DOMANDA D ACCESSO AI SERVIZI

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2 presenta Domanda di accesso al Servizio sopra indicato, ritenendo di essere in possesso dei requisiti previsti dal Regolamento per l Accesso al Sistema Integrato Locale dei Servizi e degli Interventi Sociali e nonché da ulteriori protocolli d intesa e/o accordi specifici con soggetti terzi. Ai sensi del D.P.R. 445/00 e consapevole delle responsabilità penali previste dalla medesima norma, per falsità in atti e mendaci dichiarazioni, dichiara di essere in possesso dei seguenti requisiti (contrassegnarli con una X): 3 Riferiti all anno 2012 e rivalutati, annualmente, sulla base dell indice I.S.T.A.T.

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4 Dichiara, infine, di essere informato del fatto che: Il trattamento dei propri dati personali, anche di tipo sensibile, avverrà nel rispetto di quanto previsto dal D.Lgs 196/03; Le graduatorie di cui al presente bando determineranno il diritto di accesso ai succitati Servizi dal al , al fine di allineare il diritto di accesso ai Servizi agli esercizi finanziari dei Comuni Associati dell Ambito Territoriale. Le precedenti graduatorie, pertanto, termineranno il loro effetto il ; Le procedure di erogazione dei Servizi potrebbero subire delle modifiche, laddove sia formalizzato il procedimento di accreditamento; In caso di modifica sostanziale dell Ambito Territoriale in seguito alla D.G.R.C. 320/12, non si darà seguito, in tutto o in parte, al presente procedimento. Allega, alla presente domanda (contrassegnarli con una X): attestazione I.S.E.E. rilasciata ai sensi del D.lgs 109/98 e successive modificazioni e integrazioni; fotocopia del documento d identità, nel caso in cui la domanda non sia sottoscritta in presenza di un operatore incaricato; certificato medico, laddove previsto; Luogo e data:, / /. 4 Riferiti all anno 2012 e rivalutati, annualmente, sulla base dell indice I.S.T.A.T.

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