DOMANDA D ACCESSO AI SERVIZI

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1 Al Sindaco del Comune di Massa Lubrense Al Coordinatore dell Ufficio di Piano di Zona c/o l Ufficio Servizi Sociali del Piano Sociale di Zona Domanda per l accesso al Servizio 1 : Assistenza Domiciliare per le Persone Anziane Il/La Destinario/a 2 : Il/La sottoscritto/a Nato/a a (prov.) (stato estero) il / / Cittadinanza Documento di riconoscimento: tipo, numero, scadenza / / Codice fiscale / / / / / / / / / / / / / / / Residente in, a, n. c.a.p. Recapiti: tel., cell., fax, L eventuale Segnalante 2 Indicare il rapporto che intercorre tra segnalante e destinatario/a: Il/La sottoscritto/a Nato/a a (prov.) (stato estero) il / / Cittadinanza Documento di riconoscimento: tipo, numero, scadenza / / Codice fiscale / / / / / / / / / / / / / / / Residente in, a, n. c.a.p. Recapiti: tel., cell., fax, 1 Per la compilazione della presente domanda e possibile usufruire del supporto dell ufficio servizi sociali del piano sociale di zona, presso il proprio comune di residenza. 2 Per i destinatari sottoposti a tutela giuridica (es. minori, interdetti, ecc..), alla voce Il/La Destinatario/a devono essere inseriti i dati del destinatario del Servizio, mentre alla voce L eventuale Segnalante devono essere inseriti i dati di chi esercita la tutela (es. genitore, tutore, ecc..).

2 presenta Domanda di accesso al Servizio sopra indicato, ritenendo di essere in possesso dei requisiti previsti dal Regolamento per l Accesso al Sistema Integrato Locale dei Servizi e degli Interventi Sociali e nonché da ulteriori protocolli d intesa e/o accordi specifici con soggetti terzi. Ai sensi del D.P.R. 445/00 e consapevole delle responsabilità penali previste dalla medesima norma, per falsità in atti e mendaci dichiarazioni, dichiara di essere in possesso dei seguenti requisiti (contrassegnarli con una X): 3 Riferiti all anno 2012 e rivalutati, annualmente, sulla base dell indice I.S.T.A.T.

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4 Dichiara, infine, di essere informato del fatto che: Il trattamento dei propri dati personali, anche di tipo sensibile, avverrà nel rispetto di quanto previsto dal D.Lgs 196/03; Le graduatorie di cui al presente bando determineranno il diritto di accesso ai succitati Servizi dal al , al fine di allineare il diritto di accesso ai Servizi agli esercizi finanziari dei Comuni Associati dell Ambito Territoriale. Le precedenti graduatorie, pertanto, termineranno il loro effetto il ; Le procedure di erogazione dei Servizi potrebbero subire delle modifiche, laddove sia formalizzato il procedimento di accreditamento; In caso di modifica sostanziale dell Ambito Territoriale in seguito alla D.G.R.C. 320/12, non si darà seguito, in tutto o in parte, al presente procedimento. Allega, alla presente domanda (contrassegnarli con una X): attestazione I.S.E.E. rilasciata ai sensi del D.lgs 109/98 e successive modificazioni e integrazioni; fotocopia del documento d identità, nel caso in cui la domanda non sia sottoscritta in presenza di un operatore incaricato; certificato medico, laddove previsto; Luogo e data:, / /. 4 Riferiti all anno 2012 e rivalutati, annualmente, sulla base dell indice I.S.T.A.T.

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