimolatore ai nervi del midollo spinale. Cavo di Connessione connette la batteria agli elettrodi Il programmatore paziente è un dispositivo portatile esterno, simile a un telecomando, che serve per accendere e spegnere il neurostimolatore e regolare la stimolazione. Sistema di ricarica: un dispositivo portatile che consente al paziente con sistema ricaricabile di ricaricare la batteria del proprio generatore. 17

18 NUCLEOPLASTICA PERCUTANEA Consiste nell ablazione e coagulazione in radiofrequenza del nucleo polposo attraverso un elettrodo introdotto per via percutanea. Le radiofrequenze sono una famiglia di onde elettromagnetiche che in questo caso vengono prodotte da un generatore di RF ed erogate attraverso un elettrodo inserito nel tessuto da trattare. L azione ablativa si esplica attraverso la formazione all interno del nucleo polposo, di un plasma ionico derivato dall attivazione del sodio. Il calore prodotto è basso, circa 52 C e con una diffusione limitata a 2 : si realizzano, così sei canali di termo lesione del disco con una rapida perdita di acqua nel nucleo ( 10-20% circa) ed una immediata decompressione della radice lombare. 18

19 Infatti con la coablazione si ottiene: Parziale riduzione del nucleo Neutralizzazione dell acidità indotta dalla degenerazione del disco In seguito la contrazione delle fibre collagene permette una riduzione della parte protrusa. La coablazione causa inoltre importanti modificazioni biochimiche che contribuiscono al risultato antalgico: Decremento dell interleukina 1 responsabile dell iperalgesia Incremento dell interleukina8 rilevabile dopo 12 settimane, espressione dei processi riparativi discali. Il processo infiammatorio da patologia degenerativa discale origina da due differenti processi: 1. dall ischemia radicolare dovuta alla compressione da parte del disco erniato e 2. dalla neurotossicità derivante dai metaboliti prodotti dalla degenerazione discale. La decompressione ottenuta permette, dunque, di migliorare il flusso assonale e il circolo radicolare (liquorale ed ematico) permettendo una risoluzione dei meccanismi infiammatori periradicolari ed una migliore diffusione di endorfine. 19

20 Le indicazioni a tale trattamento sono dunque le protrusioni discali e le ernie contenute che danno quadri clinici di lombalgia o sciatalgia:condizione essenziale irrinunciabile per l esecuzione della procedura è l integrità dell anulus fibroso, in assenza della quale non può avvenire il meccanismo di retrazione. L accesso è preferibilmente omolaterale al dolore, il paziente è posizionato in decubito prono o laterale con decubito sul lato malato. Il punto d ingresso dell ago è a 10 cm dalla linea mediana, e viene repertato direttamente sul paziente. Casi di ernia in cui è eseguibile e in cui NO!!!! SINO NO NO Viene effettuata anestesia locale dai piani più superficiali ai piani più profondi e si introduce l ago guida sotto guida radioscopica e in visione laterale. Il target point dell ago è lo spigolo postero inferiore della vertebra superiore con una angolazione a C Tale angolazione permette di scivolare al di sopra della radice, all uscita dal forame e l ago viene introdotto sino al punto di giunzione fra anulus e nucleo 20

21 Accertata la corretta posizione dell ago si introduce la sonda che viene introdotta solo per i cm che servono e che sono stati previamente misurati con la visione TAC : la sonda viene introdotta in co-ablazione per 8 secondi e la tecnica viene ripetuta per sei volte ruotando la sonda con la realizzazione di sei diversi canali. I pazienti per venti giorni circa devono essere mobilizzati con un lombostato al fine di proteggere il discodecompresso prima che inizi il processo ripartivo. Di fondamentale importanza è la successiva riabilitazione posturale a cui dovrà sottoporsi il paziente. Le complicanze di tale metodica rimangono molto basse se eseguita da mani esperte e sono le seguenti: Lesione radicolare Lesione vascolare Discite Trasmissione di calore alle strutture adiacenti Risulta dunque una ottima metodica che consente di trattare le ernie discali contenute mediante tecnica mininvasiva percutanea con buoni risultati a distanza sia per la decompressione radicolare che nella risoluzione della sintomatologia dolorosa. 21

22 Endoscopia spinale per la cura dell'ernia del disco Intervento a bassissima invasività, è stato sviluppato dal dr.parvizkambin negli anni 90 del secolo scorso. Come discectomia artroscopica è stata migliorata dal dr. Tony Yeung. La discectomia endoscopica lombare (PELD) e' una tecnica minimamente invasica che consente di asportare ernie discali lombari anche espulse e migrate. A differenza delle altre tecniche percutanee (discectomia laser o PLDD, discectomia a radiofrequenze, coblazione) che consentono il trattamento soltanto delle protrusioni discli e delle ernie contenute, la discectomia endoscopica consente di asportare qualsiasi tipo di ernia espulsa o migrata sostituendo in maniera integrata la microchirurgia. La bassa invasività delle tecnica consente di non asportare tessuto osseo della colonna, il rispetto dei muscoli e la minima manipolazione epidurale. Questo permette di ridurre la degenza ed il dolore postoperatorio ed in particolare di limitare il rischio di cicatrici postoperatorie. Il rischio di recidiva dell'ernia è paragonabile a quello delle tecniche a cielo aperto (circa 3-4%) Tecninca chirurgica La tecnica consiste nella introduzione percutanea di una cannula (camicia esterna) dell'endoscopio del diametro di 0,7 cm. La cannula viene introdotta grazie all'utilizzo della radiologia intraoperatoria che consente il corretto posizionamento del sistema nel punto in cui si trova l'ernia. Dopo aver posizionato la cannula si introduce l' endoscopio rigido e si inizia l' asportazione del materiale discale con lavaggio continuo e sotto visione endoscopica diretta. Il controllo radiologico prima e la visione diretta poi, consentono la massima sicurezza e il rispetto delle radici nervose e del sacco durale. L'endoscopio è fornito di una cannula di lavoro che permettelutilizzo di micropinze, forbici, sonde a radiofrequenze e laser. L'obiettivo dell'intervento è liberare la radice nervosa ed il sacco durale dalla compressione esercitata dal materiale erniario e quindi far scomparire il dolore. Al termine della procedura viene semplicemente estratta la cannula e la cicatrice che rimane è minore di 1 cm, viene suturata con un singolo punto di sutura riassorbile. Approcci Endoscopici Gli approcci endoscopici alla colonna lombare sono sostanzialmente tre: L' Approccio Posterolaterale per l asportazione di ernie contenute e di protrusioni discali; L'Approccio Interlaminare Paramendiano, per l'asportazione di ernie 22