Un indagine negli oscuri mondi dell Anoressia e della Bulimia

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1 A cura di Paola Calò *, Serafino De Giorgi ** PSICHIATRIA Un indagine negli oscuri mondi dell Anoressia e della Bulimia olitamente, sono brave ragazze educate in famiglie che sembrano perfette: sono compiacenti, tranquille, chiuse, riservate, dolci, attraenti. Passano inosservate, non esternano i propri sentimenti, non sfidano l autorità, non sono mai aggressive. Sono state educate a essere compiacenti, a soddisfare le richieste provenienti dall esterno, dai genitori, dagli insegnanti, dal partner, dagli amici. Hanno imparato ad essere nella percezione delle aspettative altrui, disconoscendo il loro sentire. A scuola, queste ragazze hanno fama di essere allieve molto coscienziose, che ottengono risultati eccellenti grazie alla loro assiduità. In molte di loro l ambizione intellettuale e l investimento sullo studio si spinge talvolta fino all ossessione, perché tutto sia in ordine e perfetto. Solo il corpo parla. La loro è una famiglia da manuale: solo, la madre a volte è troppo apprensiva, è convinta di sapere quello che è meglio per i propri figli, li ha educati fin dalla tenera età ad essere responsabili, autosufficienti, a rifuggire dalla rabbia, dalla aggressività, dalla collera, a non generare conflitti. Il padre è periferico, lavora tanto, è sempre fuori casa, conosce poco o nulla del mondo dei propri figli, la cui educazione e cura ha delegato completamente alla consorte. A guardarle bene, sono famiglie invischiate, in cui tutti tendono ad intromettersi nella vita degli altri, rendendo difficile l autonomizzazione e la definizione dei ruoli: non esistono segreti, le porte delle camere rimangono sempre aperte, l intimità è condivisa, invasa, violata. Il corpo della ragazza con disturbi alimentari si ribella, rappresentando in questo scenario una piccola rivoluzione silenziosa, l unico modo per riguadagnare uno spazio, per esprimere i propri bisogni. Il sintomo per antonomasia di persone che soffrono di un disturbo del comportamento alimentare è costituito da un indissolubile legame con il cibo. Ora rifiutato, pur se fortemente desiderato, ora usato fino all eccesso. Il campo della alimentazione è il loro terreno privato, l unico su cui tentano di avere il controllo e in cui gli altri non possono entrare. I soggetti affetti da un disturbo alimentare hanno un estrema preoccupazione per il loro peso corporeo, in quanto ritengono che le dimensioni del loro corpo siano il loro biglietto da visita, un passaporto per la felicità. Vivono il grasso come qualcosa di repellente e di disdicevole, causa di grande infelicità e di scarso successo. Nella società occidentale, l insoddisfazione per l immagine corporea accomuna un po tutti. Siamo spinti costantemente dai media ad apparire snelli, atletici, scattanti, in una parola: perfetti. La moda, i media, la pubblicità, l industria della cosmesi e della chirurgia estetica propongono un modello di donna perfetto, ma del tutto irreale. Dunque, la preoccupazione per il peso corporeo è abbastanza diffusa; per questo molte persone, in seguito a questa preoccupazione, cominciano una dieta yo-yo, alternando periodi in cui si alimentano normalmente ad altri in cui si mettono a dieta, ad altri ancora in cui non riescono a trattenere la voglia irresistibile di mangiare. In alcune persone, poi, la preoccupazione per il peso è così grave, che iniziano a voler controllare il cibo che introducono con diete severe, e non riescono più a fermarsi. La dieta diventa sempre più rigorosa, le quantità e il tipo di cibo che introducono sono sempre più ridotti. pugliasalute - quaranta - luglio-agosto 2005

2 Spesso cominciano a selezionare i cibi, ad eliminare man mano dai loro pasti i cibi che considerano ingrassanti, più ricchi di calorie, come il pane, la pasta, i condimenti, i dolci; finiscono poi spesso per digiunare. I disturbi del comportamento alimentare comprendono l anoressia, la bulimia, ed altri disturbi meno diffusi, quali il disturbo da alimentazione incontrollata, spesso non meno gravi. Il numero di pazienti affetti da Disturbo del Comportamento Alimentare è in crescente aumento, come si evince dagli studi epidemiologici condotti negli ultimi vent anni in molti paesi. In Europa ed In Usa, 2 donne su 100 sono malate di anoressia nervosa, 4 di bulimia nervosa ed almeno 10 soffrono di disturbi alimentari non gravi, che le portano comunque a seguire diete ferree ed a svolgere attività fisica in modo inappropriato. I dati ISTAT del 2000 indicano che su una popolazione di giovani donne italiane fra i 12 e i 25 anni, si stimano casi di anoressia e di bulimia. Sono in aumento gli uomini che soffrono di disturbi alimentari di tipo psicogeno, pur costituendo ancora una minoranza. La fascia di età a rischio si è estesa dai 12 fino ai 40 anni (rispetto ai degli anni scorsi): almeno 2 su 10 soggetti con disturbi del comportamento alimentare presentano sintomi gravi. Anoressia Nervosa Il sintomo principale dell anoressia mentale o psichica o nervosa, è il rifiuto di mantenere il peso corporeo entro livelli di normalità, per cui si intraprende una dieta rigida allo scopo di eliminare i cibi troppo calorici. Colpisce per lo più donne nel periodo puberale o giovanile, che riducono volontariamente l assunzione di cibo con progressivo dimagrimento che supera il 15% almeno del peso corporeo normale, fino ad apparire denutrite, emaciate. Attualmente, per valutare lo stato di salute fisica di un individuo, viene usato l Indice di Massa Corporea (B.M.I.). È un semplice strumento per determinare se una persona è sottopeso, sovrappeso o ha un peso salutare, e viene calcolato dividendo il peso, in chili, per l altezza, in metri al quadrato. Per interpretare un valore di BMI Inferiore a sottopeso estremamente sottopeso peso salutare sovrappeso abbastanza sovrappeso Oltre 40 estremamente sovrappeso La giovane anoressica mangia pochissimo, ma il pensiero del cibo occupa continuamente la sua mente Il comportamento anoressico non sempre ha un avvio brusco: spesso appare come la continuazione di una dieta dimagrante intrapresa perché in sovrappeso e proseguita anche dopo il raggiungimento di un peso normale, oppure comincia da una perdita di appetito spontanea che segue una delusione o un qualche motivo di ansia o tristezza. La parola anoressia indica etimologicamente la mancanza di appetito, ed è impropriamente utilizzata per definire questo disturbo; a differenza infatti di molte altre patologie psichiatriche od organiche che comportano anch esse emaciazione (depressione, patologie neoplastiche ) esse conservano il desiderio di alimentarsi, per tutta la durata della malattia. La giovane anoressica mangia pochissimo, e solo cibi che ritiene poveri di calorie quali yogurt magro, frutta, insalata; ma il pensiero del cibo occupa continuamente la sua mente, come una ossessione. Calcola continuamente le calorie ingerite, trascorre molto tempo in cucina, a preparare cibi per i familiari, a controllare le porzioni delle pietanze, i condimenti aggiunti. Al momento del pasto, sminuzza il cibo, mastica a lungo, per prolungare quel momento e attutire la sensazione di fame, nasconde gli avanzi nei tovaglioli, o nelle maniche dei vestiti, per poi liberarsene. Di solito, mangia cibi diversi dal resto dei familiari, sia perché predilige alimenti sconditi, poveri di calorie, sia per il bisogno di differenziarsene. Durante la giornata, ingerisce grandi quantità di acqua o di fibre per placare la fame, e per facilitare eventualmente il vomito, quando viene costretta a nutrirsi. Spesso mangia da sola, in orari e luoghi diversi rispetto al resto della famiglia, nella propria camera o sul divano davanti al televisore, per sfuggire alla tensione suscitata in famiglia dal suo atteggiamento di rifiuto del cibo. Giustifica la sua scarsa alimentazione con la mancanza di appetito, con improbabili dolori addominali, mente sul suo stato di benessere fisico, sulle sue reali condizioni di salute. Nasconde il progressivo dimagrimento sotto ampi indumenti, spesso si veste a strati, per combattere la sensazione di freddo. Soprattutto, l anoressica è capace di convincere se stessa che non si è mai sentita meglio: all inizio, la perdita di peso e la sensazione di controllo sul proprio corpo le procurano uno stato di ebbrezza, di benessere, di forza. Alla negazione del cibo si accompagna anche la negazione della fatica fisica e una intensa e strenua attività motoria volta a contrastare gli effetti del poco cibo introdotto; se le viene proibito di fare attività fisica, per lo stato di estremo deperimento e di debolezza muscolare, si impegna in attività domestiche o sale e scende le scale in maniera pugliasalute - quarantuno - luglio-agosto 2005

3 compulsiva. Allo stato di deperimento e di emaciazione si aggiunge poi una alterazione delle funzioni riproduttive: un elevata percentuale di persone con disturbo alimentare soffre di amenorrea (perdita del ciclo mestruale) che compare molto spesso già prima o durante la perdita di peso e che sembra dovuta a fattori psicologici, oltre che a fattori organici. Bulimia Nervosa La Bulimia è un disturbo della condotta alimentare in cui il comportamento più eclatante consiste in abbuffate, cioè ingestione di grandi quantità di cibo, spesso ad alto contenuto calorico, con sensazione soggettiva di perdita di controllo. Le abbuffate devono avvenire in un periodo di tempo abbastanza limitato (un paio di ore): ne deriva che non può essere definita abbuffata, ad esempio, il fatto di spiluccare continuamente durante il giorno o mangiare al ristorante due porzioni di dolce. Dopo l abbuffata la crisi prosegue spesso con il vomito, provocato nelle maniere più strane, o con l assunzione smodata di lassativi. In qualche raro caso, le pazienti bulimiche utilizzano altre misure per ridurre l impatto delle calorie ingerite, come il digiuno nei giorni successivi ad un abbuffata e un intensa attività fisica. L abbuffata è il sintomo principale della bulimia, e l unico nel disturbo da alimentazione incontrollata, ma si può verificare anche in individui che soffrono di anoressia. Abbuffata significa ingerire un enorme quantitativo di cibo, in un periodo molto breve di tempo e con modalità particolari. Spesso le persone, durante un abbuffata, avvertono la sensazione di non riuscire a fermarsi, di perdere il controllo, che avevano cercato così faticosamente di ottenere, sul cibo. Consumano in fretta grandi quantità di cibo, di tutti i tipi, passando dal dolce al salato, senza riuscire a sentirne il sapore. Di solito vengono preferiti i cibi ad alto contenuto di calorie, come pane, merendine, cioccolata, gelato, patatine, proprio cioè i cibi che vengono accuratamente evitati durante la dieta. Le abbuffate possono essere programmate, acquistando i cibi di cui si sente il bisogno, spendendo a volte ingenti somme di denaro, programmando il luogo e l ora in cui devono avvenire. Altre volte la voglia di abbuffarsi può scatenarsi all improvviso, come un impulso irresistibile alla vista del cibo o quando si è in preda a sentimenti di insoddisfazione, depressione, vuoto, rabbia, noia. Le abbuffate avvengono di solito in gran segreto, di notte o quando non c è nessuno in casa; non di rado però queste persone riescono ad abbuffarsi davanti agli altri sottraendo poco a poco il cibo dalla cucina e mangiandolo di nascosto. L abbuffata si interrompe solo quando sopraggiunge un doloroso senso di tensione gastrica, come se lo stomaco stesse per scoppiare, o quando il cibo è terminato. Dopo l abbuffata spesso la crisi si conclude In un circuito vizioso, il vomito legittima l abbuffata successiva con il vomito, che riduce il senso di frustrazione e di colpa che la bulimica prova per aver ceduto alla tentazione di riempirsi. Per far fronte ai sensi di colpa che sperimentano in seguito alle abbuffate, le bulimiche si provocano il vomito, all inizio di solito con mezzi meccanici (cucchiai, dita), per stimolarne il riflesso; in seguito, quando le fibre muscolari del tubo digerente diventano più lasse per l attività antiperistaltica cui sono costrette, riescono a vomitare anche semplicemente contraendo i muscoli addominali. In questo modo pensano di eliminare tutto il cibo che hanno ingerito e quindi di neutralizzare il temuto aumento in peso. In questo modo però imparano che è possibile mangiare tutto quello di cui hanno desiderio senza ingrassare. Il vomito diventa quindi una tecnica facile per perdere peso o per mantenere un abitudine alimentare anomala; se c è un modo per liberarsi delle calorie in eccesso, allora possono ingerirne grosse quantità senza sensi di colpa. In un circuito vizioso, il vomito legittima l abbuffata successiva. Spesso i familiari non sono a conoscenza del fatto che queste persone vomitano, per cui si illudono che abbiano ripreso ad alimentarsi correttamente, che le loro pressioni a mangiare abbiano finalmente sortito un effetto; la realtà è molto peggiore. L abuso di lassativi è anch esso una condotta di eliminazione molto frequente nelle persone che soffrono di un disturbo alimentare. Viene giustificato da una tendenza alla stipsi, dovuta sia al fatto che si alimentano in maniera irregolare, sia al fatto che la loro motilità intestinale è alterata. Frequentemente, sono proprio i genitori che li fanno prescrivere al medico curante, senza accorgersi delle reali problematiche della figlia. In molti casi si ricorre a tisane o compresse a base di erbe, pubblicizzate come naturali e meno aggressive sull intestino. Un altro metodo utilizzato per perdere peso è l esercizio fisico eccessivo, nel tentativo di perdere quante più calorie possibile. Moltissime ragazze si iscrivono in palestra, o praticano sport, alla ricerca estenuante della forma fisica perfetta. A volte, gli esercizi sono svolti in solitudine, nel chiuso della propria stanza, per molte ore di seguito, soprattutto dopo i pasti, per alleggerire il senso di colpa. pugliasalute - quarantadue - luglio-agosto 2005

4 Altri disturbi del comportamento alimentare A questo gruppo appartengono quei disturbi alimentari che non possono essere inquadrati nelle categorie diagnostiche né dell anoressia né della bulimia. Alcune persone, ad esempio, si abbuffano ripetutamente, ma non ricorrono regolarmente alle misure estreme di controllo del peso, usate da chi soffre di bulimia nervosa. Queste persone possono essere obese, anche se in circa la metà dei casi non lo sono e le loro abbuffate hanno anch esse, come caratteristica centrale, la sensazione di perdita di controllo, che le distingue dalla alimentazione quotidiana eccessiva o dalla semplice ingordigia. Questo disturbo è detto disturbo da alimentazione incontrollata, traduzione italiana del termine anglosassone binge eating disorder o disturbo da abbuffate compulsive. Altre persone, affette da quella che viene oggi definita ortoressia, giustificano le loro abitudini alimentari, supportandole con considerazioni salutistiche o convinzioni etiche: evitano, ad esempio, di inserire nelle loro diete le proteine della carne e del pesce, definendosi vegetariane. In realtà, spesso questo comportamento maschera la loro decisione di restringere il campo d azione ed eliminare dalla loro dieta quanti più cibi possibile, ad esempio gli insaccati e altri derivati della carne che vengono ritenuti particolarmente ingrassanti. Conseguenze fisiche e psicologiche Le alterazioni metaboliche, ormonali, elettrolitiche legate ad un disturbo della condotta alimentare si ripercuotono sui vari apparati. Di particolare rilevanza appaiono le complicanze a carico del sistema cardiovascolare (bradicardia, ipotensione, turbe del ritmo cardiaco) che determinano vertigini e svenimenti e sono responsabili in qualche caso della morte di queste pazienti, per arresto cardiaco. Altri disturbi rilevanti sono quelli a carico dell apparato muscolo-scheletrico, con debolezza muscolare, formicolio agli arti, crampi, osteoporosi ed aumento della predisposizione alle fratture, disturbi dell apparato gastroenterico, con dolori addominali, pancreatiti, alterazioni della funzionalità renale e dell apparato riproduttivo. Le alterazioni provocate da un disturbo della condotta alimentare si ripercuotono sui vari apparati Non meno gravi sono le complicanze psicologiche: sono presenti in circa due terzi di queste pazienti depressione, ansia, irritabilità, insonnia, difficoltà nei rapporti interpersonali, riduzione della memoria e della capacità di concentrazione, che seguono alla perdita di peso e allo stato di denutrizione e migliorano con un alimentazione equilibrata. Le cause: fattori predisponenti, precipitanti e perpetuanti È difficile definire che cosa causi l anoressia o la bulimia. La loro natura sembra essere multideterminata, vale a dire che una serie di fattori socioculturali, individuali e familiari giocano un ruolo importante nel determinare l insorgenza e la persistenza di questo disturbo. Oltre al già citato ruolo dei media nel proporre un modello di corpo femminile magrissimo e irreale, appare determinante anche il cambiamento di ruolo della donna negli ultimi decenni. Oggi, alla donna viene richiesta l acquisizione di quelle capacità di penetrazione sociale e lavorativa (determinazione, spregiudicatezza nel fare carriera, dedizione al lavoro, indipendenza economica), un tempo appannaggio del sesso maschile, che spesso comportano la rinuncia delle proprie istanze femminili, quali il desiderio di una famiglia o di un figlio. La battaglia per un corpo perfetto diventa dunque una sfida con le altre donne, con l altro sesso, ma soprattutto con se stesse, con le proprie aspettative, con il proprio rigido perfezionismo. Il corpo assume il significato di uno strumento socialmente riconosciuto; chi è in soprappeso viene Anoressia Preoccupazione per il peso e la forma del corpo Peso corporeo al di sotto degli standard medi di circa il 25% Restrizione alimentare, talvolta esercizio fisico eccessivo Possibili condotte di eliminazione Alterazioni o perdita del ciclo mestruale Bulimia Preoccupazione per il peso e la forma del corpo Peso corporeo generalmente nella norma Episodi di abbuffate Condotte di eliminazione: vomito auto-indotto, abuso di lassativi e/o diuretici, esercizio fisico eccessivo Disturbo da Alimentazione Incontrollata Preoccupazione per il peso e la forma del corpo Generalmente sovrappeso Episodi di abbuffate Assenza di condotte di eliminazione pugliasalute - quarantatre - luglio-agosto 2005

5 etichettato come problematico, sciatto, privo di forza di volontà. Molti autori hanno rintracciato il ruolo del sistema familiare di appartenenza nello sviluppo e nel mantenimento di un disturbo alimentare, così come è stato fatto per molte altre patologie psichiatriche. Minuchin, Rosman e Baker (1978), così come altri Autori, hanno concluso che l anoressia nervosa è un disturbo che riflette modalità particolari di un funzionamento familiare, quali la tendenza ad evitare i conflitti, un atteggiamento eccessivamente protettivo dei genitori nei confronti dei figli, una mancanza di regole chiare e di confini tra i membri della famiglia, che risulta in una eccessiva intrusione di ciascuno negli spazi dell altro. Rispetto alle caratteristiche di personalità, comune in queste pazienti è la tendenza al perfezionismo. L alto ideale che queste persone hanno di come dovrebbero essere e di quello che possono aspettarsi dalla propria persona, le porta a sottostimare qualunque risultato ottengano. In generale, non si cimentano in situazioni nuove o in cui hanno paura di non eccellere, specie se si tratta di rapporti umani. A volte invece si pongono, come nel caso della magrezza, obiettivi impossibili o molto difficili da raggiungere, per trovare conferma alla loro sensazione di fallimento e di inadeguatezza. Possono avere una bassa autostima e credere di non avere alcun aspetto di sé che sia degno di attenzione da parte degli altri, che le decisioni che prendono non siano mai quelle giuste, che in qualunque cosa si cimentino non saranno mai abbastanza capaci. Sperano di acquistare sicurezza dall accettazione degli altri, che nel loro modo di vedere passa solo attraverso l approvazione del loro corpo. Spesso, queste persone hanno un problema con il controllo degli impulsi e tendono ad allentare le tensioni utilizzando dei comportamenti a rischio, quali bere, fumare, far uso di droghe. Le abbuffate diventano un modo alternativo, al pari di questi ultimi, di affrontare le situazioni spiacevoli o la scarsa considerazione di se stessi. Non è raro osservare come un disturbo alimentare esordisca in seguito alla rottura di un legame sentimentale o di un amicizia intensa; eventi di questo tipo possono determinare una sensazione di inefficacia, di mancanza di Il digiuno diventa un affermazione di autocontrollo, un atto purificante, una negazione di se stessi controllo sulla propria vita, che viene tradotta nel linguaggio concreto del peso e del cibo. Il digiuno diventa così un affermazione di auto-controllo, una disciplina purificante, una negazione di se stessi. Qualche volta troviamo esperienze traumatiche, come un abuso fisico e psicologico avvenuto durante l infanzia. Il sintomo diventa un modo per punire se stessi di eventi di cui si pensa di esser stati, in qualche modo, responsabili. Il trattamento dei Disturbi del Comportamento Alimentare Molti autori concordano sul fatto che il trattamento ospedaliero dei disturbi alimentari sia necessario solo in alcuni casi molto gravi. Per le pazienti bulimiche il ricovero, da effettuare sempre in reparti ospedalieri specializzati, è necessario solo in caso di depressione molto grave, con elevato rischio suicidario o di abuso persistente di alcol e sostanze stupefacenti o in presenza di severe complicanze fisiche, che non potrebbero essere altrimenti gestite. Allo stesso modo pazienti anoressiche, pur marcatamente sottopeso (peso inferiore del 20% alla media per età e statura), se hanno un disturbo di breve durata, se sono altamente motivate al trattamento o se le famiglie collaborano alla terapia, possono comunque essere trattate in regime ambulatoriale o di Day Hospital. Il ricovero in reparti psichiatrici o comunque in un centro specializzato nella diagnosi e cura dei disturbi alimentari, è indispensabile qualora i tentativi terapeutici precedenti siano falliti. I farmaci, secondo molti studi, non risultano indispensabili per il trattamento di questi disturbi, in particolare per l anoressia. Spesso vengono utilizzati farmaci antidepressivi, in particolari quelli attivi sul sistema serotoninergico (SSRI), che migliorano il tono dell umore ed hanno una certa efficacia nel ridurre la frequenza delle abbuffate nella bulimia nervosa. La terapia farmacologica deve essere effettuata sempre sotto stretto controllo medico, specie in presenza di alterazioni cardiache o vascolari che possono aggravarne gli effetti collaterali. Molti studi hanno indicato la psicoterapia cognitivocomportamentale come efficace nei disturbi alimentari, in paricolare nella bulimia nervosa, anche se i risultati appaiono più confortanti nel breve termine. Anche la terapia della famiglia sembra aumentare significativamente il numero di soggetti guariti o migliorati, in particolare in soggetti di giovane età e con disturbo di recente insorgenza. Per le pazienti che possono essere trattate in ambulatorio o in day-hospital, viene privilegiato un trattamento integrato multidisciplinare, per intervenire sugli aspetti biologici e psicologici di questi disturbi attraverso l effetto combinato della psicoterapia di gruppo, della riabilitazione nutrizionale, delle terapie centrate sul corpo e, se indicata, della terapia farmacologica. * Dirigente Psichiatra, Servizio di Psichiatria Ospedale di Galatina (LE), AUSL LE/1 ** Direttore del Dipartimento di Salute Mentale, AUSL LE/1 pugliasalute - quarantaquattro - luglio-agosto 2005