CdL in Odontoiatria e Protesi Dentaria C.I. DI ANESTESIOLOGIA E FARMACOLOGIA GENERALE. Anestesia generale e speciale odontostomatologica

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1 CdL in Odontoiatria e Protesi Dentaria C.I. DI ANESTESIOLOGIA E FARMACOLOGIA GENERALE Anestesia generale e speciale odontostomatologica Prof. Maurizio Chiaranda maurizio.chiaranda@uninsubria.it 1) CORSO DI LEZIONI FORMALI Anatomia, fisiopatologia e controllo del dolore Farmacologia, principali tecniche e clinica dell anestesia locale Prevenzione e trattamento delle emergenze nell ambulatorio odontoiatrico 2) ESERCITAZIONI PRATICHE DI BLSD (Istruttore/studenti = 1/5 per 8 h)

2 lezione del 06/03/2003 Il dolore E una sensazione sgradevole causata da uno stimolo nocicettivo periferico che viene trasmesso al SNC, dove determina: 1) una percezione corticale cosciente (algognosia) con memorizzazione; (mi accorgo) 2) reazioni somatiche (allontanamento arti ), vegetative (aumento freq. cardiaca ), emotive (dispiacere ) (algotimia). La memorizzizazione del dolore accentua le reazioni al dolore stesso quando dovesse ricapitare, enfatizzandole. CORTECCIA TALAMO FORMAZIONE RETICOLARE SISTEMI DISCENDENTI DI CONTROLLO Risposta psicologica Reazione affettiva motivata Attività cognitiva Risposta comportamentale Verbalizzazione Attività motoria Riflessi soprasegmentari Iperventilazione Risposta endocrina ACTHG, cortisolo, aldosterone Secrezione catecolamine Aumento gettata cardiaca Aumento resistenze vascolari Aumento metabolismo VIA PALEOSPINOTALAMICA VIA NEOSPINOTALAMICA Riflessi segmentari Aumento tensione muscolare Diminuzione motilità gastrica Ritardo svuotamento gastrico Ileo, nausea, vomito Aumento tono simpatico Contrazione diuresi DOLORE EPICRITICO: acuto, immediato, localizzato (ad esempio graffiata) DOLORE PROTOPATICO: tardivo, sordo, mal localizzato, con componente affettiva marcata (ad esempio mal di pancia) Dalla vie neo o paleo spinotalamiche alla corteccia, lungo tutto questo cammino, a seconda dei punti di integrazione ai quali arriva lo stimolo, si hanno le risposte. A livello della formazione reticolare vengono governate le funzioni respiratorie, cardiocircolatorie con secrezioni ormonali.

3 A livello midollare, abbiamo riflessi segmentari, che reagiscono immediatamente senza neanche passare dal cervello, ad esempio i l riflesso patellare (martelletto sotto la rotula) La soglia del dolore Condiziona la reazione comportamentale di ciascun individuo ad un determinato stimolo nocicettivo. E influenzata da diversi fattori, quali: l età, il sesso, l emotività, la memoria di esperienze dolorose pregresse. Il dolore in odontoiatria CAUSE 1) CARIE esposizione dei recettori algogeni a stimoli: TERMICI CHIMICI (liberazione di sostanze algogene nel focolaio infiammatorio)(mediatori del dolore) MECCANICI (traumi e microtraumi; distensione della camera pulpare da iperemia o sviluppo di gas; detensione della camera pulpare per osmosi da contatto con zuccheri) 2) INTERESSAMENTO DI STRUTTURE CONTIGUE Infiammazione/infezione del PARODONTO SINUSITE MASCELLARE (come causa od effetto di una infiammazione/infezione dentaria) TRISMA da contrattura del m. massetere coinvolto nel processo infiammatorio

4 Il dolore in odontoiatria CARATTERISTICHE CLINICHE ODONTALGIA DA CARIE DENTARIA Dolenzia vaga, grossolanamente localizzabile ad una metà del volto, più esattamente individuabile percuotendo il dente interessato dal processo carioso Insorge e si acuisce dopo ingestione di cibi e bevande troppo caldi o freddi, oppure di dolciumi ALGIA DA PULPITE Dolore costante Dolore particolarmente forte e pulsante dopo formazione di un ascesso dentario Può essere riferito all orecchio ed accompagnarsi a turgore (gonfiore) dei tessuti parodontali ALGIA DA SINUSITE MASCELLARE Problemi di diagnosi differenziale col dolore dentario (clinica e Rx) ALGIA DA DISFUNZIONE DELL ATM Da alterazioni anatomiche dell articolazione temporo-mandibolare: osteoartrite, artrite reumatoide Da alterazioni funzionali dell articolazione temporo-mandibolare: malocclusione, bruxismo NEVRALGIA ESSENZIALE DEL TRIGEMINO Prevalente in femmine oltre la cinquantina Dolore atroce, insopportabile, a crisi improvvise, con localizzazione emisomatica, per 5-30 sec. Trigger zone (punto che stimolato, potrebbe facilmente causare la crisi) ; angoscia e povertà mimica (data come reazione per paura di stimolare la crisi) Carbamazepina, blocchi antalgici, neurolisi con alcolizzazione del ganglio di Gasser

5 Anatomia del dolore Recettori Fibre e fasci nervosi di conduzione Connessioni talamo-corticali L impulso nervoso segue una strada ben precisa costituita da uno dei due neuriti delle cellule a T che si trovano nei gangli delle radici dorsali. Il pirenoforo è nel ganglio e manda un assone lungo fino alla punta del piede ad esempio, mentre l altra radice si porta nel corno posteriore del midollo nel quale costituirà sinapsi con altre cellule le quali distribuiranno il segnale lungo tutto il midollo, poi passa per il cervello terminando nei centri che distribuiscono il segnale alla corteccia. Anatomia del dolore Recettori AA BB SPECIFICITA RECETTORIALE: A : Pacini (pressione) B : Golgi (pressione) C : Ruffini (caldo) D : Krause (freddo) E : Meissner (tatto) CC D EE NOCICETTORI SUPERFICIALI: terminazioni libere amieliniche NOCICETTORI PROFONDI: terminazioni libere amieliniche, più rade

6 Il recettore per il dolore non è un recettore ben specifico come quelli sensitivi sia per il freddo che per il tatto eccc, ma sono nocicettori che possiedono terminazioni libere amieliniche, e un punto ben rappresentato da queste terminazioni è la camera pulpare, anche nei visceri troviamo questo tipo di recettori, ma sono profondi e molto più radi nella distribuzione spaziale. Ricapitolando, i recettori sono amielinici, gli impulsi viaggiano attraverso fibre sia mieliniche che amieliniche, quelle mieliniche, possiedono i nodi Ranvier. Le fibre portano vari tipi di segnale, senisitivi o motori ma possono anche essere nervi misti, che portano i segnali al cervello e dal cervello. A seconda della grandezza della fibra, i tempi e la dose di anestetico, sono chiaramente delle variabili. Anatomia del dolore Fibre nervose cellula di Schwann nodo di Ranvier Recettore SNC assone guaina mielinica cellula di Schwann (nucleo) dura endonevrio + fibre nn. epinevrio pia perinevrio assoni perinevrio epinevrio cellule di Schwann fibra mielinica endonevrio aracnoide Fibre nervose TIPO DI FUNZIONE DIAMETRO VELOCITA FIBRA (µ) (m/s) Aα motrici, propriocezione A β tatto, pressione A γ motrici per fusi neuromuscolari A δ dolore, temperatura (dolore epicritico) B simpatiche pregangliari 0, (mieliniche) C dolore, simpatiche postgangliari 0,4-1,2 0,5-2 (amieliniche)(sottili e con bassa velocità di conduzione, responsabili del dolore protopatico)

7 Il blocco dell impulso nervoso da parte dell anestetico può essere selettivo, ovvero si po anestetizzare completamente un fascio nervoso, e quindi bloccare il segnale sia sensitivo che motorio, oppure procedendo per gradi, posso selettivamente bloccarne uno solo Anatomia del dolore connessioni talamo-corticali Vie del dolore VEL VL via lemniscale NST PST RP via extralemniscale SGR RA Anatomia del dolore connessioni talamo-corticali Vie del dolore via lemniscale via extralemniscale TALAMO VIE LEMNISCALI VIE EXTRALEMNISCALI sensibilità tattile e cenestesica sensibilità termica sensibilità dolorifica FASCIO PALEOSPINOTALAMICO FASCIO NEOSPINOTALAMICO dolore protopatico dolore epicritico

8 La sensibilità che passa per le vie lemniscali, ovvero quelle dirette senza decussazione, sono quelli tattili e cinestetiche, ovvero della sensazione della posizione nello spazio Innervazione trigeminale Il ganglio di Gasser riceve la sensibilità delle 3 branche del trigemino, manda le sue fibre lungo il lenisco trigeminale, che arrivano al nucleo arcuato del talamo, e si portano alla corteccia.

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11 Fisiologia del dolore Formazione dell impulso e sua trasmissione STIMOLO termico meccanico elettrico chimico mv Potenziale d azione MEDIATORE istamina bradichinina acidosi locale PPF? RECETTORE p. riposo p. azione 0 - soglia Permeabilità al sodio Permeabilità al potassio msec Lo stimolo causa il rilascio di mediatori che agiscono su un recettore causando un cambiamento della differenza di potenziale tra esterno e interno della cellula. La differenza di potenziale è

12 mantenuta dagli ioni Sodio e Potassio, con molto Sodio all esterno della cellula e Potassio all interno. Lo stimolo causa una modificazione del passaggio degli ioni (passaggio attivo, pompa sodio potassio con consumo di ATP) in maniera che il Sodio, penetrando all interno della cellula e facendo fuoriuscire il potessio, ne provochi una positivizzazione, annullando così la negatività il potenziale, subisce una brusca variazione, passando da - 70mV a + 40mV. Dopo questa fase, si ha un ritorno alla normalità, grazie alla ridistribuzione degli ioni Sodio e Potassio, che tornano nelle loro rispettive concentrazioni La polarizzazione si propaga nella zona adiacente, quelle che precede la zona depolarizzata è costituita da una zona refrattaria (che non può ricevere il segnale), mentre quella antecedente da una zona normale, la depolarizzazione si propaga nella zona normale, quella era depolarizzata, passa a zona refrattaria e quella che era refrattaria, torna alla normalità. A livello delle fibre mieliniche, il segnale ha una conduzione saltatoria, ovvero da nodo a nodo di Ranvier, costituendo così il motivo della loro maggior velocità nella conduzione del segnale elettrochimico. Di fatti, un astesia ad una fibra mielinica, perché sia valida, deve bloccare almeno 4 nodi di Ranvier, assicurando così l interruzione del segnale, poiché la conduzione saltatoria è in grado di saltare anche più nodi contemporaneamente. Clinicamente, non è possibile bloccare tutti i recettori, quindi è necessario, il portarsi a monte e praticare ad esempio una tronculare. Poiché i denti come l 8 sono innervati da diverse fibre, come l alveolare inferiore e il buccale, una tronculare blocca contemporaneamente

13 tutte le due fibre agendo a monte della divisione. Chiaramente non è possibile agire a monte di tutto, altrimenti bloccheremmo anche i centri deputati al frequenza cardiaca e respiratoria. Nei casi in cui sia necessario un blocco di grosse dimensioni, si procede alla somministrazione di morfina e similari, che bloccano l interpretazione del dolore a livello talamico. In questo modo, il segnale del dolore passa lungo le fibre, ma non viene interpretato dal talamo. La somministrazione di neurolettici, o tranquillanti maggiori causano al soggetto una indifferenza a situazioni di stress e di dolore, mineralizzando il paziente. Il blocco talamico, è il caso dell anestesia generale, in questo modo il paziente non può sentire il dolore, il fatto che il paziente venga addormentato, è esclusivamente per evitare che il paziente osservi quello che gli succede. Di fatti il sonno non è indenne dalla stimolazione dolorosa. Il protossido di azoto somministrato al 100% blocca il talamo, ma poiché è un gas, la somministrazione al 100% causerebbe un arresto cardiaco per mancanza di Ossigeno, ma una somministrazione con valori inferiori, non causerebbe il blocco talamico, viene quindi usato come sedativo per tranquillizzare il soggetto. L esposizione cronica del clinico al protossido d azoto può causare una patologia e facilitare l aborto spontaneo. Per cui ricapitolando, i vari tipi di anestesia salendo a ritroso sono: Anestesia locale a livello del recettore Tronculare, a livello del tronco nervoso A livello del ganglio Spinale, perdurale, a livello del midollo Anestesia generale, a livello del sistema nervoso centrale