Aggiornamento clinico e gestionale nella pratica dello studio odontoiatrico

Transcript

1 50 CREDITI E C M PER L ANNO 2013 Aggiornamento clinico e gestionale nella pratica dello studio odontoiatrico evento n RESPONSABILE SCIENTIFICO DEL CORSO: Prof. Enrico Gherlone Ordinario di Clinica Odontoiatrica, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano. DURATA: inizio corso 1 marzo 2013, fine corso 31 dicembre STRUTTURA DEL CORSO: 8 Moduli didattici in formato testuale e iconografico pubblicati all interno di Doctor Os. Per la lettura e lo studio dei 8 Moduli didattici che compongono il corso è previsto un impegno di 33 ore. CORSO PER: odontoiatri PROVIDER ECM Provider accreditato ECM FAD nazionale (accreditamento n. 12 del 10/06/2010) a fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni. ISCRIZIONE AL CORSO Il corso FAD, a pagamento, è riservato agli abbonati della rivista Doctor Os L abbonamento alla rivista Doctor Os corso FAD da 50 crediti ECM è offerto a 145,00 anziché 210,00 ed è acquistabile sul sito: IMPORTANTE Per gli odontoiatri che hanno sottoscritto l abbonamento a Doctor Os nel 2012 con scadenza nel 2013 l acquisto del corso FAD da 50 crediti è offerto in promozione a 130 euro invece di 154 euro. Questi abbonati per acquistare e svolgere il corso ECM online devono collegarsi al sito e seguire la procedura indicata. ISTRUZIONI PER L ACQUISTO E LO SVOLGIMENTO DEL CORSO ECM ONLINE 1. Collegarsi al sito Internet: 2. Registrarsi, inserendo (username) e password a propria scelta più i dati anagrafici completi 3. Confermare la registrazione tramite l ricevuta al proprio indirizzo 4. Effettuare l accesso tramite username e password precedentemente scelti 5. Andare alla sezione catalogo corsi e selezionare il corso Aggiornamento clinico e gestionale nella pratica dello studio odontoiatrico cliccando sul tasto Iscriviti 6. Perfezionare il pagamento seguendo le istruzioni a video (Carta di credito, Bonifico bancario o Bollettino postale) 7. Svolgere il corso durante l anno e - al termine dell ultimo Modulo didattico stampato a ottobre stampare/salvare l attestato di partecipazione e l attestato ECM PER OTTENERE I CREDITI È NECESSARIO Rispondere online ai questionari a risposta multipla proposti (pubblicati mensilmente anche sulla rivista, alla fine di ogni Modulo didattico). Per il superamento di ogni test è necessario rispondere correttamente all 75% delle domande proposte Al termine del corso compilare il questionario di gradimento (obbligatorio) Scaricare l attestato ECM (stampare e/o salvare sul proprio PC) L erogazione dei crediti ECM avverrà dopo il completamento di tutto il percorso formativo, la compilazione del questionario di gradimento e dopo aver scaricato l attestato ECM. REQUISITI TECNICI PER LA FRUIZIONE DEL CORSO ONLINE PC con connessione attiva a Internet Software di navigazione (browser es. Internet Explorer 8.0 o successivi) Stampante per stampa attestato ECM (opzionale). Sanitanova è accreditato dalla Commissione Nazionale ECM (accreditamento n. 12 del 10/06/2010) a fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni. Sanitanova si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività. 496 MAGGIO 2013XXIV (5)

2 50 CREDITI E C M PER L ANNO 2013 Aggiornamento clinico e gestionale nella pratica dello studio odontoiatrico evento n MODULO DIDATTICO 5 Attualità nelle riabilitazioni implantoprotesiche del mascellare atrofico Seconda parte: All-on-Four e V-II-V, il nuovo approccio alla riabilitazione immediata dei mascellari AUTORI Enrico Gherlone*, Enrico Agliardi Istituto Scientifi co Universitario San Raffaele - Milano *Direttore Dipartimento di Odontoiatria DISPONIBILE ONLINE 1 marzo 2013 INDICE DEL CORSO GENNAIO - MODULO 1 La tecnica bidimensionale: diagnosi biomeccanica APRILE - MODULO 4 Attualità nelle riabilitazioni implantoprotesiche del mascellare atrofi co. Prima parte SETTEMBRE - MODULO 7 Protesi fi ssa su dente naturale: dalla diagnosi alla gestione del provvisorio FEBBRAIO - MODULO 2 MARZO - MODULO 3 Protocolli clinici e terapeutici di igiene orale in pazienti affetti da malattie sistemiche MAGGIO - MODULO 5 Attualità nelle riabilitazioni implantoprotesiche del mascellare atrofi co. Seconda e terza parte OTTOBRE - MODULO 8 Viti a diametro ridotto: caratteristiche e indicazioni d uso Diagnostica per immagini in odontostomatologia: ultimi aggiornamenti GIUGNO - MODULO 6 Comunicazione odontoiatrica: un approccio completo alla comunicazione di studio OBIETTIVI DIDATTICI DEL QUINTO MODULO La rivoluzione delle procedure implantoprotesiche negli ultimi anni ha avuto come conseguenza una crescente necessità formativa professionale. Lo sviluppo di nuove tecniche chirurgiche quali all-on-4, V-II-V e chirurgia computer assistita ha portato una riduzione significativa dei tempi chirurgici e protesici, consentendo agli odontoiatri di soddisfare le richieste di risoluzione immediata da parte dei propri pazienti. Gli evidenti vantaggi di una chirurgia semplice e minimamente invasiva, unita alla possibilità di evitare il ricorso ad innesti ossei, e l utilizzo di un carico immediato sono solo alcuni dei punti di forza sui cui si basano tali metodiche. Obiettivo del corso è quello di fornire al clinico le conoscenze teoriche dalle quali partire per un utilizzo quotidiano di tali tecniche, i principi scientifici alla loro base e la letteratura scientifica che li supporta. Verranno inoltre messi in evidenza i risultati estetici e funzionali a lungo termine e spiegate le metodologie di mantenimento nel tempo che hanno permesso di raggiungere un success rate negli anni prossimo al 100%. MODULO 5 XXIV (5) MAGGIO

3 Attualità nelle riabilitazioni implantoprotesiche del mascellare atrofico Seconda parte: All-on-Four e V-II-V, il nuovo approccio alla riabilitazione immediata dei mascellari Enrico Gherlone* Enrico Agliardi Istituto Scientifico Universitario San Raffaele - Milano *Direttore Dipartimento di Odontoiatria INTRODUZIONE AL CONCETTO ALL-ON-FOUR a metodica implantoprotesica All-on-Four, L descritta da Paulo Malò, rappresenta un protocollo chirurgico e protesico che prevede la riabilitazione immediata di arcate totali mediante l inserimento di soli quattro impianti (1) (fig. 1). Nello specifico, due impianti sono posizionati a livello degli incisivi laterali e due inseriti più posteriormente, con una inclinazione in senso distale di circa Il razionale di inclinare gli impianti evita, durante l intervento chirurgico, l interessamento di strutture anatomiche quali il seno mascellare nell arcata superiore (fig. 2) e il nervo alveolare nell arcata inferiore (fig. 3) e di eliminare la chirurgia preprotesica con una netta riduzione dei tempi di trattamento, del disagio per il paziente e dei costi biologici ed economici. Compatibilmente con i tempi tecnici di laboratorio, e comunque non oltre le 4 ore dalla chirurgia, viene avvitata una protesi totale ad arco totalmente in resina contente 10 elementi dentali. Questa protesi, priva di supporto metallico, sarà sostituita a distanza di 4 6 mesi da una protesi definitiva contenente una travata in titanio realizzata con sistematica CAD CAM Procera (fig. 4). Il manufatto definitivo conterrà 12 elementi dentali grazie alla presenza di cantilever distali generalmente di limitata estensione. La scelta e il razionale scientifico della riduzione del numero di impianti da inserire in un arcata edentula per una riabilitazione mediante protesi fissa deve essere considerata in relazione all efficacia funzionale ed estetica del trattamento proposto e ai costi biologici ed economici. A partire dagli anni novanta alcuni autori tra i quali Schnitman, Balshi e Tarnow pubblicarono dei lavori che prevedevano l inserimento di un numero di impianti elevato in modo da poter caricare immediatamente solo parte di essi, lasciando i rimanenti impianti sommersi fino a guarigione completamente avvenuta (2-4). Gli impianti utilizzati per il carico immediato erano definiti dagli autori come provvisori, ossia capaci di mantenere nella bocca del paziente una soluzione protesica accettabile in attesa che gli impianti permanenti, inseriti con una tecnica a due fasi chirurgiche, guarissero completamente. Con grande sorpresa solo pochi impianti immediatamente caricati fallirono, tanto che molti di questi furono utilizzati per la riabilitazione definitiva dei pazienti, con percentuali di sopravvivenza soddisfacenti (84,7% Schnitman, 80% Balshi, 97% Tarnow). Nel 1999 Scortecci e collaboratori pubblicarono un protocollo che prevedeva il carico immediato di tutti gli impianti inseriti, collegati tra loro da una barra metallica che permetteva di aumentare di molto l area sottoposta a carico e avere in questo modo ridotto gli stress biomeccanici cui era sottoposta la struttura (5). L inserimento di sei/otto impianti per la riabilitazione completa a carico immediato possiede il vantaggio di aumentare molto l area sottoposta a carico, permettendone una migliore distribuzione dello stress masticatorio nel periodo di integrazione degli impianti. Uno studio pubblicato da Brånemark nel 1995 (6) mise a confronto la riabilitazione fissa con quattro o sei impianti su un totale di 156 pazienti seguiti fino a dieci anni, ottenendo percentuali di successo paragonabili tra i due tipi di trattamento e mettendo in seria discussione la scelta di inserire quanti più impianti possibile. Nel 2008 Astrand pubblicò i risultati con follow-up ventennale di riabilitazioni fisse a livello dell arcata superiore supportate da soli 4 impianti (7). Da un articolo pubblicato nel 2000 da 498 MAGGIO 2013 XXIV (5)

4 CORSO FAD Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Duyck (8), riguardante le forze agenti sugli impianti a supporto di protesi totali fisse sia superiori che inferiori, emerge che non vi sono differenze statisticamente significative tra l uso di 5-6 o di 4 impianti a condizione di non avere strutture protesiche provvisorie con cantilever distali troppo estesi e di evitare eccessivi carichi masticatori in fase di guarigione. Riassumendo, la metodica si basa sui seguenti aspetti: un totale di 4 impianti a sostegno di una protesi fissa totale ad arco; inclinazione degli impianti distali di con una netta riduzione del cantilever protesico; eliminazione della chirurgica preprotesica, come innesti ossei o rialzi del seno mascellare; funzionalizzazione immediata degli impianti nel giro di poche ore. INCLINAZIONE DEGLI IMPIANTI DISTALI Nel riabilitare selle edentule a livello dei settori latero-posteriori esistono alcune problematiche che vanno affrontate al fine di garantire una soluzione efficace funzionalmente ed esteticamente nel tempo. Di base esiste una variabilità nella morfologia delle basi ossee scheletriche e XXIV (5) MAGGIO

5 corso fad Fig. 5 nella forma, dimensione e posizione di strutture nobili come il fascio vascolo nervoso contenuto nel canale alveolare inferiore e il seno mascellare. In caso di assenza prolungata degli elementi dentali, a livello mandibolare il riassorbimento che avviene nei tre piani dello spazio riduce la quantità di osso disponibile, obbligando il clinico a scegliere tra un impianto di ridotte dimensioni (sia in larghezza sia in lunghezza) oppure tra procedure di rigenerazione ossea da eseguirsi precedentemente o contestualmente all inserimento delle fixture. Analogamente nell arcata superiore, la perdita degli elementi dentali porta spesso a una pneumatizzazione del seno mascellare, con una riduzione dell altezza del processo alveolare. Come descritto da Krekmanov (9), distinguiamo un corpo mandibolare di forma ovale, in cui i forami mentonieri si pongono in posizione più laterale e distale, e un corpo mandibolare di forma rettangolare, in cui i forami mentonieri risultano quasi essere su di una linea retta nella zona incisiva. Nel primo caso l inserimento d impianti in regione intraforaminale consente una migliore distribuzione delle forze masticatorie e un posizionamento che limita la necessità di lunghe estensioni protesiche distali (cantilevers). In pazienti con mandibola di forma rettangolare l inserimento assiale di impianti in regione anteriore porta ad una maggiore estensione dimensionale della protesi con una possibile compromissione del successo implantare dovuta alla presenza di momenti flettenti agenti soprattutto sulle fixture distali e conseguente stress a carico dell osso e della componentistica protesica. Tale situazione ovviamente è ancora più critica in presenza di elementi dentali naturali o di protesi fisse nell arcata antagonista. L inclinazione delle fixture rappresenta un modo per ovviare ai limiti anatomici consentendo inoltre un uniforme distribuzione spaziale degli impianti lungo il processo alveolare. Inoltre è possibile ingaggiare le corticali ossee, come la parete laterale del seno mascellare, la parete laterale del naso e la zona mesiale al canale del nervo mandibolare, con un incremento della stabilità primaria. Inclinando le fixture è inoltre possibile inserire impianti di maggior lunghezza. Già Graves nel 1994 (10) e Balshi (11) incominciarono a parlare di impianti inclinati posizionati nella zona pterigomascellare, per riabilitazioni di pazienti parzialmente o totalmente edentuli. Ricordiamo, però, che secondo i primi studi in merito, l inclinazione degli impianti potrebbe incrementare in modo consistente lo stress dell osso di supporto con possibile condizionamento del successo implanto-protesico (12). Tali affermazioni emergono da lavori che prendono in considerazione impianti inclinati singoli e non solidarizzati in una struttura rigida con impianti assiali. Le conclusioni di recenti lavori scientifici sembrano confermare l affidabilità delle riabilitazioni totali fisse supportate da impianti in posizione assiale e inclinata, con percentuali di successo comprese tra il 96,3 e il 100% (13-19). Secondo i risultati di un recente studio, effettuato su modello realizzato a partire delle immagini TC di una mandibola umana edentula, non vi sarebbero differenze statisticamente significative tra lo stress provocato dalle forze assiali e orizzontali sull osso circostante impianti dritti ed inclinati in senso mesio-distale (20). Già Krekmanov (9) nel suo articolo del 2000 sosteneva che qualsiasi potenziale flessione di un impianto inclinato mesiodistalmente viene contrastata da un adeguata rigidità della struttura protesica. Tale affermazione era stata già convalidata da un analisi ad elementi finiti in cui veniva dimostrato come il posizionamento di impianti inclinati rispetto al piano occlusale, ma correttamente solidarizzati tra loro, non fosse causa di aumenti significativi dello stress sull osso circostante rispetto ad impianti posizionati in senso assiale (21-22) (fig. 5). Inoltre, gli impianti più lunghi riportano percentuali di fallimento minori anche in caso di regime di carico immediato ed il loro utilizzo associato ad una loro inclinazione in senso mesio-distale rispetto al piano occlusale, permette una notevole diminuzione dei cantilever con un guadagno di circa 6,6 mm nella mandibola e 9,3 mm nella mascella (9). STUDI CLINICI Per molti anni la riabilitazione tipo Toronto-Brånemark ha rappresentato il punto di riferimento in caso di soluzione fissa a totale sostegno implantare (23). Essa prevedeva il posizionamento di 4-6 impianti paralleli tra loro, in sede interforaminale o nella premaxilla per sostenere una struttura fissa provvista di estensioni distali (cantilever) non supportate. Le percentuali di sopravvivenza implantare e protesico sono risultate molto elevate, anche a follow-up ventennali (24). Un alternativa terapeutica conosciuta come overdenture e documentata in letteratura con protocolli di carico convenzionale e immediato (25), prevede l inserimento di un numero minimo di due impianti in regione sinfisaria e di quattro nella premaxilla usati per stabilizzare protesi totali. I vantaggi di questa soluzione a sostegno misto, implantare e mucoso, consistono soprattutto in una netta riduzione dei costi iniziali di trattamento e in un mantenimento igienico relativamente pratico e veloce. Il limite è però quello di una protesi rimovibile dal paziente e che richiede una continua manutenzione nel tempo per mezzo di ribasature, procedimenti che incidono sul costo finale dell intero trattamento. Inoltre l overdenture mandibolare non è applicabile nei casi in cui vi sia una spiccata superficializzazione del nervo alveolare inferiore nelle regioni 500 MaGGIo 2013 XXIV (5)

6 CORSO FAD Fig. 6 Fig. 7 latero-posteriori, a causa dell appoggio mucoso di questa soluzione e dell azione compressiva sul nervo. La metodica implantoprotesica All-on- Four rappresenta una delle più moderne innovazioni in ambito implantare e riabilitativo degli ultimi anni, con studi scientifici che riportano elevate percentuali di successo almeno nel breve e medio periodo (1, 19). Il primo studio clinico di tipo retrospettivo risale al 2003 in cui l ideatore, il dott. Paulo Maló (1), presentò i risultati ottenuti nell arcata mandibolare. Tra l aprile 1998 e il giugno 2002, 176 impianti sono stati inseriti in 44 pazienti. I primi 30 soggetti rappresentavano il gruppo di sviluppo, mentre i restanti 14 il gruppo routine. Ventiquattro dei primi 30 pazienti hanno ricevuto un totale di 62 impianti aggiuntivi ai 176, posti immediatamente mesialmente e distalmente al forame mandibolare, provvisti di abutment ma non solidarizzati nella riabilitazione protesica provvisoria. I risultati incoraggianti conseguiti con i primi 30 pazienti (CSR del 96,7% fino a 3 anni dal carico) convinsero l autore a non inserire ulteriori fixture rispetto ai classici quattro per i pazienti del gruppo routine. I risultati in termini di successo implantare furono del 98,2% dopo un anno dal carico, con un riassorbimento osseo implantare paragonabile a quello delle tecniche di carico precoce. Dall analisi dei questionari compilati dai pazienti si può notare un crescente livello di soddisfazione sia estetico che funzionale, parallelamente ad una diminuzione dell indice di placca e di sanguinamento. Si nota anche come il maggior gradimento sia generalmente espresso dai pazienti transizionali, probabilmente perché il protocollo di carico immediato evita loro le conseguenze psicologiche e psicosociali dell edentulismo. Un recente articolo di Agliardi (19) riporta i risultati di 173 pazienti per un totale di 692 impianti inseriti e seguiti con un follow-up medio di 27 mesi (range mesi); 288 impianti sono stati posizionati a livello mascellare con un tasso si sopravvivenza del 98,36%, mentre nella mandibola sono stati inseriti 372 impianti con una sopravvivenza del 99,73%. Il riassorbimento osseo perimplantare si è mantenuto entro limiti fisiologici senza differenze tra impianti assiali ed inclinati (p > 0,05). I risultati di questo lavoro relativo ad un campione significativo di pazienti ci permettte di affermare che la metodica rappresenta una valida alternativa a riabilitazioni totali dei mascellari atrofici. TECNICA V-II-V La tecnica denominata V-II-V (18) consente la funzionalizzazione immediata dell arcata mascellare per mezzo di una struttura protesica totale ad arco sostenuta da sei impianti, di cui due assiali nella premaxilla e quattro inclinati a stretto contatto con le pareti dei seni mascellari (fig. 6). In caso di perdita di elementi dentali a livello dei settori posteriori del mascellare, la riduzione del volume osseo che si registra introduce delle limitazioni al posizionamento implantare. Diverse opzioni terapeutiche come lunghi cantilever distali (26), impianti di lunghezza ridotta (27, 28), innesti ossei, elevazioni del seno mascellare per via crestale (29, 30), impianti posizionati in regione pterigoidea (32) o nel tuber mascellare (33, 34, 35) sono riportati in letteratura. Ogni procedura ha dei vantaggi, ma anche dei limiti, dei possibili rischi chirurgici e delle complicanze, che spesso comportano costi biologici ed economici per il paziente. Inoltre elevate forze masticatorie che si registrano in queste regioni rappresentano un fattore di rischio biomeccanico per la stabilità a lungo termine degli impianti e della struttura protesica nella sua totalità (37-39). Alte forze di ma- XXIV (5) MAGGIO

7 corso fad Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 sticazione e il relativo stress possono portare a fratture delle viti e di tutta la componentistica implantare e protesica, riassorbimenti ossei importanti fino anche alla perdita dell osteointegrazione (40). I primi lavori clinici riguardanti riabilitazioni immediate nel mascellare superiore prevedevano un elevato numero di impianti, anche fino a quattordici (41-49). Infatti, poiché la presenza di una scarsa qualità ossea implicava un maggior rischio di fallimento implantare, si credeva che inserendo un alto numero di fixture non si compromettesse la sopravvivenza del manufatto protesico, anche nel caso di perdita di alcuni pilastri. Questo tipo di approccio chirurgico, comunque, comportava un considerevole costo biologico per il paziente, tanto da condizionare fortemente l accettazione del trattamento stesso. Si è reso necessario quindi sviluppare soluzioni minimamente invasive, semplici, predicibili e rapide dal punto di vista riabilitativo, senza però incidere negativamente sul risultato finale. La tecnica V-II-V si propone di dare al paziente un soddisfacente risultato in termini di funzionalità masticatoria, fonetica ed estetica, con una procedura relativamente rapida e dalla trascurabile morbilità operatoria e a costi biologici ed economici contenuti. A differenza della metodica All-on-Four (1) è previsto l inserimento di un ulteriore impianto per lato inserito con una inclinazione di mesio-distale, a stretto contatto con la parete posteriore del seno mascellare (fig. 7). L inclinazione degli impianti consente al clinico di ricercare le corticali ossee del mascellare superiore raggiungendo alti livelli di stabilità primaria (9,13-16,18,19,50-52). Il possibile ingaggio di più corticali ossee, come la corticale che riveste il processo alveolare, il pavimento del naso, la parete laterale del naso stesso così come la struttura ossea maggiormente densa che circonda l intero seno mascellare permettono di raggiungere livelli di fissazione degli impianti tali da contenere il micromovimento all interfaccia con il tessuto osseo al di sotto dei 150 micron (53). La presenza di due pilastri implantari nelle zone posteriori ha il possibile vantaggio di eliminare completamente il cantilever distale e di poter realizzare una struttura protesica fissa estesa fino ai secondi molari (fig. 8). Nella configurazione V-II-V, grazie anche alla forma dell arco mascellare, il posizionamento di due impianti posteriormente al seno mascellare garantisce un poligono protesico e una superficie masticatoria più ampia su cui distribuire il carico occlusale, minimizzando i rischi di sovraccarico biomeccanico esistenti in presenza di cantilever distali (fig. 9). 502 MaGGIo 2013 XXIV (5)

8 CORSO FAD La possibilità di dotare la protesi anche dei secondi molari mascellari rende questa tecnica idonea a chi possiede i corrispettivi denti antagonisti garantendo una masticazione bilanciata e completa. Inoltre i oggetti con un morfotipo brachiocefalico e magari con una riabilitazione antagonista rappresentata da una protesi su impianti esercitano forti carichi e il posizionamento di sei impianti adeguatamente distribuiti con minimi cantilever distali può garantire margini di successo nel tempo. Risultati preliminari di uno studio prospettico condotto dall ideatore della metodica (18) indicano percentuali di successo chirurgico e protesico del 100% per un totale di 21 pazienti trattati e 126 impianti inseriti ed un follow-up medio di 22 mesi (intervallo 6-36 mesi) (figg. 10 e 11). Riassumendo, la tecnica presenta diversa vantaggi, tra i quali: posizionamento di un limitato numero di impianti per una riabilitazione immediata totale; lunghezza implantare quasi sempre compresa tra 13 e 15 mm in osso D2 e D3; due emergenze per lato a livello della zona molare dove si registrano i maggiori carichi masticatori; assenza di cantilever protesici; nessuna necessità di interventi di chirurgia preprotesica. Esistono però delle limitazioni alla metodica, prime fra tutte la riflessione di un lembo esteso dalla regione pterigoidea alla controlaterale con una morbilità post-operatoria non trascurabile. Inoltre la difficile visione diretta delle zone posteriori e la ricerca dell ancoraggio delle corticali del seno mascellare indirizzano l uso di questa tecnica a chirurghi di una certa esperienza, in grado di effettuare un attenta progettazione basata su un accurata analisi clinica e radiologica della morfologia ossea del paziente. BIBLIOGRAFIA 1) Malò P, Rangert B, Nobre M. All-on-Four immediatefunction concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1:2-9. 2) Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE. Immediate fixed interim prostheses supported by two-stage threaded implants: methodology and results. J Oral Implantol 1990;16(2): ) Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate loading of Brånemark implants in edentulous mandibles: a preliminary report. Implant Dent 1997;6(2): ) Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches. Ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12(3): ) Scortecci G. Immediate function of cortically anchored disk-design implants without bone augmentation in moderately to severely resorbed completely edentulous maxillae. J Oral Implantol 1999;25(2): ) Brånemark PI, Svensson B, van Steenberghe D. Ten-year survival rates of fixed prostheses on four or six implants ad modum Brånemark in full edentulism. Clin Oral Implants Res 1995;6(4): ) Astrand P, Ahlqvist J, Gunne J, Nilson H. Implant treatment of patients with edentulous jaws: a 20-year follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2008;10(4): Epub 2008 Apr 1. 8) Duyck J, Van Oosterwyck H, Vander Sloten J, De Cooman M, Puers R, Naert I. Influence of prosthesis material on the loading of implants that support a fixed partial prosthesis: in vivo study. Clin Implant Dent Relat Res 2000;2(2): ) Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindström H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15(3): ) Graves SL. The pterygoid plate implant: a solution for restoring the posterior maxilla. Int J Periodontics Restorative Dent 1994;14(6): ) Balshi TJ, Lee HY, Hernandez RE. The use of pterygomaxillary implants in the partially edentulous patient: a preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10(1): ) Clelland NL, Lee JK, Bimbenet OC, Brantley WA. A threedimensional finite element stress analysis of angled abutments for an implant placed in the anterior maxilla. J Prosthodont 1995;4(2): ) Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting: a clinical, radiologic, and periotest study. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3(1): ) Calandriello R, Tomatis M. Simplified treatment of the atrophic posterior maxilla via immediate/early function and tilted implants: A prospective 1-year clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7 Suppl 1:S ) Capelli M, Zuffetti F, Del Fabbro M, Testori T. Immediate rehabilitation of the completely edentulous jaw with fixed prostheses supported by either upright or tilted implants: a multicenter clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22(4): ) Testori T, Del Fabbro M, Capelli M, Zuffetti F, Francetti L, Weinstein RL. Immediate occlusal loading and tilted implants for the rehabilitation of the atrophic edentulous maxilla: 1-year interim results of a multicenter prospective study. Clin Oral Implants Res 2008;19(3): ) Francetti L, Agliardi E, Testori T, Romeo D, Taschieri S, Del Fabbro M. Immediate rehabilitation of the mandible with fixed full prosthesis supported by axial and tilted implants: interim results of a single cohort prospective study. Clin Implant Dent Relat Res 2008;10(4): ) Agliardi EL, Francetti L, Romeo D, Del Fabbro M. Immediate rehabilitation of the edentulous maxilla: preliminary results of a single-cohort prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(5): ) Agliardi E, Panigatti S, Clericò M, Villa C, Malò P. Immediate rehabilitation of the edentulous jaws with full fixed prostheses supported by four implants: interim results of a single cohort prospective study. Clin Oral Implants Res 2010;21(5): ) Las Casas EB, Ferreira PC, Cimini CA Jr, Toledo EM, Barra LP, Cruz M. Comparative 3D finite element stress analysis of straight and angled wedge-shaped implant designs. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23(2): ) Zampelis A, Rangert B, Heijl L. Tilting of splinted implants for improved prosthodontic support: a twodimensional finite element analysis. J Prosthet Dent 2007;97(6 Suppl):S Erratum in: J Prosthet Dent 2008;99(3): ) Bellini CM, Romeo D, Galbusera F, Agliardi E, Pietrabissa R, Zampelis A, Francetti L A finite element analysis of tilted versus nontilted implant configurations in the edentulous maxilla. Int J Prosthodont 2009;22(2): ) Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallén O, Ohman A. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 1977;16: ) Ekelund J, Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. Implant treatment in the edentulous mandible: a prospective study on Brånemark system implants over more than 20 years. Int J Prosthodontics 2003;16(6): ) Kawai Y, Taylor JA. Effect of loading time on the success of complete mandibular titanium implant retained overdentures: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2007;18(4): ) Shackleton JL, Carr L, Slabbert JC, Becker PJ. Survival of fixed implant-supported prostheses related to cantilever lengths. J Prosthet Dent 1994;71(1): ) Goené R, Bianchesi C, Hüerzeler M, Del Lupo R, Testori T, Davarpanah M, Jalbout Z. Performance of short implants in partial restorations: 3-year follow-up of Osseotite implants. Implant Dent 2005;14(3): ) Renouard F, Nisand D. Short implants in the severely resorbed maxilla: a 2-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7 Suppl 1:S ) Wallace SS, Froum SJ. Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants. A systematic review. Ann Periodontol 2003;8(1): ) Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Weinstein R. Systematic review of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus. Int J Periodontics Restorative Dent 2004;24(6): Review. 31) Emmerich D, Att W, Stappert C. Sinus floor elevation using osteotomes: a systematic review and metaanalysis. J Periodontol 2005 Aug;76(8): ) Balshi TJ, Wolfinger GJ, Balshi SF 2nd. Analysis of 356 pterygomaxillary implants in edentulous arches for fixed prosthesis anchorage. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14(3): ) Bahat O. Osseointegrated implants in the maxillary tuberosity: report on 45 consecutive patients. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7(4): ) Khayat P, Nader N. The use of osseointegrated implants in the maxillary tuberosity. Pract Periodontics Aesthet Dent 1994;6(4):53-61; quiz ) Venturelli A. A modified surgical protocol for placing implants in the maxillary tuberosity: clinical results at 36 months after loading with fixed partial dentures. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11(6): ) Brånemark PI, Gröndahl K, Ohrnell LO, Nilsson P, Petruson B, Svensson B, Engstrand P, Nannmark U. Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxilla: technique and long-term results. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2004;38(2): ) Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants in anterior partially edentulous patients. Int J Prosthodont 1993;6(2): ) Nevins M, Langer B. The successful application of osseointegrated implants to the posterior jaw: a longterm retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8(4): ) Testori T, Del Fabbro M, Feldman S, Vincenzi G, Sullivan D, Rossi R Jr, Anitua E, Bianchi F, Francetti L, Weinstein RL. A multicenter prospective evaluation of 2-months loaded Osseotite implants placed in the posterior jaws: 3-year follow-up results. Clin Oral Implants Res 2002;13(2): ) Balshi TJ. Preventing and resolving complications with XXIV (5) MAGGIO

9 corso fad osseointegrated implants. Dent Clin North Am 1989;33(4): Review. 41) Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12(3): ) Horiuchi K, Uchida H, Yamamoto K, Sugimura M. Immediate loading of Brånemark system implants following placement in edentulous patients: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15(6): ) Grunder U. Immediate functional loading of immediate implants in edentulous arches: two-year results. Int J Periodontics Restorative Dent 2001;21(6): ) van Steenberghe D, Naert I, Andersson M, Brajnovic I, Van Cleynenbreugel J, Suetens P. A custom template and definitive prosthesis allowing immediate implant loading in the maxilla: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17(5): ) Ibañez JC, Jalbout ZN. Immediate loading of osseotite implants: two-year results. Implant Dent. 2002;11(2): ) Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate loading of dental implants in the edentulous maxilla: case study of a unique protocol. Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23(1): ) Olsson M, Urde G, Andersen JB, Sennerby L. Early loading of maxillary fixed cross-arch dental prostheses supported by six or eight oxidized titanium implants: results after 1 year of loading, case series. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5 Suppl 1: ) Balshi SF, Allen FD, Wolfinger GJ, Balshi TJ. A resonance frequency analysis assessment of maxillary and mandibular immediately loaded implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20(4): ) Degidi M, Piattelli A, Felice P, Carinci F. Immediate functional loading of edentulous maxilla: a 5-year retrospective study of 388 titanium implants. J Periodontol 2005;76(6): ) Maló P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7 Suppl 1:S ) Fortin T, Champleboux G, Bianchi S, Buatois H, Coudert JL. Precision of transfer of preoperative planning for oral implants based on cone-beam CT-scan images through a robotic drilling machine. Clin Oral Implants Res 2002;13(6): ) Maló P, Nobre Mde A, Petersson U, Wigren S. A pilot study of complete edentulous rehabilitation with immediate function using a new implant design: case series. Clin Implant Dent Relat Res 2006;8(4): ) Szmukler-Moncler S, Salama H, Reingewirtz Y, Dubruille JH. Timing of loading and effect of micromotion on bone-dental implant interface: review of experimental literature. J Biomed Mater Res 1998;43(2): MaGGIo 2013 XXIV (5)

10 CORSO FAD Attualità nelle riabilitazioni implantoprotesiche del mascellare atrofico Terza parte: protocollo chirurgico e protesico nelle riabilitazioni con impianti inclinati Enrico Gherlone* Enrico Agliardi Istituto Scientifico Universitario San Raffaele - Milano *Direttore Dipartimento di Odontoiatria TECNICA CHIRURGICA Tecnica riabilitativa All-on-Four FANS è consigliato per la sera dell intervento e per la mattinata successiva; ulteriori assunzioni sono a discrezione del paziente. Qualora esistano delle indicazioni specifiche o per volontà del paziente, l intervento può essere condotto in sedazione venosa con diazepam; pressione arteriosa e attività respiratoria sono continuamente monitorati da un anestesista il quale somministra nelle fasi finali 4 o 8 mg di desametasone fosfato disodico, 30 mg di ketorolac trometamina e 50 mg di ranitidina cloridrato per la riduzione del dolore e gonfiore post-operatorio. intervento chirurgico L è effettuato sotto copertura antibiotica e nello specifico la profilassi consiste in due compresse da 1 g di amoxicillina triidrato (amoxicillina e acido clavulanico) assunte 1 ora prima dell intervento. Il paziente continuerà la terapia antibiotica per i successivi 6 giorni alla dose di 1 compressa ogni 12 ore. Il controllo della placca batterica è fondamentale per ridurre la batteriemia Fasi prechirurgiche post-operatoria. Se presenti elementi dentali residui, dieci giorni prima dell intervento il paziente è sottoposto ad una seduta di igiene orale durante la quale si procede alla rimozione dell eventuale tartaro sopra e sottogengivale con strumenti ultrasonici e manuali. Parte integrante della seduta è rappresentata dalle istruzioni domiciliari, affinché il paziente mantenga la salute parodontale fino al giorno dell intervento. Incidere e scollare dei tessuti edematosi e sanguinanti spontaneamente può aumentare Protocollo chirurgico le difficoltà intra-operatorie oltre alle fasi di sutura dei lembi periostei. Nei tre giorni precedenti l intervento vengono prescritti sciacqui di clorexidina 0,20% con 10 ml di prodotto puro per 1 minuto 3 volte al giorno, sciacqui che il paziente proseguirà a fare per ulteriori 7 giorni al fine di garantire una disinfezione chimica della cavità orale. Un antinfiammatorio della famiglia dei Poco prima di iniziare l intervento, si procede al rilevamento dell altezza verticale del paziente con le sue protesi posizionate in situ. Si inserisce poi nella cavità orale il masticone in cera confezionato dal laboratorio e si va a ricercare la stessa misura; sulla stessa base in cera si evidenziano anche la linea mediana, la linea canina e la linea del sorriso. Dopo la preparazione sterile degli operatori, del paziente e dello strumentario chirurgico, si procede all anestesia plessica dell arcata interessata con articaina cloridrato 4% e adrenalina. Qualora siano presenti elementi dentali residui, si procede alla loro estrazione. Mediante un bisturi con lama di tipo 15 o 15 c viene eseguita un incisione mucoperiostea (fig. 1) che si estende dalla regione dei primi molari di un lato alla medesima regione controlaterale. Se è presente una quantità di gengiva cheratinizzata residua di 3 mm o meno, l incisione è condotta in modo da preservare la medesima quantità di tessuto su entrambi i versanti, per garantire maggior tensione alla sutura ed evitare il suo cedimento sotto l azione dei muscoli mentale e buccinatore. È inoltre importante creare un sigillo epiteliale di gengiva cheratinizzata attorno ai pilastri protesici per un favorevole mantenimento igienico. Si procede alla scheletrizzazione del processo alveolare mediante scollatori tipo freer e prichard iniziando la riflessione del lembo mucoperiosteo dal versante linguale, di solito meno ancorato al sottostante osso rispetto a quello vestibolare. Per quanto riguarda il mascellare superiore, lo scollamento dal versante vestibolare è più agevole, considerata la difficile manovrabilità del lembo palatino. Una parte fondamentale dell intervento consiste nell individuazione e nell isolamento dell emergenza del nervo alveolare inferiore (fig. 2) e del relativo ginocchio e nella determinazione della parete anteriore del seno mascellare. Queste strutture rappresentano, infatti, il limite anatomico posteriore per questo tipo di riabilitazione. La localizzazione del canale alveolare e il suo decorso possono essere individuati mediante analisi della radiografia panoramica. Se il canale procede anteriormente e la sua emergenza si posiziona alla medesima altezza, è possibile utilizzare il forame come repere distale. XXIV (5) MAGGIO

11 corso fad Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Altre volte il nervo mandibolare procede verso il canale dal basso, continua per 1-3 mm oltre il forame e piega verso l alto e distalmente per entrare poi dal forame mentoniero. Questo andamento risulta ben evidente nelle ortopantomografie in circa il 12% dei casi (1). Rosenquist, esaminando 58 fasci neurovascolari, riscontrò curvature anteriori di 2 mm in 43 casi (2), mentre in uno studio su crani secchi Arouzman osservò lo stesso andamento in una percentuale di casi variabile dal 92 al 96% (3). Da queste analisi si può suggerire il posizionamento dell impianto più distale 2-3 mm anteriormente alla curvatura anteriore, che diventa punto di repere al posto del forame. Qualora non sia possibile identificare chiaramente l andamento del canale dall ortopantomografia, l esame TC e l osservazione diretta in sede operatoria tolgono ogni dubbio. Dopo aver cautamente esposto l emergenza del nervo alveolare inferiore è consigliabile inserire con cautela una sonda parodontale all interno del forame per accertarsi dell eventuale presenza ed estensione del loop anteriore. Per quanto riguarda l arcata superiore, la parete anteriore del seno mascellare può essere localizzata mediante analisi della tomografia computerizzata e tramite osservazione diretta, in sede operatoria, della morfologia dell osso mascellare e della variazione della tonalità del colore dell osso dovuto alla trasparenza fornita dalla cavità aerea del seno stesso. In caso di dubbio, è consigliabile effettuare una piccola finestra ossea in prossimità della parete anteriore del seno e valutare con una sonda parodontale l andamento e l estensione mesiale della parete stessa. Mediante l uso di strumenti manuali prima (pinza ossivora) e strumenti rotanti poi (fresa a pallina montata su manipolo diritto) si esegue una regolarizzazione del piano osseo per creare una superficie pianeggiante dove posizionare gli impianti, soprattutto in caso di alveoli post-estrattivi (figg. 3 e 4). Inoltre, in caso di cresta residua a lama di coltello, l abbassamento del processo alveolare aumenta la superficie ossea disponibile in senso vestibolo-linguale/palatale, consentendo l inserimento degli impianti senza necessità di rigenerazione ossea. Con una fresa da 2 mm si pratica un foro al centro della cresta per l inserimento della Maló Guide (fig. 5), necessaria al clinico per il posizionamento degli impianti. Questa guida chirurgica presenta delle tacche che consentono all operatore di regolare la distanza interimplantare, l inclinazione in senso assiale delle fixture anteriori e in senso distale di quelle posteriori, oltre che la posizione antero-posteriore delle stesse rispetto all arcata antagonista; essa inoltre è in grado di fornire una protezione meccanica alla lingua nei confronti degli strumenti rotanti. La preparazione delle sedi degli impianti distali inclinati è il passo successivo della metodica. Individuata l inclinazione ideale delle fixtures sulla base anche della riabilitazione dell arcata antagonista, e tenuto conto dei limiti anatomici del nervo alveolare inferiore e del seno mascellare, si esegue la preparazione per la sede implantare degli impianti distali (fig. 6). È fondamentale la valutazione clinica della densità ossea locale da parte dell operatore sulla base della quale impostare la sequenza del fresaggio. La sottopreparazione del sito implantare, l ancoraggio bicorticale e l assenza di maschiatura sono accorgimenti messi in atto per ottenere alti livelli di stabilità primaria delle fixture. Valori di torque d inserzione superiori ai 35 Ncm sono considerati adeguati per limitare i macromovimenti all interfaccia osso/ impianto che potrebbero compromettere l osteointegrazione e non consentire 506 MaGGIo 2013 XXIV (5)

12 CORSO FAD Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 l applicazione di un protocollo di carico immediato. La morfologia dell impianto è una delle caratteristiche da tenere in considerazione se si desidera ricercare un ancoraggio meccanico ottimale, soprattutto nei siti di scarsa qualità ossea come il mascellare superiore posteriore. Impianti aventi un corpo cilindrico e un apice cuneiforme a diametro ridotto consentono di compattare l osso durante il suo posizionamento (4), raggiungendo una eccellente stabilità primaria. Dopo l inserimento degli impianti distali (fig. 7), si preparano le sedi per gli impianti anteriori, posizionati parallelamente tra loro e ortogonali alla cresta ossea, idealmente in posizione degli incisivi laterali. Abutment angolati di 30 sono connessi agli impianti distali per correggere la loro inclinazione e garantire un agevole accesso alla vite protesica, mentre abutment standard sono avvitati sugli impianti assiali (figg. 8 e 9), prima di procedere alla sutura dei lembi (fig. 10). PROTOCOLLO PROTESICO IMMEDIATO Rilevamento impronta e cera di masticazione La procedura di carico immediato prevede la funzionalizzazione protesica al massimo entro 48 ore dall intervento chirurgico; normalmente sono sufficienti poche ore (3-4 al massimo) ad un odontotecnico esperto per il confezionamento di una protesi provvisoria (figg. 11, 12 e XXIV (5) MAGGIO

13 corso fad Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13 Fig ). In ragione di ciò subito dopo l inserimento degli impianti si procede al rilevamento di un impronta. Si posizionano i transfer (fig. 14) isolandoli poi con un foglio di diga precedentemente sterilizzato e opportunamente preparato per evitare che il materiale da impronta penetri tra le suture e danneggi i tessuti nel momento della rimozione del portaimpronta. Si praticano dei fori a livello del portaimpronta individuale fornitoci dal laboratorio per consentire l alloggiamento dei transfer e si prova il portaimpronta in bocca al paziente. Si ricoprono i fori del portaimpronte con della cera morbida e ci si prepara con il materiale da impronta. Lo scopo dell impronta è quello di trasferire al tecnico l esatta posizione nello spazio degli impianti e per fare questo il materiale da impronta deve possedere alcune caratteristiche fondamentali: essere molto fluido in fase di applicazione per andare ad abbracciare il transfer senza creare bolle ed essere poi molto rigido in fase di strappo dell impronta per conservare senza deformazioni le informazioni acquisite. Inoltre dovrebbe essere idrofilo per ben adattarsi ad un ambiente umido con tracce di sangue e saliva come quello presente subito dopo un intervento implantologico. Il materiale più adatto sembra essere il polietere. Il punto cruciale è quello dell esatta registrazione della posizione spaziale degli impianti. Durante il periodo di sperimentazione sono state attuate delle modifiche al protocollo e nello specifico in alcuni casi si è rilevata una seconda impronta usando come portaimpronta un masticone in cera in cui si era riportata l altezza verticale del paziente. Dopo aver tolto un quantitativo di cera dalla base inferiore per far posto agli abutment e al materiale da impronta, si è registrata una impronta con un materiale light facendo occludere il paziente. In ultimo, per favorire la guarigione dei tessuti, si inseriscono sulla testa dei monconi delle cappette di guarigione, si consegnano al paziente le istruzioni post-operatorie e lo si rimanda alla consegna della protesi. Consegna protesi provvisoria Dopo circa 3-4 ore siamo in grado di consegnare al paziente una protesi provvisoria in acrilico contenente un minimo di 10 denti. Per prima cosa si controlla lo stato di guarigione dei tessuti perimplantari chiedendo al paziente di eventuali problemi, dolori e disagi avuti. Successivamente si rimuovono le cappette di guarigione e si posiziona il manufatto protesico (fig. 15) controllando la masticazione e apportando le necessarie modifiche; si tratta di una protesi immediata con contatti in occlusione centrica da canino a canino. 508 MaGGIo 2013 XXIV (5)

14 CORSO FAD Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18 Una volta individuata la corretta occlusione, si serrano le viti a 15 Ncm, coprendone l accesso con del cemento a base resinosa. Vengono inoltre fornite al paziente le istruzioni di igiene orale, ricordandogli che il successo della terapia dipende soprattutto dal controllo della placca battrerica. Si consiglia l uso dello scovolino e del filo interdentale, dando una dimostrazione pratica dell uso corretto di questi strumenti. Una ortopantomografia di controllo (fig. 16) consente di avere un quadro d insieme della posizione degli impianti e del corretto accoppiamento della componentistica protesica, mentre radiografie endorali su pellicola standard con centratori individuali e tecnica del cono lungo consentono di visualizzare nel dettaglio e senza distorsione d immagine ogni singolo impianto. Questo ci permettere di controllare a distanza di tempo il livello di attacco osseo. Successive radiografie endorali verranno condotte a distanza di 6, 12, 18 e 24 mesi, per una valutazione accurata tramite analisi computerizzata del livello di perdita ossea. Si rivede poi il paziente a distanza di una settimana per controllare la guarigione delle ferite. PROTOCOLLO PROTESICO DEFINITIVO Il manufatto protesico definitivo viene realizzato con sistematica CAD-CAM dopo circa 6 mesi. Deve esistere una stretta collaborazione tra odontotecnico e protesista e ogni tappa necessita del controllo clinico sul paziente. Si inizia con un impronta di masticazione per riportare la posizione degli impianti. Il tecnico ci fornisce poi quattro index in cera che verranno inseriti sugli impianti e solidarizzati con della resina; questa verifica index è necessaria per ridurre al minimo, se non addirittura azzerare, tutta una serie di errori che esistono nel trasferimento delle informazioni dalla situazione clinica al modello in gesso. Inoltre si procederà alla registrazione della centrica e della dimensione verticale mediante vallo occlusale in cera. Il tecnico dopo qualche settimana ci consegna la travata in titanio realizzata con la sistematica Procera, che verrà provata sul paziente per controllarne la passività (figg. 17 e 18). Se tutto va bene, confezionerà una protesi di prova con i denti montati su supporto in cera per valutare l estetica dei profili e il sostegno dei tessuti molli, venendo incontro nel limite del possibile a quelle che sono le esigenze estetiche del paziente. L ultimo passaggio consiste nella consegna del manufatto definitivo, che consiste in una protesi totale ad arco con 12 denti (fig. 19). Si controlla l occlusione, si serrano le viti di chiusura a 15 Ncm e le si isolano con del materiale composito. MANTENIMENTO IGIENICO Il mantenimento igienico è fondamentale per mantenere in salute i tessuti perimplantari, al cui stato è strettamente connessa l osteointegrazione degli impianti. Stati infiammatori o infettivi portano facilmente ad una perdita ossea intorno alle fixture e quindi ad un conseguente abbassamento del successo di questo tipo di trattamenti, che normalmente, laddove i pazienti seguono le corrette procedure e controlli igienici, è prossimo al 100%. Un corretto mantenimento igienico è costituito da poche e semplici proce- XXIV (5) MAGGIO

15 corso fad Fig. 19 Fig. 20 dure (fig. 20): igiene orale mediante spazzolino morbido: usato come un normale spazzolino garantisce la detersione della superficie protesica, sia a livello dentale che a livello della struttura rosa laddove presente; utilizzo di filo interdentale specifico: esistono in commercio fili interdentali appositamente studiati per la pulizia dello spazio sottostante le strutture protesiche; l utilizzo di questo strumento permette un ottima detersione intorno agli impianti, aspetto fondamentale per un mantenimento a lungo termine; utilizzo di scovolini: numerose varianti e misure di scovolini sono presenti sul mercato da sempre; laddove lo spazio fra struttura protesica e tessuti gengivali lo consente, l utilizzo di uno scovolino è in grado di garantire una pulizia ideale. L uso di un idropulsore a bassa velocità può rappresentare un alternativa da usare con cautela. Test di apprendimento 1) La tecnica All-on-4 è una metodica di riabilitazione a. totale b. parziale c. per monoedentulie d. per i settori posteriori 2) Gli impianti inclinati nell All-on-4 a. sono inclinati mesialmente b. non sono previsti c. sono lunghi al massimo 8 mm d. sono inclinati distalmente 3) In mandibola l impianto inclinato nell All-on-4 viene posizionato a. mesialmente al nervo mentoniero b. distalmente al nervo mentoniero c. in zona incisiva d. in zona molare 4) Gli impianti distali nella metodica V-II-V sono posizionati a. nel tuber b. nello zigomo c. sulla corticale distale del seno mascellare d. sulla corticale del pavimento nasale 5) La V-II-V prevede a. carico differito b. chirurgia two-stage c. carico immediato d. carico precoce 6) L inclinazione degli impianti nella metodica V-II-V è di a b c d ) Nelle nuove metodiche con impianti inclinati l incisione chirurgica del lembo è a. muco-periostea (spessore totale) b. mucosa (spessore parziale) c. bisellata d. non viene eseguita 8) Per ottenere alti livelli di stabilità primaria è bene a. sovrapreparare b. maschiare c. sottopreparare d. non usare strumenti rotanti BIBLIOGRAFIA 1) Misch CE, Crawford EA. Predictable mandibular nerve location--a clinical zone of safety. Int J Oral Implantol 1990;7(1): ) Rosenquist B. Is there an anterior loop of the inferior alveolar nerve? Int J Periodontics Restorative Dent Feb;16(1): ) Arzouman MJ, Otis L, Kipnis V, Levine D. Observations of the anterior loop of the inferior alveolar canal. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8(3): ) Maló P, Nobre Mde A, Petersson U, Wigren S. A pilot study of complete edentulous rehabilitation with immediate function using a new implant design: case series. Clin Implant Dent Relat Res 2006;8(4): ) La protesi provvisoria viene costruita in a. ceramica b. acrilico c. metallo d. composito 10) Quanti denti prevede la protesi provvisoria? a. 10 b. 12 c. 4 d. 8 11) Quanti denti prevede la protesi definitiva? a. 10 b. 12 c. 4 d. 8 12) Il mantenimento igienico è importante per a. non è importante b. evitare stati infiammatori e infettivi c. evitare difetti estetici d. evitare l usura precoce della protesi 510 MaGGIo 2013 XXIV (5)