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3 1. IL 2013 LUCI E OMBRE: COSTI PROCESSI RIORGANIZZATIVI INDICATORI DI QUALITA QUALI OBIETTIVI PER IL IL SISTEMA DI MISURAZIONE E VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE E IL CICLO DI BUDGET Gli obiettivi delle Linee Guide di Budget e il processo di Budget Il Budget: definizione Le Criticità del Processo di Budget Il Processo di Budget e la Scheda di Budget La Scheda di Budget Il sistema premiante Riferimenti normativi Obiettivi Regionali Rapporto AGENAS sulla gestione del Servizio Sanitario Regionale nel 2012 e Costi Standard LA PROVINCIA DI IMPERIA: ELEMENTI SOCIO-DEMOGRAFICI IL RUOLO DELL OSPEDALE L offerta ospedaliera Il sistema dell emergenza L offerta ambulatoriale Tempi di attesa: priorità clinica e prestazioni di controllo o programmate CUP WEB Efficienza organizzativa Ruolo Ricoveri Diurni Day Service Ambulatoriale Nuove Procedure Ambulatoriali DRG potenzialmente inappropriati in regime ordinario Controllo degenza in Astanteria Efficienza in Sala Operatoria Gestione Rischio Clinico Indicatori di Esito e di Performance Ospedalieri Ospedale per intensità di cure: obiettivi La riorganizzazione dell area psichiatrica degenziale: il Servizio Psichiatrico di Cura e Riabilitazione La mobilità sanitaria IL RUOLO DEL TERRITORIO

4 6.1 Il Distretto Forte Il Chronic Care Model e I Protocolli Diagnostici Terapeutici Assistenziali: obiettivi Il Budget del MMG e del PLS: costi, prestazioni e percorsi assistenziali Percorsi per l integrazione sociosanitaria e la tutela della salute sul territorio Procedura aziendale Percorso di continuità assistenziale mediante l attivazione dell Unità di Valutazione Multidisciplinare Ospedaliera - UVMO Progetto approccio sociale per le persone fragili La Residenzialità disabili e anziani La rete Cure Palliative L assistenza Domiciliare Integrata L assistenza consultoriale Il Dipartimento di Salute Mentale Il Dipartimento di Prevenzione I progetti di screening L ASSISTENZA FARMACEUTICA L INNOVAZIONE TECNOLOGICA Ingegneria clinica e sviluppo del sistema HTCA Lo sviluppo dell informatizzazione ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE E QUALITA L AREA AMMINISTRATIVA...95 TABELLE... Tabella 1: DRG potenzialmente inappropriati in regime ordinario (DGR 617/2011)...96 Tabella 2: Analisi attività Sale Operatorie ALLEGATI Allegato 1: La reportistica on line Allegato 2: La negoziazione ON LINE Allegato 3: Il sistema di valutazione ON LINE della DIRIGENZA Allegato 4: Calendario Riunioni Discussione Budget

5 1. IL 2013 LUCI E OMBRE: COSTI PROCESSI RIORGANIZZATIVI INDICATORI DI QUALITA L esercizio 2013 è stato caratterizzato da un assestamento sia organizzativo, dovuto ai profondi cambiamenti impressi nel 2012 soprattutto a livello di riorganizzazione della rete ospedaliera e di razionalizzazione delle strutture complesse, sia economico/gestionale, derivante dall approvazione delle norme del D.L. 95/2012 (la cosiddetta spending review ) e dalla necessità di garantire il livello dei servizi resi ai cittadini e la qualità degli stessi, con risorse economiche minori rispetto al 2012 ( ). Aspetti organizzativi: i maggiori interventi sono stati effettuati a livello territoriale con la revisione della composizione del Dipartimento Cure Primarie dove è stato assegnato un ruolo ancora più forte al Distretto, secondo quanto previsto dalle direttive regionali, sopprimendo le strutture complesse Disabili e Consultorio. Nel caso della S.C. Consultorio, l attività gestionale è stata trasferita ai distretti di competenza, mentre il ruolo di coordinamento funzionale è stato assegnato ad una struttura semplice dipartimentale del Dipartimento Donna Bambino che è stata denominata Percorsi clinici integrati della donna, del bambino e del minore fragile. Le funzioni della S.C. Disabili sono state invece integrate, per la parte più connessa al monitoraggio della residenzialità, con quella degli anziani che ha modificato nome e caratteristiche della struttura ridenominata Continuità delle cure e Residenzialità mentre la responsabilità relativa alla valutazione dei bisogni socio-assistenziali e alla rivalutazione dei pazienti sono state assegnate ad una struttura semplice ridenominata Trattamenti e percorsi di riabilitazione della disabilità adulti del Dipartimento Donna Bambino. In questo modo il Dipartimento Donna Bambino assume un ruolo prevalente nelle problematiche clinico-assistenziali dell area minori e della donna. Tale riorganizzazione rientra in un progetto più ampio e che troverà nel 2014 un ulteriore sviluppo anche a seguito dei nuovi obiettivi previsti dal Piano Socio Sanitario Integrato. Nel corso del 2013 è entrata pienamente a regime la completa esternalizzazione dei posti letto di Residenzialità Sanitaria Assistita a seguito della manovra regionale di cartolarizzazione e successiva alienazione del padiglione Barellai di Costarainera. A livello ospedaliero: si è operato, anche in questo caso, sui processi di riorganizzazione funzionale e di modifica degli assetti dei dipartimenti rivedendo la composizione del Dipartimento Medico Sanremo che perde la S.C. Gastroenterologia (che passa al Dipartimento Chirurgico) e acquisisce la S.C. Recupero e Rieducazione funzionale che precedentemente faceva parte del Dipartimento Cure Primarie. Queste modifiche, che potrebbero apparire puramente formali, rappresentano, invece, i presupporti per una profonda trasformazione organizzativa e funzionale dell area medica di Sanremo e Bordighera orientata verso il progetto di intensità di cura con la conseguente nuova denominazione del Dipartimento in Cure mediche graduate. Nell area della presa in carico complessiva del paziente, il 2013 ha visto consolidata l esperienza dell Unità di Valutazione Multidisciplinare Ospedaliera (UVMO) che opera in tutti gli stabilimenti ospedalieri con la finalità di garantire un adeguato percorso post-ospedaliero (dimissione protetta a domicilio o in una struttura residenziale). Il 2013 è stato caratterizzato, soprattutto, nel fine esercizio, da diverse difficoltà, in alcuni settori ambulatoriali (in particolare diagnostica per immagini e endoscopie), nel garantire tempi di attesa soddisfacenti anche se, prevalentemente, per prestazioni non urgenti (cosiddette programmabili e di follow up) mentre sono garantite le prestazioni urgenti. La cronica carenza di professionisti in alcuni settori clinici della diagnostica, sia quella per immagini che quella endoscopica, pur in presenza di un costante monitoraggio della produttività, sta allungando progressivamente i tempi di attesa che, per alcune prestazioni, sono assai critici. 5

6 Le difficoltà ad ottenere deroghe regionali, la complessità e i tempi delle procedure di assunzioni, la scarsa presenza di medici in queste specialità, rendono estremamente difficoltoso coprire le carenze per garantire la piena copertura dei turni di lavoro e il pieno utilizzo delle apparecchiature, pur ricorrendo, costantemente, a prestazioni incentivate. Non è assolutamente soddisfacente in questi settori la risposta ai cittadini. Si aggiunga la mancata copertura di posti vacanti di Direttori di Struttura Complessa, per i motivi amministrativi legati alla nuova normativa concorsuale, che sono attualmente 9 e in punti chiave dell organizzazione. Costi: per quanto concerne questa voce, i maggiori risparmi che si stanno registrando nel 2013 riguardano ancora, anche se misura inferiore rispetto agli esercizi precedenti, la spesa per la farmaceutica convenzionata (-4%), l assistenza farmaceutica diretta (-5%), i servizi per trasporto pazienti (-8,5%), i noleggi sanitari e altre voci di minor rilievo, mentre, si sta registrando un consistente incremento della spesa farmaceutica ospedaliera (+4) soprattutto a causa dell entrata in commercio di farmaci innovativi, monitorati AIFA, particolarmente costosi, per l assistenza riabilitativa anziani (+5% collegato, quest ultimo, alla esternalizzazione dei posti letto di RSA come sopra evidenziato). 2. QUALI OBIETTIVI PER IL 2014 Costi Per il Bilancio di previsione 2014, la Regione Liguria ha preannunciato, anche se con un atto informale, un ulteriore stima di riduzione del budget costi, con una assegnazione provvisoria di Si apprezza lo sforzo dichiarato, da parte regionale, di tenere conto, in sede di assegnazione, di un percorso di riequilibrio delle quote capitarie verso le ASL a quota capitaria minore (riferendosi di fatto all ASL1) nonché a parametri di riferimento del lavoro di ARS e Dipartimento regionale sui costi di gestione del servizio sanitario ligure (che vedono questa azienda con i migliori livelli di performance per i livelli di assistenza). Tale ipotesi di Budget comporterà un ulteriore sforzo per cercare di mantenere inalterato il livello di servizio ai cittadini e di migliorare le criticità evidenziate nel 2013, con notevoli difficoltà nella redazione del presente bilancio di previsione. Infatti il minor livello di spesa previsto, seppur marginale, dovrà essere uno stimolo ad accelerare scelte organizzative, previste - in una prima fase - in tempi più dilazionati e proiettati verso la prospettiva del nuovo ospedale. Peraltro, queste scelte organizzative non possono avere ricadute immediate in termine di significativi minori costi, in quanto non in grado di incidere direttamente sulle risorse umane. Diventa difficile, dopo le pesanti riduzioni di risorse nel 2012 e nel 2013, individuare altre aree di interventi di razionalizzazione, anche perché, come dimostrato dal rapporto ARS sulla gestione del servizio sanitario ligure, i costi pro-capite di questa Azienda per macro e micro livelli assistenziali, sono i più bassi della Regione e in linea con quelli delle più performanti Regioni Italiane. A tal proposito si tenga conto che già dal 2013 a livello sperimentale, e dal 2014 a regime, entra in vigore un sistema dei costi standard per determinare il fabbisogno regionale e a cascata di ogni singola azienda. La nota regionale, con la quale si ipotizza la ripartizione per il 2014, propone quali aree di intervento per una riduzione di spesa le seguenti: - assistenza specialistica territoriale - assistenza socio sanitaria - assistenza farmaceutica - trasporti ordinari - rapporto costi/produzione delle strutture ospedaliere - riorganizzazione e razionalizzazione delle unità operative e delle altre funzioni aziendali 6

7 Sulla maggior parte di queste aree sono stati realizzati, nel corso degli ultimi due esercizi ( ) numerosi interventi di razionalizzazione che hanno comportato significativi contenimenti della spesa (risultati evidenziati nella relazione sulla gestione delle Servizio Sanitario Regionale già citata) quali assistenza farmaceutica, trasporti ordinari, riorganizzazione struttura complesse, rapporti costi/produzione, mentre altri possono ancora essere oggetto di limitate azioni di riorganizzazione. Altre aree, citate nelle indicazioni regionali, richiederebbero, invece, azioni di potenziamento significativo, in particolare l assistenza specialistica ambulatoriale considerati i critici tempi di attesa per alcune prestazioni diagnostiche. In questo settore saranno parimenti potenziate le attività di verifica dell appropriatezza prescrittiva e di definizione di percorsi clinico-diagnostici. Nonostante gli importanti risultati ottenuti negli ultimi anni nella spesa farmaceutica convenzionata, si prevede ancora una leggera riduzione della stessa attivando ulteriori azioni di controllo sull appropriatezza prescrittiva. Purtroppo, segnali meno positivi si hanno per la spesa per farmaci e materiale sanitario ospedaliero, dove il trend negativo del 2013 potrebbe continuare nel Sono allo studio progetti di ulteriore controllo dell appropriatezza anche in questo settore e di monitoraggio continuo dei consumi rispetto alla produzione rendicontata. Un ulteriore intervento di contenimento della spesa si auspica derivi, su iniziativa regionale, nell area socio-sanitaria sia ricontrattando le tariffe per le varie forme di residenzialità sia proseguendo l azione di rivalutazione dei pazienti che usufruiscono di tali servizi. Minori costi si prevedono grazie alle procedure di gara unificate promosse dalla Centrale Regionale Acquisti (CRA). A gennaio 2014 è prevista l apertura della nuova sede dei corsi li laurea delle professioni sanitarie, realizzata presso la sede direzionale di Bussana, grazie ai finanziamenti del progetto ALCOTRA denominato CEFIT (acronimo di CEntro Formazione Infermieristica Transfrontaliera). Questa operazione consentirà un notevole risparmio in termini di locazione essendo in oggi tali corsi ubicati presso il Polo Universitario di Imperia con notevoli costi per l affitto degli spazi formativi. Il minore costo previsto complessivamente per la voce Locazioni ammonta per l anno 2014 a cinquantamila euro. Le voci di costo del personale non subiranno nel 2014 particolari variazioni se non in termine di redistribuzione delle stesse. Infatti, si previde un incremento del costo del personale dipendente a fronte di una diminuzione delle voci relative ai contratti libero professionali per personale medico e alle prestazioni incentivate, prevalentemente utilizzate per la copertura di turni vacanti in aree essenziali e critiche (diagnostica per immagini, rianimazione/anestesia e emergenza (PS e 118). Un incremento dei costi è previsto, ancorché in misura contenuta, per le manutenzioni ordinarie sia per affrontare le necessità di nuovi interventi per garantire la messa a norma e in sicurezza di alcune aree, sia per le novità legislative in tema di espletamento delle procedure di gara per lavori (L. 98/2013). Considerato quanto sopra illustrato in termini di oggettive difficoltà a contenere ulteriormente la spesa, oltre alle azioni sopra descritte, si conferma che proseguiranno anche nel 2014 le riunioni periodiche di monitoraggio dei costi tra la Direzione Aziendale e i maggiori ordinatori di spesa. Progetti di riorganizzazione Come si evidenziava nelle parte relativa ai costi, sarà necessario nel 2014 accelerare alcuni processi riorganizzativi, in particolare nell area ospedaliera, sia per necessità e contingenze connesse ad alcuni interventi di ristrutturazione di aree di degenza e di servizi, sia per alcune carenze di organico che impongono scelte di unificazione/integrazione di attività. Questi interventi non produrranno vantaggi sensibili sul piano economico, ma potranno iniziare a configurare un nuovo sistema di assistenza basato sull intensità di cura per superare doppioni nei reparti e rientrare nei parametri assistenziali che stanno emergendo nelle proposte regionali e nazionali. In particolare proseguirà il progetto di riorganizzare l area medica degli stabilimenti ospedalieri di Sanremo e Bordighera secondo la logica dell intensità di cura. Il gruppo di lavoro, nominato dalla 7

8 Direzione, ha completato uno studio osservazionale monocentrico sull'area medica dell'ospedale di Sanremo, comprendente le UU.OO di Medicina, Malattie Infettive e Neurologia, avente come obiettivo la definizione della tipologia di pazienti afferenti a tali aree nella logica della intensità di cure (alta, media e bassa intensità clinico assistenziale). Nel contempo è stata avviata, nella Unità Operativa di Medicina del Presidio Ospedaliero di Sanremo, una sperimentazione delle logiche fondamentali del modello per intensità di cure tra cui l istituzione di un area di bassa intensità. Tuttavia, alla luce di questi mesi di attività, sembra di poter affermare che la criticità maggiore risulti essere la difficoltà ad accettare una trasformazione culturale che cambia il modus operandi valorizzando il ruolo di centralità del paziente. In questa prospettiva, si sta valutando la possibilità di attivare una collaborazione formativa per concordare un intervento di supporto al cambiamento nella nostra azienda, che possa puntare a significativi avanzamenti nel progetto. Obiettivo è, comunque, quello di avviare il modello a regime entro il Un nuovo modello organizzativo è previsto anche nell area della Salute Mentale con la trasformazione nello stabilimento di Bordighera di posti letto per acuti psichiatrici in posti letto riabilitativi trasformando pertanto il reparto di SPDC (Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura) in SPCR (Servizio Psichiatrico di Cura e Riabilitazione). Anche per questo progetto è stato costituito un tavolo tecnico che ha prodotto una relazione e proposto degli step di lavoro con l obiettivo di concludere le fasi entro il Altre scelte organizzative discenderanno da interventi di ristrutturazione negli stabilimenti di Imperia e Sanremo. In quest ultimo ospedale inizieranno i lavori per la realizzazione del nuovo blocco operatorio con la contestuale impossibilità di utilizzare le sale operatorie del primo piano, prevalentemente in uso per gli interventi ortopedici. E allo studio la possibilità di trasferire una parte degli interventi di traumatologia nell Ospedale di Imperia, soluzione che dovrebbe consentire, stante l attuale situazione dell organico medico ortopedico, di diminuire l attesa per interventi di frattura del femore che oggi sono molto alti (questo indicatore è tra quelli monitorati sia nel Piano Nazionale Esiti dell Agenzia Nazionale Sanitaria Agenas- sia a livello regionale (inserito tra gli obiettivi per il 2014). Nello stabilimento di Imperia inizieranno a breve i lavori per la ristrutturazione del piano dove è allocata la divisione di Ostetricia e Ginecologia, con una conseguente riduzione dei posti letto. Per ovviare a questa emergenza si prevede di concentrare gli interventi chirurgici di ginecologia presso il reparto di Sanremo. Nell area ostetrica sono in corso analisi organizzative per migliorare il percorso nascita e renderlo più rispondente alle linee guida regionali in materia. La concomitanza di questi due interventi di ristrutturazione comporterà il trasferimento di alcuni interventi di Day Surgery presso l Ospedale di Bordighera, dove verrò potenziata l attività chirurgica con la previsione di sedute aggiuntive anche pomeridiane, specializzando, ulteriormente, questo stabilimento ospedaliero nella day surgery. Questi interventi, seppur inquadrati in un piano di maggiore efficienza del sistema di cura e assistenza, potranno produrre una reale efficacia se inquadrati in un processo di accelerazione del progetto di realizzazione del Nuovo Ospedale del Ponente, che, pur mancando ancora certezze sul piano delle risorse, è stato indicato come prioritario nelle strategie regionali. La giunta regionale ha nominato un gruppo di lavoro apposito per definire i fabbisogni in termini di specialità e letti e i requisiti strutturali minimi dei nuovi ospedali previsti in Liguria. In linea con la programmazione regionale, si porteranno avanti nel prossimo esercizio anche le seguenti azioni: potenziamento del territorio con la completa assegnazione al distretto di un ruolo primario per l analisi della domanda e la gestione dell offerta sanitaria; diffusione dei protocolli diagnostici-terapeutici (PDTA) per la presa in carico delle grandi cronicità; aumento della risposta domiciliare e la strutturazione di pacchetti assistenziali anche alternativi al ricovero; 8

9 una maggiore attenzione all appropriatezza clinica, e agli esiti delle azioni e degli interventi sanitari. Indicatori di esito e valutazione delle performance La legge 7/8/2012, n 135, Conversione in legge, con modificazioni, del decreto legge 6/7/2012 N 95, recante disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini ha disposto che il complesso delle informazioni derivanti dai sistemi informativi del Servizio Sanitario nazionale è reso disponibile per le attività di valutazione, in forma anonima, degli esiti delle prestazioni assistenziali e delle procedure medico-chirurgiche, attraverso l Agenas. L Agenas, pertanto, rende disponibili gli esiti di queste valutazioni alle ASL e agli ospedali italiani con la finalità di misurare l efficacia operativa degli interventi sanitari. La direzione aziendale ha già inserito alcuni degli indicatori di esito negli obiettivi dei Direttori dei reparti di competenza e ne monitorizza periodicamente l andamento. Nell ultimo report relativo al 2012 sono ancora presenti, seppur in modo limitato, alcuni risultati non del tutto soddisfacenti e per questo motivo sono già iniziate ulteriori verifiche sull appropriatezza dei dati e su revisioni organizzative con la finalità di migliorare i risultati già dal Considerato che oltre a questa iniziativa nazionale, la Regione Liguria ha aderito, dal 2008, al sistema di valutazione della performance promosso dal Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant Anna di Pisa e al quale aderiscono altre Regioni italiane, alcuni dei più significativi indicatori dei due sistemi di valutazione sono stati inseriti dalla Giunta Regionale tra gli obiettivi dei Direttori per il 2014 e saranno, pertanto, oggetto di costante monitoraggio e di verifica da parte della Direzione strategica. Gli interventi strutturali Con deliberazione n 848 del 14/11/2013 l Azienda ha approvato il Programma triennale delle opere pubbliche 2014/2016. In tale atto vengono indicati tutti gli interventi in corso e approvati con i relativi importi. Si riassumono, di seguito, i principali interventi previsti. CASE DELLA SALUTE Nel corso del 2013 sono iniziati i lavori per la realizzazione delle Case della Salute a Imperia, Sanremo, mentre, è in fase di conclusione l iter per l assegnazione dei lavori di quella di Bordighera. Distretto Imperiese Sede di Via Acquarone o contratto e costituzione del diritto di superficie il 15/11/2012 o consegna lavori primo semestre 2013 o data presunta fine lavori entro 2015 Distretto Sanremese Palafiori di C.so Garibaldi - Palasalute della Donna e del Bambino o pur essendo in fase avanzata i lavori di realizzazione, ad oggi sono in corso di ridefinzione alcuni aspetti contrattuali per i quali resta difficile prevedere una data certa di fine lavori (in ogni caso non prima del 2015). Palasalute Via S. Francesco o contratto firmato il 17/02/2012 9

10 o consegna parziale dei lavori già avvenuta o data presunta fine lavori entro Maggio 2015 Distretto Intemelio Palasanità (H S. Charles) o E in corso la predisposizione del nuovo progetto esecutivo Quest ultima struttura si affiancherà alla ex palazzina uffici già in fase di ristrutturazione che accoglierà prevalentemente gli ambulatori specialistici distrettuali. STABILIMENTI OSPEDALIERI Negli ospedali sono stati finanziati e già in fase di realizzazione alcuni interventi di ristrutturazione finalizzati a migliorare le strutture e a renderle più idonee e funzionali all evoluzione dell assistenza e della cura, dei processi riorganizzativi in corso e considerando anche i tempi necessari per l eventuale realizzazione del nuovo ospedale del ponente. Presso l Ospedale di Sanremo sono in corso i lavori per la realizzazione del nuovo Pronto Soccorso con termine dei lavori previsto nella primavera del Sempre nello stesso stabilimento inizieranno nei primi mesi del 2014 i lavori per la realizzazione della nuova piastra operatoria mentre sono in corso di ultimazione i lavori per il tunnel di collegamento tra il padiglione Giannoni e il Castillo. Inoltre sono previsti lavori di ristrutturazione dell ala ovest del 4 piano del padiglione Borea. Nell Ospedale di Imperia sono terminati i lavori di rifacimento del blocco parto mentre inizieranno quelli di ristrutturazione del reparto di Ostetricia-Ginecologia. 3. IL SISTEMA DI MISURAZIONE E VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE E IL CICLO DI BUDGET L Azienda ASL1 ha adottato, già dagli anni 90, un percorso di budget con cui si assegnano gli obiettivi operativi annuali ai responsabili delle strutture. Il processo di budget ha come punto di partenza la pianificazione strategica, in coerenza alla quale deve essere steso; rappresenta lo strumento necessario per mettere a confronto obiettivi e risultati, compito fondamentale del controllo di gestione. In particolare, il budget rappresenta la specificazione quantitativa a breve termine delle linee strategiche e pertanto consente, in funzione dei risultati ottenuti per le diverse linee di attività, di assumere decisioni in merito a: 1. svolgere/non svolgere, 2. potenziare/mantenere/depotenziare, 3. modificare/ non modificare le modalità di svolgimento. Il budget è un programma globale, nel senso che tende a considerare l equilibrio economico e finanziario complessivo dell azienda come il risultato di un azione coordinata delle diverse componenti dell organizzazione; intesa come attività di miglioramento e sfidante. Il processo si sviluppa attraverso una negoziazione organizzata per Dipartimenti che porta alla definizione della Scheda di Budget come strumento operativo di supporto, nel quale sono esplicitati gli obiettivi che si intendono perseguire. 10

11 Attraverso la sua utilizzazione dovrebbe essere possibile evidenziare, per singolo Centro di Responsabilità (CdR), i seguenti punti: livelli assistenziali e/o prestazionali attesi; modalità generali di carattere organizzativo-gestionale con le quali si intendono ottenere i risultati assistenziali e prestazionali; tipologia e quantità di risorse necessarie; livelli di soddisfazione degli utenti e degli operatori Con le discussioni di budget vengono assegnati gli obiettivi operativi ai responsabili delle strutture. Su questi le stesse saranno valutate per l assegnazione degli incentivi legati ai risultati. 3.1 Gli obiettivi delle Linee Guide di Budget e il processo di Budget Le Linee guida di Budget rappresentano un momento dell insieme di interventi messi a punto dall Amministrazione per supportare le strutture dell Azienda nella realizzazione del proprio sistema di pianificazione programmazione, e controllo. Le Linee guida oggetto del presente documento nascono con il duplice obiettivo di: - chiarire il percorso di lavoro da seguire nella formulazione del Budget, fornendo elementi di dettaglio in merito alla tempistica ed integrazione dei soggetti coinvolti. Le Linee guida sono orientate alla descrizione delle modalità con le quali avviene il processo di Budgeting e danno quindi particolare rilievo alla definizione di tempi ed attività da svolgere al fine di rendere efficace il processo stesso; - supportare gli organi di indirizzo e programmazione in modo che possano contare sulla capacità di effettuare analisi di maggior dettaglio in merito alle effettive dinamiche economiche, organizzative e produttive che riguardano le singole strutture. Il percorso di programmazione delineato nel documento sintetizza le attività da svolgere in processi tra di loro necessariamente coordinati (controllo di gestione, contabilità generale, Budgeting) chiarendo altresì il ruolo che di volta in volta sono chiamati a svolgere i Titolari dei Budget Il Budget: definizione Il Budget è l insieme delle risorse finanziarie, umane e strumentali attribuite a ciascun Centro di Responsabilità per il conseguimento degli obiettivi istituzionali. Il Budget articolato per Centri di Responsabilità ha l obiettivo di: fornire una guida e un orientamento ai responsabili responsabilizzare il ruolo degli operatori consentire la crescita professionale e metodologica di tutto il personale Il Budget è uno strumento per: il governo dell Azienda la verifica preventiva della fattibilità delle ipotesi di gestione la misurazione della performance la motivazione e incentivazione del personale l attribuzione di obiettivi la responsabilizzazione Le Criticità del Processo di Budget Affinché il processo di Budget sia efficace, è necessario che vengano rispettate una serie di regole. Gli elementi di cui viene proposta nel seguito una sintetica analisi sono i seguenti: 11

12 - Rispetto del Budget. Per imparare a prevedere e calibrare le spese è necessario un po' di tempo. Fondamentale è imparare a rispettare il Budget fin dall inizio. - Dinamica del Budget. Essere consapevoli che le proiezioni di spesa sono solo una supposizione. - Controllo periodico del Budget. Controllare il Budget ed esaminarne il flusso per essere sicuri di avere fondi sufficienti per compensare le uscite. - Uso del Budget come mezzo di contenimento e di programmazione, non come una limitazione. La deviazione dal Budget è possibile se sorgono spese non preventivate ma necessarie e concordate Il Processo di Budget e la Scheda di Budget 2014 La negoziazione di Budget è organizzata per Dipartimenti ed è condotta dalla Struttura Centro di Controllo Direzionale e Comunicazione e dalla Struttura Pianificazione, Programmazione e Organizzazione. Vi partecipano: - il Direttore del Dipartimento; - i Direttori e i Coordinatori Infermieristici/Tecnici delle Strutture interessate; - il Direttore della Struttura Professioni Sanitarie. A seconda delle esigenze, possono essere presenti anche il Direttore Generale, il Direttore Sanitario/Amministrativo, il Dirigente Medico di Presidio, i Direttori delle Strutture Farmaceutica Ospedaliera e Farmaceutica Territoriale, il Direttore della Struttura Sistemi Informatici e il Direttore della Struttura Ingegneria Clinica. Il budget viene assegnato a tutte le Strutture Complesse e Strutture Semplici Dipartimentali e in tal senso i Direttori e Responsabili partecipano a tutti gli effetti al processo di budgeting. Per quanto concerne, invece, le strutture semplici aggregate si adotta il seguente comportamento: o viene assegnato un budget specifico a quelle S.S. per le quali sono individuabili in modo certo sia le risorse impiegate sia la produzione in termini di prestazioni e attività (a titolo di esempio: S.S. Assistenza Domiciliare Integrata S.S. Pronto Soccorso). In tal caso partecipano al processo di budgeting. o Nel caso non ricorrano le situazioni di cui al punto 1 la S.S. rispetta il budget (un termini di costi, risorse e obiettivi) assegnato alla S.C. alla quale è aggregata. o Si evidenzia che in ogni caso nel processo di budget è previsto l obbligo di condivisione, cioè di presa conoscenza, da parte di tutto il personale della struttura attraverso la firma di un verbale prestampato a disposizione nella intranet aziendale nella sezione Modulistica / Modelli di documenti Aziendali. Allo stesso modo si ricorda che è necessario predisporre un verbale anche per la condivisione del monitoraggio semestrale che,normalmente, è pubblicato sul sistema nel mese di settembre. La Scheda di budget è un documento contenente un bilancio previsionale con obiettivi realizzabili da conseguire attraverso: risorse disponibili chiaramente identificate; pre-definizione di un intervallo di tempo in cui raggiungerli; presenza di centri di responsabilità; misurabilità e condivisione degli stessi. Gli obiettivi di budget devono inoltre essere: espressi in termini quantitativi, sintetici; misurabili, in modo da poter essere confrontati con dati effettivi e quindi fornire un utile parametro di riferimento per il controllo e la valutazione; controllabili dal CdR cui sono assegnati; condivisi dai CdR e dai livelli superiori 12

13 Il sistema è basato su una Scheda di budget che comprende obiettivi gestionali considerati vincolanti per la struttura. Il risultato è espresso in riferimento al 100%. Sotto la soglia dell 85% l operato della struttura è considerato insufficiente e non si ha diritto alla retribuzione di risultato. Dall 86% al 100% si accede alla retribuzione di risultato che verrà liquidato in percentuale al risultato ottenuto con arrotondamento per eccesso. All interno della scheda è presente una sezione denominata SFIDANTI in cui andranno inseriti obiettivi (preferibilmente uno solo) considerati rilevanti per la struttura e l Azienda e che si riferiscono sia a miglioramenti di obiettivi rispetto a standard condivisi sia a rilevanti cambiamenti organizzativi e può essere unico per la Dirigenza e il Comparto o riguardare aspetti diversi per le due categorie. All obiettivo inserito in questa sezione sarà assegnato un peso di 20 punti. Considerata la natura dell obiettivo non saranno prese in considerazioni note a giustificazione del mancato raggiungimento, quindi è opportuno inserire obiettivi raggiungibili e governabili dalla struttura, evitando obiettivi condivisi con altre strutture. Considerato che sulle restanti sezioni della scheda rimarranno 80 punti si concorderanno, indicativamente, 2/3 obiettivi per sezione in modo da non avere obiettivi con pesi molto bassi. Le possibili fasi di sviluppo del processo di budgeting sono: FASE 1 (OTTOBRE 2013): acquisizione delle informazioni relative ai vincoli di sistema (vincoli economico-finanziari, Piano Sanitario Nazionale e Piano Sanitario Regionale) e formulazione di un documento di base nel quale sono inquadrate le linee di indirizzo aziendali. FASE 2 (NOVEMBRE 2013 FEBBRAIO 2014): coinvolgimento di tutti i CdR presenti all interno delle macro-articolazioni erogatrici dei livelli assistenziali allo scopo di formulare la proposta di obiettivi mediante la compilazione della scheda di proposta di budget e svolgimento degli incontri di budget degli staff tecnici preposti con i CdR.: o entro e non oltre sette giorni dalla data fissata per l incontro, la Struttura Controllo di Gestione raccoglie eventuali obiettivi inviati dalle Strutture ed elabora e trasmette loro di una proposta di Scheda di budget; o la settimana seguente l invio della proposta si svolge l incontro di Budget. o FASE 3 (MARZO 2014): o Verifica che la somma degli stanziamenti assegnati alla sezione Costi delle singole Strutture sia coerente con il finanziamento regionale; o Pubblicazione delle prime Schede di Monitoraggio nell Area riservata della Intranet aziendale (a cura della Struttura Controllo di Gestione); o Delibera aziendale schede di budget firmate. FASE 4 (SETTEMBRE 2014): Verifica dell andamento gestionale sul monitoraggio semestrale ed eventuale adeguamento del budget, ove necessario; FASE 5 (MARZO 2015): o Chiusura e pubblicazione sulla Intranet aziendale delle Schede di Monitoraggio 2014; o Raccolta osservazioni dei Direttori/Responsabili di Struttura sui dati pubblicati. FASE 6 (MAGGIO GIUGNO 2015): o Analisi monitoraggi e osservazioni da parte dell Organo Indipendente Valutazione; o Pubblicazione delle Schede 2014 definitive nell Area riservata della Intranet aziendale; o Invio dei risultati alla struttura Gestione del Personale per la liquidazione della retribuzione di risultato. 13

14 Novità per l anno 2014: sperimentazione assegnazione condivisa degli obiettivi alla dirigenza L ASL1 imperiese è stata selezionata dal Agenas, insieme ad altre tredici aziende sanitarie, su un totale di oltre duecento esaminate, in un progetto denominato Sviluppo del performance management nelle aziende sanitarie: analisi dei sistemi premianti e dello stile direzionale in rapporto al clima interno e alla soddisfazione dell utenza. L analisi ha riguardato la verifica del processo di budget e di performance aziendale, i sistemi premianti e l analisi di clima, attività quest ultima che si è recentemente conclusa con una buona adesione del campione intervistato. Il progetto si prefigge, tra l altro, di approfondire le procedure e le prassi di gestione dell azienda con l intento di addivenire alla definizione di modelli di gestione (performance management) da proporre e diffondere in seminari e laboratori di formazione manageriale, in cui le buone prassi saranno utilizzate come case studies. I case studies evidenzieranno le soluzioni di successo adottate, le loro determinanti e le possibili criticità e saranno utilizzate in un impianto formativo basato su tecniche di problem solving. Analizzando il percorso in oggetto, pur prendendo atto dell ottimo livello raggiunto nel suo insieme, sono emerse alcune criticità in particolare per quello che concerne la differenziazione degli obiettivi assegnati ai singoli dirigenti a seguito della approvazione della scheda di budget. Per questo motivo nel 2014, in via sperimentale, per i primi dipartimenti che discuteranno gli obiettivi di budget verrà individuata una disciplina/reparto per cui l assegnazione degli obiettivi ai singoli dirigenti medici avverrà con apposita riunione a cui parteciperà oltre al Comitato di Budget, al Direttore della Struttura del Dipartimento, anche la Direzione Aziendale. La sperimentazione servirà anche per monitorare perodicamente la partecipazione di ogni dirigente al raggiungimento degli obiettivi e a individuare forme più efficaci di coinvolgimento del personale alla programmazione aziendale e all analisi dei risultati. 14

15 3.1.4 La Scheda di Budget La Scheda di budget è suddivisa in cinque sezioni COSTI: basata sull analisi dell andamento della spesa degli anni precedenti e sulla stima dei costi delle nuove attività (es. costo di farmaci, materiale sanitario, economale, prestazioni da altri reparti, ecc.). Questa sezione potrà raggiungere al massimo un peso di 20 punti. PRODUZIONE: utilizza standard e indicatori tipici della produzione sanitaria (es. peso medio DRG, degenza media, peso prestazioni, ecc.). Questa sezione potrà raggiungere al massimo un peso di 20 punti. RIORGANIZZAZIONE: contiene progetti di evoluzione organizzativa (per recepimento nuove normative in tema di erogazione dei servizi, riorganizzazioni interne in atto, ecc.) QUALITA : progetti che migliorano la capacità di rispondere alle esigenze espresse dai portatori di interessi (popolazione, lavoratori, Enti). SFIDANTI: miglioramento significativo di indicatori sia economici sia sanitari rispetto a standard oggettivi o rilevanti processi organizzativi. Questa sezione avrà come standard un peso di 20 punti. RISORSE UMANE: Sulla scheda saranno segnalati il numero di dirigenti e personale del comparto necessari per il funzionamento della struttura. In particolare per la determinazione del numero di personale infermieristico/oss/ota si partirà, in attesa di indicazioni regionali sui parametri da utilizzare, sull analisi della turnistica prendendo in considerazione anche le variazioni nei giorni festivi e la presenza di personale che usufruisce della L.104, delle 150 ore e di permessi per cariche pubbliche Il sistema premiante Personale Dirigente La valutazione del dirigente si articola nella verifica delle attività professionali espresse in relazione all'incarico dirigenziale attribuito e nella valutazione dei risultati annuale raggiunti. La valutazione avviene oltre che al termine dell'incarico, anche per le altre finalità previste dall' art. 26 dei CC.CC.NN.LL 03/11/2005 ( dirigenti di nuova assunzione al termine del primo quinquennio di servizio, dirigenti che raggiungono l'esperienza professionale ultra quinquennale in relazione all'indennità di esclusività). La svolgimento della valutazione ha luogo su due istanze distinte e separate prima e seconda istanza, la prima è di competenza del Direttore sovraordinato la seconda è di competenza del Collegio Tecnico ex art. 26 c.2 CCNL 03/11/2005.L'esito positivo costituisce conditio sine qua non per la conferma dell'incarico in capo al dirigente. La valutazione finalizzata alla retribuzione annuale di risultato è determinata sia dal risultato della schede di budget, risultato certificato dall Organismo Indipendente di Valutazione (OIV), nominato con delibera n 714 del 10/11/2011, relativamente al raggiungimento degli obiettivi di budget della Struttura, attribuiti nella loro totalità alla Dirigenza, sia dalla valutazione espressa dal Dirigente responsabile relativamente all apporto collaborativo individuale. La valutazione annuale altresì, assieme agli altri elementi anche alla valutazione da attuarsi alla scadenza degli incarichi dirigenziali e per le predette finalità. Per i Direttore di Dipartimento verranno definiti dalla Direzione specifici obiettivi per una valutazione annuale dei risultati ottenuti. 15

16 Personale non Dirigente Tutto il personale dei livelli è inserito nel sistema aziendale di valutazione individuale permanente, caratterizzato da tre tipologie di schede: 1) una riguarda il personale della categorie A\B\C\D (senza incarico di coordinamento); 2) la seconda riguarda il personale delle categorie C\D con incarico di coordinamento (esclusi i titolari di P.O.); 3) la terza riguarda i titolari di posizione organizzativa. Il Direttore della Struttura e, dove previsto il coordinatore del comparto (es.: capo sala), contestualmente alla discussione del budget con la Direzione, individua quali obiettivi richiedano la collaborazione e quindi il coinvolgimento dei collaboratori, con facoltà di integrare la scheda con obiettivi di risultato specifici, non presenti sulla scheda di budget della struttura, purché individuati in coerenza con le politiche aziendali. Gli elementi che misurano il grado di apporto del singolo al raggiungimento degli obiettivi di budget della Struttura concorrono a formulare il risultato finale che costituisce la base per il calcolo della quota individuale di produttività. Per quanto riguarda la scheda dei titolari di Posizione Organizzativa, la medesima è costituita da obiettivi concordati con il Responsabile della Struttura di appartenenza e il cui risultato finale costituisce sia la base per il calcolo dell incentivazione spettante che la base su cui elaborare la proposta di revoca dell incarico di posizione organizzativa Riferimenti normativi Si riportano di seguito i più rilevanti riferimenti normativi e gli atti regionali che hanno apportato significative modifiche all organizzazione del Sistema Sanitario Regionale. Leggi Nazionali e Regionali D. M.Sal. 135/2010 Regolamento recante integrazione delle informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera. L. 135/2012 Disposizioni urgenti per il riequilibrio del settore sanitario e misure di governo della spesa farmaceutica L.R. 29/2012 Adeguamento di disposizioni di carattere finanziario e modifiche di altre norme regionali Delibere di Consiglio Regionale DCR 19/2010 DCR 23/2011 Delibere di Giunta Regionale DGR 754/2010 Razionalizzazione della rete ospedaliera e incremento dell appropriatezza nel ricorso ai ricoveri ospedalieri. Ulteriore adeguamento della rete e dell'offerta ospedaliera agli standard definiti dalle linee di indirizzo per la razionalizzazione della rete di cura e assistenza. Day Service Ambulatoriale 16

17 DGR 545/2011 Piano per il governo dei tempi di attesa DGR 615/2011 Progetto per la rilevazione della complessità assistenziale nelle Aziende Sanitarie e Ospedaliere della Regione Liguria. DGR 717/2011 DGR /11 DGR 720/2011 DGR 759/2011 DGR 809/2011 DGR 862/2011 DGR 1040/2011 DGR 1222/2011 DGR 1528/2011 DGR 29/2012 DRG 34/2012 DGR 518/2012 DGR 583/2012 DGR 873/2012 Definizione valore percentuale/soglia di ammissibilità dei DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di degenza ordinaria Assegnazione delle risorse finanziarie alle Aziende Sanitarie ed Enti equiparati per l'anno Risorse vincolate alla realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario a rilievo nazionale. Approvazione del piano di qualificazione dell assistenza farmaceutica territoriale e ospedaliera Direttiva vincolante ex art. 8 comma 1 della L.R. 41/2006 in materia di razionalizzazione delle strutture cliniche delle Aziende Sanitarie l art. 3 prevede l accorpamento, la razionalizzazione e la rimodulazione degli attuali assetti organizzativi delle Strutture Complesse territoriali, escluse quelle in capo al Dipartimento di Salute Mentale e SERT e Dipartimento di Prevenzione Riordino del sistema della residenzialità e della semiresidenzialità extraospedaliera e del sistema tariffario. Assegnazione obiettivi ai Direttori Generali. Prime indicazioni per il trasferimento al regime ambulatoriale di prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza se eseguite in Day Surgery. Integrazione del nomenclatore tariffario regionale delle prestazioni di specialistica ambulatoriale Proposta di atto amministrativo al Consiglio Regionale Potenziamento dell offerta ospedaliera agli standard nazionali di cui all art. 15 del D.L. 6/7/2012, n. 95. Dimensionamento della rete e delle componenti del sistema emergenza Proposta di atto amministrativo al Consiglio Regionale Emendamento proposta al Consiglio regionale n. 29 del 23/10/2013. Potenziamento dell offerta territoriale. Adeguamento dell offerta ospedaliera agli standard nazionali di cui all art. 15 del D.L , n. 95. Omissis.. Approvazione Protocollo per la gestione integrata delle patologie croniche epidemiologicamente più rilevanti (diabete, scompenso cardiocircolatorio, broncopneumopatia cronica ostruttiva) Nuove modalità attuative per l erogazione dei servizi di trasporto sanitario a carico del Servizio sanitario regionale Anno Indirizzi e direttive erogatori pubblici o equiparati. Obiettivi Direttori Generali Aziende Sanitarie. DGR 714/2012 Trasferimento dei codici di intervento e afferenti alla DRG 42 Interventi strutturali intraoculari no ret/irid/cristallino in regime ambulatoriale. Aggiornamento del nomenclatore tariffario della specialistica ambulatoriale 17

18 DGR 1048/2012 DGR 1308/2013 Indirizzi operativi per l attuazione delle disposizioni in materia sanitaria di cui alla l.r. approvata il Adeguamento di disposizioni di carattere finanziario e modifiche di altre norme regionali. Approvazione del Catalogo Unico Regionale prestazioni sanitarie erogabili sul territorio ligure Determina del Commissario straordinario dell Agenzia Regionale Sanitaria n. 57 del Competenze distrettuali in tema di patologie croniche. Strumenti di valutazione e monitoraggio Obiettivi Regionali La Regione Liguria con D.G.R del 8 novembre 2013 Anni Indirizzi e direttive Aziende Sanitarie, IRCCS, e erogatori pubblici o equiparati. Obiettivi Direttori Generali ha determinato gli obiettivi dei Direttori Generali delle ASL per il biennio precisando che il rispetto degli indirizzi e degli indicatori prefissati costituisce parametro per la valutazione del Direttore Generale. 18

19 Nella tabella di seguito sono esplicitati gli obiettivi previsti per l ASL1 per l anno 2014: 19

20 20

21 3.1.8 Rapporto AGENAS sulla gestione del Servizio Sanitario Regionale nel 2012 e Costi Standard La Regione Liguria ha da tempo avviato una collaborazione con l Agenas finalizzata alla produzione annuale di una relazione sulla gestione economica della sanità ligure orientata in particolar modo all analisi delle differenze interaziendali nei costi di erogazione dei diversi servizi di assistenza. Il report prende in considerazione soprattutto i dati di contabilità analitica aggregati nei modelli BP (personale), BL (altri costi) ed LA (Livelli di Assistenza), integrandoli, a seconda delle necessità con informazioni provenienti dal bilancio o da altri flussi informativi aziendali. L utilizzo del modello relativo ai Livelli di Assistenza (LA) mette in evidenza lo stretto rapporto che detta analisi ha con la determinazione dei costi standard di cui si parlerà in un successivo paragrafo. Pur se focalizzato sui confronti interaziendali e non idoneo quindi a valutazioni incentrate sulla singola ASL, il rapporto mette comunque in evidenza alcune criticità interne che le aziende dovranno affrontare ai fini di una convergenza verso standard nazionali. L attenzione viene posta sulla correzione di alcuni comportamenti, sia operativi che di semplice rendicontazione dell attività svolta, che necessitano di un particolare lavoro di messa a punto e manutenzione. Per quanto riguarda la nostra ASL la relazione evidenzia alcuni aspetti meritevoli di approfondimento: - Una elevata incidenza dei consumi sanitari nella composizione dei costi del macro livello ASSISTENZA COLLETTIVA; - Elevato numero di contatti (106) ogni mille abitanti per la CONTINUITA ASSISTENZIALE/GUARDIA MEDICA, a fronte di un basso numero di ricoveri prescritti ogni 100 contatti; - Elevato numero di interventi per EMERGENZA SANITARIA/118, se confrontata con aziende dalla densità di popolazione paragonabile; - Forte incremento, 2012 su 2009, della percentuale di costi per medici SUMAISTI sull ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE; - Ridotto numero di trasporti programmati territoriali a fronte di una elevata quantità degli stessi per dializzati (per scarso sviluppo dialisi peritoneale) e ospedalieri; - Basso costo pro capite per l ASSISTENZA CONSULTORIALE; - Elevata variabilità della percentuale di codici bianchi trattati al PRONTO SOCCORSO nei diversi presidi, che va da un minimo del 3,62% dell Ospedale di Bordighera al picco del 15,91% dell Ospedale di San Remo. Il dato positivo che emerge dal rapporto è che la spesa pro-capite di questa ASL è la minore della Liguria a fronte di servizi erogati che sono in linea o, in alcuni casi, migliori di quelli di altre ASL. In previsione dell entrata in vigore delle disposizioni normative sui costi standard, come successivamente illustrati, Regione Liguria ha utilizzato i dati emersi dal rapporto Agenas riaggregati sui tre macro livelli di assistenza, per replicare su scala regionale il meccanismo di finanziamento delle Azienda sanitarie tramite costi standard e questi elementi sono già alla base dei criteri di finanziamento del Bilancio di Previsione Il livello più basso di spesa per macro area risulta essere, per il 2012, quello rilevato presso la nostra Azienda. Non si dispone di dati relativi ai livelli raggiunti dalle regioni più virtuose nelle stesse 21

22 aree, ma si può presumere che lo scostamento, se presente, sia anche qui favorevole al bilancio locale, visti i livelli estremamente bassi di spesa per cittadino raggiunti nella nostra provincia. Tuttavia rimangono ancora alcune aree su cui appare opportuno lavorare, soprattutto per uniformare la distribuzione percentuale dei costi per macroarea a quella prevista dalla normativa di sopra riportata. Costi Standard Con il Decreto Legislativo n 68 del 6 Maggio 2011 sono stati definiti i criteri che dovranno essere utilizzati per il calcolo dei Costi Standard della sanità. E opportuno preventivamente precisare che tali costi nulla hanno a che vedere con la definizione di tariffe uniformi a livello nazionale per l acquisto di farmaci, materiale sanitario e non sanitario, servizi vari quali la gestione del riscaldamento o delle mense. Un tale tipo di impostazione sarebbe nella migliore delle ipotesi impraticabile, se applicata in un contesto sanitario come quello italiano, dove sono ancora da risolvere importanti nodi sull uniformità delle poste contabili. Si è scelto pertanto di lavorare a un livello di minor dettaglio, utilizzando i dati raccolti tramite il Nuovo sistema informativo sanitario (NSIS) del Ministero della salute relativi ai macro livelli di assistenza. Questi ultimi, ai sensi dell'articolo 2, comma 2, lettera a), dell'intesa Stato-Regioni in materia sanitaria per il triennio del 3 dicembre 2009, rappresentano lo strumento principe che l amministrazione statale può utilizzare, in una materia a legislazione concorrente quale è la sanità, per garantire l uniformità delle prestazioni offerte dai Sistemi Sanitari Regionali. Costituiscono indicatori della programmazione nazionale per l'attuazione del federalismo fiscale i seguenti livelli percentuali di finanziamento della spesa sanitaria: a) 5 per cento per l'assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; b) 51 per cento per l'assistenza distrettuale; c) 44 per cento per l'assistenza ospedaliera. I costi standard saranno quindi calcolati a livello aggregato per ciascuno dei tre macrolivelli di assistenza sopra riportati, che si considerano erogati in condizione di efficienza e appropriatezza 1 dalla media pro-capite pesata 2 del costo registrato dalle regioni di riferimento 3. Per non tralasciare di considerare le variabili più significative, i dati saranno riclassificati e corretti tenendo conto dei fenomeni che possono influire sulla determinazione della spesa nelle diverse regione. A tal fine il livello della spesa delle tre macroaree delle regioni di riferimento: a) è computato al lordo della mobilità passiva e al netto della mobilità attiva extraregionale; 1 A tale scopo si considerano in equilibrio economico le regioni che garantiscono l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizioni di efficienza e di appropriatezza con le risorse ordinarie stabilite dalla vigente legislazione a livello nazionale, ivi comprese le entrate proprie regionali effettive. 2 Le pesature saranno effettuate con i pesi per classi di età. 3 Sono regioni di riferimento le tre regioni, tra cui obbligatoriamente la prima, che siano state scelte dalla Conferenza Stato-Regioni tra le cinque indicate dal Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, sentito il Ministro per i rapporti con le regioni e per la coesione territoriale, in quanto migliori cinque regioni che, avendo garantito l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizione di equilibrio economico, comunque non essendo assoggettate a piano di rientro e risultando adempienti, come verificato dal Tavolo di verifica degli adempimenti regionali di cui all'articolo 12 dell'intesa Stato-Regioni in materia sanitaria del 23 marzo 2005, sono individuate in base a criteri di qualità dei servizi erogati, appropriatezza ed efficienza definiti con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, previa intesa della Conferenza Stato-Regioni. Le regioni di riferimento sono attualmente identificate con Lombardia, Emilia Romagna, Veneto, Marche e Umbria. Tuttavia sul tavolo del Patto per la salute è stato proposta una modifica al D.Lgs 68/2011 che prevede meccanismi allargati a tutte le regioni virtuose senza piani di rientro (tra le quali rientra la Regione Liguria). 22

23 b) è depurato della quota di spesa finanziata dalle maggiori entrate proprie rispetto alle entrate proprie considerate ai fini della determinazione del finanziamento nazionale. La riduzione è operata proporzionalmente sulle tre macroaree; c) è depurato della quota di spesa che finanzia livelli di assistenza superiori ai livelli essenziali; 4. LA PROVINCIA DI IMPERIA: ELEMENTI SOCIO-DEMOGRAFICI La Liguria è la terza regione più piccola d Italia per quanto riguarda la sua superficie territoriale, ma ha una densità di popolazione molto al di sopra della media nazionale posizionandosi al quarto posto dopo Campania, Lombardia e Lazio. Tale regione conta quattro province, Imperia Savona Genova e La Spezia. SINTESI CLASSIFICHE: Province della Regione Liguria Province Densità demografica (n abitanti per km2) Tasso di Crescita Età media (anni) Celibi/Nubili Stranieri Tasso di Disoccupazione Imperia Savona Genova La Spezia Fonte dati : ISTAT 2012 La provincia di Imperia è una delle più piccole province italiane (conta al 2012 circa abitanti con una densità di 185,57 ab./km 2 ed una superificie di 1.154,78 kim 2 ). Occupa la parte più occidentale e meridionale della Liguria. Conta 67 comuni divisi, storicamente, in tre comprensori: Imperiose (35), Sanremese (15) e Ventimigliese (17). Nel confronto con le altre provincia è da sottolineare che Imperia si classifica al primo posto come tasso di crescita e come presenza di stranieri, permettendo cosi di registrare un forte incremento demografico, che ha interessato soprattutto la costa. La popolazione residente in provincia di Imperia al Censimento 2011 (15 Censimento generale della popolazione e delle abitazioni, più brevemente Censimento 2011), rilevata al 31 dicembre 2011, è risultata composta da individui, mentre alle Anagrafi comunali ne risultavano registrati Si è, dunque, verificata una differenza negativa fra popolazione censita e popolazione anagrafica pari a unità (-3,90%). VARIAZIONE POPOLAZIONE RESIDENTE AL 31 DICEMBRE DI OGNI ANNO ANNO Data rilevamento Popolazione residente Variazione assoluta Variazione percentuale dicembre , dicembre , ( 2 ) 9 ottobre , ( 1 ) 8 ottobre , dicembre ,34 23

24 (1) popolazione anagrafica al 8 ottobre 2011, giorno prima del censimento 2011 (2) popolazione censita il 9 ottobre 2011, data di riferimento del censimento 2011 Fonte dati: ISTAT 2012 I dati definitivi della popolazione legale di ogni comune italiano sono stati diffusi dall'istat il 19 dicembre 2012, mentre la presentazione completa di tutti i dati rimanenti è prevista per il 31 marzo I dati riportati nelle tabelle seguenti sono riferiti alla popolazione registrata al 01 gennaio 2012 sul portale ISTAT. L'analisi della struttura per età di una popolazione considera tre fasce di età: giovani 0-14 anni, adulti anni e anziani 65 anni ed oltre. DISTRIBUZIONE DELLA POPOLAZIONE 2012 Fascia di età Maschi Femmine Totale Celibi/Nubili Coniugati/e Vedovi/e Divorziati/e ASL Liguria Italia Fonte dati: ISTAT

25 L età media di 47,0 anni è la più alta di tutto il Paese (valore medio in Italia di 43 anni); nella nostra provincia l età media è in linea rispetto a quella regionale (47 anni), ed è rimasta invariata nel corso dei 4 anni presi in esame. i 5 Comuni più popolosi sono: Sanremo, Imperia, Ventimiglia, Taggia e Bordighera è al 88 posto su 112 province per dimensione demografica è al 7 posto su 112 province per età media Ciò che caratterizza la realtà ligure rispetto al resto dell Italia, è proprio la struttura della popolazione, in quanto la presenza importante del numero di anziani residenti sul nostro territorio, fa si che la regione, cosi come la provincia, si trovi al primo posto in classifica. POPOLAZIONE > 65 ANNI % ANNO ASL1 Liguria Italia , , ,01 26,70 20, ,15 26,82 20, ,10 26,78 20, ,13 26,79 20,04 Fonte dati: ISTAT 2012 In base ai dati forniti dall ISTAT, la percentuale di anziani dal 2008 al 2012 è aumentata, rappresentando circa il 27% della popolazione residente. L immigrazione, soprattutto dei paesi extraeuropei, è una della principale motivazione del sostanziale incremento della popolazione nella nostra provincia. Per una maggior completezza si riportano i dati relativi alla popolazione straniera residente ad Imperia nel 2012: Popolazione straniera residente al 31/12/ Quota su intera popolazione provinciale 9,52% Variazione su anno precedente -4,87% Variazione sui 5 anni +32,03% La comunità straniera più numerosa è quella proveniente dall'albania con il 16,0% di tutti gli stranieri presenti sul territorio, seguita dalla Romania (13,3%) e dal Marocco (11,4%). Si concentrano soprattutto nella fascia di età anni, e nei paesini di montagna: Airole, Chiusavecchia e Vessallico ospitano mediamente un 25% di stranieri sulla popolazione residente. Fonte dati: ISTAT

26 Fonte dati: ISTAT Bilancio demografico Saldo natulare Saldo migratorio Saldo totale Fonte dati: ISTAT 2012 totale pari a 217 registrando una variazione negativa. Il movimento naturale della popolazione è negativo. In particolare, sono nati quasi 40 bambini in meno rispetto all anno precedente (si tratta di una riduzione pari a quella già registrata nel corso del 2010). Il tasso derivante dal saldo migratorio interno, dal saldo migratorio esterno e dal saldo per altri motivi risulta positivo nella nostre provincia. Da segnalare che rispetto al 2011, il 2012 ha visto un saldo Per osservare meglio il contesto socio-demografico della nostra provincia e confrontarla a livello regionale, sono riportati di seguito i principali indicatori negli ultimi 4 anni. Lo studio di tali rapporti è importante per valutare alcuni impatti sul sistema sociale, ad esempio sul sistema lavorativo o su quello sanitario. INDICE DI NATALITA CALCOLO INDICATORE: Tasso di Natalità = (Nati / Popolazione media) * gen 31 dic ASL1 Liguria Italia INDICE DI NATALITA (x 1000 ab.) ,1 7,4 9, ,1 7,2 9, ,3 7,4 9, ,6 7,6 9,5 Fonte dati: ISTAT 2012 Il Liguria si registra la più bassa natalità in Italia dopo quella del Molise: 7,4 nuovi nati per 1000 abitanti, con un numero medio di figli per donna di 2,34. Per quanto riguarda il contesto ASL1, nel 2012 la natalità risulta essere del 7,1 per 1000 abitanti con un numero medio di figli per donna pari a 26

27 2. Nella nostra provincia tra il 2009 e il 2012, questo tasso ha subito una diminuzione passando dal 7.6 al 7.1. INDICE DI VECCHIAIA CALCOLO INDICATORE: Indice di Vecchiaia = (Popolazione > 65 anni / Popolazione 0-14 anni) * 100 Fonte dati: ISTAT 2012 Il fenomeno dell invecchiamento della popolazione è una caratteristica significativa che colpisce tutta la regione Liguria, confermando appunto la realtà ligure al primo posto in classifica per quanto riguarda la presenza di anziani con età superiore ai 65 anni, rispetto al resto delle regioni italiane. Nella provincia di Imperia, il calcolo dell indice di vecchiaia è in continuo aumento: dal 2008 al 2012 ha subito una variazione di 1,65. Bajardo, Mendatica e Molini di Triora sono i tra comuni in cui tale tasso ha registrato i valori più alti. INDICE DI MORTALITA CALCOLO INDICATORE: Tasso di Mortalità = (Morti / Popolazione media) * gen 31 dic ASL1 Liguria Italia INDICE DI MORTALITA (x 1000 ab.) ,6 13,9 10, ,0 13,5 9, ,7 13,5 9, ,8 13,5 9,8 Fonte dati: ISTAT 2012 Il tasso di mortalità si presenta, a livello nazionale, in leggera crescita rispetto all anno precedente. Secondo i dati ISTAT, è ovviamente più elevato nelle regioni a più forte invecchiamento: tra queste è la Liguria a presentare il tasso più elevato (13,9 per mille). Le statistiche sulle cause di morte costituiscono la principale fonte per definire lo stato di salute di una popolazione e per rispondere alle esigenze di programmazione sanitaria di un paese. Nel 27

28 periodo sono stati registrati decessi nella provincia di Imperia. Le cause maggiormente rilevanti sono state le malattie che riguardano il sistema circolatorio ed i tumori. La terza causa di morte maggiormente significativa si diversifica nei due sessi: quello maschile è colpito maggiormente da cause che riguardano malattie collegate al sistema respiratorio mentre quello femminile da malattie che fanno parte del sistema nervoso ed degli organi di senso. Da sottolineare che queste cause si allineano sia a livello regionale che nazionale. cause esterne di traumatismo e avvelenamento sintomi, segni, risultati anomali e cause mal definite malformazioni congenite ed anomalie cromosomiche alcune condizioni morbose che hanno origine nel periodo perinatale complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio malattie dell'apparato genitourinario malattie del sistema osteomuscolare e del tessuto connettivo malattie della cute e del tessuto sottocutaneo 2,6% 1,1% 0,1% 0,2% 0,1% 0,1% 0,0% 0,0% 1,7% 2,1% 0,6% 0,6% 0,2% 0,1% 3,9% 4,6% M F malattie dell'apparato digerente malattie del sistema respiratorio malattie del sistema circolatorio malattie del sistema nervoso e degli organi di senso disturbi psichici e comportamentali malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche malattie del sangue e degli organi ematopoietici ed alcuni disturbi del sistema immunitario tumori alcune malattie infettive e parassitarie 4,1% 4,1% 4,8% 8,4% 6,1% 3,4% 3,5% 2,1% 4,9% 4,0% 0,6% 0,4% 1,2% 2,0% 25,6% 32,3% 34,4% 39,9% ASL1: Causa iniziale di morte - Dati estratti da I.Stat Il grafico precedente mostra le principali cause di morte rilevate a livello regionale. Nel 2012 nella nostra provincia si è registrato la più alta percentuale di suicidi rispetto alle altre province, cosi come una alta mortalità per cause legate alle malattie cardiocircolatorie. Tali dati sono stati pubblicati sul sito web dell Agenzia Regionale Sanitaria. STILI DI VITA Dal 2006, il Ministero della Salute ha avviato un progetto PASSI con l obiettivo di effettuare un monitoraggio a 360 gradi sullo stato di salute della popolazione adulta italiana di fascia di età anni, attraverso indagini campionarie, sugli stili di vita e fattori di rischio comportamentali connessi all insorgenza delle malattie croniche non trasmissibili e sul grado di conoscenza e adesione ai programmi di intervento che il Paese sta realizzando per la loro prevenzione. 28

29 Nell arco dell anno 2012 sono state realizzate 307 interviste telefoniche, con un tasso di adesione pari all 87% sul totale delle persone eleggibili. Nella tabella seguente sono riportati i principali indicatori di salute pubblicati sul sito dell Agenzia Regionale Sanitaria. STILI DI VITA ASL1 LIGURIA ITALIA % Consumo alcool a rischio 15,0 28,4 17,0 % Fumatori 25,4 22,0 28,4 % Sedentari 45,3 22,0 31,1 % soggetti in sovrappeso 25,8 28,3 31,4 % soggetti obesi 7,8 8,8 10,5 % soggetti che consumano giornalmente 5 porzioni di frutta e/o verdura 16,7 17,9 10,0 Depressione 7,9 8,5 6,6 Stato di salute percepito 65,7 67,6 68,1 L indagine sugli stili di vita della nostra popolazione residente ha messo in evidenza due aspetti: il consumo di alcool a rischio e i sedentari. Essi sono i due indicatori di salute in cui la provincia di Imperia si differenza in modo significativo sia rispetto alle restanti aree liguri che a livello nazionale. 5. IL RUOLO DELL OSPEDALE 5.1 L offerta ospedaliera Come è noto, il decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95 convertito, con modificazioni dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, ha disposto che le regioni, tenendo conto della mobilità interregionale, devono adottare, entro il 31/12/2012, provvedimenti di riduzione dello standard dei posti letto ospedalieri ad un livello non superiore a 3,7 posti letto per mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per mille abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie, adeguando coerentemente le dotazioni organiche dei presidi ospedalieri pubblici ed assumendo come riferimento un tasso di ospedalizzazione pari a 160 per mille abitanti di cui il 25 per cento riferito a ricoveri diurni. Sulla base di tale norma la Regione Liguria ha predisposto un piano, previo confronto con le aziende, che, considerando la mobilità passiva ed attiva delle ASL, ha previsto la riduzione di 45 posti letto per il presidio unico ospedaliero della nostra ASL. I letti effettivamente attivi nei nostri ospedali sono certamente già sotto la media del 3,7 per mille, e molto sotto lo standard del 0,7 per la riabilitazione, ma, nel conteggio regionale, tenuto conto di quanto disposto dalla norma sopra citata, sono stati calcolati anche i letti utilizzati dai nostri cittadini in altri ospedali liguri e extraregionali. 29

30 Nelle analisi effettuate a livello aziendale è stato verificato che il tasso di ospedalizzazione della nostra ASL è di 183,2 per mille di cui per i ricoveri ordinari e per i ricoveri diurni. Il valore in eccesso riguarda, quindi i ricoveri diurni. Alla luce di quanto sopra i letti definiti a livello regionale per questa ASL, come da proposta della Giunta Regionale del 12/10/2012, risultano in numero di 570 per acuti. Nella tabella di seguito il dettaglio per Presidio Ospedaliero come comunicati agli uffici regionali. Si evidenzia che nel corso del 2013 sono stati ridotti in alcuni reparti i posti letto effettivi o per aspetti organizzativi e strutturali. IMPERIA ORD DH DS SANREMO ORD DH DS BORDIGHERA ORD DH DS CARDIOLOGIA - IM (0801) CARDIOLOGIA - SR (0802) CHIRURGIA GENERALE - BO (0903) CHIRURGIA GENERALE - IM (0901) CHIRURGIA GENERALE - SR (0902) CHIRURGIA VASCOLARE - BO (1402) CHIRURGIA VASCOLARE - IM (1401) MALATTIE INFETTIVE - SR (2401)*** MEDICINA GENERALE - BO (2603) MEDICINA GENERALE - IM (2601) MEDICINA GENERALE - SR (2602) OCULISTICA-BO (3403) NEFROLOGIA - IM (2901) NIDO - SR (3102) ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA - BO (3603) NIDO - IM (3101) NEUROLOGIA - SR (3202)**** S.P.D.C. - BO (4002) ****** NEUROLOGIA - IM (3201) * ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA - SR (3602) ASTANTERIA - BO (5105) OCULISTICA - IM (3401) OSTETRICIA E GINECOLOGIA - SR (3702) FISIATRIA - BO (5604) ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA - IM (3601) OTORINOLARINGOIATRIA - SR (3801) CURE INTERMEDIE - BO (5606) OSTETRICIA E GINECOLOGIA - IM (3701) PEDIATRIA - SR (3902) TOTALE BORDIGHERA PEDIATRIA - IM (3901) ** UROLOGIA - SR (4301) di cui ACUTI S.P.D.C. - IM (4001) TERAPIA INTENSIVA - SR (4902)***** di cui RIABILITAZIONE 33 TERAPIA INTENSIVA - IM (4901) U.T.I.C. - SR (5002) U.T.I.C. - IM (5001) ASTANTERIA - SR (5102) TOTALE ASL ASTANTERIA - IM (5101) FISIATRIA - SR (5601) di cui ACUTI DERMATOLOGIA - IM (5201) GASTROENTEROLOGIA - SR (5801) di cui CULLE 21 FISIATRIA - IM (5603) ONCOLOGIA - SR (6401) di cui RIABILITAZIONE 37 RADIOLOGIA INTERVENTISTICA - PNEUMOLOGIA - IM (6801) SR (6902) ****** ancora attivi 15 letti per acuti psichiatrici NEURORADIOLOGIA - IM (6901) TOTALE SANREMO ******* 15 nel 2013 TOTALI 570 PATOLOGIA NEONATALE - IM ( di cui ACUTI TOTALE IMPERIA di cui CULLE 11 di cui ACUTI di cui RIABILITAZIONE 2 di cui CULLE 10 *** 17 nel 2013 di cui RIABILITAZIONE 2 **** 16 nel 2013 * 14 nel 2013 ***** 11 nel 2013 ** 5 nel 2013 Dal confronto dei ricoveri ordinari nel periodo Gennaio-Settembre si conferma la tendenza alla diminuzione del numero di degenze e lo spostamento, anche se minimo, dai ricoveri chirurgici a quelli medici. Per quanto riguarda la degenza media, ad eccezione di alcuni reparti evidenziati in tabella, nel corso del 2013 c è un ulteriore diminuzione rispetto all anno precedente. 30

31 Esistono ancora alcuni DRG in cui esiste una marcata differenza rispetto alla media Ligure (evidenziati nelle tabelle Degenza Media). 31

32 32

33 TABELLE DEGENZA MEDIA Il sistema dell emergenza Come è noto il sistema dell emergenza in questa Azienda ha subito recentemente una importante modifica con la trasformazione del Pronto Soccorso di Bordighera in Punto di Primo Intervento dal 10/9/2012 ai sensi della delibera n 545 del 25/8/2010 assunta dal Direttore Generale in forza dei poteri straordinari attribuitagli dall art. 19 della L.R. 29/

34 Si ricorda che le caratteristiche di un presidio di primo intervento (P.P.I), ai sensi della DGR n. 23 del 4/8/2011, sono le seguenti: risorse umane e tecnologiche capaci di garantire una risposta agli accessi di persone autopresentatesi o inviate dal sistema 118, perché valutate urgenze trattabili nel presidio. Il P.P.I. deve garantire anche la prima stabilizzazione del paziente ad alta complessità, al fine di consentire il trasporto nel Pronto Soccorso/DEA più appropriato. Come si può notare nella tabella sottoriportata e riferita al periodo gennaio-settembre 2013 e anno precedente (a.p.) le maggiori variazioni sugli accessi a Bordighera si sono registrate per i pazienti codificati con codice triage bianco che sono in notevole incremento (anche per una maggiore appropriatezza in sede di assegnazione) e in una significativa diminuzione per i codici gialli, a seguito dell attivazione dei protocolli definiti dalla centrale operativa del 118. Non si registrano variazioni nei codici rossi, considerata la necessità, nella maggior parte dei casi, di intervenire per la stabilizzazione del paziente prima del trasferimento nella sede di Pronto Soccorso più attrezzata. Si evidenzia infine che non vi sono stati significativi incrementi di accessi al PS di Sanremo (solo circa 300 accessi in più). Per quanto riguarda l analisi degli accessi delle tre strutture per l anno 2013 rispetto allo stesso periodo del 2012, si evidenzia una diminuzione rilevante sul presidio di Bordighera mentre gli accessi negli altri presidi sono pressoché invariati. Nella successiva tabella sono riportati i tempi di permanenza complessiva in PS e di attesa media tra la valutazione del triage e la visita del medico. 5.2 L offerta ambulatoriale Di seguito la tabella con il dettaglio delle prestazioni ambulatoriali per esterni erogate nel 2013 suddivise per specialità e per tipologia di erogatore e confrontate con quelle dello steso periodo erogate nel 2012: 34

35 Come si evince dalla tabella c è una costante diminuzione del numero di prestazioni erogate agli esterni. Tale dato non tiene conto, peraltro, dell aumento dei tempi di attesa per alcune prestazioni di diagnostica dovuti, prevalentemente, alla carenza di organico medico (come si può notare dalla significativa diminuzione delle prestazioni di gastroenterologia e di radiologia, i cui tempi di attesa per i controlli programmati -codice P- hanno superato l anno). Una diminuzione viene registrata anche nelle prestazioni di laboratorio dovuto a una maggiore appropriatezza nelle richieste a seguito delle indicazioni fornite ai medici prescrittori dalla direzione del laboratorio di analisi. Incrementi di attività si registrano, invece, in molte prestazioni a visita (come nel caso dell oncologia, dell oculistica, della chirurgia vascolare). Dalla relazione sulla Gestione del Servizio Sanitario Ligure (predisposta da ARS) si evidenzia come questa Azienda produca direttamente circa l 80% delle prestazioni ambulatoriali per i propri assistiti. 35

36 Nel corso delle verifiche portate avanti dal Centro di Controllo Direzionale è emerso che vengono registrate, per le più varie motivazioni organizzative, richieste di esami con impegnative cosiddette virtuali, cioè senza riportare nei programmi informatizzati i codici delle ricette rosse. Al fine di rimuovere questa criticità si conferma che, salvo casi specifici autorizzati dalla Direzione Sanitaria, dal 2014 non verranno più accettate e conteggiate nell erogato le prestazioni che non sono prescritte con ricetta rossa. Pertanto, tutte le prestazioni cosiddette virtuali saranno scartate e i direttori delle strutture interessate saranno chiamati a motivare l eventuale registrazione di dette prestazioni non regolarmente prescritte. Si ricorda, altresì, l obbligo di inserire nell erogato il nome del medico che ha effettuato la prestazione (dal 2014 che non verrà reso possibile caricare, sui sistemi informativi, il dato senza questa informazione Tempi di attesa: priorità clinica e prestazioni di controllo o programmate CUP WEB La piena applicazione del piano delle liste di attesa prevista già con le linee guida del 2012, ha evidenziato molte criticità relative alla prenotazione/erogazione delle prestazioni ambulatoriali; in parte legate per alcune specialità alla carenza delle professionalità necessarie all erogazione, in parte per processi organizzativi scarsamente integrati e non rispondenti alle esigenze degli assistiti. In particolare le maggiori criticità si hanno nella assenza di programmazione da parte delle strutture eroganti di liste dedicate a controlli ed a follow up clinici, questo determina un imbuto in fase di prenotazione con slittamento a date non congruenti con le stesse richieste dei medici invianti. Un'altra criticità è nella sovrapposizione di attività che convergono verso la richiesta della stessa prestazione (senologia attraverso il medico di medicina generale e l attività di screening). Non ultima c è la scarsa propensione dei prescrittori all utilizzo appropriato dei codici di priorità clinica (che precedentemente sono stati concordati da specialisti e medici di medicina generale). Si ricorda che l inserimento del codice di priorità clinica nelle prescrizioni per visite ed esami diagnostici oltre che ad essere un obbligo normativo, consente una maggiore appropriatezza nella garanzia di tempi di attesa adeguati. La progettualità futura deve prevedere una maggiore integrazione interna fra i servizi erogatori e le specialità richiedenti le prestazioni programmabili, attraverso; definizione di volumi di attività programmabili e prenotabili direttamente dagli specialisti attraverso il sistema cupweb (agende dedicate e prenotabili solo dal reparto interessato), soprattutto, per i pazienti cronici e gli oncologici; revisione del manuale delle priorità in un tavolo aziendale condiviso (Specialisti, MMG, Staff); attivazione di un sistema di comunicazione fra MMG e servizi aziendali per evitare la ridondanza di prescrizioni di alcune prestazioni (mammografie, ecografie mammarie, colonscopie, TC); definizione dei protocolli diagnostici terapeutici (PDTA) per le patologie croniche al fine di ridurre il ricorso ad esami inappropriati ed inutili, con conseguente ricadute positive, nel tempo, sulle liste di prenotazione. 36

37 5.3 Efficienza organizzativa In un contesto caratterizzato da scarsità di risorse, mantenendo prioritario il principio di garantire una migliore risposta al bisogno di salute, diventa sempre più necessario ricercare una maggiore efficienza organizzativa, intesa come insieme di azioni atte ad individuare il percorso più appropriato per il paziente. A tale proposito la Regione Liguria ha emanato, negli ultimi anni, numerose disposizioni che di seguito si richiamano: D.G.R. 1795/ 2005 Pacchetti Ambulatoriali Complessi: riconversione al livello ambulatoriale di alcuni DRG ad elevato rischio di inappropriatezza ; D.G.R. 85/2007 Day Surgery e Pacchetti Ambulatoriali Complessi (PAC): revisione delle modalità di inserimento delle procedure in Day Surgery, dei protocolli di accesso ai PAC e individuazione di ulteriori procedure da trasferire in PAC; D.G.R. 754/2010 Direttiva vincolante ai sensi del art.8 della L.R. 41/2006 Regolamentazione dei ricoveri in day hospital di tipo medico e istituzione del modello organizzativo di Day Service Ambulatoriale (DSA) ; D.G.R. 1473/2010 Aggiornamento manuale regionale per compilazione e codifica ICD-9- CM della S.D.O. Recepimento Decreto Ministero Salute 10/12/2009 d intesa con Ministro Economia e Finanze e Decreto Ministero Salute 135/2010 ; D.G.R. 717/2011 Intesa Stato Regioni del 03/12/2009 (Patto per la salute) : definizione del valore percentuale/soglia di ammissibilità dei DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di degenza ordinaria ; D.G.R. 1222/2011 Intesa Stato-Regioni del 3/12/2009 (Patto per la Salute) Allegato A con la quale sono state fornite indicazioni per il trasferimento al regime ambulatoriale di prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza se eseguite in day surgery. D.G.R.1528/2011 Integrazione del nomenclatore tariffario regionale delle prestazioni di specialistica ambulatoriale ; D.G.R. 714/2012 Trasferimento dei codici di intervento e afferente al DRG 042 (Interventi strutturali intraoculari no ret/irid/cristallino). Aggiornamento del nomenclatore tariffario della specialistica ambulatoriale. D.G.R. 1328/2013 Approvazione del Catalogo Unico Regionale prestazioni sanitarie erogabili sul territorio ligure Ruolo Ricoveri Diurni Nel valutare le attività di ricovero in regime diurno deve essere sottolineata la differenza tra casi chirurgici e medici. Per i primi, in relazione alla complessità dell intervento, al prevedibile decorso immediatamente successivo all intervento ed ai possibili rischi di complicazioni, è abbastanza agevole definire le necessità di assistenza che rendono indispensabile il ricorso al ricovero ospedaliero ordinario o di day surgery. Per i ricoveri di tipo medico, specie quelli effettuati in regime diurno, è più difficile tracciare il confine tra quelli che realmente necessitano del livello assistenziale ospedaliero e quelli che potrebbero prevedere l esecuzione di prestazioni diagnosticheterapeutiche in regime ambulatoriale, in quanto la complessità del percorso assistenziale non è condizionata da singole procedure, bensì dall insieme delle prestazioni plurispecialistiche coordinate e dall integrazione tra le competenze. Un aspetto che si può prendere in considerazione è la durata della degenza misurata in termini di accessi, indicatore del tempo impiegato per completare l iter diagnostico: i ricoveri in DH medico di tipo diagnostico si concludono in oltre 70% dei casi con due accessi (di cui addirittura il 50% con uno solo). 37

38 Quindi, nell ottica di un ricorso appropriato alle prestazioni di assistenza ospedaliera ed al trasferimento di alcune di queste prestazioni verso il livello di assistenza territoriale, anche per soddisfare gli obiettivi di riduzione dei tassi di ospedalizzazione, si può partire dalla constatazione che i ricoveri di tipo medico in DH, effettuati prevalentemente per motivi diagnostici e di durata breve, contengano, sicuramente, una larga quota di inappropriatezza sulla quale è possibile intervenire senza mettere a rischio la sicurezza del paziente ed a condizione che le prestazioni necessarie siano rese accessibili con modalità alternative all erogazione in regime di ricovero ospedaliero. Peraltro il Direttore Sanitario, con apposita nota, ha già a suo tempo richiamato i direttori di Struttura Complessa Ospedaliera ad utilizzare il DH diagnostico solo nei limitatissimi casi previsti dalle disposizioni regionali. Partendo dall analisi di protocolli effettuati in altre regioni possiamo sintetizzare i criteri di appropriatezza del ricovero in day hospital in : o procedure invasive, con lesione intenzionale e preventivata dei tessuti, per le quali sia necessario sistematicamente un monitoraggio di poche ore; o terapie endovenose con potenziali effetti collaterali a breve e/o a lungo termine, anche in somministrazione unica, ma protratta; o procedure diagnostiche strumentali con stimolazione farmacologia potenzialmente disturbante e lesiva Per quanto riguarda, più specificatamente, i ricoveri di tipo medico possiamo considerare appropriati (come stabilito dalla DGR 717/2010) i seguenti: Diagnostici ricoveri per: o esecuzione di accertamenti diagnostici che comportano problemi di sicurezza per il paziente ovvero: esami strumentali in pazienti a rischio che richiedono l osservazione per più di un ora dopo l esecuzione dell esame (lo stato di rischio del paziente e l osservazione successiva all esame devono essere esplicitate nella cartella clinica) oppure esami che prevedono la somministrazione di farmaci (escluso i mezzi di contrasto per esami radiologici) che necessitano di monitoraggio dopo l esecuzione di oltre un ora (il monitoraggio deve essere registrato nella cartella clinica); o pazienti non collaboranti che richiedono un assistenza dedicata e l accompagnamento da parte di personale della struttura negli spostamenti all interno della struttura stessa (pazienti pediatrici, geriatrici, soggetti affetti da demenza o deficit delle funzioni cognitive. Terapeutici - ricoveri per: o effettuazione di chemioterapia, in particolare quando si utilizzano antiblastici per via endovenosa, terapia di supporto associata (antiemetica, idratante,ecc.) per via endovenosa; o somministrazione di terapia per via endovenosa che comporti uno dei seguenti problemi: tempo di somministrazione maggiore di 1 ora, necessità di sorveglianza, monitoraggio clinico e strumentale per più di 1 ora dopo la somministrazione; o eseguire esami ematochimici e/o ulteriori accertamenti diagnostici nelle ore immediatamente successive alla somministrazione della terapia; o procedure terapeutiche invasive che comportano problemi di sicurezza per il paziente. 38

39 Quindi le singole prestazioni che non presentano carattere di multidisciplinarietà e non richiedono elevati livelli di coordinamento clinico ed organizzativo, vanno trasferite a livello ambulatoriale, mentre, per la gestione di casi clinici la cui soluzione richiede l erogazione di indagini cliniche e strumentali plurime e multidisciplinari - anche complesse - sono stati introdotti i Day Service, in particolare in Liguria a partire dal 2010 (DGR 754/2010 e delibera ASL n. 894/2010. Se passiamo ad analizzare le tipologie di ricoveri diagnostici all interno dell ASL1 si conferma il trend in forte diminuzione iniziato nel corso del 2012 ad eccezione di alcuni reparti come sotto riportati (restano ancora molto alti i ricoveri dei reparti di Medicina di Imperia anche se in calo nel secondo semestre e Dermatologia, mentre sono in aumento quelli della Medicina di Bordighera. L analisi sull appropriatezza del ricovero diurno va focalizzata sulla tipologia dell intervento inserito e sul numero di accessi. Su questi indicatori si discuterà con le strutture interessate gli obiettivi da inserire nelle schede di budget tenendo conto che su questi criteri sono già stati rimodulati i posti letto di day hospital e di day surgery nel corso nel 2012 all interno della revisione dei posti letto chiesta dalla Regione Liguria Day Service Ambulatoriale A fronte di una notevole diminuzione dei day hospital medici non c è stato un pari incremento dei DSA, in parte anche per il fatto che i ricoveri diurni potenzialmente inappropriati con 1-2 accessi sono stati, presumibilmente, trasferiti direttamente sull attività ambulatoriale. Il Day Service (DSA) consiste in un pacchetto di prestazioni ambulatoriali complesse a carattere preminentemente diagnostico. Costituisce un modello di attività specialistica ambulatoriale utile nella gestione di situazioni cliniche che richiedono una presa in carico del paziente da parte dello specialista, per le quali il ricovero risulta inappropriato. Rappresenta un sistema facilitato e semplificato di accesso dell utente alle strutture sanitarie ospedaliere per problemi che richiedono l esecuzione di più prestazioni specialistiche. L attività di day service è finalizzata a: ridurre i ricoveri in day hospital diagnostici inappropriati (possono essere definiti inappropriati i casi trattati in regime di ordinario o in day hospital che le strutture sanitarie 39

40 possono trattare in un diverso setting assistenziale con identico beneficio per il paziente e con minore impiego di risorse (D.P.C.M. del 29/11/2001 ) abbassare il tasso di ospedalizzazione; fornire ai cittadini un nuovo e alternativo prodotto che offre soluzioni agli stessi, di norma in 2-3 accessi per ogni episodio; migliorare la qualità del servizio reso all utente, riducendo le liste di attesa; fornire continuità assistenziale nel momento in cui l utente viene inserito nel percorso scelto dal medico specialista; favorire il confronto tra i professionisti; migliorare la qualità della pratica clinica promovendo comportamenti assistenziali controllati secondo Evidence Based Medicine; concentrare i tempi di attesa, per l esecuzione delle prestazioni richieste dallo specialista, secondo quelli tipici dei day hospital, perché verrebbe seguita la stessa corsia preferenziale; permettere all utente di essere inquadrato dal punto di vista clinico-diagnostico in breve tempo, bypassando l allungamento burocratico dei tempi che spesso si interpone tra la richiesta del medico di medicina generale e l effettuazione di ogni singola prestazione. PER LE MODALITA DI ATTIVAZIONE DI ACCESSO SI RINVIA ALLA DELIBERA DI QUESTA ASL n 894 del 10 Dicembre 2010: Day Service Ambulatoriale: Approvazione e adozione operativa. Si richiamano le strutture interessate ad una compilazione attenta e puntuale delle cartelle cliniche e della prescrizioni prevista dalla normativa regionale. Si ricorda che le prestazioni caricate in ritardo sull erogato di Patidok non vengono conteggiate nella produzione dei singoli reparti Nuove Procedure Ambulatoriali Da alcuni anni con successive deliberazioni della Giunta, la Regione Liguria ha adottato politiche sanitarie e tariffarie regionali finalizzate a disincentivare il ricorso al ricovero ordinario e diurno per attività cliniche che possono essere trattate, con pari efficacia e sicurezza, in regimi assistenziali meno onerosi. Tale percorso è stato disciplinato con D.G.R. n del 7/10/2011 recante Intesa Stato-Regioni del 3/12/2009 (Patto per la Salute) Allegato A con la quale sono state fornite indicazioni per il trasferimento al regime ambulatoriale di prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza se eseguite in Day Surgery e D.G.R. n. 174 del 15/06/2012 con la quale sono stati trasferiti in regime ambulatoriale i codici di intervento e afferenti al DRG 42 Interventi strutturali intraoculari no ret/irid/cristallino in regime ambulatoriale. Nella tabella di seguito la situazione dell ASL1 Imperiese nel I semestre 2013: 40

41 Si richiamano le strutture interessate ad una compilazione attenta e puntuale delle cartelle cliniche e della prescrizioni prevista dalla normativa regionale. Si ricorda che le prestazioni caricate in ritardo sull erogato di Patidok non vengono conteggiate nella produzione dei singoli reparti DRG potenzialmente inappropriati in regime ordinario Il DPCM 29 novembre 2001 Definizione dei livelli essenziali di assistenza definisce inappropriati i casi trattati in regime di ricovero ordinario o in day hospital che le strutture sanitarie possono trattare in un diverso setting assistenziale con identico beneficio per il paziente e con minore impiego di risorse. Il DPCM 29/11/2001 individua un elenco (n. 43) di Diagnosis Related Groups (DRG) ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di degenza ordinaria, attribuisce alle Regioni la possibilità di individuare ulteriori DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di degenza ordinaria ed infine gli demanda il compito di definire, sulla base delle rilevazioni regionali, un valore percentuale/ soglia di ammissibilità. La Giunta Regionale con atto DGR 717 del 20/7/2011 ha deliberato la proposta di adozione del documento tecnico trasmesso dall Agenzia sanitaria regionale ad oggetto Intesa Stato-Regioni del (Patto per la Salute). Nel documento si è provveduto a: a) definire l approccio metodologico per l individuazione delle soglie massime di erogazione in regime di ricovero ordinario per i 108 DRG del Patto per la Salute stabilendo, in particolare, i seguenti criteri di esclusione: dimissioni dai reparti con disciplina 28 (unità spinale), 56 (recupero e riabilitazione funzionale) 60 (lungodegenti), 75 (neuroriabilitazione); età =< ai 5 anni e => ai 75; modalità di dimissione: decesso, trasferimento ad altro ospedale pubblico o privato accreditato per acuti, trasferimento ad altro regime di ricovero o ad altro tipo di attività di ricovero nell ambito dello stesso Istituto; b) individuare le soglie massime di erogazione in regime di ricovero ordinario per i DRG ad alto rischio di inappropriatezza, calcolate sulla produzione 2010 (all. 2 del documento tecnico); c) stabilire che il raggiungimento dei suddetti valori percentuali di ammissibilità regionali sia graduato nel triennio secondo le progressioni definite nell allegato 2 dello stesso documento tecnico - che saranno oggetto di verifica periodica sulla base dei risultati raggiunti dalle Aziende; 41

42 d) indicare la necessità del controllo obbligatorio da parte dei NOC aziendali della totalità delle cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione ospedaliera attribuite ai DRG ad alto rischio di inappropriatezza. Nelle schede di budget 2014 sarà nuovamente inserito questo obiettivo, assegnato anche al Direttore Generale, con le novità introdotte da D.G.R. 717/2011. I risultati ottenuti nel corso del 2012 non sono stati ottimali, come segnalato nella nota ARS del 5257 del 14/10/2013 Appropriatezza erogativa. Monitoraggio soglie massime di erogazione delle prestazioni trasferite ad altro regime assistenziale. Le azioni correttive da attuare nel corso del 2014 dovranno riguardare sia alcuni reparti per i ricoveri programmati, sia il Pronto Soccorso per i ricoveri urgenti con degenza successiva tra 1 e 3 giorni. Anche per il 2014 l obiettivo sarà individuare possibili miglioramenti per le Strutture evidenziate nella seguente tabella. Le soglie da monitorare per l anno 2014 sono rimaste invariate rispetto all anno 2013 e sono riportate nella tabella in allegato (Allegato 1) Controllo degenza in Astanteria Obiettivo confermato per il 2014 sarà il controllo della degenza in Astanteria sia per quanto riguarda i pazienti che sono dimessi direttamente da questi reparti che per quelli trasferiti in altri, ricordando che la durata massima accettata è fissata in 72 ore. I dati rilevati dalla tabelle seguente, relativi al periodo Gennaio-Luglio 2013, evidenziano come, nel corso del 2014, siano possibili miglioramenti nei risultati ottenuti fino ad oggi soprattutto per l Astanteria di Sanremo e l Astanteria Chirurgica di Imperia. 42

43 5.4 Efficienza in Sala Operatoria Il Blocco Operatorio rappresenta una delle realtà più complesse, dal punto di vista organizzativo, presenti nel mondo sanitario. È un settore caratterizzato da elevata tecnologia, forte interazione tra i diversi professionisti coinvolti nel processo di cura, elevata complessità assistenziale. Nell ottobre 2009 è stato pubblicato dal Ministero della Salute il Manuale per la Sicurezza in Sala Operatoria e nell anno 2013 è stato completato il percorso riorganizzativo al fine di garantire la completa adesione alle raccomandazioni e la completa adozione della checklist elaborate dalla Organizzazione Mondiale della Sanità nell ambito del programma Safe Surgery Saves Lives e adattate al contesto nazionale. Il Manuale rappresenta uno strumento costruito nella logica del miglioramento della sicurezza e della qualità e assume particolare rilevanza la sua adozione e le conseguenti azioni di monitoraggio. Ciò comporta la pianificazione di azioni e comportamenti e la condivisione di scelte e criteri attuativi allo scopo di prevenire errori, incidenti e complicanze. Ciò premesso, obiettivo del 2014 è garantire elevati standard di efficienza e di efficacia anche in considerazione della criticità rappresentata dal progetto di ristrutturazione del Blocco Operatorio dello Stabilimento Ospedaliero di Sanremo. Il software di gestione delle Sale Operatorie (Ormaweb) rappresenta un affidabile strumento di rilevazione ai fini statistici e consente l analisi finalizzata all assegnamento degli obiettivi di budget 2014: - gestione del primo paziente della seduta operatoria (entrata nel blocco operatorio induzione anestesia inizio intervento) - percentuale di utilizzo della seduta operatoria - tempi dei cambi (uscita sala operatoria paziente precedente ingresso sala operatoria paziente successivo) Nelle tabelle allegate al fondo della presente documento l analisi dei dati riguardanti le sale operatorie per il periodo Gennaio-Settembre Obiettivi per il 2014 Già dall ultimo quadrimestre del 2013 sono state messe in atto azioni correttive e migliorative, in particolare sul Presidio di Imperia, per quanto riguarda il 2014 bisognerà attuare le seguenti azioni migliorative: individuare le modalità di definizione, soprattutto per i pazienti di Day Surgery, del percorso del paziente per l accesso nel blocco operatorio entro gli orari definiti; mantenere i livelli raggiunti per quanto riguarda l induzione dell anestesia; 43

44 migliorare ulteriormente, dove possibile il lasso temporale intercorrente tra l anestesia (o l entrata del paziente, in caso non ci sia anestesia) e l inizio dell intervento; mantenere, a parte rare eccezioni, la percentuale di completamento della sale misurata come uscita dell ultimo paziente dal blocco operatorio; rivedere la tempistica dei cambi entrata-uscita del paziente dalla sala, in particolare per l attività di Day Surgery. 5.5 Gestione Rischio Clinico La gestione del rischio clinico si definisce come un insieme di azioni messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza dei pazienti e degli operatori, sicurezza, tra l altro, basata sull apprendere dall errore. Gli obiettivi di tali azioni sono: o promuovere la cultura della sicurezza per il paziente e per gli operatori; o introdurre cambiamenti nella pratica clinica; o ridurre il verificarsi degli eventi avversi prevedibili; o contribuire indirettamente ad una diminuzione dei costi. La Regione Liguria ha istituito il sistema regionale di gestione del rischio clinico con la DGR n. 1308/2006, individuata poi, nel Piano sociosanitario regionale (DCR 22/2009) quale rete di sistema, in quanto le politiche di prevenzione, analisi e gestione del rischio interessano tutto il sistema sanitario. Gli organismi su cui si basa il sistema sono, a livello regionale, la Commissione Regionale di Coordinamento per il rischio clinico e, a livello di ogni Azienda Sanitaria, le Unità di Gestione del Rischio (UGR). Compiti delle UGR sono: o definire un piano annuale di attività che individui le priorità di intervento per le quali saranno avviate azioni preventive, correttive e di miglioramento; o elaborare proposte e suggerimenti per la Direzione Generale finalizzati a: o definizione del piano di formazione aziendale; o creazione dell osservatorio epidemiologico aziendale sugli eventi avversi ed eventi sentinella per alimentare il relativo osservatorio regionale (raccolta e integrazione di tutte le informazioni provenienti da terminali diversi); o rispetto e aderenza ai programmi regionali. o fornire a tutti gli operatori dell Azienda un supporto operativo attraverso indicazioni metodologiche, strumenti e tecniche sperimentate finalizzate all identificazione degli eventi avversi, alla loro analisi e alle strategie per la prevenzione e la riduzione delle conseguenze degli stessi. A livello aziendale è stata inoltre costituita, nell anno 2007, la SSD Gestione del Rischio clinico. Le attività di risk management consistono in: 1. conoscenza e analisi degli errori (es. attraverso i sistemi di report sugli eventi avversi) 2. individuazione delle cause degli errori e delle azioni preventive/correttive necessarie (es. RCA, audit clinici, FMEA ) 3. monitoraggio delle azioni preventive/correttive Fra le iniziative avviate dal Ministero della salute volte a garantire la sicurezza dei pazienti e una corretta gestione del rischio clinico si collocano le Raccomandazioni elaborate e diffuse, a partire da aprile 2005, con la finalità di fornire agli operatori sanitari ed agli amministratori soluzioni per 44

45 prevenire il verificarsi di eventi avversi di particolare gravità identificati come Eventi sentinella nel Protocollo nazionale di monitoraggio degli Eventi sentinella. Nel marzo del 2009 viene stipulato tra Ministero della salute e Agenas l accordo di collaborazione sul programma Monitoraggio dell implementazione a livello aziendale delle raccomandazioni per la prevenzione degli eventi sentinella con l intento di colmare il vuoto informativo sull effettiva applicazione delle raccomandazioni per la prevenzione degli eventi sentinella. Il Programma parte dalla considerazione che le Raccomandazioni divulgate dal Ministero debbano essere adattate dalle Aziende sanitarie alla specifica realtà, affinché si possa realmente provvedere alla loro implementazione. Il Programma intendeva progettare, sperimentare e mettere a punto un sistema che consentisse in tempo reale l osservazione costante dell implementazione delle Raccomandazioni ministeriali per valutarne, tramite indicatori ad hoc individuati, le disomogeneità territoriali e temporali nonché le eventuali criticità incontrate dalle strutture sanitarie. Il sistema di monitoraggio è stato realizzato come sistema interamente web based da Agenas e, a partire dal maggio 2013, la sua implementazione on line è entrata a far parte degli adempimenti LEA. Conoscenza e analisi degli errori La rilevazione degli eventi avversi avviene mediante: o il flusso informativo regionale incident reporting per la rilevazione degli eventi avversi e dei quasi eventi o il sistema informativo degli errori in Sanità SIMES (D.M. 11 dicembre 2009) per la rilevazione degli Eventi Sentinella. Gli eventi avversi sono eventi inattesi correlati al processo assistenziale che comportano un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. I sistemi di reporting di tali eventi rappresentano uno strumento indispensabile per aumentare la conoscenza delle cause e dei fattori contribuenti in base al principio dell imparare dall errore. A livello locale la raccolta delle segnalazioni riguardanti gli eventi avversi consente: o analisi delle cause e dei fattori contribuenti e determinanti per l accadimento degli eventi stessi o individuazione ed implementazione delle azioni preventive o verifica dell effettiva implementazione delle azioni preventive e della loro efficacia sul campo Gli eventi avversi anno 2013 Di seguito si illustra l andamento delle segnalazioni degli eventi sentinella/eventi avversi/quasi eventi, aggiornato al 14/10/2013. Schede pervenute di Incident reporting (scheda di segnalazione spontanea di eventi avversi e di near-miss, disponibile sulla Intranet aziendale in Spazio Strutture, Struttura Risk Management ed ICPA): n.16 Reclami n. 1. presentato all'urp in data Eventi sentinella pervenuti ( Protocollo di Monitoraggio degli Eventi sentinella, DS04R2, emesso in data , seconda revisione,disponibile sulla Intranet aziendale in Spazio Strutture, Struttura Risk Management ed ICPA) e segnalati al Ministero tramite NSIS, con successiva validazione della Regione: n. 6 Segnalazioni pervenute di cadute accidentali di pazienti (apposita scheda e relativa procedura aziendale disponibile sulla Intranet aziendale in Spazio Strutture, Struttura Risk Management ed ICPA "Procedura trasversale per la prevenzione e la segnalazione delle cadute accidentali e degli infortuni dei pazienti " Rev1DS7 emessa il , prima revisione): pervenute n

46 Criticità del sistema di report Trattandosi di un sistema di reporting che si basa sulla segnalazione volontaria degli aventi avversi, è ipotizzabile che i dati rilevati non rappresentino, in particolare per quanto riguarda i near miss gli eventi realmente verificatisi. Infatti le segnalazioni vengono effettuate soltanto dal personale che è maggiormente sensibilizzato sulle opportunità offerte dal sistema ( imparare dall errore ). E pertanto opportuno affiancare al sistema di segnalazione volontaria degli eventi avversi, un metodo che consenta di indagare in modo attivo la dimensione del fenomeno. Obiettivi per il 2014: Miglioramento del sistema di rilevazione degli eventi avversi: inserimento obiettivo in schede budget Progetto Trigger tool: consiste nella revisione di un campione di cartelle cliniche alla ricerca di "trigger", o indizi, per identificare gli eventi avversi non segnalati (EA). Lo strumento di trigger permette alle organizzazioni di misurare semplicemente l'incidenza e il tipo di eventi avversi che si verificano all'interno dell'istituzione. Queste informazioni possono essere utilizzate per identificare le aree di miglioramento sulla base di priorità e per la progettazione di appropriate azioni preventive. Individuazione delle cause degli errori e delle azioni preventive/correttive necessarie: Individuazione delle cause degli errori: mediante Audit o RCA: E prevista l elaborazione di procedure aziendali per la conduzione degli audit sugli eventi avversi (entro marzo 2014) e per la conduzione delle RCA (entro giugno 2014). Azioni preventive - Implementazione Raccomandazioni: E previsto il proseguimento dell implementazione delle Raccomandazioni Ministeriali per la sicurezza dei pazienti con particolare riferimento all elaborazione (o alla revisione e aggiornamento) dei protocolli o procedure attuative delle Raccomandazioni adottate da ARS Liguria con determina del commissario straordinario n. 36/2013 (raccomandazioni n.: 1, 2, 3, 5, 12, 13, Individuazione delle azioni correttive: a conclusione dell audit verranno individuate le azioni correttive da adottare presso le Strutture coinvolte nell evento avverso e le relative tempistiche di attuazione. Monitoraggio delle azioni preventive/correttive - Monitoraggio attuazione Raccomandazioni: E previsto il monitoraggio dell attuazione delle Raccomandazioni adottate da ARS Liguria mediante verifiche su un campione statisticamente significativo di reparti. Per le verifiche verranno utilizzate le check list Agenas. - Monitoraggio dell attuazione delle azioni correttive: è previsto il monitoraggio dell attuazione delle azioni correttive o di miglioramento decorsi i termini assegnati nel report finale di audit. - Produzione reportistica aziendale: è in progetto lo studio di una reportistica aziendale al fine di assicurare il necessario feed back alle azioni di monitoraggio condotte. a) report finale complessivo delle Strutture segnalanti b) report finale aziendale Formazione E in progetto la realizzazione di un corso di aggiornamento sugli strumenti dell audit clinico e della RCA, da destinarsi ai referenti del rischio clinico dei vari reparti e al personale che entrerà a far parte dei team di audit/rca. 46

47 5.6 Indicatori di Esito e di Performance Ospedalieri La normativa italiana, a partire dalla fine degli anni ottanta, contiene continui e sempre più puntuali riferimenti alla necessità di introdurre e applicare nell amministrazione pubblica italiana, principi e criteri aziendali idonei a coniugare la legittimità e la correttezza dell azione amministrativa con l efficacia delle politiche di intervento pubblico, l efficienza nell impiego delle risorse e l economicità delle risorse. In ultimo la legge 7/8/2012, n 135 (come ricordato nella premessa di queste linee guida) ha disposto che il complesso delle informazioni derivanti dai sistemi informativi del Servizio Sanitario nazionale è reso disponibile per le attività di valutazione, in forma anonima, degli esiti delle prestazioni assistenziali e delle procedure medico-chirurgiche, attraverso l Agenas. La valutazione della performance consiste nel processo di monitoraggio dei risultati da comparare con qualche standard di riferimento che determina ritorni e /o correzioni di linea d azione. Questo processo non va inteso come strumento per il controllo gerarchico ma come meccanismo da integrare nell evoluzione delle forme organizzative del sistema. Lo sforzo di misurazione dei risultati diventa determinante in questa fase storica caratterizzata da una rilevante crisi economica: la misurazione dei risultati, soprattutto relativamente all appropriatezza, deve fornire informazioni determinanti sugli ambiti in cui intervenire per facilitare la riduzione degli sprechi e la riallocazione delle risorse verso servizi con maggior valore aggiunto per il cittadino. Diventa, quindi, essenziale adottare il confronto con l esterno quale metodo di lavoro permanente: confrontarsi seriamente è basilare in un ambito in cui si tendono ad attivare strategie collaborative e non competitive tra gli attori del sistema. Quindi il benchmarking è importante sia come risposta ai cittadini sull attività svolta sia come strumento per imparare a migliorare. La valutazione dei risultati può essere una grossa opportunità per il sistema sanitario per: responsabilizzare sui risultati avere un supporto decisionale per allocare e spostare le risorse sulla base delle evidenze. Inoltre i sistemi di valutazione permettono di rispondere alla sempre maggiore esigenza di trasparenza che contraddistingue l attività in ambito pubblico. Un ultimo aspetto legato ai sistemi di valutazione è la condivisione: tutte le componenti sono chiamate a dare il loro contributo e i professionisti devono condividere le regole del gioco ed i criteri con cui saranno valutati, perché altrimenti non lavoreranno per potere cambiare i comportamenti e per migliorare i risultati. Ad oggi sono sue i principali sistemi di valutazione degli esiti e della perfornmance: il Programma Nazionale Esiti (PNE) promosso per conto del Ministero della Salute da Agenas; il sistema di Sistema di Valutazione della Performance del Laboratorio MES Scuola Superiore Sant Anna di Pisa. Si evidenzia che alcuni dei più significativi indicatori dei due sistemi di valutazione, sotto descritti, sono stati inseriti dalla Giunta Regionale tra gli obiettivi dei Direttori per il 2014, come elencato nell apposito paragrafo delle Linee Guida, e saranno, pertanto, oggetto di assegnazione specifica nelle schede di budget di costante monitoraggio e di verifica da parte della Direzione strategica. A) Programma Nazionale Valutazione Esiti (PNE) Agenas Obiettivi dichiarati del PNE sono: Valutazione comparativa tra soggetti erogatori e/o tra professionisti con applicazioni possibili in termini di accreditamento, remunerazione, informazione dei cittadini/utenti, con pubblicazione dei risultati di esito di tutte le strutture per empowerment dei cittadini e delle loro associazioni nella scelta e nella valutazione dei servizi; Valutazione comparativa tra gruppi di popolazione (ie per livello socioeconomico,residenza, etc) soprattutto per programmi di valutazione e promozione dell equità; 47

48 Individuazione dei fattori dei processi assistenziali che determinano esiti ad esempio: stimare quali volumi minimi di attività sono associati ad esiti migliori delle cure e usare i volumi minimi come criterio di accreditamento; Auditing interno ed esterno; Si avvale, per le valutazioni, di circa 40 indicatori di esito, di volume, e di tassi di ospedalizzazione per diagnosi principale. Le aree ad oggi oggetto di analisi sono: Cardiovascolare Procedure chirurgiche Digerente Muscoloscheletrica Respiratorie Cerebrovascolare Perinatale Le analisi per specifici indicatori e il calcolo dei volumi di attività sono condotte utilizzando esclusivamente le SDO di pazienti con identificativo anonimo. Per quanto concerne, invece, la verifica dei deceduti (indicatori di numero deceduti a trenta giorni dal ricovero) viene utilizzato il Sistema Informativo Anagrafe Tributaria. La verifica dei dati riferiti al 2012 ha evidenziato alcune criticità della nostra azienda che, dopo attenta analisi sono stati ricondotti a una non corretta codifica delle SDO. In questo senso si richiamano i Direttori dei reparti di degenza ad una attenta e completa compilazione della scheda di dimissione, strumento che oltre ad avere risaputa la valenza medico-legale rappresenta uno strumento statistico fondamentale e sempre più utilizzato per la programmazione sanitaria nazionale e regionale. Poiché i dati del PNE sono resi pubblici agli organi di stampa in rapporti sintetici ma non sono disponibili direttamente dagli operatori sanitari, si comunica che per eventuali dettagli sui singoli indicatori e sui protocolli in uso per il calcolo degli stessi è possibile rivolgersi agli uffici del Centro di Controllo Direzionale dell Azienda. B) Sistema di Valutazione della Performance del Laboratorio MES S.S. Sant Anna di Pisa La Regione Liguria ha aderito, dal 2008, al sistema di valutazione della performance promosso dal Laboratorio Management e sanità della Scuola Superiore Sant Anna di Pisa e al quale aderiscono altre Regioni italiane. Il sistema è stato, in questi anni, riadattato attraverso un processo di condivisione inter-regionale che ha portato alla definizione di 130 indicatori, di cui 80 di valutazione e 50 di osservazione. Alcuni dei più significativi indicatori di valutazione e osservazione sono stati inseriti dalla Giunta Regionale tra gli obiettivi dei Direttori anche per il 2014 e saranno, pertanto, oggetto di costante monitoraggio In un ottica multidimensionale i risultati conseguiti sono analizzati secondo sei dimensioni di analisi: A. Valutazione dello stato di salute della popolazione; B. Valutazione della capacità di perseguimento delle strategie regionali; C. Valutazione socio-sanitaria; D. Valutazione esterna; E. Valutazione interna; F. Valutazione economico-finanziaria e di efficienza operativa. 48

49 Sulla base degli standard di riferimento condivisi con le regioni sono state costruite le fasce di performance : VERDE : (4-5) performance ottima; VERDINO: (3-4) performance buona; GIALLO : (2-3) performance media; ARANCIONE : (1-2) performance scarsa; ROSSO : (0-1) performance molto scarsa. Nel 2012 l ASL1 imperiese nelle diverse dimensioni ha raggiunto questi risultati riassunti nel seguente grafico e posi dettagliati nello specifico. Dimensione A: Valutazione dello stato di salute della popolazione 49

50 Dimensione B: Valutazione della capacità di perseguimento delle strategie regionali Dimensione C: Valutazione socio-sanitaria 50

51 51

52 Dimensione D: Valutazione esterna Dimensione F: Valutazione economico-finanziaria e di efficienza operativa 52

53 5.7 Ospedale per intensità di cure: obiettivi 2014 L'organizzazione degli ospedali per intensità di cure, il cui fondamento è quello di portare al centro del processo di cura/assistenza il paziente, ad oggi implica di ri-orientare la definizione degli spazi, dell'assetto tecnologico, delle competenze mediche ed infermieristiche in modo da potere offrire a gruppi omogenei di pazienti, ciò che gli compete in ogni fase del loro percorso ospedaliero. Le valutazioni dell'equipe di lavoro, istituita a tal proposito, hanno portato alle seguenti definizioni: Alta intensità: area funzionale ove sono ricoverati pazienti con patologia acute che necessitano di terapie intensive, alta tecnologia, ruolo medico dominante, alta attività infermieristica di supporto all'attività medica diagnostica e terapeutica. Media intensità: area funzionale ove vengono ricoverati pazienti con patologie acute o in fase diagnostica, con presenza di tecnologia di base, attività medica in sinergia con attività infermieristica per le attività di diagnosi e cura, attività infermieristica autonoma nella pianificazione delle attività di assistenza e nella pianificazione delle attività del personale di supporto. Bassa intensità: area funzionale che comprende: pazienti ricoverati che sono usciti dalla fase acuta e necessitano di un periodo di degenza ulteriore per stabilizzare le condizioni cliniche o sono in attesa di una dimissione protetta; presenza di tecnologia di base essenziale e buona presenza di presidi per l'assistenza e la riabilitazione, presenza del medico per continuità assistenziale e pianificazione della dimissione protetta, necessità di competenze infermieristiche complesse, per l'alto livello di pianificazione e progettualità assistenziale (personale di supporto) attività ambulatoriale day surgery e five day surgery I criteri di riferimento della riorganizzazione per intensità di cure, dovranno prevedere: la progressiva sostituzione dei reparti con aree funzionali, con conseguente configurazione dei nuovi centri di costo; il mantenimento delle UU.OO, con funzione operativa clinica e conseguente mantenuto utilizzo della codifica con il sistema ICD 9; la costituzione di microequipe multiprofessionali e multispecialistiche; l'individuazione del tutor medico e dell' infermiere di riferimento; la sostituzione progressiva del giro visita con un approccio briefing-debriefing ; la ridefinizione degli organici, secondo le necessità di cura ed assistenza individuate dalla gradualità delle cure, e dei nuovi ruoli; una forte integrazione con il dipartimento della Emergenza ed Urgenza, con istituzione di una area di accoglienza e valutazione per la corretta allocazione dei pazienti al momento del ricovero; l'avvio della compilazione della cartella informatizzata in tutte le UU.OO, vero strumento di collegamento per la continuità assistenziale, primo passaggio indispensabile per la costituzione delle aree funzionali graduate per intensità di cura; un potenziamento della risposta territoriale, che avrà nella Unità di Valutazione multidimensionale ospedaliera il punto d'incontro privilegiato con la nuova organizzazione ospedaliera; La riorganizzazione della risposta ospedaliera secondo la gradualità delle cure è un innovazione che presuppone un forte cambiamento culturale, quindi sono numerose le criticità attuali, che attraversano tutti quegli ambiti che un proposta globale necessariamente tocca (di accettazione, strutturali, gestionali, procedurali). Risulta pertanto importante una ampia condivisione con tutti gli attori, la costituzione di tavoli di lavoro mono e multiprofessionali, nonché misti (territorio-ospedale) e una attivazione per gradi a 53

54 partire dalla costituzione della bassa e alta intensità di cure, per giungere, dopo ampia sperimentazione e revisione dei risultati ottenuti, alla costituzione della media intensità. Dal 4 giugno 2012 ad oggi, l'equipe di lavoro istituita ha avviato, un percorso di studio, che ha condotto ad una prima formulazione del progetto di ospedalizzazione per intensità di cura, e di informazione, formazione e sperimentazione, sviluppatosi in diversi momenti che hanno visto il coinvolgimento di ampie fasce di operatori, appartenenti alla Direzione aziendale, alle figure apicali (dirigenti di struttura, coordinatori infermieristici, dirigenti medici) al personale infermieristico e socio assistenziale ed ai servizi di supporto. L'obiettivo primo perseguito è stato quello di diffondere la cultura della necessità del cambiamento, dovuto ad una presa di coscienza dei nuovi indirizzi di politica sanitaria, che pongono al centro il paziente nel suo percorso clinico assistenziale e la relativa conseguente necessità di una azione cooperativa integrata tra le professioni, tesa a migliorare l'appropriatezza sia clinica che gestionale. Tre sono state, in sequenza temporale, le azioni principali condotta per lo sviluppo del progetto la visita all'ospedale di Grosseto, una realtà sanitaria della Regione Toscana, che già dal 2009, ha avviato una riorganizzazione della risposta ospedaliera, fondata sui principi della intensità delle cure. L'avvio ed il completamento di uno studio osservazionale monocentrico sull'area medica dell'ospedale di Sanremo, comprendente le UU.OO di Medicina 1 e 2, Malattie Infettive e Neurologia, avente come obiettivo la definizione della tipologia di pazienti afferenti a tali aree nella logica della intensità di cure (alta, media e bassa intensità clinico assistenziale), con l'utilizzo di un sistema di valutazione oggettivo e validato (sistema Tri-Co). In questo studio, sono stati arruolati 266 pazienti, che corrispondono a poco più del 10% dei pazienti ricoverati in tale area nel 2012, con una età media di 75 anni, valutati in periodi successivi per Unità Operativa, in modo regolare per 4 settimane, per un totale di 12 valutazioni, che hanno permesso di compilare 1040 schede di rilevazione. L'avvio e lo sviluppo, nella Unità Operativa di Medicina 1 e 2 del Presidio Ospedaliero di Sanremo, di una sperimentazione delle logiche fondamentali del modello per intensità di cure tra cui l istituzione di un area di bassa intensità, l identificazione di tale area a livello informatico, il mantenimento della codifica secondo il sistema ICD-9, l individuazione del tutor medico e dell' infermiere di riferimento, la sperimentazione di un approccio briefingdebriefing in parziale sostituzione del giro visita. Consensualmente, è stata condotta una azione di comunicazione istituzionale rivolta al Collegio di Direzione e sindacati, e di informazione, condivisione, formazione, rivolta ad ampie fasce di operatori, appartenenti alla Direzione aziendale, ai Direttori di Dipartimento, di Struttura Complessa, ai Dirigenti Medici, ai Coordinatori infermieristici, al personale infermieristico e socio assistenziale ed ai servizi di supporto tramite numerosi momenti formativi e lavori di gruppo. Obiettivi per il 2014 Ad oggi, in coerenza con quanto fino ad ora sviluppato, sono in corso le seguenti azioni: raccolta dati e valutazione degli esiti, relativi alla sperimentazione svolta, ed ancora in corso, nella Unità Operativa di Medicina del Presidio Ospedaliero di Sanremo (degenza media, tasso di occupazione, indice di rotazione, percentuale dei ricoveri ripetuti, applicazione di una valutazione per schede, soddisfazione degli operatori), al fine di definire o una rimodulazione della sperimentazione o la sua estendibilità ad altre aree mediche (ad es.; U.O. di Neurologia di Sanremo) elaborazione dei dati relativi all'estensione dello Studio Osservazionale all OBI Medicina d'urgenza, valutato necessario per concludere il campionamento dei pazienti dell'area medica, in considerazione di quello che potrebbe essere l'area di degenza di primo approccio, per il paziente ricoverato dal Pronto Soccorso. 54

55 Il sistema organizzativo proposto nella sperimentazione in corso presso la Medicina di Sanremo ha permesso di far emergere alcune delle criticità citate in letteratura dai criteri di assegnazione dal PS/DEA, alla presa in carico interprofessionale del paziente, dalla multidisciplinarietà dell assistenza alla gestione dei posti letto nella degenze, dall organizzazione dei servizi di guardia all impatto della nuova organizzazione sui flussi informativi, dall applicazione di modelli di valutazione per schede, all identificazione di indicatori che misurino il processo innovativo. Tuttavia, alla luce di questi mesi di attività, sembra di poter affermare che la criticità maggiore risulti essere la difficoltà ad accettare una trasformazione culturale che cambia il modus operandi accentrando il ruolo di centralità del paziente. In questa prospettiva, si sta valutando la possibilità di attivare una collaborazione formativa per concordare un intervento di supporto al cambiamento nella nostra azienda, che possa puntare a significativi avanzamenti su: Presa in carico, processo di estrema complessità, che prevede una forte integrazione multiprofessionale e multispecialistica, fondata su una collaborazione coordinata. Integrazione dei processi di cura, che permette di offrire al paziente il percorso più appropriato, in termini di efficacia ed efficienza, di facilitare la continuità assistenziale e di corroborare una performante sensazione di fiducia, verso il sitema di cura. Appropriatezza, che richiama la particolare situazione storica, che vede, tra le spinte a necessità riorganizzative, il contingentamento economico perdurante, con la conseguente sempre dovuta, maggiore attenzione ad un equilibrato rapporto tra appropriatezza clinica e gestionale, in una cornice di corretta declinazione dei principi etico-deontologici delle professioni sanitarie e di supporto coinvolte. La formazione dovrà prevedere le seguenti fasi: Consapevolezza sul perché cambiare; Condivisione e ipotesi concrete di cambiamento; Sperimentazione sul campo di nuove soluzioni; Valorizzazione dei risultati ottenuti e avvio della sperimentazione. 5.8 La riorganizzazione dell area psichiatrica degenziale: il Servizio Psichiatrico di Cura e Riabilitazione Il tema dell appropriatezza delle cure e della continuità delle stesse tra assistenza ospedaliera, territoriale e residenziale è stato richiamato e approfondito dalla DGR 34 del 16/11/2012 Emendamento proposta al Consiglio regionale n. 29 del 23/10/2012. Potenziamento dell offerta territoriale. Adeguamento dell offerta ospedaliera agli standard nazionali di cui all art. 15 del D.L. 6/7/2012 n 95. Nell ambito degli obiettivi e strumenti per la tutela il piano promuove la valorizzazione e il potenziamento del sistema integrato ospedale-territorio-residenzialità, prevedendo la riduzione dei posti letto ospedalieri e la riorganizzazione di alcuni di essi in Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPCR) secondo il criterio dell intensità di cura e assistenza. Pur trattandosi di posti letto riabilitativi, secondo le indicazioni regionali, il SPCR opera come una struttura ospedaliera strettamente integrata sia sotto il profilo logistico che organizzativo con il CSM, il quale prosegue gli stessi trattamenti in regime di post-degenza per i pazienti dimessi. Il SPCR potrà avere fino ad un massimo di 20 posti letto ed è destinato a: Pazienti ricoverati in un primo tempo in SPDC stabilizzati e tali da necessitare di un ulteriore periodo di ricovero prima di raggiungere le condizioni per la dimissione; Pazienti presentati dal Centro Salute Mentale come sufficientemente stabilizzati ma bisognosi si un periodo medio-breve di ricovero in ambiente protetto. Con lo stesso atto la Regione ha determinato la dotazione e tipologia di personale che deve essere condiviso con il CSM. 55

56 Da Maggio 2013 nell ASL1 Imperiese è stato istituito un tavolo tecnico per la riorganizzazione delle attività psichiatriche (del quale fanno parte i Direttori delle Strutture Complesse del Dipartimento Salute Mentale e altre figure professionali dell ambito psichiatrico, oltre al Direttore dell Area Presidio Ospedaliero) nella prospettiva della conversione dell SPDC di Bordighera in SPCR. Alla conclusione dei lavori, il tavolo tecnico ha prodotto una relazione con le seguenti proposte: Una sola Struttura SPDC presso lo stabilimento di Imperia con 20 posti letto per acuti e guardia psichiatrica attiva su 24 ore; Trasformazione SPDC di Bordighera in SPCR con verifica durante il primo periodo dell effettiva necessità numerica di posti letto; Omogeneizzazione dell attività dei servizi territoriali(funzioni, orari); Definizione di percorsi e procedure da realizzare attraverso la stesura e applicazione di protocolli concordati con il Dipartimento Emergenza e Accettazione, per le gestione delle condizioni di urgenza Adeguamento organico medico e comparto Per raggiungere questi obiettivi sono state individuate delle tappe tecniche che prevedono sia i necessari adeguamenti strutturali delle sedi, sia la realizzazione di protocolli condivisi e modifiche all organizzazione del lavoro. Il gruppo di lavoro ha evidenziato alcune criticità rispetto all attuale organico medico e evidenziato la necessità di sostituzione di n 2 dirigenti medici trasferiti presso altre strutture sanitarie e la copertura dei posti vacanti in oggi coperti da personale a contratto. La Direzione concorderà, in sede di discussione di budget con le strutture del Dipartimento, specifici obiettivi su questo tema con l obiettivo di portare a termine il progetto nel corso del La mobilità sanitaria Sin dall entrata in vigore del d.lgs. 502/92, ed, in seguito, con il d.lgs. 229/99, la compensazione della mobilità sanitaria ha rappresentato un elemento importante per riconoscere l effettiva capacità di attrazione delle regioni più performanti. Qualsiasi sia il senso della scelta di mobilità, è evidente che buona parte della mobilità ospedaliera da regione a regione, o verso l estero, rappresenta per molti diversi un fenomeno patologico che impatta negativamente sotto una molteplicità di profili, che possono essere riassunti come: i costi privati intangibili, connessi all inevitabile disagio sociale vissuto dal paziente e dai suoi familiari a causa di un ricovero lontano dalla propria abitazione e comunque in una regione diversa da quella in cui si risiede abitualmente; i costi privati tangibili, legati alle spese connesse al ricovero ed alle esigenze di assistenza comunque amplificate dalla lontananza dal luogo di vita abituale; strutturali, riferibili alla insufficiente utilizzazione delle capacità produttive in quelle Regioni con flussi in uscita particolarmente significativi; i problemi organizzativi e di politica sanitaria, legati alle scelte di programmazione, all aumento delle liste d attesa, al possibile sotto o sovradimensionamento dei servizi che pesano soprattutto sulle Regioni che esercitano una maggiore attrattiva e quindi possono subire anche una maggiore volatilità della domanda. Le distanze in funzione dei DRG Mobilità interna al bacino di utenza (tra casa e il presidio più vicino) 56

57 Mobilità di confine tra aree sanitarie (Asl, Regioni) Mobilità occasionale (causata da spostamenti non dovuti a motivi sanitari) Mobilità programmata all interno di una rete (per servizi necessariamente non diffusi) Mobilità per mancanza locale di offerta Mobilità per sfiducia nei servizi locali I primi quattro tipi di mobilità sono del tutto compatibili con un sistema ben funzionante, mentre gli ultimi due devono essere presi in considerazione come possibili criticità da correggere. La mobilità dei pazienti ha una forte incidenza sui risultati economici, sia delle singole aziende sanitarie pubbliche, sia dei Servizi sanitari regionali (SSR) complessivamente intesi. Mobilità Ospedaliera residenti ASL1 Dal confronto delle fughe fuori regione tra gli anni 2012 e 2011 si vede una diminuzione totale di circa il 10%. A livello di discipline il calo è generalizzato con l unica eccezione dell Oculistica che presenta un incremento marcato rispetto al A conferma di questo il DRG con il maggior numero di ricoveri fuori regione è il 039 (INTERV.CRISTALLINO CON/SENZA VITRECTOMIA) in ulteriore crescita rispetto al Altri DRG in incremento rispetto al 2011 sono: 224 INT SPALLA/GOMITO/AVAMBRACC NO MAG NO CC + 22; 430 PSICOSI + 16; 158 INTERVENTI SU ANO E STOMA,SENZA CC + 13; 063 ALTRI INTERV. ORECCHIO,NASO,BOCCA,GOLA +13; 189 ALTRE DIAGN APPAR DIGERENTE ETA>17 NO CC +13; 229 INTE MAGG POLLICE/ARTIC/MANO/POLSO NO CC +11; 356 INTERV. RICOSTRUTTIVI RIPRODUTTIVO FEMM. + 11; Le diminuzioni maggiori riguardano soprattutto DRG ortopedici, il DRG 410 (CHEMIOTERAPIA NOASSOCIATA LEUCEMIA ACUTA) e il DRG 119 (LEGATURA E STRIPPING DI VENE). Per il 2013 abbiamo solo un dato relativo al primo semestre degli accessi in strutture lombarde e toscane da cui si evince la conferma della riduzione registrata tra il 2012 e il 2011 soprattutto per Ortopedia, Urologia ed Oncologia mentre c è un incremento per l Ostetricia/Ginecologia e Neurologia (anche se con numeri non particolarmente significativi). Per quanto riguarda la mobilità infraregionale dal confronto tra 2012 e 2011 emerge un ulteriore diminuzione con il dato in controtendenza per l ASL2 (ricoveri in Ortopedia) e Accreditati per la riabilitazione. Le maggiori diminuzioni riguardano l Urologia, l Ostetricia/Ginecologia e Chirurgia. La diminuzione evidenziata per l Oculistica è annullata dall incremento registrato negli interventi oculistici registrati nelle prestazioni ambulatoriali. Per questa mobilità infraregionale per il 2013 abbiamo il dato del semestre che conferma la tendenza del

58 FUGHE FUORI REGIONE Diff Diff. TOTALE ORTOPEDIA/TRAUMATOL , , , CHIRURGIA GENERALE , , , RIABILITAZ. FUNZION , , , OCULISTICA , , , UROLOGIA , , , MEDICINA GENERALE , , , OSTETRICIA/GINECOL , , , CARDIOLOGIA , , , OTORINOLARINGOIATRIA , , , ONCOLOGIA , , , NEUROLOGIA , , , CARDIOCHIRURGIA , , , CHIRURGIA VASCOLARE , , , DAY SURGERY , , , NEUROCHIRURGIA , , , ODONTOIATRIA/STOMAT , , , PSICHIATRIA , , , PNEUMOLOGIA , , , NEUROPSICHIATRIA INF , , , LUNGODEGENTI , , , PEDIATRIA , , , CHIRURGIA PLASTICA , , , TERAPIA INTENSIVA , , , GASTROENTEROLOGIA , , , MAL. ENDOCRINE/NUTR , , , NIDO , , , CHIRURGIA TORACICA , , , CHIRURGIA MAXILLO F , , , GERIATRIA , , , NEURORIABILITAZIONE , , , EMATOLOGIA , , , NEFROLOGIA , , , DAY HOSPITAL , , , MAL. INFETT./TROPIC , , , UNITA' CORONARICA , , , ASTANTERIA , , , RADIOLOGIA , , MEDICINA DEL LAVORO , , ,35 ALTRE Fughe I Semestre Disciplina 2013 LOMBARDIA 2012 Diff TOSCANA Diff. TOTALE ORTOPEDIA/TRAUMATOL CHIRURGIA GENERALE RIABILITAZ. FUNZION OSTETRICIA/GINECOL CARDIOLOGIA NEUROLOGIA CARDIOCHIRURGIA NEUROCHIRURGIA DAY SURGERY MEDICINA GENERALE OTORINOLARINGOIATRIA OCULISTICA UROLOGIA ONCOLOGIA CHIRURGIA PLASTICA ALTRE

59 FUGHE FUORI REGIONE DRG Diff. 039 INTERV.CRISTALLINO CON/SENZA VITRECTOMIA SOST. DI ARTICOL.> O REIMP. ARTI INFER LEGATURA E STRIPPING DI VENE INTERVENTI GINOCCHIO NO INFEZIONE CHEMIOTERAPIA NOASSOCIATA LEUCEMIA ACUTA INTERVENTI SUL PIEDE INTERVENTI SU TESSUTI MOLLI SENZA CC INTE MAGG POLLICE/ARTIC/MANO/POLSO NO CC ALTRE DIAGN SIST MUSCOLOSCHELET/TES.CONN RIABILITAZIONE MALAT. OSSO/ARTROPATIE SPECIFICHE NOCC INTERV.UTERO/ANNESSI NONEOPLASIE NO CC PSICOSI MALATTIE DEGENERATIVE SISTEMA NERVOSO ALTRI FATTORI INFLUENZANTI LA SALUTE INTERVENTI PER VIA TRANSURETRALE NO CC ESCIS.LOCALE RIM.MEZZI FIS. NO ANCA NO CC INT.STRUTT.INTRAOCULARI NO RET/IRID/CRIS DISTURBI NUTRIZIONE/MISCELLANEA >17 NOCC INTERVENTI SU ANO E STOMA,SENZA CC INT SPALLA/GOMITO/AVAMBRACC NO MAG NO CC INTER. ERNIA INGUIN/FEMOR ETA>1 7 NO CC INSUFFICIENZA CARDIACA E SHOCK EDEMA POLMONARE/INSUFFICIENZA RESPIRATOR INT MAGGIOR INTESTINO CRASSO/TENUE NO CC INTRV.CARDIOVASC.PERCUT. NO STENT NO IMA INT ARTO INF/OMERO NOANCA,PIEDE >17 NOCC INTERVENTI MAGGIORI PELVI MASCHILE NO CC PARTO VAGINALE NO DIAGNOSI COMPLICANTI ALTRI INTERV. ORECCHIO,NASO,BOCCA,GOLA ABORTO-DILATAZ/RASCHIAMENTO ASPIRAZIONE INTERV.NERVI PERIFERICI/CRANICI NO CC INTER MAGGIORI SPALLA/GOMITO/ART SUP CC INTERVENTI SULLA TIROIDE INTERVENTI PER OBESITA' INTERVENTI SULLA BOCCA,SENZA CC MALAT CARDIOVASCOL NO INFAR DIAGN NOCOMP INTERVENTI SULLA RETINA PROSTATECTOMIA TRANSURETRALE SENZA CC EMORAGGIA INTRACRANICA/INFARTO CEREBRALE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA NO CC INTERV.ARTICOLAZ.MAGGIORI E ARTI SUPERIO

60 Fughe Regione Disciplina Diff. TOTALE ORTOPEDIA/TRAUMATOL RIABILITAZ. FUNZION PEDIATRIA MEDICINA GENERALE CHIRURGIA GENERALE NEUROCHIRURGIA OTORINOLARINGOIATRIA REUMATOLOGIA OSTETRICIA/GINECOL GASTROENTEROLOGIA OCULISTICA CHIRURGIA PEDIATRICA EMATOLOGIA CHIRURGIA PLASTICA UROLOGIA ONCOLOGIA ONCOEMATOLOGIA CARDIOCHIRURGIA RADIOLOGIA PNEUMOLOGIA NEUROLOGIA TERAPIA INTENSIVA CARDIOLOGIA MAL. INFETT./TROPIC NEUROPSICHIATRIA INF CHIRURGIA TORACICA DAY SURGERY NEFROLOGIA PEDIATR CHIRURGIA VASCOLARE DERMATOLOGIA NEUROCHIRUR.PEDIATR NIDO ASTANTERIA MEDICINA NUCLEARE CARDIOCHIRURGIA PED UNITA' SPINALE CHIRURGIA MAXILLO F TERAP.INTENS. NEONAT GRANDI USTIONATI NEFROL. (TRAP. RENE) MAL. ENDOCRINE/NUTR NEONATOLOGIA PSICHIATRIA ALTRE

61 Fughe I Semestre Liguria Diff. TOTALE ORTOPEDIA/TRAUMATOL RIABILITAZ. FUNZION PEDIATRIA NEUROCHIRURGIA OSTETRICIA/GINECOL DAY SURGERY CHIRURGIA GENERALE OTORINOLARINGOIATRIA CHIRURGIA PEDIATRICA CHIRURGIA PLASTICA GASTROENTEROLOGIA OCULISTICA CARDIOCHIRURGIA MEDICINA GENERALE UROLOGIA NEUROLOGIA REUMATOLOGIA DAY HOSPITAL RADIOLOGIA CHIRURGIA VASCOLARE EMATOLOGIA CARDIOLOGIA TERAPIA INTENSIVA MAL. INFETT./TROPIC NEUROCHIRUR.PEDIATR NEUROPSICHIATRIA INF ONCOLOGIA CHIRURGIA TORACICA ASTANTERIA ONCOEMATOLOGIA PNEUMOLOGIA NEFROLOGIA PEDIATR MEDICINA NUCLEARE UNITA' SPINALE CARDIOCHIRURGIA PED NIDO CHIRURGIA MAXILLO F TERAP.INTENS. NEONAT FISIOPAT. RIPRODUZ ALTRE Mobilità Specialistica Ambulatoriale residenti ASL1 Oltre agli spostamenti per i ricoveri ospedalieri la mobilità riguarda anche la specialistica ambulatoriale. Gli spostamenti fuori regione si sono mantenuti pressoché costanti tra il 2012 ed il 2011 ma con un incremento degli esami di radiologia e strumentali e dei trattamenti riabilitativi ed una diminuzione delle visite e degli esami di laboratorio. Non abbiamo dati relativi al 2013 per gli spostamenti fuori regione. Per quanto riguarda gli spostamenti all interno della regione tra il 2012 e il 2011 c è stata una diminuzione del 5% ed in controtendenza si segnala solo la riabilitazione fisica. 61

62 Per il 2013 abbiamo il dato relativo al primo semestre da cui si evince una continuazione del trend in diminuzione anche se in misura minore (2,7%). In controtendenza si sono gli esami neurologici, gli esami di microbiologia e la radioterapia. Fughe Fuori regione specialistica amb Diff. TOTALE LABORATORIO VISITE ESAMI STRUM RADIOLOGIA *-NON SIGNIFICATIVO ESAMI STRUM TRATTAMENTI TERAPEUTICI TRATTAMENTI RIABILITATIVI DIALISI Fughe Regione Specialistica ambulatoriale Diff. TOTALE LABORATORIO: CHIMICA CLINICA VISITA GENERALE E SPEC LABORATORIO: TRASFUSIONALE RADIOLOGIA (TRAD, CONTRASTO, TOMOGRAFIA) LABORATORIO: PRELIEVI ESAMI CITOLOGICI LABORATORIO: MICROBIOLOGIA ECOGRAFIE INTERVENTI CHIRURGICI RIABILITAZIONE FISICA ESAMI CARDIOLOGICI MEDICINA NUCLEARE TAC TRATTAMENTI FARMACOLOGICI RISONANZE MAGNETICHE ESAMI NEUROLOGICI TRATTAMENTI ANALGESICI ESAMI OCULISTICI BIOPSIE INTERVENTI ORTOPEDICI TRATTAMENTI RIAB. CON STRUMENTI ESAMI PNEUMOLOGICI ESAMI OTORINOLARINGOIATRICI INTERVENTI OCULISTICI TEST DERMATOLOGICI DIALISI RADIOTERAPIA ALTRI TRATTAMENTI RIABILITATIVI ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ESAMI UROLOGICI RIABILITAZIONE PSICOLOGICA INTERVENTI ODONTOIATRIA: INTERVENTI *-NON SIGNIFICATIVO ESAMI E PROCEDURE OSTETRICO-GINECOLOGICHE INTERVENTI UROLOGICI INTERVENTI ODONTOIATRIA: PROTESICA PROCEDURE LEGATE ALLA DIALISI INTERVENTI OTORINOLRANGOIATRICI INTERVENTI CHIRURGICI MAXILLO FACCIALE ENDOSCOPIA INTERVENTISTICA TRATTAMENTI TRASFUSIONALI

63 Fughe Regione Specialistica Ambulatoriale I Semestre Diff. TOTALE LABORATORIO: CHIMICA CLINICA VISITA GENERALE E SPEC LABORATORIO: TRASFUSIONALE RADIOLOGIA (TRAD, CONTRASTO, TOMOGRAFIA) LABORATORIO: PRELIEVI LABORATORIO: MICROBIOLOGIA ESAMI CITOLOGICI ECOGRAFIE INTERVENTI CHIRURGICI ESAMI NEUROLOGICI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI RISONANZE MAGNETICHE TAC ESAMI CARDIOLOGICI MEDICINA NUCLEARE TRATTAMENTI ANALGESICI BIOPSIE RIABILITAZIONE FISICA ESAMI OCULISTICI ESAMI PNEUMOLOGICI INTERVENTI ORTOPEDICI RADIOTERAPIA INTERVENTI OCULISTICI *-NON SIGNIFICATIVO ESAMI OTORINOLARINGOIATRICI TEST DERMATOLOGICI DIALISI TRATTAMENTI RIAB. CON STRUMENTI RIABILITAZIONE PSICOLOGICA ESAMI UROLOGICI ALTRI TRATTAMENTI RIABILITATIVI ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA INTERVENTI ODONTOIATRIA: INTERVENTI ESAMI E PROCEDURE OSTETRICO-GINECOLOGICHE INTERVENTI ODONTOIATRIA: PROTESICA INTERVENTI UROLOGICI PROCEDURE LEGATE ALLA DIALISI INTERVENTI OTORINOLRANGOIATRICI TRATTAMENTI TRASFUSIONALI ENDOSCOPIA INTERVENTISTICA INTERVENTI CHIRURGICI MAXILLO FACCIALE

64 6. IL RUOLO DEL TERRITORIO 6.1 Il Distretto Forte Per la Regione Liguria le funzioni del Distretto Sociosanitario e le modalità con cui si realizza l integrazione tra le prestazioni sanitarie e quelle sociali sono indicate dall art. 32 della L.R. 41/2006 Riordino del Servizio Sanitario Regionale e dall art. 10 della L. R. 24 maggio 2006 n. 12 Promozione del sistema integrato di servizi sociali e sociosanitari. La proposta di riorganizzazione del territorio (D.G.R. n. 29 del 12/10/2012) definisce i compiti del Distretto: osservazione epidemiologica e gestione dei servizi per la salute, per il territorio di competenza cure primarie e assistenza specialistica ambulatoriale attività per la tutela della salute dell'infanzia, della donna e della famiglia attività o servizi rivolti a disabili ed anziani attività o servizi di assistenza domiciliare integrata predisposizione programmi atti a garantire la continuità assistenziale. Già con la D.G.R. 809 del 08/07/2011 si è voluto rafforzare la figura del Direttore Sanitario del Distretto ed individuare con precisione la struttura in cui si realizza la presa in carico globale del cittadino per garantire e facilitare la transizione da un sistema basato su domanda offerta ad uno incentrato su presa in carico-continuità. Per fare questo è necessario porre la massima attenzione su: Integrazione sociosanitaria : soprattutto in una situazione caratterizzata dalla scarsità di risorse finanziarie la presa in carico delle fragilità e delle cronicità ha necessità che alle prestazioni di cura si accompagnino anche servizi di tutela personale, di aiuto e di assistenza che debbono essere offerti secondo la strutturazione del Sistema sociale ligure ed in base alle indicazioni del Piano Sociale Integrato Regionale, attualmente in avanzata fase di stesura Corretta valutazione dei bisogni attraverso l elaborazione di profili di salute che tramite un ristretto set indicatori, portino ad individuare le caratteristiche salienti della popolazione di riferimento, i gruppi di popolazione a maggior rischio ed eventuali disuguaglianze nella salute e nell assistenza sanitaria; Gestione Integrata delle patologie croniche degenerative : attraverso l adozione di protocollo di gestione integrata improntati sul chronic care model e il disease management, interventi di prevenzione e di contrasto della cronicità mediante la medicina di iniziativa e la continuità assistenziale tra ospedale e territorio. Rispetto a questi punti, ed in riferimento al secondo, si segnala la determina 57 del 26/07/2012 dell ARS in cui si rafforza il concetto dell importanza della misurazione dell attività attraverso la valutazione dei risultati : il ciclo virtuoso della progettazione prevede che ogni azione debba poter essere monitorata e valutata. Solo in questo modo si può verificare : se i programmi incidono concretamente su ciò che ci si era prefissati; favorire la programmazione di azioni di eventuali azioni di correzione ed identificare area di eccellenza; l andamento della propria struttura anche con il benchmarking con altre Aziende. Per effettuare tali misure è stata elaborata una lista di indicatori rivolti essenzialmente a monitorare le attività distrettuali in tema di presa in carico delle cronicità e della fragilità. In particolare sono stati indicati 27 indicatori che monitorizzano il livello di utilizzo delle strutture ospedaliere ed ambulatoriali, l utilizzo delle risorse e l appropriatezza prescrittiva sia a livello farmaceutico che ambulatoriale. 64

65 Per quanto riguarda il terzo punto la Regione Liguria ha adottato la DGR 518/2012 Protocollo per la gestione integrata delle patologie croniche epidemiologicamente più rilevanti (diabete, scompenso cardiocircolatorio, broncopneumopatia cronica ostruttiva) i cui obiettivi principali sono: porre al centro del processo assistenziale il paziente affetto da patologia cronica; favorire l appropriatezza delle prestazioni e l equità dell accesso sulla base del livello si complessità; ottimizzare l utilizzo delle risorse migliorando la presa in carico ambulatoriale; limitare l accesso al Pronto Soccorso e il ricovero ospedaliero; ottimizzare la gestione delle risorse disponibili attraverso la prevenzione delle complicanze e la minor spesa conseguente alla riduzione di assistenza ospedaliera Il Chronic Care Model e I Protocolli Diagnostici Terapeutici Assistenziali: obiettivi 2014 L Asl1 Imperiese in coerenza con quanto delineato nei documenti di programmazione regionale, ha sviluppato protocolli per la gestione integrata di patologie croniche più rilevanti in coerenza con la DGR 518/2012. In particolare sono stati individuati i percorsi diagnostico terapeutici assistenziali per il diabete, lo scompenso e la BPCO. Il Percorso Assistenziale (profilo di cura, percorso diagnostico terapeutico, percorso diagnostico terapeutico assistenziale PDTA ) è uno strumento di governo clinico finalizzato sia al governo dei processi clinici ed organizzativi interni ad una struttura sanitaria, che a migliorare e rendere più facilmente fruibile il percorso alla persona che affronta la malattia. E il perno su cui ruotano gli interventi trasversali delle diverse professionalità e specificità cliniche ed il cui coordinamento logistico e temporale è fondamentale per l esito positivo e la qualità del processo di cura. Il termine "percorso", più di altri termini, rende ragione sia dell esperienza del cittadino/paziente, sia dell'impatto organizzativo che lo strumento dei PDTA può avere nella realtà aziendale che lo utilizza. I termini "diagnostico", "terapeutico" e "assistenziale" consentono di affermare la prospettiva della presa in carico attiva e totale - dalla prevenzione alla riabilitazione - della persona che ha un problema di salute, per la gestione del quale, spesso, diventano necessari interventi multi professionali e multidisciplinari rivolti in diversi ambiti come quello psico-fisico, sociale e delle eventuali disabilità. Lo sviluppo del percorso assistenziale nelle aziende sanitarie, è operazione funzionale al perseguimento di due obiettivi fondamentali: o l avvio di processi di miglioramento continuo dei risultati, sia sanitari che economicogestionali, basati sul sistematico confronto tra percorsi di riferimento, costruiti in funzione della migliore pratica seguita da una struttura sanitaria, ed effettivi, rappresentativi delle modalità reali di gestione dei casi; o la riprogettazione radicale dei percorsi attualmente gestiti in ragione di evoluzioni scientifiche, tecnologiche ed organizzative, del confronto tra percorsi gestiti da strutture sanitarie diverse (appartenenti alla medesima azienda o ad aziende diverse) e dal confronto con linee guida esistenti e condivise. L attivazione dei PDTA integrati presuppone un forte accordo fra le varie componenti aziendali ospedaliere e territoriali finalizzato a condividere gli obiettivi di salute definendo il percorso intorno alle esigenze del cittadino. I PDTA saranno inoltre, obbligatoriamente, oggetto di trattativa con i MMG e verranno inseriti in schede di monitoraggio condivise con i MMG nell ambito dei progetti di Governo Clinico previsti dal vigente ACN per la medicina generale. Stato dell arte Nel corso del 2012 l Asl1 Imperiese ha avviato sull indicazione di quanto indicato dalla DGR 518/2012 la definizione di percorsi integrati aziendali per il trattamento delle patologie croniche ed indicatori specifici di misurazione dei percorsi. Nell assunto della delibera viene ribadito che il modello di riferimento proposto per l assistenza alle persone con patologie croniche è la gestione integrata, intesa come la 65

66 partecipazione congiunta dello specialista e del medico di medicina generale in un programma stabilito d assistenza in cui lo scambio di informazioni avviene da entrambe le parti con il consenso informato del paziente; e che l obiettivo del modello integrato è quello di mettere al centro dell organizzazione assistenziale il paziente affetto da patologia cronica, favorire l appropriatezza delle prestazioni e l equità dell accesso sulla base del livello di complessità, ottimizzare l utilizzo delle risorse migliorando la presa in carico ambulatoriale e limitando l accesso al Pronto Soccorso e il ricovero e ottenere risparmi attraverso la prevenzione delle complicanze e la minor spesa conseguente alla riduzione di assistenza ospedaliera. In linea con gli indirizzi regionali l ASL1 ha sviluppato in accordo con specialisti ospedalieri e MMG una progettualità riferita alle patologie croniche indicate nella citata delibera (BPCO, Diabete, Scompenso cardiaco e un Percorso per il malato oncologico). La prima fase ha visto la costituzione di gruppi misti di progetto (MMG, Specialisti e staff aziendale) specifici per ciascuna patologia; E proseguito inoltre un percorso formativo rivolto a specialisti e MMG propedeutico all attivazione dei PDTA. o Nel 2011 è stato realizzato il corso GIMBE Dalle linee guida ai percorsi assistenziali svolto in 3 giornate; o nel 2012 sono stati realizzati i seguenti corsi della durata di una giornata, La BPCO: dalla fisiopatologia alle problematiche organizzative e terapeutiche e il corso I PDTA ed il follow up del paziente oncologico 1 giornata; o nel 2013 SDA Bocconi Scenari futuri della Medicina Generale e organizzazione distrettuale, Audit clinico e indicatori di qualità 1 modulo 1 giornata (tutti i mmg), 2 modulo 3 giornate (specialisti, MMG, staff aziendale coinvolti nell elaborazione dei percorsi integrati). I PDTA saranno inoltre, obbligatoriamente, oggetto di trattativa con i MMG e verranno inseriti in schede di monitoraggio condivise con i MMG nell ambito dei progetti di Governo Clinico previsti dal vigente ACN per la medicina generale. Per individuare le competenze e responsabilità in merito alla progettualità dei PDTA sono stati formati a livello aziendale: staff di coordinamento in stretta collaborazione con le Direzioni sanitarie di presidio e Direzioni dei Distretti, assume la responsabilità complessiva metodologica scientifica ed organizzativa - di tutti i progetti aziendali relativi ai PDTA ha funzione di guida, di stimolo, di supporto metodologico ed organizzativo al gruppo di lavoro specifico che svilupperà il PDTA. Le figure dello staff di coordinamento appartengono al dipartimento di staff aziendale con competenze relative alla gestione per processi, al monitoraggio delle attività alla valutazione per il miglioramento della qualità, alla programmazione e controllo di gestione. I compiti specifici dello staff di coordinamento fanno riferimento agli aspetti progettuali generali dell'approccio per processi: la facilitazione dell'avvio del progetto e la sua gestione, il reperimento e la valutazione delle Linee Guida, l'organizzazione degli incontri del gruppo di lavoro, la predisposizione di documenti e moduli, l'elaborazione dei dati, la produzione dei reports e la loro diffusione, la tenuta del dossier di riferimento. I compiti di coordinamento e guida sono assunti dalla S. C. Aziendale di Governo Clinico e monitoraggio delle attività Assistenziali. gruppi misti di progetto costituiti da MMG, Specialisti e figure dello staff aziendale, specifici per ciascuna patologia che hanno il compito di sviluppare i PDTA. 66

67 I progetti avviati sono BPCO, tumore colon retto; nel corso del 2014 dovranno essere avviati lo scompenso cardiaco ed il diabete. Gli indicatori previsti all interno di ciascun percorso costituiranno elementi di valutazione anche nell abito della medicina generale per la quale è in corso la sperimentazione della scheda di budget Il Budget del MMG e del PLS: costi, prestazioni e percorsi assistenziali Le recenti indicazioni legislative sottolineano con forza la necessità di un riordino della sanità territoriale, da cui l eventuale ripensamento di contenuti, servizi, prestazioni erogate dai professionisti delle cosiddette cure primarie. In particolare il Medico di Medicina Generale rappresenta uno snodo fondamentale nel rapporto tra cittadini ed offerta del SSN; al Medico è infatti affidato il compito cruciale di tradurre i bisogni sanitari, espressi dal paziente, in domanda di assistenza sanitaria (es. prevenzione, educazione, prestazioni dirette, prescrizioni di farmaci, visite specialistiche, esami diagnostici, ricoveri, ecc.). In effetti proprio la crescente criticità del rapporto tra bisogni e risorse disponibili a livello regionale evidenzia, ancor più che in passato, la centralità del ruolo di Medico di Medicina Generale (MMG). Fenomeni quali l invecchiamento della popolazione, l evoluzione del quadro epidemiologico, lo sviluppo delle conoscenze scientifiche, l innovazione tecnologica richiedono un attento governo dei consumi sanitari, nonché un progressivo riorientamento della rete di offerta in funzione dei reali bisogni di salute (es. bisogni socio-sanitari, patologie cronico-degenerative, ecc). In definitiva, quindi, sia i fenomeni in atto sia il processo di riorganizzazione della sanità comportano nuove aspettative nei confronti dei MMG, ai quali si chiede di: svolgere un ruolo di interfaccia rispetto alle esigenze degli assistiti, in virtù sia di specifiche competenze professionali sia della presenza territoriale (es. disponibilità telefonica nel progetto aziendale sulla assistenza domiciliare per pazienti valutati di alta intensità ), impedendo che richieste improprie entrino nel meccanismo di offerta, incrementando i costi in modo inappropriato; diventare punto di riferimento, nell ambito di percorsi concordati, per alcune prestazioni sanitarie offrendo maggiori prestazioni dirette o specialistiche rispetto alla domanda di salute dei propri pazienti (es. pazienti diabetici, ipertesi, ecc.). A fronte di tale scenario, risulta pertanto necessario prevedere sistemi e strumenti che, da un lato, consentano al Medico di Medicina Generale la possibilità di orientare i suoi comportamenti in funzione delle aspettative di ruolo nell ambito delle cure primarie e, dall altro, non ne stravolgano la missione professionale nei confronti degli assistiti. In definitiva, l elaborazione e negoziazione di un accordo complessivo per le cure primarie intende contribuire al ripensamento delle modalità di interazione tra ASL e MMG di modo che, attraverso le formule organizzative previste dalla convenzione, e l implementazione di nuovi strumenti di lavoro (es. pdta/linee guida, report periodici predefiniti, ecc.) si possa alimentare nel tempo una capacità comune di governo della sanità locale, sia a livello clinico che gestionale, nell interesse degli assistiti, dei MMG, dell ASL. Nel corso del 2013 sono stati effettuati alcuni incontri con le rappresentanze dei MMG per definire le linee essenziali del budgeting, quindi si è proceduto all individuazione dei centri di costo con i quali poter avviare il progetto ritenendo che la costituzione delle Aggregazioni Funzionali Territoriali(AFT) potesse rispondere in maniera adeguata a tale scopo. Ad oggi sono state 67

68 individuate le aggregazioni da attivare nell abito dei distretti e si procederà ad un progetto di formazione indirizzato ai referenti delle AFT con a tema il budget per la Medicina Generale. Negli ultimi mesi del 2013 avrà inizio la sperimentazione della scheda di budget con i Medici di Medicina Generale che vede coinvolte due AFT (Aggregazioni Funzionali Territoriali) delle 8 costituite nell abito della nostra azienda; complessivamente la sperimentazione coinvolgerà 50 MMG (circa 1/3 dei medici della provincia). Le valutazioni saranno rivolte principalmente ad aspetti relativi a: appropriatezza prescrittiva finalizzata al contenimento della spesa farmaceutica convenzionata; appropriatezza prescrittiva finalizzata al contenimento della spesa per diagnostica e laboratorio; aspetti di qualità clinico assistenziale quali adesione a percorsi diagnostico terapeutici assistenziali e a governo della domanda di salute con riduzione del ricorso degli assistiti al PS per prestazioni di bassa /media complessità. 6.2 Percorsi per l integrazione sociosanitaria e la tutela della salute sul territorio La programmazione, gestione, verifica e controllo dell erogazione delle prestazioni sanitarie e socio sanitarie legate alla promozione della salute, prevenzione cura e riabilitazione non può prescindere dall assunto che: il bisogno di salute è complesso, necessita di interventi curativi ed interventi assistenziali : nel garantire l'appropriatezza dell intervento tecnico sanitario e la continuità delle cure è necessario attivare un progetto individualizzato di presa in carico che richiede l'integrazione di servizi ed attività a livello multidimensionale e multiprofessionale in particolar modo per i cittadini fragili. L Istat prevede che la popolazione ultraottantenne in Italia, quella presso cui si concentra il maggior fabbisogno assistenziale e di cura, passerà dagli attuali 2,9 a ben 7,7 milioni nel 2030 (Istat (2011) Demografia in cifre, La dinamica demografica e sociale evidenzia per tutto il settore di assistenza e cura per la non autosufficienza un trend incrementale, l obiettivo è promuovere misure organizzative che migliorino e rendano uniforme l erogazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA), agendo sul piano delle sinergie di offerta, dell appropriatezza della domanda, su quello della semplificazione dell accesso ai servizi e dei percorsi assistenziali. La rilevanza strategica dell integrazione socio-sanitaria si manifesta principalmente nel percorso assistenziale delle persone anziane con malattie croniche e le persone con disabilità, attraverso il piano di assistenza individualizzato, la presa in carico multiprofessionale. E quindi necessario promuovere e migliorare l approccio integrato ai bisogni della non autosufficienza, che coinvolga competenze e culture diverse, le diverse istituzioni pubbliche e i soggetti sociali, riconsiderando l insieme delle risorse già oggi utilizzate per la non autosufficienza, superando logiche settoriali, che garantisca l integrazione (mettendo in stretta relazione percorsi di cura e assistenza ospedalieri, sanitari e sociosanitari territoriali, socio assistenziali), l apporto complessivo di tutti i soggetti (sia con ruoli istituzionali che familiari), l approccio solidaristico e la valorizzazione delle comunità locali (mettendo a valore le risorse umane delle associazioni e delle reti informali) Predisporre una presa in carico globale della persona fragile e della sua famiglia prevede che gli operatori dei diversi sistemi (sistema sanitario/sistema sociale) favoriscano la costruzione di una rete integrata tra i servizi sanitari e i servizi sociali: il Distretto socio-sanitario, è il riferimento del processo di programmazione per pensare, programmare e poi attuare il sistema integrato di servizi ed interventi, nel quadro dei livelli essenziali definiti dall art.22 della l.328/

69 Con il Piano Sociale Integrato Regionale di cui alla Delibera n 18 del 6/8/2013, prosegue il percorso di riorganizzazione del sistema integrato dei servizi sociali e sociosanitari, attraverso il riassetto territoriale, istituzionale e organizzativo; l'integrazione sociosanitaria professionale è operativa nel Distretto, attraverso l'unità Distrettuale. L orientamento verso la definizione di équipe integrate, in relazione alle aree di bisogno individuate dal DPCM del 2001: minori e famiglia, anziani, disabilità, psichiatria, tossicodipendenza rappresenta un modello operativo che si intende perseguire. La legge regionale ha stabilito i fondamenti del Distretto Sociosanitario, finalizzato alla gestione dei servizi sociali e sociosanitari associata tra i Comuni ed integrata con le Aziende Sanitarie Locali. Questo processo si interseca con l'attuale processo nazionale di associazione delle funzioni, rivolto ai Comuni con meno di 1000 abitanti. E riconosciuto il Distretto quale area territoriale ottimale per la programmazione, progettazione innovativa e realizzazione del sistema integrato dei servizi sociali e sociosanitari. La Conferenza dei Sindaci di Distretto Sociosanitario, in continuità con le Linee strategiche stabilite dalla Conferenza dei Sindaci, programma i servizi sociali e sociosanitari e attraverso il Piano di Distretto definisce quali attività vadano gestite a livello distrettuale e quali a livello di Ambito Territoriale Sociale. Attraverso la sottoscrizione di una Convenzione tra la Conferenza di Distretto Sociosanitario e l'azienda Sanitaria Locale verrà definito il modello organizzativo per la gestione integrata dei servizi sociosanitari stabilendo: criteri e priorità di utilizzo delle risorse umane, strumentali ed economiche dei Comuni e della Asl, al fine di definirne modalità di compartecipazione al budget di Distretto, intesa come l'insieme delle risorse disponibili; ruolo e funzioni di coordinamento dell Unità Distrettuale e del Comitato Distrettuale; modalità di partecipazione degli operatori dei Comuni all équipe integrate sociosanitarie e alle équipe di Ambito Territoriale Sociale (ATS); modalità di partecipazione degli operatori della Asl all équipe integrate sociosanitari e modalità operative per la condivisione dei dati in prospettiva di un sistema informativo integrato; modalità di utilizzo delle sedi di lavoro, privilegiando la condivisione degli spazi; La Conferenza di Ambito Territoriale Sociale programma e gestisce i servizi più prossimi al cittadino, assicurando l'ascolto della domanda, l accesso al sistema integrato dei servizi sociosanitari, il segretariato sociale, lo sviluppo di comunità, la prevenzione. 69

70 Le Linee di Piano individuano nella Redazione dei Piani di Distretto Sociosanitario lo strumento di programmazione integrata e condivisa sul territorio, così come di seguito indicato Tra gli obiettivi per i Direttori Generali delle ASL liguri sono stati inseriti adempimenti propedeutici all implementazione delle azioni di sistema del Piano Sociale Integrato ed all operatività successiva. 70

71 L ASL 1 Imperiese nell ambito del processo di riorganizzazione dei servizi territoriali, in particolare per quanto concerne l area materno infantile e disabilità età evolutiva ed adulti,ha di fatto intrapreso un percorso di ridefinizione delle procedure di accoglienza e presa in carico integrata e multidsciplinare che riguarda strutture afferenti al Dipartimento Donna Bambino (Neuropsichiatria Infantile, Percorsi clinici integrati della donna, del bambino e del minore fragile, Trattamenti e percorsi di riabilitazione della disabilità adulti), al Dipartimento Cure Primarie e Attività Distrettuali (Distretti Sociosanitari, Continuità delle Cure e Residenzialità, Foniatria) valorizzando il ruolo del Distretto, dell Unità Distrettuale che tramite l Unità di Valutazione Multidisciplinare garantisce l effettiva presa in carico e la progettazione individualizzata sociosanitaria. La riorganizzazione dei percorsi avviata nel secondo semestre 2013 intende promuovere il raccordo tra tutti i servizi sanitari, sociali, le associazioni del territorio per favorire la presa in carico delle persone in situazione di fragilità ed alimentare la cultura dell integrazione sociosanitaria. Le azioni di miglioramento finalizzate alla collaborazione e programmazione interdipartimentale, ed in sintonia con le Linee d indirizzo regionali interesseranno: - la riorganizzazione e omogeneizzazione dei percorsi di accesso alle prestazioni sociosanitarie - Accoglienza distrettuale sociosanitaria; - nuove progettualità nella filiera dei servizi offerti dai Gestori delle strutture per disabili sul territorio quale declinazione del lavoro in atto da parte del Gruppo Regionale, che prevede attività di analisi della qualità e dell'appropriatezza delle prestazioni offerte dai servizi territoriali accreditati per disabili; - la continuità terapeutica ed assistenziale delle persone disabili adulte e delle loro famiglie,per l elaborazione di un progetto di vita; - la predisposizione di percorsi individualizzati finalizzati anche al sollievo della famiglia, all accoglienza diurna, residenziale, anche di natura temporanea, presso le strutture territoriali; - la promozione di interventi di sostegno alle famiglie nella gestione a domicilio dei propri congiunti disabili e di promozione della vita indipendente (progetti di vita indipendente e di aiuto personale); - la promozione della progettazione interistituzionale, con gli Enti Locali e il Terzo Settore rivolta alle fasce deboli, da sviluppare sui territori distrettuali Procedura aziendale Percorso di continuità assistenziale mediante l attivazione dell Unità di Valutazione Multidisciplinare Ospedaliera - UVMO I destinatari sono i degenti in ospedale ultra sessantacinquenni che presentino una complessità assistenziale dovuta sia alla patologia in atto, sia a condizioni di precarietà socioambientali. La particolare attenzione rivolta alla continuità assistenziale nasce dall analisi di una realtà che vede i soggetti fragili, per lo più anziani, sempre più presenti all interno delle strutture sanitarie oppure a totale carico della famiglia nei casi in cui vengano assistiti a casa. La continuità assistenziale tra ospedale e territorio spesso presenta notevoli difficoltà durante la fase attuativa. Le problematiche emergenti sono rilevabili all interno delle strutture che ricoverano un numero elevato di anziani fragili, in particolare riscontriamo aumento delle giornate di degenza media, inappropriatezza della scelta del servizio territoriale dopo la dimissione, alta incidenza di ricoveri ripetuti come conseguenza della scelta inadeguata del percorso attivato. Obiettivo prioritario di questo progetto è intervenire nella fase cruciale dell individuazione del percorso post-dimissione introducendo un nuovo sistema di valutazione multidisciplinare che 71

72 garantisce da un lato l individuazione precoce dei pazienti che necessitano di dimisione protetta e dall altro un miglior utilizzo delle risorse esistenti all interno del sistema ospedale-territorio. Il percorso è orientato ad una presa in carico globale del paziente da parte della rete dei servizi socio-sanitari per garantire un approccio unitario centrato sulla persona portatrice di bisogni e si pone i seguenti obbiettivi: L Unità di Valutazione Multidisciplinare Ospedaliera ( UVMO ) si occupa delle valutazioni di primo livello rispetto all UVM che è considerato uno strumento di secondo livello. Il funzionamento è regolamentato in specifico Protocollo di cui alla Delibera ASL 1 n 96 del 23/2/2012. L UVMO opera nei Presidi Ospedalieri dell ASL 1 Imperiese e svolge funzione di coordinamento tra i vari professionisti in maniera semplificata per l integrazione delle informazioni e l attuazione di una valutazione multidimensionale di 1 livello. L assistente sociale si occupa della prima fase della presa in carico e della rilevazione dei bisogni sociali integrandosi con i servizi sociali dei comuni. L infermiere rileva i bisogni di assistenza infermieristica e funge da facilitatore organizzativo nella pianificazione delle dimissioni per garantire la presa in carico del paziente e la continuità assistenziale ospedale territorio. Il medico valutatore coordina l'uvmo ed è delegato dall Unità Distrettuale (UD) per la gestione operativa del caso. Gli strumenti di valutazione utilizzati sono i seguenti: Indice di BRASS scheda AGED PLUS F SCALA DI KARNOFSKY (compilata solo per inserimento in hospice) Il percorso di valutazione inizia con l individuazione dei pazienti a rischio di dimissione difficile tramite somministrazione della scheda BRASS da parte degli infermieri entro ore dall ingresso in reparto. Il progetto è stato attivato nel 2012 con tempistiche diverse nei tre Presidi Ospedalieri e ad oggi interessa tutti i reparti. Dati attività 2012 Presso l ospedale di Bordighera l attività dell UVMO è stata avviata nel mese di ottobre 2012 intercettando sino al n 78 casi. 72

73 L entrata a regime dell UVMO nei tre presidi ospedalieri ha determinato un carico di lavoro importante con la gestione del percorso di segnalazione ed attivazione dell UVMO tramite il software Sportello Distrettuale e la cartella clinica (Patidok), mentre per il monitoraggio dell attività e la gestione degli indicatori del protocollo si è provveduto con schede cartacee. E urgente prevedere un sistema informatizzato di monitoraggio dei percorsi. PERCORSO POST-RICOVERO IMPERIA DOMICILIO ADI RSA RP HOSPICE C.R. S.ANNA ALTRO OSPEDALE DECEDUTI PERCORSO POST-RICOVERO SANREMO DOMICILIO ADI RSA RP HOSPICE C.R. S.ANNA ALTRO OSPEDALE DECEDUTI I ricoveri di sollievo presso le RP del territorio sono stati attivati da domicilio o nell ambito dei percorsi di dimissione protetta previsti dall UVMO. Nel corso del 2013 hanno usufruito di ricovero di sollievo 140 pazienti Progetto approccio sociale per le persone fragili Sperimentazione Distretto Sociosanitario Sanremese Il progetto attivato a settembre 2013 si sviluppa secondo quanto previsto dalla DGR 1381 del 23/11/2010, pertanto, individua il presidio ospedaliero di Sanremo e si rivolge al bacino di utenza dei Distretti Sociosanitari di Ventimiglia, Sanremo, Imperia che realizzino ricoveri presso il Servizio di Pronto Soccorso dell'ospedale. OBIETTIVI promuovere il sostegno delle persone fragili, in particolare il sostegno verso coloro che ricorrono al Pronto Soccorso Ospedaliero del presidio Ospedaliero di Sanremo, attuato attraverso l'intercettazione e la presa in carico sociosanitaria di soggetti fragili con caratteristiche cliniche di non urgenza ma privi, in tutto o in parte, di assistenza familiare; 73

74 garantire continuità assistenziale mediante utilizzo coordinato di risorse e percorsi delle reti istituzionali e del terzo settore sociale e sociosanitario in grado di costituirsi quali soluzioni alternative alla ospedalizzazione mantenendo la capacità' di rimozione dei bisogni assistenziali che hanno costituito situazioni di criticità. Azioni di progetto Attivazione procedimento di approvazione Protocollo d Intesa ASL1 Imperiese e DSS2 Sanremese. Individuazione soggetto gestore mediante procedimento negoziato ai sensi del Dlgs 163/2006 e della Cooperativa Sociale affidataria, per la realizzazione delle prestazioni occorrenti alla effettiva realizzazione dei Piani individuali di intervento afferenti ai soggetti con fragilità inseriti in progetto. Attivazione di Centro di Coordinamento progettuale Sociosanitario. Attivazione Nucleo Accoglienza Tutelare Temporaneo (NATT) costituito da UVM Ospedaliera, Nucleo per la Domiciliarità Sanremo (A.S.), Operatore Coop. Sociale (A.S.). Il NATT si organizza all avvenuto triage ospedaliero che determina il ricovero ospedaliero, ovvero l inserimento a progetto sulla base dei parametri di fragilità quali: Almeno un precedente ricovero negli ultimi due mesi; Codice, verde, giallo; Sospetta malnutrizione, disidratazione; Stato confusionale; Ulcere trofiche/lesioni da pressione; Igiene personale scadente; Paziente non accompagnato da parenti/caregivers; ed entro 48 h si realizza, con il supporto dei parametri della scheda AGED PLUS F un intervento coordinato sulle necessità ed i bisogni del paziente. L intervento prevede, in ragione dei bisogni del soggetto fragile e previa accettazione del medesimo: Assunzione di Assistente Familiare a scelta dell utente/della famiglia, mediante utilizzo del registro provinciale secondo le opzioni: 6 ore/giorno, 12/ore giorno, in convivenza. Utilizzo di custodi sociali secondo quanto previsto dal Piano di intervento ed in ragione di risorse finanziarie disponibili. Attivazione dell assistenza domiciliare infermieristico riabilitativa. Attivazione accessi del MMG. Ogni tipo di attivazione, Piano d Intervento dell assistente sociale è monitorato secondo modalità definite a progetto. Il Nucleo di Coordinamento Progettuale provvede per il tramite del Direttore Sociale all inoltro dei dati e degli esiti da questi rilevabili ai competenti Servizi della Regione Liguria. Il progetto infatti rappresenta una sperimentazione a livello distrettuale attuata attraverso finanziamento ad hoc,il monitoraggio costante delle attività e degli esiti da parte della Regione 74

75 Liguria consentirà una valutazione di appropriatezza ed efficacia finalizzata all eventuale implementazione del modello per i tre Distretti e relativi Presidi Ospedalieri. L adesione dei Distretti Sociosanitari alle Reti territoriali per l Invecchiamento Attivo ha già consentito l avvio dei Gruppi di Cammino e l elaborazione del progetto per l attivazione di Corsi AFA (Attività Fisica Adattata). I Distretti Sociosanitari sono i soggetti promotori dell AFA Attività Fisica Adattata - nell ambito della programmazione di percorsi di salute e benessere rivolti alla popolazione anziana così come previsto dalle direttive regionali di cui alla L.R. 48/2009 e D.G.R. 1549/2010. E stato definito il programma ed il regolamento da parte dell ASL 1 Imperiese, sulla base della letteratura scientifica e dei protocolli in uso a livello nazionale, a cura dei Responsabili della Riabilitazione della ASL 1, che cureranno altresì il monitoraggio e verifica ed i programmi saranno applicati omogeneamente in tutte le strutture aderenti all attività. Attraverso le istituzioni e le associazioni sarà garantita l informazione alla cittadinanza sulla sperimentazione del progetto AFA sul territorio della provincia di Imperia. AZIONE Invecchiamento attivo Finalità Rafforzamento reti distrettuali per l invecchiamento attivo Promuovere la salute, sani stili di vita, attraverso attività motorie, educazione alimentare, rafforzando e potenziando il concetto di prevenzione; Promuovere l'impegno sociale delle persone anziane e lo scambio tra generazioni Promuovere tra gli anziani l informazione per l accesso alla rete dei servizi sociosanitari Attività Promozione della salute: potenziare e strutturare a livello regionale tutta la filiera dell attività motoria (gruppi di cammino, ginnastica dolce, AFA, Memory Training), definendo specifici protocolli operativi Promozione della socialità: Promuovere la sperimentazione di nuove attività, valorizzando le proposte che prevedono impegno sociale degli anziani, condivisione intergenerazionale di spazi/progetti comunitari e rapporti di reciprocità fra le generazioni 6.3 La Residenzialità disabili e anziani La crescente domanda di residenzialità extraospedaliera interessa soprattutto pazienti la cui gestione sanitaria a domicilio non è più possibile nonostante i tentativi delle famiglie mediante l utilizzo di badanti, ADI, impiego dedicato di componenti spesso femminili che a volte rinunciano anche al proprio lavoro, ecc.. Questi pazienti sono affetti da esiti di patologie croniche, neurologiche di origine vascolare, neoplastiche, o iatrogene, con disabilità permanenti anche secondarie, e da patologie con esito involutivo, quale ad es. la malattia di Alzheimer. La pianificazione aziendale dell offerta di posti letto extraospedalieri sino ad oggi ha inteso garantire: - Il mantenimento dell avvicinamento ai parametri del Piano Sanitario Regionale relativi al fabbisogno di posti letto per anziani e l omogeneità dell offerta sul territorio. - La continuità terapeutica tra attività ospedaliera e territoriale, migliorando la rete assistenziale per la presa in carico e la gestione del paziente. - La continuità terapeutica, l attivazione di dimissioni precoci riducendo i tempi di degenza ed i ricoveri impropri. - Lo sviluppo della rete d interventi residenziali differenziati e flessibili in riferimento ai progetti individuali d assistenza ed alla peculiarità dei bisogni dei soggetti, formulati nell ambito delle Unità di Valutazione Multidisciplinare distrettuali. 75

76 - Il completamento della rete di strutture a bassa, media, alta intensità assistenziale a supporto dell attività diagnostica e terapeutica dei servizi psichiatrici. - Il rientro sul territorio di provenienza, per i casi possibili, di pazienti psichici o disabili ospiti di strutture fuori zona. La programmazione della residenzialità tiene conto delle indicazioni dettate dal Piano Sociale Integrato regionale in particolare rispetto alla differenziazione dell offerta nella filiera dei servizi per la disabilità. E in fase di elaborazione da parte del Gruppo regionale dedicato ASL/ Gestori, una proposta di riclassificazione dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali domiciliari di inclusione sociale, semiresidenziali e residenziali differenziati per tipologia di bisogno ed articolati in filiera secondo una gradualità crescente della complessità, ipotizzando un sistema premiante per le strutture che si riconvertono nella logica della differenziazione dell offerta Particolare attenzione verrà data alle proposte di sperimentazioni di servizi di prossimità residenziali e semiresidenziali per anziani e disabili, così come la sperimentazione di alloggi protetti con supporto tecnologico per gravi disabilità. Promozione di strumenti, servizi ed attività (anche sperimentali) per l inclusione e la vita indipendente delle persone disabili, quali centri per l autonomia e la vita indipendente. Si evidenzia che: RP - nel 2013 non sono stati aumentati, per la contrazione delle risorse disponibili, i posti letto a contratto. Sono state operate minime variazioni sul numero dei posti dedicati ai ricoveri di sollievo; RSA - nel 2013 sono andati a regime i 20 posti letto nel distretto ventimigliese presso la struttura San Secondo di Ventimiglia, 20 posti letto nel distretto imperiese presso la struttura Sant Anna di Imperia e 20 posti letto nel distretto sanremese presso la struttura Don Orione di Sanremo; Domiciliarità - sono stati avviati progetti di sostegno per disabili gravi anche in alternanza con le strutture semiresidenziali ed altre risorse informali o formali del territorio. 6.4 La rete Cure Palliative Nel contesto del piano di riorganizzazione dell assistenza distrettuale, è opportuno dedicare uno specifico capitolo alle Cure Palliative e alla loro organizzazione in rete, come peraltro previsto dalla normativa vigente. 76

77 La Regione Liguria, ha istituito e definito l organizzazione della Rete Regionale di Cure Palliative con DGR n. 277 del 16 marzo L ASL1 con delibera DG n. 881 del 23 dicembre 2011 ha regolamentato l Organizzazione delle Cure Palliative nell Azienda Sanitaria Locale n. 1 Imperiese mirando ai seguenti obiettivi: - l assistenza a persone con patologie croniche e progressive ad esito infausto trattabili a domicilio al fine di evitare il ricorso inappropriato al ricovero in ospedale o ad altra struttura residenziale; - la continuità assistenziale per i dimessi dalle strutture sanitarie con necessità di prosecuzione delle cure; - il supporto alla famiglia; - il miglioramento della vita anche nella fase terminale; - Informare, educare e addestrare fornendo strumenti/competenza per l autogestione della salute; - Evitare il ricorso inappropriato al ricovero in ospedale. L organizzazione della Rete Aziendale Cure Palliative è stata definita come di seguito: I. Assistenza specialistica in Hospice; II. Assistenza Domiciliare secondo un modello consolidato nell ASL1 che coinvolge in misura omogenea: 1. MMG; 2. Equipe di Cure Palliative (Medico Palliativista ed Infermiera dedicata, consulenze di Psicologia) 3. Assistenza Domiciliare Integrata; 4. Organizzazione No Profit convenzionata (LILT) III. Presidio Ospedaliero e strutture Residenziali Territoriali (valutazione e consulenza di medicina palliativa nei presidi ospedalieri e nelle strutture residenziali e facilitazione delle dimissioni protette, svolta dal medico dell Equipe di Cure Palliative). Il servizio delle Cure Palliative si articola nelle seguenti linee organizzative: Assistenza in Cure Domiciliari Integrate Assistenza domiciliare specialistica di Cure Palliative Assistenza in convenzione con strutture No-Profit operanti nel campo delle Cure Palliative Degenza presso Hospice (vedi percorso accesso Hospice Delibera ASL n 640 del 2005). Gli operatori della rete di cure palliative devono poter accedere in regime di consulenza in ospedale e nelle strutture residenziali. Per i pazienti che sono seguiti a livello Distrettuale nell ambito dell'assistenza domiciliare integrata di primo e secondo livello, coordinata dal MMG/PLS, può essere richiesta la consulenza occasionale del Medico specialista delle cure palliative e l integrazione per l erogazione delle prestazioni sanitarie tra ASL o No-Profit. La presa in carico del paziente va segnalata al Responsabile delle Cure Palliative che svolge funzione di valutazione sugli aspetti relativi alla qualità dell assistenza erogata. Assistenza domiciliare specialistica di Cure Palliative Per i pazienti con bisogni clinico-assistenziali di elevata intensità viene attivata un assistenza di cure domiciliari palliative a carico dell'equipe delle cure domiciliari. Trattasi di cure domiciliari richieste dal MMG/PLS o dall Ospedale con le caratteristiche di presa in carico, valutazione multidimensionale e progetto assistenziale, rivolte a malati terminali 77

78 che presentano elevato livello di complessità, instabilità clinica, presenza di sintomi di difficile controllo, necessità di un particolare supporto alla famiglia e/o al care-giver. Criteri di eleggibilità per l'attivazione delle Cure Palliative domiciliari: Condizioni di terminalità oncologica e non. Compatibilità delle condizioni cliniche con la permanenza a domicilio e con gli interventi sociosanitari necessari. Condizione di fragilità e patologie croniche progressive e ad esito infausto in atto o esiti delle stesse che necessitano di cure erogabili a domicilio. Continuità assistenziale in fase di dimissione dall ospedale o da una struttura residenziale territoriale. Adeguato supporto familiare o informale. I familiari o il caregiver dovranno essere in grado di integrarsi con il servizio assistenziale al fine di garantire al paziente la continuità delle cure nelle 24 ore ed il necessario supporto allo svolgimento delle attività della vita quotidiana. Idonee condizioni abitative. Consenso informato da parte della persona e della famiglia. CURE DOMICILIARI - ALTA INTENSITA' n. utenti Utenti in carico nel periodo malati terminali patologie oncologiche 0 IMPERIA SANREMO XXMIGLIA Assistenza in convenzione con strutture No-Profit operanti nel campo delle Cure Palliative I rapporti sono disciplinati dalla deliberazione n 665 del 17/09/2010 avente per oggetto approvazione nuovo schema di convenzione con le associazioni No-Profit per assistenza domiciliare integrata/cure palliative e rinnovo convenzione con la LILT-sezione di Imperia. Degenza presso Hospice L Hospice è una struttura specialistica di Cure Palliative, caratterizzata da interventi specifici a bassa invasività, ma ad elevata complessità assistenziale e relazionale. Si tratta di una struttura a valenza sanitaria destinata al ricovero dei pazienti con malattia ad andamento progressivo, in fase avanzata o terminale, per la quale ogni terapia finalizzata alla guarigione o alla stabilizzazione della patologia non è possibile o appropriata, e per i quali l assistenza domiciliare non è praticabile per motivi sanitari o sociali. Fornisce periodi di sollievo per le famiglie nella cura dei pazienti; garantisce un miglior controllo dei sintomi quando ciò sia difficile da ottenere a domicilio. Criteri di eleggibilità per inserimento in Hospice: Malattia progressiva in fase avanzata o terminale per la quale ogni terapia finalizzata alla guarigione o alla stabilizzazione della patologia non è possibile o appropriata 78

79 Bisogno di cure palliative di tipo specialistico Sopravvivenza stimata inferiore a tre mesi Non autosufficienza funzionale (Karnofsky <= 50) Non appropriatezza o impossibilità dell assistenza domiciliare. Da gennaio 2013 l Hospice è ubicato presso la Struttura Istituto Borea di San Remo mantenendo inalterato il numero di posti letto (dieci). Di seguito alcuni dati dell attività dell Hospice primo semestre 2013 confrontati con lo stesso periodo dell anno precedente. 6.5 L assistenza Domiciliare Integrata La predisposizione di un adeguata rete di assistenza domiciliare ai pazienti cronici multiproblematici continua a rappresentare uno dei nodi cruciali per garantire l appropriatezza nell organizzazione di un servizio sanitario. L ADI, se correttamente applicata e realizzata, pur rappresentando un necessario adeguamento organizzativo alla ristrutturazione della rete ospedaliera, risulta anche essere il trattamento assistenziale ottimale per alcune tipologie di pazienti. I benefici assistenziali e terapeutici presenti al domicilio del paziente e i danni derivanti da ospedalizzazioni improprie sono ormai largamente riconosciuti e condivisi da tutti i professionisti che si occupano di cure ai pazienti fragili. Il servizio di Assistenza Domiciliare Integrata fornisce assistenza medica, infermieristica, fisioterapica, sociale ed educativa; viene attivato entro 48 ore dalla segnalazione di famiglia, medico curante, assistente sociale o reparto ospedaliero, e garantisce accessi in qualsiasi sede della costa o dell entroterra. Negli anni si è assistito ad una crescita della domanda di Assistenza Domiciliare Integrata nella ASL1 con un numero totale di casi seguiti che è passato progressivamente dai casi del 2002 ai circa 5000 proiettando il dato di settembre Nel dettaglio, il trend del 2013 dimostrano l incremento rispetto allo stesso periodo del 2012 del numero di casi di assistenza domiciliare (3.769 vs 3.528, +7%) in particolare nel Distretto di Sanremo ed Imperia; contestualmente sono aumentate anche le giornate di effettiva assistenza al paziente ( vs , +5.6%) e delle giornate di presa in carico ( vs , +9.6%). Il miglioramento dei percorsi di continuità assistenziale tra ospedale e territorio, l avvio di progetti specifici intra/interdipartimentali, per la gestione a domicilio di pazienti con patologie 79

80 specifiche (paziente oncologico terminale presso il Distretto Sanitario di Sanremo, in collaborazione con Hospice-Cure Palliative e Organizzazioni no profit e del paziente con scompenso cardiaco avanzato presso il Distretto Sanitario di Imperia, in collaborazione con la S.C. Cardiologia.) porteranno ad un incremento degli utenti seguiti dall assistenza domiciliare. Nella tabella i dati dell Assistenza Domiciliare integrata ASL1 Imperiese suddivisa per Distretti: 6.6 L assistenza consultoriale Le Linee Guida per le attività consultoriali di cui alla DGR 27 novembre 2009 n riprendendo il P.O. Materno Infantile hanno indicato gli interventi e le priorità per minori, donna e famiglia ponendo in evidenza il raccordo e l integrazione con i servizi specialistici e sociali. Il Consultorio Familiare nasce fortemente orientato alla prevenzione, informazione ed educazione sanitaria, riservando all attività di diagnosi e cura una competenza di prima istanza, integrata con le attività esercitate al medesimo livello dai servizi distrettuali, ospedalieri e degli Enti Locali. In tal senso si inserisce la pianificazione aziendale che ha promosso nel 2012 il progetto di screening cervice uterina. Un ulteriore obiettivo è stato la riorganizzazione degli Spazi Giovani nei Consultori dei tre Distretti, per offrire risposte ai bisogni degli adolescenti il più possibile integrate tra i servizi,condivise da procedure di accoglienza che superino la frammentarietà degli interventi ed assicurino il raccordo con i progetti di promozione della salute sul territorio. In questa prospettiva si è inserito il progetto Giovani Accoglienza di rete del disagio giovanile nel distretto ventimigliese in sperimentazione dal 2008 ed assunto quale esempio di buona pratica per la ridefinizione dei percorsi per la salute degli adolescenti. Per aprire un confronto tra i servizi su queste tematiche, anche propedeutico alla riorganizzazione degli Spazi Giovani, il settore Educazione e Promozione della Salute Aziendale in collaborazione 80

81 con il Gruppo del Progetto Giovani Ventimigliese, ha promosso un corso d aggiornamento dal titolo Adolescenza: strategie d intervento nella costruzione del benessere nel periodo ottobredicembre 2012, al quale hanno partecipato gli operatori dei servizi territoriali ed ospedalieri a vario titolo coinvolti. L ipotesi riorganizzativa di medio periodo, parte da un modello ampiamente sperimentato in altre regioni al quale tendere, che vede gli Spazi Giovani in forte sinergia con i Centri Salute Mentale ed i SerT, per integrare la prevenzione con un attività di diagnosi precoce e tempestiva presa in carico del disagio giovanile e dei comportamenti a rischio. Per tutte le prestazioni l accesso è diretto senza prescrizione medica, gratuito (il servizio è esente dal ticket), e senza vincoli di residenza, domicilio, appartenenza ad altre ASL o altra nazionalità. Nel corso dell anno 2013 con delibera n. 261 del 4/4/2013 sono state accorpate le competenze svolte dalla Struttura Complessa Attività Consultoriale afferente al Dipartimento Cure Primarie ed Attività Distrettuali e quelle della Struttura Semplice Dipartimentale Centro Pediatrico Riabilitazione Motoria afferente al Dipartimento Donna Bambino in un unica struttura al fine di migliorare l efficienza dei processi correlati. Le Strutture sopra menzionate sono state soppresse ed è stata istituita una nuova Struttura Semplice Dipartimentale denominata Percorsi Clinici integrati della donna, del bambino e del minore fragile nell ambito del Dipartimento Donna Bambino. Di seguito i dati relativi all assistenza consultoriale territoriale suddivisi per Distretto e per aree: 81

82 6.7 Il Dipartimento di Salute Mentale Il Dipartimento Integrato Salute mentale e delle Dipendenze si occupa di assicurare una risposta ai bisogni delle persone adulte, affette da disturbi mentali attraverso interventi di prevenzione, cura e riabilitazione, grazie ad una rete di strutture territoriali, articolata in Centri di Salute Mentale, Centri Diurni, Comunità Alloggio Utenza Psichiatrica e Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura presenti a livello ospedaliero e SERT..T. Il servizio SER.T in particolar modo, garantisce una pronta accoglienza e diagnosi delle persone con problemi di tossicodipendenza, promuove attività di screening, prevenzione e partecipazione alla cura delle patologie legate all'uso delle sostanze. Fa attività di psicodiagnosi e di sostegno counseling, ma anche di riabilitazione e di ricerca epidemiologica e sociale. La partecipazione alle azioni integrate con gli Enti Locali all interno dei Piani di Distretto Sociosanitario favorisce la progettualità necessaria a garantire interventi di prevenzione e di presa in carico adeguata del paziente e dei suoi familiari, assicurando nel contempo la continuità terapeutica, l appropriatezza e qualità delle cure. 82

83 Ogni distretto risulta così composto da una parte territoriale comprendente: Centro Salute Mentale: è la sede organizzativa dell équipe degli operatori, la base dell organizzazione dipartimentale, il punto di coordinamento delle attività sul territorio. Deve svolgere attività di prevenzione, cura, riabilitazione e integrazione sociale. E autonomo e può avere accesso diretto ad altre unità operative o altre risorse terapeutiche o riabilitative presenti nel territorio di competenza, al fine di garantire la continuità delle cure. Deve inoltre collaborare con le altre agenzie del territorio al fine della reintegrazione sociale e lavorativa degli utenti. Ser.T.: sono Unità Operative con compiti in ambito epidemiologico, preventivo, diagnostico, clinico-assistenziale e socioriabilitativo. Tra le loro principali funzioni si possono evidenziare quelle relative ad accoglienza, diagnosi e presa in carico del paziente. La predisposizione, per ogni singolo utente, di un programma terapeutico riabilitativo, il monitoraggio e la verifica dello stesso. Deve inoltre effettuare terapie farmacologiche specifiche, sostitutive sintomatiche e antagoniste, compreso il monitoraggio clinico e laboratoristico; prevedere supporti relazionali intensi (colloqui settimanali, gruppi di discussione-informazione, appoggio alle famiglie) e garantire in ogni territorio in collaborazione con gli enti accreditati nel dipartimento, la possibilità di realizzare cure direttamente finalizzate alla riabilitazione: semiresidenzialità, residenzialità, counseling, sostegno psicologico, orientamento e sostegno in ambito sociale ed educativo. Strutture residenziali/semiresidenziali: comprendenti due realtà i Centri Diurni e le CAUP (Comunità Alloggio Utenza Psichiatrica). o Centro Diurno: garantisce interventi di contenimento, sostegno, riabilitazione, di durata usualmente inferiore alle 12 ore ed è privo di posti letto; o Comunità Alloggio: si articola in spazi, come quelli dei normali appartamenti, con una capacità recettiva massima di 6 posti letto. Deve possedere i requisiti di una comune abitazione, rappresenta un asse casa, per il passaggio all appartamento; E da una componente ospedaliera rappresentata dall SPDC (eccezion fatta per il distretto sanremese). Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura è un servizio ospedaliero dove vengono attuati trattamenti psichiatrici volontari/ obbligatori, in condizioni di degenza, come previsto dalla normativa e dal Progetto Obiettivo 1998/2000. Esso inoltre esplica attività di consulenza agli altri servizi ospedalieri. Nel corso 2011 l ASL 1 Imperiese, eccependo la Delibera di Giunta Regionale 1749 del 29/12/2011 ha costituito il Struttura Extra Ospedaliera Post Acuti (SEPA) con cinque posti letto, la quale ha la funzione di essere una struttura per post acuti ad alta valenza riabilitativa. Tale struttura svolge prestazioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative nell ambito di programmi di recupero e contenimento delle patologie psichiatriche, prestazioni infermieristiche, educative, di assistenza tutelare e aiuto alla persona. Sono permessi ricoveri di 60 giorni derogabili fino a un massimo di 90 giorni. Come evidenziato nell apposito capitolo, nel corso del 2014, è prevista la trasformazione dei posti letto dell SPDC di Bordighera in SPCR. 83

84 Di seguito le tabelle contenenti l attività del SERT e dei Centri di Salute Mentale suddivisi per Distretto: 84

85 6.8 Il Dipartimento di Prevenzione Con delibera del Direttore Generale n. 605 del 4/10/2012 l ASL1 in attuazione delle direttive vincolanti regionali in materia di adeguamento della rete e dell offerta ospedaliera ha disposto il nuovo organigramma delle Strutture Sanitarie. Il nuovo organigramma tiene conto di quanto espressamente previsto dalla DGR 1440 del 25/11/2011 che ha disposto che l attività di controllo sugli alimenti, siano essi sia di origine animale o meno, sarà garantita con una sola struttura complessa per ASL, con una configurazione organizzativa che preveda le competenze necessarie per svolgere le varie tipologie di controlli. Da quanto sopra ne deriva l accorpamento delle funzioni delle SS.CC. Igiene degli alimenti e della nutrizione e Igiene della produzione, trasformazione, commercializzazione, conservazione e trasporto degli alimenti di origine animale in una nuova struttura complessa denominata Sicurezza alimentare. A seguito di queste modifiche il Dipartimento di Prevenzione risulta così strutturato: Il Piano nazionale della prevenzione, per la promozione e la tutela della salute per gli anni si basa sui seguenti principi: o intende esprimere la visione di una prevenzione, promozione e tutela della salute che pone le popolazioni e gli individui al centro degli interventi; nel fare ciò intende esprimere una leadership culturale nei valori, obiettivi e metodi della sanità pubblica (maturata anche attraverso le esperienze dei due precedenti PNP). o è pensato come un piano strategico di quinquennio (con una visione alta ) e prevede la possibilità, per le Regioni, di programmazione operativa frazionata al fine di ottimizzarne la implementazione; esso prevede per il livello centrale e regionale, la periodica valutazione dello stato di realizzazione degli interventi. o fissa obiettivi comuni prioritari, che siano misurabili, supportati da strategie e azioni evidence based, in grado nel medio-lungo termine di produrre un impatto sia di salute che di 85

86 sistema e quindi di essere realizzati attraverso interventi sostenibili e ordinari ; l applicabilità di tale impostazione è favorita (per es. nella individuazione delle azioni) dal coinvolgimento della rete dell Evidence Based Prevention, implementata sulla base di quanto già previsto dalle Azioni centrali prioritarie di cui al DM 4 agosto o definisce un numero limitato di (macro) obiettivi di salute misurabili e intende valutare i risultati raggiunti attraverso indicatori di outcome, ovvero indicatori di early-outcome o di output dei processi sanitari per i quali sia dimostrabile una relazione tra output e outcome; o recepisce gli obiettivi sottoscritti a livello internazionale e incorpora gli obiettivi già decisi all interno di Piani nazionali di settore per quanto attiene alla prevenzione, promozione e tutela della salute, nonché gli adempimenti previsti dal quadro normativo; nel fare ciò tiene conto ai fini della declinazione e attuazione dei macro obiettivi dell analisi dei contesti regionali e locali; o garantisce la trasversalità degli interventi: essa deve essere fortemente perseguita anche in termini di integrazione (formale e operativa), ai fini del raggiungimento degli obiettivi del PNP, tra diversi settori, istituzioni, servizi, aree organizzative; pertanto, nel definire le strategie e le azioni tiene in considerazione sia la funzione del SSN di diretta erogazione degli interventi sia il ruolo di steward del SSN nei confronti degli altri attori e stakeholders; o riconosce l importanza fondamentale della genesi e fruizione della conoscenza e pertanto riconosce la messa a regime di registri e sorveglianze come elementi infrastrutturali indispensabili per il raggiungimento degli obiettivi di salute. Il Piano nazionale della prevenzione, promozione e tutela della salute per gli anni : o Definisce degli obiettivi prioritari ed esplicita il quadro logico di riferimento; o Identifica le determinanti/fattori di rischio relativi agli obiettivi prioritari che si intende contrastare e delle relative strategie di contrasto (evidence-based); o Definisce degli obiettivi specifici che si intende perseguire e i relativi indicatori per la valutazione del loro raggiungimento I sopracitati elementi caratterizzano il Piano nazionale e pertanto sono sotto la responsabilità congiunta di Ministero e Regioni. Le singole Regioni definiscono, per ogni obiettivo specifico, le popolazioni target, le azioni evidence-based e i relativi indicatori per la valutazione; ciò presuppone la realizzazione di una adeguata analisi degli specifici contesti regionali e l analisi delle evidenze scientifiche. I macro obiettivi previsti dal Piano Nazionale della prevenzione sono riassunti nella seguente tabella: 86

87 Di seguito le tabelle con i dati del Dipartimento di Prevenzione del I semestre 2013 confrontati con lo stesso periodo dell anno precedente. Nonostante la costituzione della S.C. complessa Sicurezza Alimentare, il Debito Informativo richiesto da Regione Liguria della S.C. Sicurezza Alimentare è rimasto suddiviso tra Igiene Alimenti e Nutrizione e Igiene Alimenti di Origine Animale. 87

88 Di seguito gli obiettivi assegnati al Direttore Generale riguardanti il Dipartimento di Prevenzione per il biennio : 6.9 I progetti di screening Gli screening della mammella, del collo dell utero e del colon retto vanno inquadrati all interno della più ampia e complessa questione della salute della popolazione. È dunque necessario che si integrino con una serie di attività preventive che contemplino in varia misura la conoscenza e la consapevolezza sul proprio corpo e sulla sua salute. Sviluppare un attenzione verso sé stessi è il 88

89 primo, fondamentale passo verso tutte le successive iniziative di prevenzione delle malattie. Con la campagna di prevenzione per gli Screening oncologici, quindi, si vuole sensibilizzare la popolazione femminile e maschile della provincia sull utilità dello screening. Nell ottica di potenziare le azioni già in corso, l ASL 1 Imperiese ha provveduto per l anno 2013, ad integrare il programma di prevenzione sullo screening, intervenendo su elementi metodologici finalizzati ad elevare gli indicatori di risultato ad oggi registrati. Il target dello screening riguarda tutta la popolazione della provincia ed in particolare le donne dai 25 ai 69 anni e gli uomini dai 50 ai 69 anni. Il programma di screening oncologico, ha previsto oltre al coinvolgimento attivo del Gruppo Screening (Settore di Educazione e Promozione alla salute e Settore Comunicazione), dei Reparti Ospedalieri, dei Distretti Socio-Sanitari, il coinvolgimento del Medico di Medicina Generale, come primo referente della popolazione partecipante al progetto che funge da anello di congiunzione tra la popolazione e servizi di diagnostica sul territorio. In tal modo si fornisce l informazione necessaria alle persone assistite ed un accesso consapevole. Per l anno 2013 il Programma di Screening Oncologico ha raggiunto i seguenti obiettivi: 1. Aumento della copertura degli inviti (estensione) nella popolazione bersaglio dei tre screening al 90% (rif. Tabella A); 2. Potenziamento delle azioni di screening favorendo ed aumentando l adesione della popolazione target. Oltre ad organizzare una campagna informativa che ha coinvolto non solo i canali tradizionali (stampa, televisione, radio, social network), si è dato un apporto alla campagna preventiva, con un unità mobile che ha permesso di garantire lo screening anche per le aree geografiche con accesso problematico e per raggiungere la popolazione in modo capillare. Si è provveduto quindi con tale mezzo alla distribuzione dei kit per la ricerca del sangue occulto nelle feci, del materiale informativo e per fornire gli appuntamenti per l esecuzione di mammografie e pap-test. In particolare tale presidio è stato utilizzato presso: a. le comunità montane, nei giorni di apertura ambulatoriale del MMG (Ceriana, Pontedassio, Pieve di Teco, Dolceacqua; b. durante i mercati rionali dei distretti socio-sanitari (Mercato di Ventimiglia, mercato di Sanremo, mercato di Arma di Taggia, mercato di Imperia e mercato di Diano Marina); c. durante le manifestazioni di rilevanza provinciale come il MOAC, la Sagra dell Olio Oliva, Le Ville en Rose per il mese della prevenzione (Ottobre Rosa); d. presso i Centri Commerciali del Bennet e della Riviera Shopville; 3. Rafforzamento delle attività di formazione del personale coinvolto nel progetto tramite corsi di formazione mirati e finalizzati al coinvolgimento degli stakeholders per valorizzare la diffusione della cultura dello screening nei cittadini residenti (Corso di Formazione livello Base); 4. Aggiornamenti mirati sui programmi informatizzati dello screening (Demetra e Polaris) al personale coinvolto; 5. Allestimento e potenziamento per il Centro Screening di una segreteria telefonica con unico numero con giornate e fasce orarie dedicate; 6. Presenza di un operatore dedicato alla segreteria che risponde al telefono nelle fasce orarie dei 4 giorni settimanali; 89

90 7. Registrazione e aggiornamento continuo delle anagrafiche dei pazienti; 8. Per lo Screening del Cervico-carcinoma registrazione dei consensi informati e dei referti manuale; 9. Per i tre Screening redazione dettagliata del Protocollo Organizzativo e delle Linee Guida Aziendali; 10. Per i tre Screening organizzazione dei gruppi di lavoro (ristretti e allargati) che coinvolgono gli operatori che seguono i protocolli di screening, per garantire una condivisione chiara e dettagliata delle informazioni. E da evidenziare un incremento nelle adesioni del 7,67% rispetto al E da evidenziare un incremento nelle adesioni del 13,73% rispetto al

91 Non è possibile un confronto con il 2012 poiché l attività di screening Cervice Uterina è stata avviata il 28/12/2012. Per l anno 2014 il Programma di Screening Oncologico stabilisce i seguenti obiettivi da raggiungere: 1. Per lo Screening Mammagrafico estensione degli inviti alla fascia d età che va dai 45 ai 69 anni; 2. Per lo Screening del Cervico- Carcinoma garantire alla fascia d età che va dai 25 ai 35 anni l esame del pap-test ogni tre anni, e l esame dell HPV alla fascia delle donne che va dai 36 ai 64 anni; 3. Ridurre i tempi d attesa per lo Screening del Cervico-carcinoma garantendo l integrazione informatizzata del programma di Screening Demetra con l Anatomia Patologica di Sanremo ed Imperia; 7. L ASSISTENZA FARMACEUTICA L assistenza farmaceutica assorbe poco meno di un quinto delle risorse del fondo sanitario regionale. Il corretto utilizzo di tali cospicue risorse e, quindi, le scelte inerenti il governo delle politiche del farmaco determinano in positivo o in negativo, oltre che la salute dei cittadini, anche il funzionamento, la qualità ed i costi della sanità regionale. In relazione agli obiettivi assegnati e agli indirizzi regionali fissati dal Piano di qualificazione dell assistenza farmaceutica territoriale e ospedaliera (DGR n. 436 del 19/4/2013), si elencano di seguito le attività che verranno implementate per l anno 2014: informazione per medici di base e specialisti: invio periodico di reportistica relativa alle prescrizioni farmaceutiche effettuate, con particolare riferimento all utilizzo di farmaci a brevetto scaduto. Per i Medici specialisti verrà inviata reportistica integrata contenente informazioni relative a farmaceutica convenzionata-primo ciclo in dimissione-distribuzione diretta. Verrà inoltre realizzata in fase sperimentale nuova reportistica contenente indicatori relativi ai farmaci utilizzati in reparto, rapportati ai ricoveri effettuati. istruttorie per i medici con spesa elevata: verranno potenziati i controlli sui singoli medici con spesa elevata e anomalie prescrittive, attuando quanto previsto dagli artt. 27 e 30 dell A.C.N. 27/07/2009 per le relative sanzioni disciplinari; controlli domiciliari (legge 412/91): si procederà alla verifica domiciliare delle prescrizioni degli assistiti a maggior costo o con irregolarità /anomalie prescrittive; distribuzione diretta farmaci, presso strutture aziendali e domiciliare. In particolare verrà implementato un progetto di riorganizzazione della fornitura di farmaci alle 40 Case di riposo attualmente servite, con informatizzazione delle procedure e monitoraggio della terapia per singolo assistito; analisi dei piani terapeutici informatizzati e verifica dei soggetti abilitati alla compilazione; controlli contabili su spesa indotta dalle farmacie. 8. L INNOVAZIONE TECNOLOGICA 8.1 Ingegneria clinica e sviluppo del sistema HTCA Nel corso del 2013, pur in presenza della nota carenza di risorse, è stato implementato un piano acquisti per apparecchiature elettromedicali di circa 1 milione di euro. Naturalmente lo strumento dell' HTA ha consentito di programmare gli acquisti attraverso una priorità che consente di tenere in debito conto parametri quali l'obsolescenza o la strategicità. 91

92 È quindi necessario, nel 2014, garantire un continuo aggiornamento dello strumento, in quanto essenziale per poter procedere ad una programmazione delle acquisizioni coerente con le risorse a disposizione, sviluppando ulteriormente le analisi costo/benefici quale elemento fondamentale di valutazione. Al fine di diminuire l'incidenza economica della parte relativa alla manutenzione è necessario porre una maggiore attenzione nell'utilizzo degli apparati elettromedicali, in quanto una parte degli interventi effettuati nel corso del 2013 sono causati da cattivo utilizzo della strumentazione. Sarà quindi cura di questa struttura fornire gli indicatori atti all'individuazione e correzione di tali comportamenti. A livello di organizzazione aziendale si evidenziano i principali obiettivi che si dovranno perseguire nel corso del 2014: Revisione delle modalità di acquisizione e distribuzione del materiale di consumo legato alle apparecchiature elettromedicali; Acquisizione di 3 Diagnostiche Radiologiche e un Tomografo Computerizzato, al fine di ovviare a criticità dovute all'obsolescenza di alcune installazioni e alla necessaria dotazione del nuovo Pronto Soccorso di Sanremo; Sviluppo delle metodologie e protocolli di utilizzo delle apparecchiature elettromedicali al fine di ridurre l'incidenza delle spese di manutenzione; Implementazione e sviluppo dell'hta per la gestione delle priorità e delle risorse 2014; Ampliamento delle competenze per l introduzione del primo livello di assistenza su ulteriori tecnologie da parte di personale interno al fine di ridurre i costi di manutenzione ed ottimizzare i tempi di intervento; Ottimizzazione nella gestione delle fasi documentali a supporto delle procedure quali ad esempio validazione della fatturazione, gestione DURC, gestione CIG e nuovi adempimenti previsti dalla normativa vigente. 8.2 Lo sviluppo dell informatizzazione Riprendendo quanto previsto nel 2013, si è dato avvio alle attività relative previste. Il 2014 deve rappresentare il naturale sviluppo di quanto avviato nel 2013, in quanto la complessità e dimensione degli interventi avviati non hanno consentito la conclusione delle attività nel 2013, anche in considerazione delle continue evoluzioni normative (es. Fascicolo sanitario elettronico e dematerializzazione delle prescrizioni ed erogazioni). Nel 2014 si avviano concretamente due grandi tematiche, il Disaster Recovery, che vuole fornire uno strumento in grado di garantire la necessaria sicurezza ai sistemi informativi e quindi ai relativi servizi erogati in caso di eventi catastrofici, e il processo di razionalizzazione dei centri di elaborazione dati delle pubbliche amministrazioni, che è stato avviato dall'agenzia per l'italia Digitale, e recepito da Regione Liguria con DGR n.990 del È quindi obiettivo dell'azienda potenziare ulteriormente il sistema informativo aziendale esistente in maniera coerente con quanto sopra riportato e con quanto previsto a livello regionale in ambito SIIR (Sistema Informativo Integrato Regionale) oltre agli indirizzi regionali previsti all'interno del Piano di sviluppo triennale della società dell'informazione in Liguria. Sarà fondamentale passare alla totale prescrizione informatizzata all'interno delle strutture aziendali. Basti ricordare che nel citato DL 179/2012, si indica nel 80% la percentuale TOTALE di prescrizioni che nel corso del 2014 dovranno essere completamente dematerializzate, e che l'attuale modalità di prescrizione informatizzata è solamente propedeutica alla completa dematerializzazione. Dal punto di vista del cittadino-utente sarà epocale la possibilità di usufruire del Fascicolo Sanitario Elettronico, con il quale lo stesso potrà avere a disposizione uno strumento che consentirà a lui ed ai professionisti della sanità di consultare un completo dossier sanitario. L attuale assetto normativo identifica il Fascicolo come regionale, al fine di poter raccogliere tutta la documentazione 92

93 a prescindere dal luogo di erogazione. Con legge n.98/2013, è stato sancito che le Regioni devono presentare il progetto definitivo di realizzazione del Fascicolo, all Agenzia per l Italia Digitale, entro il 30/6/2014. A tal fine è stato istituito apposito gruppo di lavoro regionale al quale la ASL1 partecipa attivamente. Per realizzare questo obiettivo è necessario che la cartella unica informatizzata della ASL1 sia utilizzata in tutti i reparti e servizi sia dal punto di vista medico che infermieristico. Ad oggi, su un totale di 38 reparti, 29 sono dotati dello strumento della nuova cartella dal punto di vista medico e 38 dal punto di vista infermieristico, e si prevede di arrivare ai 38 reparti nel 2014, concretizzando una percentuale pari al 100% di strutture aziendali adeguate. Da sottolineare come tale diffusione sia anche propedeutica allo sviluppo dello strumento necessario al modello organizzativo ad intensità di cure. Di fondamentale importanza è la prosecuzione dell'implementazione delle nuove tecniche di gestione documentale e gestione dei workflow. Dovrà essere completata la diffusione degli strumenti ad oggi presenti in azienda e dovrà essere implementato la gestione dei processi quali ad esempio delibere, determine, atti dirigenziali, ecc. Obiettivo finale è rappresentato dalla definitiva dematerializzazione degli atti sanitari ed amministrativi. A livello di organizzazione aziendale si evidenziano alcune aree in cui l'informatizzazione rappresenta una priorità: Completamento dell'adozione a livello aziendale della nuova cartella clinica informatizzata unica (profili medici) e somministrazione informatizzata della terapia di reparto; Adozione di un modello di centro elaborazione dati coerente con le problematiche di Disaster Recovery e razionalizzazione; Predisposizione di una nuova procedura ad evidenza pubblica per il sistema PACS (gestione digitale delle immagini radiologiche); Progetto di sviluppo dei pagamenti elettronici; Prosecuzione della sperimentazione del Fascicolo Sanitario Elettronico e integrazione con i Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta; Completamento prescrizione elettronica e gestione informatizzata dei piani terapeutici; Avvio e sviluppo della dematerializzazione prescrizioni farmaceutiche e specialistiche; Estensione dell'utilizzo della firma digitale in ambito aziendale; Gestione dispositivi medici e armadietti farmaceutici informatizzati di reparto e di sala operatoria; Gestione informatizzata turni infermieristici; Completamento gestione documentale e protocollo informatizzato; Avvio in produzione della gestione workflow documentale (delibere, determine, atti dirigenziali, ecc.) 9. ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE E QUALITA Nel corso del 2013 la struttura SSD Certificazione Qualità e Accreditamento ha svolto le seguenti attività: Mantenimento certificazione UNI EN ISO per le Strutture : Certificazione Accreditamento e Qualità ( Qualità Aziendale ) Laboratorio Analisi PO di Imperia Centro Trasfusionale Anatomia Patologica di Imperia Struttura Complessa Processi d Acquisto Servizio Prevenzione e Protezione Aziendale Laboratorio di Microbiologia Formazione Senologia Clinica Professioni Sanitarie 93

94 Estensione della certificazione : Laboratorio Analisi PO di Sanremo Estensione della certificazione : Laboratorio Analisi di Sanremo Certificazione : Medicina legale ( solo Necroscopico ) Mantenimento dell accreditamento regionale Due audit : 1 Marzo, 2 Ottobre Mantenimento criteri INAIL Due audit : 1 Marzo, 2 Ottobre Formazione del personale La formazione del personale, docenze, si concentrerà nei mesi di Aprile, Maggio, Giugno, Novembre Certificazione Terzi ( CERMET) Audit Interno ottobre, Certificazione dicembre Ispezioni Regionali per l Accreditamento Hospice Accreditamento Aziendale per le strutture Territoriali e Ospedaliere secondo i criteri della Regione Liguria DPR 14 gen 97 e della LR luglio 99 n 20 e successive modificazioni Nuovi criteri per il SIT ( emocomponenti ) In relazione agli adempimenti previsti dall'accordo Stato Regioni del 16/12/2010 riguardante i requisiti minimi delle strutture dei Servizi trasfusionali, con particolare riferimento ai provvedimenti e programmi adottati per le visite di verifica delle strutture trasfusionali e delle Unità di raccolta del sangue (recepito con D.G.R. n. 515 del 13/05/2011). Il Dipartimento Salute e Servizi Sociali della Regione Liguria con nota del 30/5/12 ha trasmesso al Centro Nazionale Sangue il piano operativo di dette visite, da tale piano operativo si può evincere che l'attività di verifica presso i Servizi Trasfusionali avrà inizio nel 2012 per valutarne il grado di rispondenza ai requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi. Dall'Accordo Stato Regioni, sarà ripetuta il 10/12/2013 per verificare l'ottemperanza alle eventuali prescrizioni dovute a carenza di requisiti, per giungere infine all'accreditamento dei Servizi Trasfusionali e delle Unità di raccolta del sangue entro il Gestione protocolli aziendali Collaborazione con il RISK MANAGEMENT per la generazione dei protocolli di Audit Clinico, KCl (aggiornamento in base alle linee guida del ministero della Salute) e del Suicidio (aggiornamento in base alle linee guida del ministero della Salute) Collaborazione con il Dott. Abate, (Ost. Gin.) Dott. Mauro (dip Ch.), Dott. Repetto (Oncologico ) per i protocolli delle rispettive strutture e dipartimenti Attività della struttura alla verifica, aggiornamento e creazione dei protocolli aziendali Raccolta e catalogazione protocolli gestionali assistenziali e clinici per l aggiornamento della intranet aziendale In relazione alle direttive che darà la Regione ai Direttori Generali sul tema accreditamento per gli anni , serve la collaborazione dei reparti e in particolare: 94

95 Riordino intranet dell area qualità : I protocolli registrati devono essere riorganizzati da TUTTI i dipartimenti che con la collaborazione del settore Qualità elimineranno quelli obsoleti, congeleranno (renderli non operativi per evitare disguidi con eventuali ricorsi legali) quelli da aggiornare e selezioneranno quelli con priorità organizzativa sia clinica che assistenziale. Quindi nella intranet allocati secondo lo schema: le IO nelle singole strutture o dipartimenti, le gestionali aziendali in una unica cartella e il manuale della qualità con le sue sette pt in una terza cartella. Da decidere i percorsi clinici per intensità di cure se inserirli nella struttura che governa il percorso e l aggiornamento ( positiva secondo il mio parere ) o in una cartella a parte. Altre attività da compiere nel corso del biennio sono: Trasfusionale: continuazione del percorso iniziato secondo le disposizioni Regionali Dialisi: Rigorosamente protocolli comuni firmati anche dai medici Reparti comprensiva della farmacia: allineamento rigoroso alle disposizioni regionali dell accreditamento Territorio: unificazione di protocolli e allineamento rigoroso alle disposizioni regionali dell accreditamento DMP allineamento rigoroso alle disposizioni regionali dell accreditamento Professioni Sanitarie: collaborazione con la qualità negli audit interni Sale operatorie: corretta compilazione della cartella Anestesia: unificazione cartella anestesiologica Mantenimento certificazione UNI EN ISO per le Strutture certificate ed eventuali estensioni Mantenimento dell accreditamento regionale Due audit : 1 Marzo, 2 Ottobre Mantenimento criteri INAIL Due audit : 1 Marzo, 2 Ottobre Formazione del personale: La qualità collabora a tutti gli eventi promossi dalle varie strutture e dipartimenti per la formazione del personale. 95

96 10. L AREA AMMINISTRATIVA Come è stato evidenziato nelle premesse di queste Linee Guida, l anno 2013 è stato un anno di consolidamento delle importanti riorganizzazioni che hanno interessato tutta l Azienda e anche di conseguenza il settore amministrativo. Analisi dei principali ordinatori di spesa, rapporti costibenefici, revisione dei contratti di fornitura e di servizio, migliore utilizzo delle risorse, gare unificate e livello regionale o di area ottimale, gestione dei trasporti interni ed esterni (revisione accordi con le pubbliche assistenze), nuova gestione unificata del magazzino, accentramento funzioni di controllo sull area residenzialità e disabili etc. Una attività che ha evidenziato buoni risultati nel 2012 e nel 2013 è rappresentata dai tavoli di monitoraggio della spesa, promossi e coordinati dalla direzione strategica, che hanno consentito di intervenire tempestivamente su area significative di costo, promuovendo azioni di contenimento e di razionalizzazione. Per il 2014 è previsto di proseguire su queste linee, accelerando processi organizzativi nell area ospedaliera, previa una dettagliata e puntuale verifica delle azioni da intraprendere, analizzando il rapporto costi/benefici e definendo cronoprogrammi monitorabili step by step. Un ruolo fondamentale in tali attività dovrà essere svolto dalle strutture afferenti al Dipartimento di Staff (in particolare Controllo Direzionale e Pianificazione,Programmazione e Organizzazione) partendo da una attenta analisi della produzione, verificando la fattibilità dei progetti e il rapporto costi/benedici derivanti dalla progettualità indicata. Dovrà proseguire, inoltre, la costante verifica del rispetto degli adempimenti connessi al sistema informativo dei Livelli di Assistenza, sia come rispetto delle scadenze che della qualità del dato a seguito delle opportune verifiche regionali. In particolare verranno rese più continue le verifiche sull erogato, sulla prescrizione elettronica delle ricette, sulla correttezza e completezza delle informazioni relative alle SDO e alle prestazioni ambulatoriali. Ruolo importante in questo settore dovrà essere svolto dalla S.C. Governo Clinico, con il coinvolgimento dei medici prescrittori (MMG e specialisti ambulatoriali e ospedalieri). Questa struttura sarà impegnata nelle applicazione dei PDTA e nel nuovo processo di budget per i medici di medicina generale (insieme alla S.C. Controllo Direzionale). Altra attività rilevante sarà quella di verifica, ove possibile autonomamente, dei dati utilizzati dai sistemi di valutazione delle performance e degli esiti, utilizzando le informazioni presenti nei sistemi informativi aziendali. Il Dipartimento Economico-Giuridico, oltre alla prosecuzione delle attività di monitoraggio costante delle voci di spesa di stretta competenza, sarà impegnato nella revisione di alcuni processi amministrativi e nell applicazione dei nuovi adempimenti, previsti dalla normativa e in particolare dal D.lgs 33/2013 e dalla l. 190/2012. Nel settore Economico (SS.CC. Gestione Economico-finaziaria e Acquisti, Economato e Logistica) le procedure per l applicazione del Percorso Attuativo della Certificabilità (PAC) dei Bilanci, di cui alla DGR 739 del 21/6/2013) comporteranno una serie di interventi riorganizzativi e di revisione dei processi che riguarderà l intera area dagli acquisti, alla gestione dell inventario alle procedure di liquidazione e a quelle di pagamento. L applicazione dei PAC avrà, con tempistiche diverse, un impatto sulle procedure anche delle altre aree amministrative. La S.C. Acquisti dovrà verificare in collaborazione con la Farmacia Ospedaliera la fattibilità della concentrazione dei magazzini farmaceutici nel magazzino economale di Valle Armea. Particolare attenzione dovrà essere rivolta 96

97 all area delle procedure di gara in applicazione delle recenti modifiche normative soprattutto nel settore dell edilizia. Un ulteriore area di intervento sarà quella di mettere in campo sistemi di monitoraggio dei consumi di alcuni materiali sanitari di costo elevato e di difficile gestione con gli attuali sistemi informativi. Nel settore più prettamente giuridico e in particolare nell area della gestione delle risorse umane, a seguito della nuova regolamentazione dei percorsi di formazione, si proseguirà l azione di verifica costante del sistema, sia in termini di appropriatezza che di spesa. Particolare attenzione sarà dedicata all analisi del fabbisogno di risorse umane in tutti i settori aziendali, alla verifica delle tempistiche per le procedure di assunzioni e trasferimento; al perfezionamento del sistema dei controlli e all archiviazioni informatizzata dello storico e dei fascicoli del personale dipendente. Verrà, inoltre, realizzata una banca dati per permettere di analizzare, amministrare e ottimizzare tutta la filiera connessa alla tutela della salute del personale. La S.C. Affari Generali e Legali dovrà, in collaborazione con i Sistemi Informativi, completare le fasi connesse alla gestione documentale e al protocollo informatizzato, con l avvio a regime della gestione workflow documentale (delibere, determine, atti dirigenziali, ecc.). Entro il 31/1/2014 dovrà essere approvato il Programma Triennale Anticorruzione che vedrà un particolare impegno della S.C. Affari Generali e che dovrà essere integrato con il Programma triennale per la Trasparenza e Integrità la cui competenza spetta prevalentemente alla settore Comunicazione del Dipartimento di Staff. Nelle premesse di queste Linee Guida sono stati indicati i principali investimenti in corso sia a livello edile che tecnologico. Il Dipartimento Tecnico, attraverso le sue strutture Progettazione e Manutenzioni, dovrà, pertanto, monitorare costantemente il rispetto dei tempi di completamento dei lavori in corso, non essendo previsti nel 2014 nuovi significativi interventi di ristrutturazione. Particolare attenzione dovrà essere dedicata alle tempisitiche per la conclusione dei lavori del nuovo Pronto Soccorso di Sanremo e per l inizio del cantiere per il blocco operatorio, sempre dello stesso stabilimento, per tutte le ripercussioni operative che quest ultimo ha sull attività rivolta ai pazienti. Nell apposito capitolo delle Linee Guida sull Informathion Tecnology sono dettagliate alcune priorità della S.C. Sistemi Informatici e della S.S.D. Ingegneria Clinica. Si ricordano alcune delle principali attività di questo settore estremamente strategico per l azienda. Particolare impegno dovrà essere dedicato al completamento della nuova cartella clinica informatizzata con tutte le sue implicazioni sulla prescrizione elettronica delle ricette e la gestione informatizzata dei piani terapeutici, strumenti che consentiranno un più efficace controllo sull appropriatezza con una positiva ricaduta sulla spesa farmaceutica ospedaliera. In tale senso dovrà perseguire, secondo le tempistiche previste dalla Regione Liguria, la sperimentazione del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) e la conseguente integrazione con i sistemi informativi dei Medici di Medicina Generale. Nell ottica di migliorare gli strumenti di controllo e monitoraggio dei consumi sarà necessario metter in campo risorse per la gestione dei dispositivi medici e degli armadietti farmaceutici informatizzati di reparto e di sala operatoria. E prevista l adozione di un modello di centro elaborazione dati coerente con le problematiche di Disaster Recovery e razionalizzazione. Naturalmente le priorità dell area amministrativa potrebbero subire delle rimodulazioni sulla base di indicazioni regionali o di nuove urgenze che dovessero manifestarsi nel corso dell esercizio. 97

98 TABELLE Tabella 1: DRG potenzialmente inappropriati in regime ordinario (DGR 617/2011) 98

99 99

100 Tabella 2: Analisi attività Sale Operatorie 100

101 101

102 102

103 ALLEGATI Allegato 1: La reportistica on line Il sistema è consultabile, all indirizzo seguendo i passaggi sotto evidenziati: Inserire il nome utente, corrispondente al proprio indirizzo di posta elettronica, comprensivo del suffisso contenente i dati aziendali Inserire la password (si può utilizzare la propria password di posta elettronica) per accedere al proprio spazio di lavoro; [Solo Costi] consente di accedere ai dati di contabilità analitica relativi all aggregato oggetto di analisi. Consente di visualizzare report sulla produzione delle SDO che precedentemente comparivano nell area riservata. 103

104 Monitoraggio Costi e Ricavi Per poter consultare la reportistica occorre seguire i passaggi di seguito riportati: Scegliere dal menù a tendina la voce Monitoraggio Costi e Ricavi Selezionare la struttura di propria competenza Ogni periodo è visualizzabile in 3 formati diversi : a. PDF; b. WORD; c. HTML. I primi due servono esclusivamente per la visione e la stampa del dato, mentre il formato HTML consente anche la navigazione dei risultati, permettendo, per alcune voci, di ritrovare le informazioni con un maggiore livello di dettaglio. In formato HTML, il report risulta suddiviso in varie schermate, il cui numero dipende dalla struttura esaminata, ognuna dedicata a una diversa tipologia di costo/ricavo come descritto dalla pagina successiva. 104

105 Lo strumento, visualizzato nella parte alta dello schermo, consente di muoversi attraverso le diverse pagine disponibili, che includono informazioni 4 su: costi (diretti, indiretti, trasferimenti passivi e prestazioni richieste ad altri reparti); ricavi (se presenti: DRG, prestazioni ambulatoriali per esterni e per pazienti interni nonché i trasferimenti attivi). Le voci che presentano una colorazione BLU sono navigabili: utilizzando il tasto sinistro del mouse si accede al dettaglio delle voci che compongono il costo o il ricavo. E presente, inoltre, un confronto con lo stesso periodo dell anno precedente. L intero documento può essere aperto e salvato in formato PDF, WORD, oppure EXCEL mediante l uso degli strumenti Una precisazione relativa al report di dettaglio della produzione di DRG: l ultimo livello della navigazione su questa voce consente di risalire al numero di ricoveri che ha fatto il singolo paziente presso l ASL1 a partire dal Si tratta di un dato AZIENDALE, e non riferito al singolo reparto. Con questa funzione pertanto si avrà a disposizione una breve storia clinica del paziente; Durante la navigazione dei diversi report, per tornare sui propri passi è sconsigliabile utilizzare le funzionalità del navigatore internet. La strada preferibile è quella di adoperare i comandi posti in alto a sinistra; Si precisa che gli indicatori posti a fianco dei risultati numerici sono esclusivamente un alert per evidenziare una variazione rispetto all anno precedente e non hanno nessun significato legato alle performance di risultato, come invece avviene nel monitoraggio delle Schede di Budget. Monitoraggio di Budget Per poter accedere ai monitoraggi di budget occorre seguire i passaggi di seguito riportati: Scegliere dal menù a tendina la voce Monitoraggio di budget Privato 105

106 Selezionare la struttura di propria competenza Ogni periodo è visualizzabile in 2 formati diversi: a. PDF; b. WORD; Le voci struttura. e permettono di accedere alle schede dei dirigenti della Allegato 2: La negoziazione ON LINE Collegandosi all indirizzo e seguendo i passaggi di seguito evidenziati è possibile accedere alla procedura per la Negoziazione on line degli obiettivi di budget. La struttura Controllo di Gestione renderà disponibili almeno una settimana prima delle riunioni di budget le proposte di scheda liberamente modificabili: Inserire il nome utente, corrispondente al proprio indirizzo di posta elettronica, comprensivo del suffisso contenente i dati aziendali Inserire la password (si può utilizzare la propria password di posta elettronica) per accedere al proprio spazio di lavoro; 106

107 Accedere alla voce Discussione di budget private pages e cliccare sulla voce in alto a sinistra Budget ; Si avrà accesso alla schermata di seguito riportata: Utilizzando il tasto è possibile aggiungere nuovi obiettivi rispetto a quelli già definiti dalla struttura Centro di Controllo. Utilizzando il comando è invece possibile modificare gli obiettivi già definiti. La schermata che consente di interagire con il sistema è quella di seguito riportata: 107

108 Viene, inoltre, data la possibilità di bloccare un obiettivo considerato particolarmente importante utilizzando l icona in basso a destra sullo schermo. Per visualizzare la scheda di budget dell intera struttura, con i dati fino a questo momento inseriti, occorre utilizzare il tasto nella colonna Stampa. Allegato 3: Il sistema di valutazione ON LINE della DIRIGENZA All indirizzo è disponibile il sistema di rilevazione pensato per l assegnazione degli obiettivi ai Dirigenti Medici e per le loro successive valutazioni. Il sistema sostituisce completamente il formato di rilevazione e trasmissione cartaceo ed è utilizzabile eseguendo i passaggi illustrati dalle immagini: 1. Inserire il nome utente, corrispondente al proprio indirizzo di posta elettronica, comprensivo del suffisso contenente i dati aziendali 2. Inserire la password ( propria password di posta elettronica) per accedere al proprio spazio di lavoro; 3. Selezionare da welcome la voce My Places/Le mie comunità - Discussione di budget - Private pages/pagine Private ; 108

109 4. si accede in tal modo alla schermata riportata nella figura qui di seguito riportata; 5. Clickare a questo punto su Assegnazione Obiettivi, sarà possibile così visualizzare la schermata successiva, che rappresenta la griglia di visualizzazione relativa al reparto di proprio interesse. 109

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