La riorganizzazione delle Cure Domiciliari nella Asl 3 Genovese. Loredana Minetti Direttore Distretto Sanitario 11

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1 La riorganizzazione delle Cure Domiciliari nella Asl 3 Genovese Loredana Minetti Direttore Distretto Sanitario 11

2 POPOLAZIONE LIGURE Abitanti: Provincia Totale Maschi Femmine IM SV GE SP totale

3 In Liguria esistono 19 Distretti Socio Sanitari così suddivisi nelle 5 ASL: ASL 1 Imperia : 3 ASL 2 Savona : 4 ASL 3 Genova : 6 ASL 4 Chiavari: 3 ASL 5 La Spezia: 3

4 ASL 3 Genovese 1000 Km quadrati di estensione oltre abitanti 40 Comuni oltre dipendenti ASL 3 GENOVESE e una tra le Aziende Sanitarie più grandi d Italia

5 DISTRETTI SANITARI nella ASL 3 Genovese

6 Distretti Sanitari Asl 3 Genovese DISTRETTO POPOLAZIONE MMG PLS TOTALE AFT Delib.n 497 del DSS DSS DSS DSS DSS DSS TOTALE

7 RECEPITO DALLA DGR Regione Liguria n. 337 del 30/3/ OTTOBRE 2006

8 Definizione delle Cure Domiciliari ( livelli essenziali di assistenza ) Le Cure Domiciliari consistono in trattamenti medici, infermieristici, riabilitativi, prestati da personale qualificato per la cura e l assistenza alle persone non autosufficienti ed in condizioni di fragilità, con patologie in atto o esiti delle stesse, per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita quotidiana. Nell ambito delle cure domiciliari integrate risulta fondamentale l integrazione con i servizi sociali dei comuni. Il livello di bisogno clinico, funzionale e sociale deve essere valutato attraverso idonei strumenti che consentano la definizione del programma assistenziale ed il conseguente impegno di risorse.

9 Gli obiettivi principali delle Cure Domiciliari sono: a) l assistenza a persone con patologie trattabili a domicilio al fine di evitare il ricorso inappropriato al ricovero in ospedale o ad altra struttura residenziale; b) la continuità assistenziale per i dimessi dalle strutture sanitarie con necessità di prosecuzione delle cure; c) Il supporto alla famiglia; d) il recupero delle capacità residue di autonomia e di relazione; e) il miglioramento della qualità di vita anche nella fase terminale.

10 CURE DOMICILIARI DIPARTIMENTO GERIATRICO DISTRETTO Febbraio 2010 ULTRA 65enni TUTTA LA POPOLAZIONE

11 Assistenza Domiciliare Integrata Ospedalizzazione Territoriale CURE DOMICILIARI DISTRETTUALI

12 Tipologia delle Cure Domiciliari soggetti che necessitano di singole prestazioni infermieristiche con carattere occasionale o ciclico programmata (cure domiciliari prestazionali occasionali), soggetti relativamente stabili o stabilizzati che richiedono comunque una presa in carico più complessa con una valutazione globale dei bisogni ed un intervento infermieristico o riabilitativo di durata variabile (cure domiciliari di 1 e 2 livello), soggetti relativamente instabili che richiedono un approccio multidimensionale con integrazione specialistica ed un intervento polifunzionale di elevata intensità alternativo al ricovero in ambiente ospedaliero o postacuto (cure domiciliari di 3 livello).

13 CURE DOMICILIARI TIPO PRESTAZIONALE OCCASIONALE O CICLICO PROGRAMMATO

14 Si intende una risposta prestazionale, professionalmente qualificata, ad un bisogno puntuale di tipo medico, infermieristico e/o riabilitativo che, anche qualora si ripeta nel tempo, non presupponga la presa in carico del paziente, né una valutazione multidimensionale e l individuazione di un piano di cura multidisciplinare. Sono richieste dal MMG, responsabile del processo di cura del paziente e sono volte a soddisfare un bisogno sanitario semplice nei casi in cui il paziente presenti limitazioni funzionali che rendono impossibile l accesso ai servizi ambulatori. DGR Regione Liguria 337/2007: prestazioni professionali in risposta ai bisogni sanitari di tipo medico, infermieristico e/o riabilitativo che, anche se ripetuti nel tempo, NON richiedono presa in carico della persona né valutazione multidimensionale

15 PRESTAZIONI

16 CURE DOMICILIARI 1 e 2 LIVELLO

17 Cure Domiciliari Primo e Secondo Livello (DGR Liguria 337/2007) Interventi professionali di tipo medico, infermieristico, riabilitativo comprensive di prestazioni farmacologiche, analisi cliniche e altra diagnostica, a favore di persone con patologie che pur non presentando particolari criticità e sintomi complessi hanno bisogno di continuità assistenziale ed interventi programmati che si articolano su : 5 gg (1 livello) - 6 gg (2 livello) Le cure domiciliari sono attivate dal MMG o dall ospedale e richiedono presa in carico, valutazione multidimensionale e progetto individuale di assistenza (PIA). Il MMG è coinvolto in tutto il processo assistenziale ed assume la responsabilità clinica dei processi di cura

18 CURE DOMICILIARI 3 LIVELLO

19 Dette cure consistono in interventi professionali rivolti a malati che presentano dei bisogni con un elevato livello di complessità in presenza di criticità specifiche : malati terminali (oncologici e non); malati portatori di malattie neurologiche degenerative/progressive in fase avanzata (SLA, distrofia muscolare); fasi avanzate e complicate di malattie croniche; pazienti con necessità di nutrizione artificiale parenterale; pazienti con necessità di supporto ventilatorio invasivo; pazienti in stato vegetativo e stato di minima coscienza.

20 Tra questi per i malati terminali è individuato un profilo specifico di cure palliative che richiede l intervento di una équipe formata di cui fa parte il MMG. A determinare la criticità e l elevata intensità assistenziale concorrono l instabilità clinica, la presenza di sintomi di difficile controllo, la necessità di un particolare supporto alla famiglia e/o al care-giver. Si tratta di interventi programmati sui 7 giorni settimanali

21 Requisiti indispensabili per attivazione Cure Domiciliari : a) Condizione di non autosufficienza (disabilità) e patologie in atto o esiti delle stesse che consentano di cure erogabili a domicilio; b) Adeguato supporto familiare o informale; c) Idonee condizioni abitative; d) Consenso informato da parte della persona e della famiglia; e) Presa in carico da parte del medico di medicina generale

22 Gli Standard Qualificanti LEA Cure Domiciliari

23 Ripreso integralmente dalla DGR Regione Liguria 337/2007

24 I profili delle Cure Domiciliari sono differenziati in funzione : NATURA DEL BISOGNO - INTENSITA DI CURA L INTENSITA DI CURA (CIA) = COMPLESSITA (GEA) / DURATA MEDIA (GdC). CIA= coefficiente intensità assistenziale GEA/GdC GEA= giornate complessive di effettiva di assistenza GdC= giornate complessive di presa in carico

25 Lo Sportello Unico Distrettuale è il luogo unico in cui devono confluire le richieste di attivazione di cure domiciliari oltre che il luogo di raccolta dati, di funzione di informazione ed accoglienza.

26 SCHEDA SEGNALAZIONE MMG (sono stati pubblicati sul sito aziendale area riservata MMGscheda di segnalazione e modulo per il pagamento )

27 Valutazione del paziente piano individuale di assistenza La presa in carico nelle cure domiciliari si accompagna ad un approccio multidimensionale di cui sono aspetti essenziali: la valutazione globale dello stato funzionale del paziente attraverso scale di valutazione omogenee e standardizzate (es. Aged Plus F,) la predisposizione di un piano individuale di assistenza orientato per problemi assistenziali ( PIA ) un approccio assistenziale erogato attraverso un equipe multiprofessionale.

28 Valutazione del paziente piano individuale di assistenza Tale metodologia non è tuttavia prevista come intervento routinario per le cure di bassa intensità in quanto rivolte a pazienti con presumibile bisogno prevalente di tipo socio-assistenziale i cui aspetti sanitari sono affrontati dal MMG che occasionalmente può richiedere prestazioni di tipo infermieristico. Per le cure di 1 e 2 livello la valutazione iniziale del paziente è effettuata dal MMG e dal coordinatore infermieristico e/o terapista della riabilitazione per le indicazioni specifiche attraverso una visita congiunta al domicilio del pz. Nella cure di 3 livello a tale gruppo si integra lo specialista interessato ( geriatra, palliativista, etc.)

29 Valutazione del paziente piano individuale di assistenza All interno dell equipe viene inoltre individuato un responsabile del caso ( case manager ) che, in stretta collaborazione con il responsabile terapeutico, coordina gli interventi e verifica la coerenza a quanto definito nel PIA. Per ogni paziente si definisce quindi: un responsabile terapeutico rappresentato dal MMG un responsabile del caso rappresentato da uno dei componenti dell equipe che coordina il piano di interventi e garantisce la realizzazione del piano di assistenza.

30 Modello organizzativo Le Cure Domiciliari si organizzano in nuclei operativi su base distrettuale o sub- distrettuale ; all interno di ogni nucleo gli operatori si organizzano operativamente su aree circoscritte assimilabili a quartieri allo scopo di favorire la continuità assistenziale sui pazienti in carico ed allo scopo di rappresentare un punto di riferimento e di accoglienza per la comunità.

31 Politica Cure Domiciliari

32 Indicatori dell erogazione delle Cure Domiciliari Popolazione ( tot ) *Residenti > 65 anni Valori standard sec. Lea >65 anni 3,50% Cure domiciliari utenti 2009 ( tot. 5601) Cure domiciliari utenti 2010 ( tot. 4968) Distretto (27%) 3.3% 2,7% Distretto (26,4%) 2.6% 2,1% Distretto (24,5%) 3,9% 3,5% Distretto (26,3%) (Asl 696-Galliera 333) 2,5% 1128 (Asl 797-Galliera 331) 2,8% Distretto (27,3%) 2,3% 2% Distretto (27,8%) 2,7% 2,4%

33 Dati attività Anno 2010 Distretto Sanitario 11 SEGNALAZIONE EFFETTUATA DA: MMG Reparto ospedaliero Servizi sociali comunali / distrettuali Familiari o rete informale N. Utenti in carico UTENTI N. Utenti in carico 1128 in carico nel periodo - con età inferiore a 65 anni 34 - nuovi utenti con ripetuta presa in carico (nel periodo) 76 - in forma integrata con i servizi sociali - - malati terminali 82 TIPOLOGIA DI UTENZA Per ogni utente considerare la patologia prevalente N. Utenti in carico pat. ortopediche 265 (23,5%) pat. neurologiche - esiti cerebrovasculopatie 81 (7,2%) pat neurologiche demenza 51 (4,5%) pat. neurologiche altre 41 (3,6%) pat. sindr. ipocin. o immob. 236 (21,0%) pat. internistiche 280 (24,8%) pat. vascolari (arteriopatie obliteranti arti inf, ecc.) 68 (6,0%) pat Oncologiche 106 (9,4%) Altro - Totale 1128

34 Distrettualizzazione Cure Domiciliari OBIETTIVI AZIONI TEMPI PREVISTI RESPONSABILI Riequilibrare le risorse infermieristiche nei 6 distretti Raggiungere valori standard (3,5 % over 65 come previsto da LEA) in ogni distretto Bando di mobilità già pubblicato; in assenza di domande si procederà alla mobilità d ufficio; Distretti in carenza di risorse: Distretto in equilibrio = 13; Distretti in eccesso di risorse (tenuto conto di quelle date) = Bando scadenza 20 Maggio. Entro 15 Giugno per formulazione graduatoria e mobilità urgente DISTRETTI

35 Pesare la complessità assistenziale sulla base della normativa nazionale e regionale Riclassificare i pazienti sulla base dei livelli previsti dai LEA e dalla Regione Liguria; ciò significa scomporre l attuale contenitore di media intensità in 3 fasce: prestazionale, 1 livello, 2 livello. Mentre l attuale contenitore di ST potrà essere inserito nel 3 livello, Cure palliative o riclassificato (se inappropriato) al 2 livello. Nel prestazionale occorre aggiungere i prelievi domiciliari di paz. non in carico già gestiti dal distretto. Entro 15/5/2010 riclassificazione dei pazienti in carico di tutti i distretti DISTRETTI CONDIVISIONE RISULTATI CON DIPARTIMENTO Adottare tempi medi standard per accesso per ovviare all attuale discrezionalità dei tempi indicati dal singolo operatore La riclassificazione consente automaticamente di attribuire i tempi medi per ogni livello. I tempi medi consentono di stabilire gli accessi medi che un operatore può effettuare.

36 Costituire un equipe unica e unificare il nastro lavorativo Predisporre proposte alternative di orario per garantire la copertura del servizio. Concordare il nuovo nastro lavorativo con le OO.SS. Nuova organizzazione è stata avviata a partire dal 15 settembre 2010 DISTRETTI DIREZIONE Revisionare il software attualmente in uso Contatti con informatici. Requisiti: rispondere al debito informativo(ministero e Regione) includere valutazione iniziale, classificazione nei livelli di complessità, tempi e n. accessi, PIA, interventi/prestazioni, calcolo automatico CIA alla dimissione. E essenziale poter registrare anche gli accessi prestazionali inclusi i prelievi ematici domiciliari già gestiti dal distretto e/o eventuali altri pazienti riclassificati come prestazionali. Prevedere nel software un planning /agenda e un collegamento allo sportello polifunzionale accoglienza per la segnalazione. DISTRETTI E DIPARTIMENTO

37 Revisionare la documentazione tenendo conto di quella già in uso e delle indicazioni regionali completata DISTRETTI E DIPARTIMENTO Rafforzare il ruolo del MMG come responsabile clinico delle CD Applicare le indicazioni Aziendali di effettuare la presa in carico / prima visita con il MMG o disgiuntamente seguita da contatti telefonici per i pazienti di 1 e 2 livello. Visita congiunta con MMG per il 3 livello Già in atto; estendere come regola a tutti i distretti. DISTRETTI Accordo con i MMG sulle cure domiciliari Integrare il contratto nazionale con un accordo sindacale specifico che coinvolga i MMG secondo quanto previsto dai LEA DELIBERA n 197 del 11/03/2011

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