Prevenzione e Controllo della Legionellosi

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1 A.O. FATEBENEFRATELLI E OFTALMICO, MILANO Prevenzione e Controllo della Legionellosi EVOLUZIONE NORMATIVA EUROPEA Milano Cesare Taddia Ingegnere - Presidente AICARR - Milano

2 RIFERIMENTI NORMATIVI E LINEE GUIDA The control of legionella bacteria in water systems: approved code of practice and guidance. Health and Safety Commision (UK) Real decreto 909/2001, de 27 de julio, por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis. Ministerio de Sanidad y Consumo (E).

3 Circulaire DGS/SD7A/SD5C-DH05/E4 n 2002/243 del 22/04/2002 prevention du risque liè aux legionelles dans les ètablissements de santè. Ministère de la Santé. (F) Légionelles et légionellose Particularités biologiques, épidémiologie, aspects cliniques, enquêtes environnementales, prévention et mesures de lutte. Office fédéral de la Santé publique (CH)

4 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi. Ministero della sanità; conferenza stato - regioni 4/4/2000. (I) Linee guida e circolari regione Lombardia anni 97/99/00. (I) Libro bianco sulla legionella, Aicarr, Milano, (I) CTI (Cooling Technology Institute), 2000; legionellosis guideline, best practices for control of legionella, CTI guidelines, Huston. (USA) Linee guida Ashrae , minimizzazione dei rischi di legionellosi associati con i sistemi idrici a servizio degli edifici. (USA) Centers for Disease Control and Prevention (CDC); suidelines prevention of nosocomial Pneumonia 1997/2002. (USA) Allegheny County Health Department (ACHD); guidelines for prevention and control of legionella infection1997. (USA)

5 RESPONSABILITA Tutti i prestatori di servizi sono soggetti alla stessa responsabilità ai fini del risultato e ciascuno risponde per la responsabilità connessa con la propria specializzazione. E dal diritto comunitario correlata alla regola dell arte, ciò modifica sostanzialmente il nostro modo di operare. Dal concetto MSRP(Massima Sicurezza Ragionevolmente Praticabile) ovvero l applicazione delle norme, al concetto MSTF (Massima Sicurezza Tecnicamente Fattibile) cioè all obbligo di applicare sempre le tecnologie e conoscenze più aggiornate.

6 SICUREZZA ART C.C. (tutela delle condizioni di lavoro) L imprenditore è tenuto ad adottare nell esercizio dell impresa le misure che, secondo la particolarità del lavoro, l esperienza e la tecnica sono necessarie a tutelare l integrità fisica e la personalità morale dei prestatori di lavoro. Nell ospedale ciò va esteso al degente Occorre adottare strategie protezionistiche incentrate sulla ricerca dei più alti livelli di sicurezza e di comfort, compatibili non con la sola norma, ma anche con la disponibilità di efficaci soluzioni tecnologiche.

7 ORIGINE DELLA LEGIONELLA Il batterio legionella è naturalmente presente in natura in tutte le acque quindi anche in quelle distribuite dagli acquedotti. (Il cloro residuo < 0.2 mg/l non protegge dal batterio) Si conoscono 40 tipi di batterio legionella, ma il 90% delle malattie respiratorie da legionellosi sono dovute alla legionella pneumophila. Gli esiti fatali da legionellosi interessano il 15-20% dei casi.

8 FATTORI DI TRASMISSIONE La legionellosi si contrae solo respirando aerosol inquinati con batteri molto aggressivi (tra C) presenti in numero elevato e respirati profondamente e in modo persistente. Chiunque, in particolari condizioni, può venire infettato dalla legionella. Non si conoscono studi che attribuiscano la diffusione per contatto e tra umani.

9 SOGGETTI A RISCHIO Sono più facilmente aggredite le persone debilitate quali Età > 65 anni (sotto i 45 anni i casi sono rari) Sesso maschile (rari casi tra le femmine) Fumatori Alcolisti Portatori di: Neoplasie Diabete Epatite Malattie respiratorie croniche Leucemie Insufficienze renali

10 TERRENI DI CRESCITA DELLA LEGIONELLA Acque poco pulite e stagnanti Depositi di polveri e scorie varie Zone umide Ambiente acido Superfici ruvide per ruggine, corrosione, incrostazione, ecc. Acque di rete a temperatura tra 20 C e 45 C

11 MASSIMO RISCHIO Reparti per; Terapie immunodepressorie Terapie intensive, radiogene, chemioterapiche Trapiantati (da 40 a 200 volte) Vasche e piscine; Idromassaggi Idroterapie Terminali Apparecchi per terapie respiratorie Torri evaporative

12 TEMPERATURE E UTILIZZATORI CAMPO DELLA TEMPERATURA LIVELLO DI RISCHIO SISTEMA IMPIANTISTICO maggiore di 70 C nullo - umidificazione a vapore - acqua calda per riscaldamento tra C minimo - accumuli termici - produttori istantanei tra C massimo - rompigetto rubinetti - soffioni docce - torri evaporative - rami morti e eccumuli tiepidi - umidificazione adiabatica - condensazione su batterie - accessori in gomma - piscine(termali) - filtri lavatori ad acqua - nebulizzatori - fontane a getto - sprinklers minore 20 C basso - acquedotti - utilizzi acqua fredda - reti e sistemi antincendio

13 LOTTA ALLA LEGIONELLOSI Attività di prevenzione Attività di cura

14 PREVENZIONE (Reti Idriche) Sorveglianza Ambientale (campionamenti routinari) Prevenzione primaria (in assenza di casi) (USA; ACHD; F; UK) Prevenzione secondaria (solo in presenza di casi) (USA CDC; I; E; CH; ASHRAE; AUS) (con variazioni per reparti speciali: I; CH; CDC)

15 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 RETI ACQUA CALDA Sorveglianza Ambientale valori di riferimento F GB I CH USA AUS J E Rischio elevato, divieto d'uso senza bonifiche Allerta, venifiche concentrazioni, accurata pulizia Uso a rischio, alta sorveglianza, verifica trend di crescita Uso Indifferente

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17 PREVENZIONE (Reti Idriche) Sorveglianza Impianti Progettazioni corrette degli schemi funzionali Accurata manutenzione e continua pulizia dei sistemi idraulici e aeraulici Facile accessibilità dei punti di manutenzione e controllo Evitare terminali capaci di produrre aerosol < 5 micron Uso di acque addolcite Filtrazioni efficienti sull aria (filtri hepa per aree a rischio) Dopo periodi di non utilizzo delle reti, effettuare accurati lavaggi Chiare e condivise procedure di sanificazione

18 PREVENZIONE (Reti Idriche) L acqua calda > 60 C è l unica garanzia di non dover fare interventi curativi sul sistema idrico, va portata se possibile sino ai punti di utilizzo. Shocks termici e chimici non hanno effetto sul lungo termine, inoltre degradano l installazione e i biofilm favorendo la proliferazione e annidamento.

19 CONTROLLO TEMPERATURE Accumulo Rete / rubinetto Ritorno UK > 60 C 50 C (in 1 ) > 50 C F > 55 C E > 60 C > 50 C I C / 43 C CH > 60 C > 50 C / 42 > 50 C 1 v/d USA / ASHRAE > 60 C > 51 C USA / ACHD > 70 C 60 C

20 Troppo pieno Acqua fredda ai rubinetti Acqua fredda al produttore Acqua calda sanitaria Acqua calda Connessione finale dell acqua calda più breve possibile (+300mm) Copertura 60±2.5 ºC >50 ºC <20 ºC Ventilazione Reintegro Serbatoio accumulo Pompa Lavabi Vasca da bagno Docce Scarico Ricircolo acqua calda Nota: tutte le tubazioni devono essere isolate. Scarico dal punto più basso

21 Dall acquedotto 10 ºC 60 ºC 52 ºC Circuito primario Produzione acqua calda sanitaria - non accettabile Rubinetti utilizzo Dall acquedotto 10 ºC 18 ºC Scambiatore di calore 60 ºC Circuito primario Produzione acqua calda sanitaria - non ottimale Produttore acqua calda sanitaria

22 PREVENZIONE TORRI EVAPORATIVE Sono le più usate nei grandi impianti producono un globo di aereosol di circa 500 m di diametro che può diffondersi sino a 3000 m di distanza. Se la massima temperatura operativa è > 20 C è prudente prevedere un impianto di clorazione dell acqua di raffreddamento; se è > 30 C è necessario prevederlo. Posizionarle sottovento dominante e remote rispetto alle prese d aria esterna. Le torri non devono restare ferme a lungo (2dd) Far arrestare prima le pompe, lasciando funzionare i ventilatori per asciugare i pacchi evaporanti. Cambiare giornalmente sequenze per evitare ristagni nelle tubazioni. Le torri devono essere in parallelo e l acqua distribuita sempre su tutte. Se in posizione a rischio preferire la condensazione ad aria.

23 Corrente non interessata 1.5R Linea di fusso Um Hc H Espulsione Zona di Ristagno Zona Contaminata Area con forte corrente superficiale Zona di Ricircolo del flusso

24 Induced draft cooling tower Air out Fan Heated water from service Bleed-out Cooled water to service Air in Circulation pump Chemical addition point Drain Air in Make-up Tower pond

25 CURA (Reti Idriche) Bonifica termica Iperclorazione Sanitizzanti chimici Jonizzazione Cu - Ag Lampade a raggi UV - C Ozonizzazione Filtri antibatterici

26 BONIFICA TERMICA (SHOCK) Accumulo Rete Utilizzi UK > 60 C / 5 F 70 C / 30 E 70 C / 12h 60 C / 5 I C / 3d > 60 C / 30 CH 70 C / 30 USO CDC 65 C / 5 USA / ACHD 70 C 60 C 60 C X 30

27 Metodo di trattamento Linee guida italiane Linee guida spagnole Shock termico - Elevare la temperatura dell'acqua a - Elevare la temperatura a 70 C C - Tenere questa temperatura per - Far scorrere l'acqua dai rubinetti per almeno 3 giorni 2 ore a 60 C - Far scorrere l'acqua da ogni rubinetto per almeno 30 minuti - Verificare che la temperatura in uscita dai rubinetti sia sempre > 60 C Iperclorazione - Immettere cloro nell'acqua fino ad ottenere Cl residuo di 20 mg/l e mantenere il contatto per 2 ore. oppure - Immettere cloro nell'acqua fino ad ottenere Cl residuo di 50 mg/l e mantenere il contatto per 1 ora - Svuotare l'impianto e risciacquare fino ad ottenere una concentrazione di cloro residuo di 0,5-1 mg/l - Immettere cloro sino a Cl residuo libero di ppm e mantenere per 7-8 ore. Ai rubinetti riscontrare 1/2 ppm per 2 ore. Le parti smontabili e rubinetti vanno pulite con soluzione Cloro 20ppm per 30' - Pulire a fondo e risciasquare - Usare normalmente acqua con Cloro residuo libero 0,2-0,8 ppm

28 CURA TORRI EVAPORATIVE Le L.G. non sono omogenee, si distinguono diverse procedure: INTERRUZIONE DI SERVIZIO Per fermi oltre 3 dd: svuotare l impianto e trattare con biocidi o con cloro 4-5 ppm per 6 h (ashrae) Per fermi oltre 5 dd: svuotare e disinfettare con 5 ppm per 5 h DISINFEZIONE PERIODICA Clorazione 5 ppm/3 h, pulizia e lavaggio, disinfezione con 15 ppm/2 h, risciacquo. (E) Clorazione 5 ppm/5 h (CH)

29 EMERGENZA Clorazione con 10 ppm per 24 h (ashrae) Clorazione con 10 ppm/24 h; pulizia meccanica; seconda clorazione 10 ppm/1 h (CDC) Clorazione shock ppm di cloro per 2-3 h (F) Clorazione shock 50 ppm per 6 h più lavaggio più 20 ppm per 6 h (UK) Clorazione con 20 ppm 3 h, pulizia, 20 ppm per 3 h, pulizia meccanica, detersione, 20 ppm per 2 h, lavaggio, 20 ppm per 2 h, lavaggio finale (E)

30 USO CONTINUATIVO Clorazione di mantenimento 2 ppm cloro (F,E) Clorazione 2 volte/anno, con 5 ppm per 5 h, pulizia meccanica, 5 ppm per 5 h, lavaggio (UK) Biocidi in continuo (CDC) Le L.G. i italiane non danno indicazioni per la disinfezione e sconsigliano l uso continuo di biocidi.

31 RISCHI PROFESSIONALI Tutti coloro che usano acqua in pressione o lavorano in ambienti umidi sono a rischio, non esiste al momento una documentazione che correli con sicurezza rischio - malattie professionali. In ambito ospedaliero il rischio è reale per gli addetti alla manutenzione delle Torri di raffreddamento e delle U.T.A. Tutte le leggi raccomandano: - Indumenti protettivi (DPI = guanti, occhiali, stivali) - maschere facciali con filtro HEPA - con filtro chimico per concentrazioni di cloro > 10 ppm - disinfezioni preventive prima degli interventi manutentivi.

32 SANITIZZAZIONE CHIMICA Prodotto: perossido di idrogeno e joni oligodinamici. Procedura: - Svuotamento dell impianto; - Riempimento con il prodotto; - Stazionamento per 12 ore; - Assenza di zone morte. Per reti vecchie occorre: - Prelavaggio per eliminare fanghi; - Trattamento di risanamento; - Trattamento chimico-acido per incrostazioni calcaree e di corrosione; - Sanificazione finale.

33 IPERCLORAZIONE Introdurre Ipoclorito di sodio nell accumulatore termico 15 mg/l per 24 h, 50 mg/l per 12 h buona azione nel tempo se il cloro residuo è di 2 mg/l. Svantaggi: corrosione tubazioni libera prodotti considerati cancerogeni.

34 OZONIZZAZIONE Richiede 1-2 mg/l, può essere combinata con altre tecniche di purificazione (froculazione filtri, raggi UV-C), poco usata, di scarsa efficacia, costosa.

35 RAGGI UV-C Azione efficace su acqua pulita-trasparente e per 3 cm di spessore massimo. Non agisce sul biofilm e sulla corrosione non ha effetto residuo; è dispositivo supplementare ad altre azioni sanificatorie.

36 FILTRI BATTERICIDI Possono venire applicati alle rubinetterie di reparti a rischio e sono accettabili solo se la rete è ben decontaminata e mantenuta - sono costosi

37 OBBLIGHI DI NOTIFICA E I proprietari devono notificare alla A.S. la presenza di T.E. e C.E. (ubicazione, numero, caratteristiche). I proprietari sono responsabili del programma di manutenzione e dei controlli microbiologici. Obbligo del Registro di Manutenzione e trattamenti, soggetto a ispezioni superiori. Il piano di manutenzione riguarda ogni installazione e tutti i suoi componenti. Notificare il/i casi di legionellosi; protocollo di verifica; studio epidemiologico ambientale. Protezioni specifiche per gli addetti agli interventi.

38 OBBLIGHI DI NOTIFICA I Raccogliere informazioni sul progetto, funzionamento, manutenzione. Programma visite ispettive; Programma manutentivo; raccomanda la tenuta del Registro di Manutenzione. Protezioni specifiche per gli addetti agli interventi; Protocollo di prelievo; Notifica immediata (48h) del caso; indagine epidemiologica; ricerca fonte infezione; ricerca nell acqua.