OR todonzia TEC nica. *International Patent Pending. Giuliano Maino Prof. A.c. Università degli Studi di Ferrara; libero professionista in Vicenza
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1 MAPA System*: Un nuovo metodo 3D per l inserimento guidato degli ancoraggi scheletrici sul palato a cura di Ortec Informa OR todonzia TEC nica Giuliano Maino Prof. A.c. Università degli Studi di Ferrara; libero professionista in Vicenza Emanuele Paoletto Odt. Laboratorio Orthomodul Thiene Vicenza INTRODUZIONE Luca Lombardo Ricercatore Università degli Studi di Ferrara *International Patent Pending Gli ancoraggi scheletrici, oggi sempre più utilizzati, hanno aperto nuove frontiere al trattamento ortodontico e hanno permesso lo sviluppo di nuove procedure, che consentono di ottenere risultati prevedibili, veloci e qualitativamente sempre più soddisfacenti nel trattamento delle I,II e III classi. Fig 1a,b,c,d,e, f Giuseppe Siciliani Prof.Università degli Studi di Ferrara Fig. 1a, b Fig. 1c, d 17
2 Programmazione dei siti di inserimento delle miniviti Per programmare il corretto posizionamento delle miniviti sul palato e garantire il loro parallelismo, l esame diagnostico in grado di dare le informazioni più precise è la scansione CBCT. (fig.2) Il file DICOM così ottenuto offre una visione tridimensionale e consente di individuare le strutture anatomiche del mascellare superiore a livello del palato adatte all inserimento delle miniviti. Fig. 2 Fig. 1e, f Sono stati proposti diversi siti di inserimento delle miniviti, quali i processi alveolari, gli spazi interradicolari e le zone retromolari. Tuttavia, le difficoltà di inserimento, il rischio di danneggiare le radici, la possibilità che le miniviti interferiscano col movimento dei denti e la necessità di dover riposizionarle durante il trattamento, spesso limitano questo tipo di utilizzo. Nell arcata superiore, il palato rappresenta la sede ideale con aree particolarmente indicate per l inserimento di miniviti ortodontiche, che possono fornire un ancoraggio stabile e sicuro per tutta la durata del trattamento senza la necessità di dover essere riposizionate. La morfologia del palato però non è uniforme e varia da individuo a individuo. Pertanto, si rende necessario valutare e programmare con attenzione l inserimento delle miniviti per sfruttare la massima quantità di osso disponibile. Oggi la sfida più grande nell inserimento degli ancoraggi scheletrici sul palato è disporre di procedure precise, affidabili, di facile applicazione e sicure per il paziente. L articolo descrive la metodica MAPA (MAino-PAoletto) Miniscrew Insertion Guide che consente il posizionamento guidato delle miniviti sfruttando la massima quantità di osso disponibile in totale sicurezza e senza il rischio di violare le strutture anatomiche vicine. Tale metodologia assicura altresì un buon parallelismo fra le miniviti nonché un asse di inserimento ideale fra le stesse e le bande. Se non si dispone della CBCT, che normalmente non rientra fra i record ortodontici, la programmazione può essere eseguita utilizzando una teleradiografia latero-laterale. Infatti, secondo Kim et al., lo spessore dell osso palatale rilevato sulla teleradiografia è confrontabile con la stessa misura rilevata sulla CBCT entro una distanza di circa 5 mm dal piano sagittale mediano. Tuttavia, le comuni teleradiografie non sempre consentono di individuare con precisione, oltre alle strutture anatomiche interessate, il profilo della mucosa palatale, che è essenziale per la corretta ricostruzione del profilo osseo. La procedura MAPA da noi sviluppata prevede che la teleradiografia sia eseguita dopo aver applicato nella bocca del paziente una mascherina termostampata con dei reperi radiopachi posizionati lungo il rafe palatino. E cosi possibile, dopo aver ridotto il fattore di magnificenza, individuare con precisione il profilo e lo spessore mucoso. (fig 3) Fig. 3 18
3 Per effettuare la programmazione è necessario inoltre,disporre di un file digitale dell arcata superiore ottenuto dalla scansione del modello. Sul file STL del modello si individuano i punti ideali di inserzione delle miniviti (IIP: Ideal Insertion Point) solitamente collocati nella parte anteriore del palato, in una zona compresa tra la superficie distale dei canini e quella mesiale dei secondi premolari. (fig.4) informa ancoraggi è possibile individuare siti con una disponibilità di osso sufficiente per la applicazione di miniviti di almeno 9 mm di lunghezza. Generalmente, per sfruttare al meglio la massima disponibilità ossea, le miniviti sono inserite con una inclinazione anteriore. Tuttavia, qualora si preveda l utilizzo di dispositivi saldati alle bande, è importante considerare che tale inclinazione deve essere compatibile con l asse di inserzione delle stesse. Fig. 4 A questo punto attraverso l utilizzo di un software dedicato, è possibile sovrapporre sullo stesso file DICOM o sulla teleradiografia il modello digitale dell arcata superiore. (fig. 5, 6) Fig. 7a, b A questo punto, è possibile effettuare una verifica della progettazione e controllare, oltre la lunghezza, anche il parallellismo delle miniviti (fig.8 a,b). Fig. 5, 6 Dopodichè, i file STL delle miniviti vengono virtualmente inseriti nel palato (fig.7 a,b). E possibile, variando l inclinazione, selezionare la minivite di maggiore lunghezza possibile, compatibilmente con la disponibilità di osso. Modificando l inclinazione ed il punto di inserimento degli Fig. 8a 19
4 Fig. 8b L utilizzo dei file STL delle miniviti e del driver Pick-up durante la progettazione della dima permette di replicare con fedeltà le misure e gli ingombri della porzione transmucosa della minivite e del dispositivo di avvitamento (fig.11). Questi dati vengono duplicati nella parte interna di due guide cilindriche, che forniscono sia la direzione dell inserimento che lo stop di profondità. Infatti, quando la vite avrà raggiunto la porzione più profonda del cilindro non potrà scendere oltre la profondità programmata. E doveroso sottolineare che solo l utilizzo della CBCT consente una programmazione di tipo tridimensionale. Infatti, la possibilità di scomporre in più sezioni il mascellare permette di programmare posizione e lunghezza ideali delle miniviti. La CBCT consente inoltre di individuare il decorso del forame naso palatino, la posizione delle radici e di eventuali elementi inclusi o non ancora erotti. Fig 9 Fig. 11 Inoltre, nei cilindri guida viene progettata una finestra che permette all operatore di controllare l inserimento progressivo della minivite e il raggiungimento della profondità programmata. Fig.12 Fig. 9 Progettazione Miniscrew Insertion Guide La guida chirurgica deve essere progettata in modo tale da riprodurre il sito di inserzione, la direzione e la profondità di inserimento delle miniviti.inoltre, deve essere stabile, consentire una buona visibilità ed essere facilmente rimovibile. La stabilità è assicurata da una adeguata estensione e da un corretto appoggio sui denti posteriori. (fig.10). Fig. 12 Le guide cilindriche vengono collegate al template attraverso dei giunti di resina (fig.13), affinchè possano essere facilmente separate dal corpo della dima e successivamente rimosse. Fig. 10 Fig
5 Infine, per garantire una buona visibilità all operatore, il template viene costruito in materiale trasparente (DWS 3D printer digital wax 020 RMS) (fig. 14). Fig. 14 Applicazione delle miniviti Dopo anestesia locale nella sede palatina desiderata, viene applicata la dima chirurgica che si appoggia sulle superfici occlusali dei denti posteriori. Per facilitare l operatore, Il template può essere temporaneamente fissato alla superficie occlusale dei primi premolari con una piccola quantità di resina fotopolimerizzante (Triad Dentsply). Vengono selezionate due miniviti autofresanti e autofilettanti Spider screw Regular Plus della lunghezza programmata.queste vengono inserite nell apposito cilindro guida in resina trasparente che obbligherà la vite ad avvitarsi nel sito stabilito. Inoltre, la dima è in grado di replicare con precisione la porzione transmucosa della minivite e del suo dispositivo di montaggio, fungendo da stop meccanico all avvitamento della minivite che non potendo affondare ulteriormente si blocca una volta raggiunta la profondità predeterminata. Fig. 15a, b Mediante un portaimpronte in plastica, scaricato in corrispondenza dei copping transfer, viene realizzata una impronta di precisione in silicone o polivinilsilossano (fig.16 a,b ) la quale consente di replicare la posizione delle miniviti sul modello in gesso. (fig. 17). Inoltre, grazie alla finestra orizzontale presente sul cilindro e posta ad una altezza che corrisponde esattamente a quella della testa del Driver Pick up, l operatore può seguire con visione diretta il progredire dell avvitamento e verificare il raggiungimento della profondità desiderata. Completata la procedura di avvitamento, i cilindri guida vengono separati dal corpo tagliando i giunti di connessione e possono essere facilmente sfilati assieme al template. Presa dell impronta e costruzione del dispositivo Sulle teste delle miniviti, con una semplice pressione, vengono inseriti due copping transfer in plastica e, qualora previste, vengono posizionate le bande sui primi molari. (fig.15 a,b). Fig. 16a, b 21
6 Fig. 17 Nella fig. 18 è riportato uno SKAR III (Skeletal Alt-Ramec for clas III). Si tratta di un espansore rapido di tipo ibrido ad ancoraggio misto scheletrico-dentale. Le braccia posteriori della vite sono saldate alle bande molari, mentre quelle anteriori sono saldate a due abutment metallici che vengono inseriti e avvitati sulle teste delle miniviti (Spider Screw Regualr Plus). Sulla bande molari sono saldati anche due bracci vestibolari per l applicazione della maschera facciale. Fig. 18 Nei casi indicati, è possibile la costruzione e l applicazione di dispositivi di ancoraggio, espansione e distalizzazione ad esclusivo ancoraggio scheletrico, come da esempi riportati nelle Fig. 19 a - f Fig. 19 a Fig. 19 b, c, d, e, f 22
7 Bibliografia 1.Kanomi R. Mini-implant for orthodontic anchorage. J Clin Orthod. 1997; 31: Poggio PM, Incorvati C, Velo S, Carano A. Safe Zones : A Guide for Miniscrew Positioning in the Maxillary and Mandibular Arch. Angle Orthod. 2006; 76: informa palatini a scopo di ancoraggio ortodontico: metodica di precisione MAPA per la programmazione del sito implantare. Mondo Ortodontico; Febb 2004: Paoletto E. Mura P, Maino BG, Midplant: l ancoraggio assoluto in ortodonzia OR-TEC, 2001 n 1: n 3: 7-11; Ed. OR-TEC Club, Perugia 3. Kang YG, Kim JY, Nam JH. Control of maxillary dentition with 2 midpalatal orthodontic miniscrews. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;140: Kang S, Lee SJ, Ahn SJ, Heo MS, Kim TW. Bone thickness of the palate for orthodontic mini-implant anchorage in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131(Suppl):S Gracco A, Lombardo L, Cozzani M, Siciliani G. Quantitative cone-beam computed tomography evaluation of palatal bone thickness for orthodontic miniscrew placement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134: Maino G, Paoletto E, Lombardo L, Siciliani G. MAPA: a new high-precision 3D method of palatal miniscrew placement. EJCO 2015;3: G Maino, E Paoletto, L Lombardo, G Sicilaini. MAPA System: a new 3D digital insertion guide for palatal miniscrew placement. JCO, In press. 8. Cone Beam CT for Dental and Maxillofacial Radiology. Evidence- Based Guidelines. A report prepared by the SEDENTEXCT project. Available from pdf 9. Kim YJ, Lim SH, Gang SN. Comparison of cephalometric measurements and cone- beam computed tomographybased measurements of palatal bone thickness. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2014;145: Maequezan M, Nojima LI, Ayres de Freitas AO, Baratieri C, Junior MA, Nojima M, et al. Tomographic mapping of the hard palate and overlying mucosa. Braz Oral Res 2012;26: Ludwig B, Glasl B, Bowman SJ, Wilmes B, Kinzinger GS, Lisson JA. Anatomical guidelines for miniscrew insertion: palatal sites. J Clin Orthod 2011;45: Maino B.G., Mura P., Maino G., Paoletto E. Impianti Per info: Odt E. Paoletto: orthomodul@tin.it Dr. G. Maino: vicenza@mainog.com 23
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