DOMANDA D ACCESSO AI SERVIZI

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "DOMANDA D ACCESSO AI SERVIZI"

Fabriciano Marchetti
8 anni fa
Visualizzazioni

1 Al Sindaco del Comune di Massa Lubrense Al Coordinatore dell Ufficio di Piano di Zona c/o l Ufficio Servizi Sociali del Piano Sociale di Zona Domanda per l accesso al Servizio 1 : Assistenza Domiciliare per le Persone Anziane Il/La Destinario/a 2 : Il/La sottoscritto/a Nato/a a (prov.) (stato estero) il / / Cittadinanza Documento di riconoscimento: tipo, numero, scadenza / / Codice fiscale / / / / / / / / / / / / / / / Residente in, a, n. c.a.p. Recapiti: tel., cell., fax, L eventuale Segnalante 2 Indicare il rapporto che intercorre tra segnalante e destinatario/a: Il/La sottoscritto/a Nato/a a (prov.) (stato estero) il / / Cittadinanza Documento di riconoscimento: tipo, numero, scadenza / / Codice fiscale / / / / / / / / / / / / / / / Residente in, a, n. c.a.p. Recapiti: tel., cell., fax, 1 Per la compilazione della presente domanda e possibile usufruire del supporto dell ufficio servizi sociali del piano sociale di zona, presso il proprio comune di residenza. 2 Per i destinatari sottoposti a tutela giuridica (es. minori, interdetti, ecc..), alla voce Il/La Destinatario/a devono essere inseriti i dati del destinatario del Servizio, mentre alla voce L eventuale Segnalante devono essere inseriti i dati di chi esercita la tutela (es. genitore, tutore, ecc..).

) (stato estero) il / / Cittadinanza Documento di riconoscimento: tipo, numero, scadenza / / Codice fiscale / / / / / / / / / / / / / / / Residente in, a, n. c.a.p. Recapiti: tel., cell.

2 presenta Domanda di accesso al Servizio sopra indicato, ritenendo di essere in possesso dei requisiti previsti dal Regolamento per l Accesso al Sistema Integrato Locale dei Servizi e degli Interventi Sociali e nonché da ulteriori protocolli d intesa e/o accordi specifici con soggetti terzi. Ai sensi del D.P.R. 445/00 e consapevole delle responsabilità penali previste dalla medesima norma, per falsità in atti e mendaci dichiarazioni, dichiara di essere in possesso dei seguenti requisiti (contrassegnarli con una X): 3 Riferiti all anno 2012 e rivalutati, annualmente, sulla base dell indice I.S.T.A.T.

4 Dichiara, infine, di essere informato del fatto che: Il trattamento dei propri dati personali, anche di tipo sensibile, avverrà nel rispetto di quanto previsto dal D.Lgs 196/03; Le graduatorie di cui al presente bando determineranno il diritto di accesso ai succitati Servizi dal al , al fine di allineare il diritto di accesso ai Servizi agli esercizi finanziari dei Comuni Associati dell Ambito Territoriale. Le precedenti graduatorie, pertanto, termineranno il loro effetto il ; Le procedure di erogazione dei Servizi potrebbero subire delle modifiche, laddove sia formalizzato il procedimento di accreditamento; In caso di modifica sostanziale dell Ambito Territoriale in seguito alla D.G.R.C. 320/12, non si darà seguito, in tutto o in parte, al presente procedimento. Allega, alla presente domanda (contrassegnarli con una X): attestazione I.S.E.E. rilasciata ai sensi del D.lgs 109/98 e successive modificazioni e integrazioni; fotocopia del documento d identità, nel caso in cui la domanda non sia sottoscritta in presenza di un operatore incaricato; certificato medico, laddove previsto; Luogo e data:, / /. 4 Riferiti all anno 2012 e rivalutati, annualmente, sulla base dell indice I.S.T.A.T.

13, al fine di allineare il diritto di accesso ai Servizi agli esercizi finanziari dei Comuni Associati dell Ambito Territoriale.

Documenti analoghi

PIANO PERSONALIZZATO AI SENSI DELLA LEGGE 162/98 PROGRAMMA 2013

Allegato 1 DD DOMANDA DI PRESENTAZIONE PIANO PERSONALIZZATO AI SENSI DELLA LEGGE 162/98 PROGRAMMA 2013 Al Signor Sindaco del Comune di CAGLIARI Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente a Via n Tel. Cell.