CAMPO DI APPLICAZIONE E RESPONSABILITA

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2 SCOPO La seguente Procedura, insieme con la PA 36 Prevenzione del rischio d' insorgenza e trasmissione delle infezioni negli operatori e nei pazienti, identifica e delinea i comportamenti da seguire per individuare precocemente e ridurre la circolazione di germi alert e delle infezioni ospedaliere ad essi connesse. Essa ha lo scopo di definire i comportamenti per la gestione sia dei pazienti colonizzati sia dei pazienti infettati da tali germi, in modo da rendere omogenee le modalità assistenziali degli operatori sanitari nelle aree di degenza. CAMPO DI APPLICAZIONE E RESPONSABILITA Essa è applicabile sia a casi di infezione che alla semplice colonizzazione del paziente, rilevata dalla positività microbiologica del materiale inviato al Laboratorio di Microbiologia. Si configura come un sicuro punto di riferimento per il personale sanitario di assistenza che, a fronte di una diagnosi di colonizzazione/infezione da microrganismo alert in un paziente, deve porre immediatamente in atto le specifiche misure precauzionali Essa è applicata da tutto il personale di assistenza, dipendenti e non e per quanto di competenza, anche dal personale delle Ditte dei servizi appaltati operanti in aree di degenza. La diffusione della presente procedura al rispettivo personale sarà effettuata dai Direttori delle UU.OO. e dai Coordinatori infermieristici di area. Il Direttore Stabilimento Ospedaliero, attraverso il nucleo operativo del Comitato di Controllo delle Infezioni assistenziali (C.C.I.C.P.A.), verificherà la corretta adesione alle indicazioni fornite. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI E NORMATIVI Deliberazione D.G. n. 229 del 29/03/2007: Adozione della PA 36 (Procedura Aziendale) Prevenzione del rischio d insorgenza e trasmissione delle infezioni negli operatori e nei pazienti D. Lgs. 81/2008 n. 81 Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro. CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-care facilities MMWR 2003:82-83,133, CDC Atlanta, Guideline for Isolation Precaution: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare settings Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Management of multidrug-resistant organism in healthcare settings, CDC DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI C.C.I.C.P.A = Comitato di Controllo delle Infezione Correlate alla Pratica Assistenziale Microrganismi Alert o Sentinella = microrganismi che per le loro caratteristiche sono considerati di importanza epidemiologica nella realtà ospedaliera. L identificazione di Microrganismi Alert deve essere seguita dalla segnalazione immediata da parte della Microbiologia allo specifico reparto per il quale si è provveduto all'isolamento ed al Nucleo Operativo del Comitato delle Infezioni Correlate alla Pratica Assistenziale, finalizzata alla conseguente adozione di appropriate misure di controllo. Per tali Microrganismi va fatta la segnalazione al N.O. ed eventuale notifica nei casi regolati. Si caratterizzano per : elevata probabilità di diffusione gravità delle infezioni sostenute particolare resistenza agli antimicrobici 2

3 MDRO = Multidrug Resistant Organisms. I microrganismi multiresistenti, dal punto di vista epidemiologico, sono germi resistenti a più classi di antibiotici, in grado di causare le medesime infezioni sostenute da germi antibiotico sensibili, con cui condividono la stessa virulenza e le stesse modalità di trasmissione. Gli MDRO non devono essere confusi con i microrganismi che causano malattie infettive diffusive trasmissibili da soggetto infetto a soggetto sano. DPI: dispositivi di protezione individuale. Precauzioni da Contatto: misure per il controllo delle infezioni mirate a ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi che sono trasmessi da contatto diretto o indiretto con il paziente o l ambiente circostante il paziente. Tali precauzioni vanno applicate anche quando la presenza di secrezioni da ferita, incontinenza fecale o altre secrezioni suggeriscono un aumentato rischio di trasmissione. Precauzioni Standard: misure per il controllo delle infezioni mirate a ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi da sorgenti di infezioni individuate o meno negli ospedali. Le precauzioni sono applicate a tutti i pazienti senza considerare la loro diagnosi o lo stato presunto di infezione o colonizzazione. Precauzioni da Droplets: misure per il controllo delle infezioni mirate a ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi che sono trasmessi tramite drplets dal paziente colonizzato/infetto nelle vie respiratorie VRE: Enterococco Vancomicina Resistente ESBL: Enterobatteriacee produttrici di Beta Lattamasi a spettro allargato MIC: Concentrazione Minima Inibente VISA: Stafilococco Aureo con resistenza Intermedia alla Vancomicina MRSA: Stafilococco Aureo resistente alla Meticillina IO: Infezione Ospedaliera UO: Unità Operativa MODALITA OPERATIVE 1) SORVEGLIANZA ATTIVA La sorveglianza attiva prevede per i germi sopra menzionati, in base a caratteristiche di antibiotico resistenza, patogenicità e diffusività, le seguenti fasi: Segnalazione immediata dei microrganismi alert da parte del Laboratorio Analisi, per via telefonica e tramite fax, al Medico di Reparto/Sirezione Sanitaria di Stabilimento con modulo (ALLEGATO 1) Trasmissione di ulteriore copia dello stesso modulo al Nucleo Operativo di Zona da parte del Laboratorio Analisi: per tutti quei patogeni che richiedono interventi appropriati (ad esempio indagine epidemiologica ed adozione di Misure di controllo). in caso di isolamenti in pazienti residenti in strutture territoriali affinchè vengano contattate le opportune figure di riferimento sul territorio.) Applicazione di tutte le misure previste nella PA 36 e delle ulteriori di seguito menzionate. Inchiesta Epidemiologica e strategie aggiuntive del Nucleo Operativo nel caso in cui si evidenzi positività microbiologica per un microrganismo con lo stesso fenotipo in tre pazienti contemporaneamente ricoverati nella medesima U.O. 2) MISURE DI CONTROLLO A) MISURE PRECAUZIONALI 3

4 Gli individui in buone condizioni di salute non corrono alcun rischio di contagio ma è bene che vengano rispettate alcune semplici regole di comportamento al fine di evitare la disseminazione del microrganismo nell ambiente ospedaliero. Pertanto si raccomanda la prevenzione delle infezioni in generale (corretta gestione di cateteri sia vascolari che urinari, prevenzione delle infezioni respiratorie, etc), un accurata ricerca dell eziologia delle infezioni e una corretta selezione ed utilizzazione degli antibiotici al fine di evitare l insorgenza delle resistenze stesse. Le precauzioni da mettere in atto in pazienti colonizzati/infetti con questo tipo di microrganismi (per i microrganismi multiresistenti ALLEGATI 2-8) a localizzazione del microrganismo. n generale si può dire che oltre a quelle standard (riferimento PA 36), devono essere adottate dagli operatori le precauzioni aggiuntive sulla base del sito nel quale viene isolato il microrganismo secondo il successivo schema: MICRORGANISMI ALERT SITO DI ISOLAMENTO PRECAUZIONE DA ADOTTARE (oltre alle precauzioni standard) PSEUDOMONAS AERUGINOSA MULTIRESISTENTE Vie respiratorie + ACINETOBACTER SPP. MULTIRESISTENTE Vie respiratorie + STENOTROPHOMONAS MALTOPHYLIA (Trimetoprim Sulfametossazolo R) Vie respiratorie + 4

5 ENTEROBATTERI MULTIRESISTENTI (ESBL, OKPC) Vie respiratorie + STAFILOCOCCHI MRSA ;VRSA; VISA Vie respiratorie + ENTEROCOCCHI RESISTENTI ALLA VANCOMICINA (VRE) Vie respiratorie + STREPTOCOCCO PNEUMONIAE (MDRSP) Vie respiratorie + PATOGENI ENTERICI FECI 5

6 PATOGENI RESPIRATORI(RSV) VIE RESPIRATORIE AEREA PATOGENI RESPONSABILI DI MENINGITE VIE RESPIRATORIE AEREA TB COMPLEX VIE RESPIRATORIE AEREA I Pazienti in cui è stato identificato tale germe vanno comunque al più presto trasferiti presso le M.I. di altri nosocomi SANGUE URINE LEGIONELLA (Antigene urinario) VIE RESPIRATORIE + ASPERGILLUS VIE RESPIRATORIE + In caso di presenza di presenza in reparto di un paziente: che presenti una sintomatologia che possa far sospettare anche una possibile eziologia infettiva in cui sia stata diagnosticata una patologia infettiva diffusiva in cui sia stato isolato un microrganismo con certe caratteristiche di resistenza agli antibiotici MDRO, una volta individuate le precauzioni aggiuntive, al fine di una scrupolosa adozione delle stesse da parte di tutti gli operatori coinvolti, si rende necessario l'identificazione della tipologia precauzionale attraverso il posizionamento sul letto del paziente, di un cartellino colorato come riportato nello schema sottostante. Il triangolino rosso indica che devono comunque essere prese anche le precauzioni standard 6

7 CARTELLINO BLU: PRECAUZIONI PER TRASMISSIONE A VIA AEREA CARTELLINO BLU CON SCRITTA FFP2S: PRECAUZIONI PER TUBERCOLOSI FFP2S CARTELLINO FUCSIA: PRECAUZIONI PER TRASMISSIONE ATTRAVERSO CARTELLINO VERDE: PRECAUZIONI PER TRASMISSIONE PER Se è utile può essere indicata la localizzazione con una lettera R = respiratoria E = ematica L = liquorale U = urinaria C = cutanea G= gastrointestinale R E L U C G B) MISURE DI ISOLAMENTO PAZIENTI COLONIZZATI ED INFETTI DA MICRORGANISMI ALERT Se a disposizione collocare il paziente in stanza singola (Isolamento da preferire per malattie a trasmissione aerea ) con servizi igienici riservati. Se questa non è immediatamente disponibile, collocare il paziente in una stanza con il minor numero di letti ponendo il soggetto in posto letto estremo e mantenendo una distanza di almeno 1 metro e mezzo dal paziente più vicino. Si viene così a creare una area di isolamento paziente ; ricoverare pazienti non infetti e a basso rischio di contrarre infezioni correlate a pratiche assistenziali (I.C.P.A.) nei letti attivi della stessa stanza (ove non singola) dove è posizionato paziente colonizzato/infetto. Ove il paziente sia autosufficiente e in grado di muoversi, è importante che lo stesso sia correttamente informato affinché limiti quanto più possibile i suoi movimenti evitando la contaminazione dell ambiente; Se presenti nella stessa stanza due o più pazienti con colonizzazione/infezione data dallo stesso germe, ove non disponibile una stanza con adeguato numero di posto leto, creare in una stessa stanza un isolamento per coorting: pazienti colonizzati/infetti vicini tra loro in posizione estrema nell UO e a distanza di almeno un metro e mezzo dagli altri pazienti (se necessario bloccando il p.l. immediatamente vicino); in questo caso ricoverare negli altri posti letto attivi della stanza dove sono allocati i pazienti con 7

8 NOTA: colonizzazione/infezione data dallo stesso germe multiresistente solo pazienti non infetti e a basso rischio di I.C.P.A. Qualora nelle rispettive aree dipartimentali non vi sia la possibilità di un isolamento in camera singola,(da utilzzare necessariamente in caso di realizzazione di isolamento respiratorio per via aerea) o in alternativa la possibilità di isolamento per coorte o funzionale (Contatto e respiratorio per Dropplet) possono esser utilizzato ai sensi del DPCM anche le camere a pagamento La diagnosi microbiologica va condotta, a seconda della sede del germe alert, secondo le modalità esplicitate negli allegati (ALLEGATI 8-14) l isolamento spaziale (stanza singola o area isolamento) può essere sospeso dopo due colture negative dallo stesso sito di colonizzazione/infezione per lo specifico germe eseguite a distanza di 48 ore vanno mantenute le precauzioni da contatto in attesa di una terza coltura negativa da effettuarsi 72 ore dopo la seconda coltura negativa. Le precauzioni standard vanno sempre adottate e mantenute C) ULTERIORI MISURE GENERALI DIRETTE AL PAZIENTE 1) Trasporto di pazienti infetti da microrganismi alert : Al fine di ridurre al minimo la possibilità di trasmissione di tali germi in ospedale, è essenziale limitare il movimento e il trasporto di pazienti infetti/colonizzati e far si che tali pazienti abbandonino la loro camera solo per motivi essenziali. Quando è necessario il trasporto è importante : che il paziente indossi o usi appropriate misure di barriera (per es. mascherine) per diminuire la possibilità di trasmissione di microrganismi ad altri pazienti, al personale, a visitatori e per ridurre la contaminazione dell ambiente;che il personale della squadra trasporti e del servizio in cui il paziente deve essere condotto sia avvertito del suo arrivo e delle precauzioni che devono essere usate; che sia effettuate la pulizia e sanificazione della barella utilizzata per il trasporto del paziente; che i pazienti vengano informati sulle modalità di prevenzione della trasmissione dei loro microrganismi infettanti ad altre persone. Se il soggetto presenta ferita o lesione ad alta dispersione di microrganismi applicare una medicazione impermeabile prima del trasporto 2) Attrezzature per l assistenza al paziente: Quando è possibile, assegnare dispositivi e articoli non critici (es. sfigmomanometro, fonendoscopio, termometro, ecc.) ad un singolo paziente. Qualora tale situazione non possa realizzarsi, è necessaria una adeguata sanificazione e disinfezione dello strumentario prima di essere usato su un altro degente. Assicurarsi che le attrezzature nelle immediate vicinanze del malato e gli strumenti impiegati per l'assistenza e frequentemente toccati, siano regolarmente sanificati. Utilizzare sistemi di broncoaspirazione a circuito chiuso per ridurre al massimo la liberazione di droplet in ambiente. 8

9 3) Predisposizione del materiale All esterno della camera in prossimità dell ingresso (o dove esista, nella zona filtro), predisporre un carrello o un ripiano su cui posizionare guanti monouso non sterili di diversa taglia, camici monouso non sterili e mascherine chirurgiche. All interno della camera predisporre: un contenitore per rifiuti sanitari infetti, un contenitore per lo smaltimento di aghi e taglienti, padella o pappagallo personale, materiale sanitario dedicato (sfigmomanometro, fonendo, vassoio per medicazioni, etc.). Attrezzare il bagno con sapone antisettico e asciugamani monouso. Usare un detergente antisettico per il lavaggio delle mani, attenzione all uso corretto dei guanti e fare particolare attenzione a non toccare superfici ambientali con i guanti sporchi e a non toccare zone potenzialmente contaminate dopo essersi tolti i guanti e lavati le mani. Utilizzare un vassoio dedicato per le medicazioni oppure eseguirle per ultime provvedendo poi alla pulizia del carrello. Impiegare, ove possibile, solo materiale monouso. 4) Educazione sanitaria al paziente e ai visitatori Ove il paziente sia autosufficiente e in grado di muoversi è importante che lo stesso sia correttamente informato affinché limiti quanto più possibile i suoi movimenti evitando la contaminazione dell ambiente. Educare il paziente spiegando allo stesso la modalità di diffusione del microrganismo in base alla sua localizzazione e i conseguenti comportamenti igienici da attuare per prevenire la diffusione di questi microrganismi in ambiente, al personale e ad altri pazienti (es. coprirsi il naso e la bocca con salviette di carta durante i colpi di tosse, porre l attenzione all emissione di goccioline durante la conversazione, lavaggio delle mani ogni volta che si utilizzi il bagno, ecc..). Regolare l accesso dei visitatori al minimo indispensabile ed informarli sulle norme igieniche da osservare durante la visita al paziente (es: lavarsi le mani, mantenere la distanza di sicurezza dal paziente quanto più possibile, ecc). I visitatori devono essere addestrati prima di poter accedere alla camera: Il paziente: deve essere visitato da una sola persona che deve indossare guanti, camice (se necessario la mascherina) e procedere al lavaggio mani. Una volta entrati non si deve lasciare la camera ( se serve assistenza infermieristica o medica usare il campanello) e i visitatori non devono portare fuori dalla camera oggetti utilizzati dal paziente (es. bottiglie, libri, oggetti da toeletta) che possono essere usati da altre persone: gli effetti personali devono essere limitati allo stretto necessario. 5) Biancheria e lavanderia Sostituire giornalmente la biancheria del letto ed inviarla alla disinfezione negli appositi sacchi per biancheria infetta (doppio sacco: idrosolubile interno e impermeabile esterno). 6) Guanti e lavaggio mani Usare un detergente antisettico per il lavaggio delle mani e porre attenzione all uso corretto dei guanti: non toccare superfici ambientali con i guanti sporchi e non toccare zone potenzialmente contaminate dopo essersi tolti i guanti e lavati le mani 9

10 Chiunque entri nella stanza di isolamento o nell area di isolamento paziente o comunque si avvicini entro un metro dal soggetto colonizzato/infetto, deve lavarsi le mani. Dopo l idoneo lavaggio delle mani deve indossare i guanti (puliti, non sterili). I guanti impiegati nell'assistenza al paziente colonizzato/infetto devono essere sostituiti subito dopo il contatto con il paziente, con materiale che può contenere microrganismi (es. materiale fecale, drenaggi ferite, saliva, sangue, etc) sia con arredi/apparecchiature/dispositivi (letto, effetti letterecci, sondini, cateteri, apparecchiature, etc) posti vicino al paziente o dallo stesso utilizzati. I guanti devono essere rimossi prima lasciare la stanza di isolamento o nell area di isolamento paziente (o comunque oltre il metro dal paziente colonizzato/infetto) ed immediatamente va effettuato il lavaggio delle mani con detergente antisettico. Non si devono toccare superfici o oggetti ubicati fuori dell area paziente con guanti utilizzati all interno di tale area. Dopo la rimozione dei guanti e il lavaggio delle mani, non si devono toccare con le mani superfici ambientali o oggetti usati per l'assistenza, potenzialmente contaminati, presenti nella stanza del paziente per evitare di contaminarsi e trasferire i microrganismi ad altri pazienti o all'ambiente per trasmissione crociata. 7) Protezione respiratoria Ove il microrganismo alert sia stato isolato dalle vie respiratorie, è obbligo del personale che si avvicina entro un metro dal paziente di indossare oltre alla mascherina idonea anche gli occhiali protettivi per evitare contaminazioni da droplet emessi dal paziente soprattutto in caso di tosse. 8) Camice copri divisa Indossare un camice (è sufficiente un camice pulito non sterile) quando si entra nella stanza di isolamento o area di isolamento paziente se si prevede un importante contatto con il paziente, con superfici o strumenti contaminati, oppure quando il degente è incontinente o presenta diarrea, ileostomia, colonstomia o drenaggi. Rimuovere sempre il camice prima di lasciare la stanza o l area di isolamento paziente. 9) Pulizia routinaria e terminale Il coordinatore dell U.O. deve predisporre idoneo piano di pulizia quotidiano e settimanale tenendo conto, per la disinfezione ambientale, delle indicazioni presenti nel prontuario antisettici e disinfettanti Aziendale. Devono essere intensificate la pulizia e disinfezione di tutte le superfici che possono contaminarsi in quanto venute a contatto con il paziente. Deve inoltre essere prevista la pulizia e la disinfezione dopo ogni procedura assistenziale che possa contaminare le superfici o quant altro intorno al paziente sia per contatto che per droplets (in tal ultimo caso effettuare le pulizie sia dopo le manovre sia 30 minuti dopo) Particolare cura va posta ai rischi di contaminazione ambientale da parte di pazienti colonizzati/infetti autosufficienti e deambulanti pertanto in tali casi vanno intensificate le pulizie aumentando le volte in cui la stanza di degenza e i servizi igienici vengono puliti e sanificati. E necessario che il personale preposto alla pulizia ambientale sia correttamente informato e formato sui comportamenti e le precauzioni da adottare così come indicato 10

11 in questa Procedura di Presidio: dovrà indossare guanti e copridivisa prima di accedere alle stanze dedicate a pazienti colonizzati/infetti e/o all area di isolamento spaziale, togliendoseli prima di lasciare tale stanza/area e dovrà inoltre utilizzare materiale monouso dedicato alla pulizia di tale stanza/area. 10) Notifica di Malattia Infettiva Se viene diagnosticata una malattia infettiva e diffusiva inclusa nell'allegato al D.M. 15 dicembre 1990 D.M. 29 luglio 1998 per la tubercolosi è necessario fare la notifica alle autorità competenti. E obbligatorio notificare qualsiasi malattia infettiva diffusiva sia accertata che sospetta con la modalità e tempestività prevista. La notifica è fatta del medico che sospetta o accerta la diagnosi all'uo Igiene Pubblica competente per territorio mediante apposita modulistica. La normativa di riferimento è costituita dal D.M. 15 dicembre 1990 e dal D.M. 29 luglio 1998 per la tubercolosi. In esso sono previste modalità e tempistiche di notifica delle malattie infettive e diffusive diversificate sulla base di classi di gravità. opia dell'avvenuta notifica andrà comunque trasmessa al Nucleo operativo. ALLEGATI ALLEGATO 1: Modulo segnalazione microrganismo alert ALLEGATO 2 : Pseudomanas Aeruginosa multiresistente ALLEGATO 3: Acinetobacter multiresistente ALLEGATO 4: Stenotrophomonas Maltophylia (Trimetoprim Sulfametossazolo R) ALLEGATO 5: Enterobatteri ESBL ALLEGATO 6: Stafilococco aureus multiresistente ALLEGATO 7: Enterococchi VRE ALLEGATO 8: Streptococco Pneumoniae ALLEGATO 9: Modalità di prelievo, conservazione e trasporto: espettorato, bronco aspirato e lavaggio bronchiale ALLEGATO 10: Modalità di prelievo, conservazione e trasporto: feci ALLEGATO 11: Modalità di prelievo, conservazione e trasporto: ulcera, decubiti e ferite chirurgiche ALLEGATO 12: Modalità di prelievo, conservazione e trasporto: urine ALLEGATO 13: Modalità di prelievo, conservazione e trasporto: sangue ALLEGATO 14: Modalità di prelievo, conservazione e trasporto: liquor 11

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