I disturbi del comportamento alimentare

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1 I disturbi del comportamento alimentare Il comportamento alimentare ha un posto di primo piano tra le patologie dell età evolutiva per: Frequenza, Significato che il cibo e il rapporto con esso ha assunto a livello individuale e socioculturale; Legame tra lattante-cibo e la figura materna Alimentazione del neonato ha un significato per la soddisfazione del bisogno di sazietà, Sinonimia tra appetito del bambino e buona salute (pubblicità); Nella relazione il cibo può assumere il significato di mangia e taci, Cibo come veicolo per comunicare l ansia da parte della madre: se il bambino mangia e sta bene equivale all adeguatezza della madre nell esercitare il proprio ruolo; Conseguentemente da parte del bambino il cibo può essere utilizzato per inviare messaggi di conferma o di rifiuto alla figura materna e al suo rapporto con la madre. 1

2 L alimentazione a livello sociale L alimentazione può essere definita un espressione culturale : in quanto legata al contesto e alle risorse ambientali; sovente investita di significati e rituali simbolici. Inoltre essa varia con l evolversi del contesto sociale medesimo: Ciclicità dei cibi per lo scorrere delle stagioni e ritualità nell assunzione di cibi stessi, Attuale disponibilità incondizionata dei cibi e rituali legati alla socializzazione. I disturbi del comportamento alimentare Tali disturbi possono iniziare dalla prima infanzia fino alla giovinezza; Il cibo diviene veicolo di comunicazione. Il DSM IV distingue, per la peculiarità dei meccanismi psicogenetici del disturbo l anoressia e la bulimia dalle forme specifiche dell infanzia e della fanciullezza. 2

3 DSM IV: classificazione Disturbi della nutrizione e dell alimentazione dell infanzia o della prima fanciullezza: 1. Disturbo della nutrizione dell infanzia o della prima fanciullezza; 2. Disturbo di ruminazione; 3. Pica; Anoressia nervosa; Bulimia nervosa; Obesità. Disturbo della nutrizione dell infanzia o della prima fanciullezza Rifiuto prolungato del cibo per un periodo di almeno un mese; Non dipende da condizioni mediche generali; non ci sono differenze di sesso per la frequenza del disturbo; Le forme con le quali si presenta più frequentemente sono: Anoressia del secondo trimestre che si distingue in semplice e mentale grave; Anoressia della seconda infanzia; Anoressia essenziale precoce. 3

4 Anoressia del secondo trimestre: Si presenta tra i 5 e gli 8 mesi in corrispondenza dello svezzamento; Inizio progressivo o improvviso; Spesso al rifiuto del cibo non si accompagna un calo ponderale significativo (compensazione o sostituzione della madre); Atteggiamento della madre di crescente preoccupazione e ansia per la funzione alimentare. Anoressia del secondo trimestre: La forma di anoressia semplice è: una reazione transitoria, si stabilizza ed è mantenuto a causa dei comportamenti ansiosi della madre; Si risolve con relativa facilità rassicurando la madre e inducendola a modificare il proprio comportamento. 4

5 Anoressia del secondo trimestre: Nel caso di anoressia mentale grave: Il comportamento alimentare abnorme persiste per l impossibilità di modificare il comportamento materno oppure perché il disturbo non è semplicemente reattivo; Si possono associare disturbi somatici: diminuzione di peso o ritardo nella crescita; Sintomi psichici: reazioni di collera, disturbi del sonno. Anoressia mentale grave: Di fronte al cibo tali bambini possono comportarsi con disinteresse o possono manifestare atteggiamenti oppositivi di rifiuto del cibo; Alternativamente il bambino si alimenta con quantità di cibo superiori mostrando capricciosità e selettività; La terapia prevista è quella che interviene sul rapporto madre-bambino, riducendo l angoscia della madre (eventuale terapia individuale). 5

6 Anoressia della seconda infanzia: Può essere una forma di evoluzione della anoressia del secondo trimestre; Oppure può apparire per la prima volta all età di 2-3 anni; Sono presenti diminuzione del peso corporeo e ritardo nella crescita; Anoressia essenziale precoce: Si manifesta dalla nascita; Inizialmente il bambino mostra disinteresse passivo per l alimentazione, poi compaiono comportamenti oppositivi, Spesso è uno dei sintomi precoci di autismo. Disturbo da ruminazione/1: Ripetuto rigurgito e rimasticazione del cibo semidigerito; Si verifica quando il bambino è da solo, Al manifestarsi del fenomeno il bambino assume una posizione caratteristica: schiena inarcata e testa all indietro e fa movimenti di suzione e sembra disinteressarsi del mondo esterno; Negli intervalli tra un rigurgito e l altro il bambino è di solito irritabile e affamato; Il bambino si nutre abbondantemente ma a seguito dei rigurgiti continui può presentare fenomeni di malnutrizione e disturbi dell apparato digerente 6

7 Disturbo da ruminazione/1: Disturbo raro che si manifesta tra i 3 e i 12 mesi; Nei soggetti con ritardo mentale può comparire anche in età successiva; Il disturbo è attribuito ad una sindrome da carenza affettiva, in quanto le madri sono di solito fredde, ossessivamente polarizzate su rituali legati al cibo; Il trattamento è basato su una modificazione del rapporto tra la madre e il bambino, che fa regredire il sintomo. Pica Ingestione non episodica, di sostanze non commestibili (tessuto, sabbia, terra); Durata di almeno un mese; Comparsa in età in cui dovrebbe essere superato il comportamento di portare gli oggetti alla bocca; Di solito è associato ad altre patologie psichiche rilevanti (ritardo mentale, disturbi psicotici); È tipica la presenza di uno stato di abbandono o di carenze affettive gravi; Trattamento: terapia familiare e comportamentale; Di solito scompare con la maturazione. 7

8 Anoressia nervosa (storia): Nel 1868 Gull parlò di Apepsia Isterica = forma particolare di malattia che insorge in giovani donne; Nel 1873 Lasègue pubblicò un articolo in cui descrisse: Una delle forme di isteria della regione gastrica Anoressia nervosa(storia): Per lungo tempo l anoressia non è stata descritta come quadro morboso a sé ma come sindrome che poteva comparire in personalità isteriche; Attualmente viene definita fondamentalmente in base alla caratteristiche del comportamento alimentare, indipendentemente dalla personalità di base sulla quale si può instaurare. 8

9 Anoressia nervosa: DSM IV I criteri utilizzati: Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l età e la statura (peso al di sotto dell 85% rispetto a quanto previsto) Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi; Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo; Nelle femmine, amenorrea cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi; Anoressia nervosa: sottotipi Con restrizioni: nell episodio attuale il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione; Con abbuffate/condotte di eliminazione: nell episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (vomito, uso di lassativi, diuretici o enteroclismi) 9

10 Anoressia nervosa Comparsa in tarda età adolescenziale o nella giovinezza. Due momenti di maggior frequenza a 14 e a 18 anni; Inizio graduale, a volte in seguito ad un evento scatenante, anche di scarso rilievo, quale dimagrimento fisico conseguente a malattia somatica, oppure una dieta. Il soggetto prosegue nelle restrizioni alimentari fino all instaurarsi di un quadro anoressico; A volte il comportamento anoressico inizia senza motivazione apparente, con una dichiarata avversione per il cibo; Anoressia nervosa Il rapporto col cibo ha caratteristiche tipiche: dichiarazione di provare appetito ma di rinunciare al cibo per paura dei disturbi somatici conseguenti all assunzione del cibo stesso. Secondo la Brunch ci sarebbe un incapacità di decodificare correttamente gli stimoli provenienti dal corpo (fame, sazietà); Accentuato interesse per le ricette, per la preparazione delle vivande; Talora il rifiuto di cibarsi è accompagnato dalla preoccupazione che i familiari si alimentino, Controllo ossessivo, ansioso, di quantità e valore nutrizionale del cibo; selettività nell alimentazione; Talvolta vi sono caratteristici comportamenti di accumulo di cibo, di nascosto dai familiari, nei casi di abbuffate. 10

11 Anoressia nervosa In seguito a tale comportamento alimentare si ha la riduzione del peso corporeo: Tale riduzione è al centro dell attenzione di chi soffre di tale sindrome; Incapacità delle persona di valutare il dimagrimento nel suo significato autentico, sia sul piano della salute e sopravvivenza, sia sul piano estetico; Soddisfazione del proprio aspetto fisico anche se questo risulta antiestetico per l eccessiva magrezza; Talora l aspetto fisico è criticato ma ugualmente mantenuto tale per motivi di salute o igienici (magrezza = salute); Alterazione nella percezione delle proprie dimensioni fisiche. Anoressia nervosa Anche il peso corporeo è controllato: L aumento del peso viene vissuto con ansia, come una minaccia; il corpo viene sentito come ingombrante, fastidioso, pesante; La diminuzione spinge a mantenere costante il nuovo peso, che risulta rassicurante rispetto al rischio di aumentare di peso e viene vissuto come un rinforzo dell autostima, come prova della capacità di conservare il controllo; Una modalità di controllo del peso è l ossessivo ricorrere all esercizio fisico; mantenimento di una forza fisica e di una vita attiva anche in situazioni di notevole decadimento somatico. 11

12 Anoressia nervosa Nei casi di anoressia con abbuffate/condotte di eliminazione esistono episodi in cui le malate, di solito di nascosto dai familiari ingeriscono compulsivamente grandi quantità di cibo. Al termine dell abbuffata manifestano depressione e sentimenti di colpa e tendono a cercare di rimediare al proprio comportamento liberandosi del cibo (vomito autoindotto, uso di lassativi o diuretici, attività sportive e movimento). Anoressia nervosa Esistono caratteristiche particolari riscontrabili con grande frequenza nella personalità pre-morbosa delle anoressiche. Prima dell esordio nelle femmine: carattere docile, ubbidiente, capacità di conseguire buoni risultati a scuola, scarsa tendenza all opposizione nei rapporti con i familiari, poca attitudine alla socializzazione, rare relazioni sentimentali; All esordio della malattia il comportamento muta radicalmente: persiste il rifiuto dei rapporti interpersonali ma compaiono oppositività, capricciosità, ribellione. In parte sono atteggiamenti reattivi ai genitori che, preoccupati per la loro salute, assumono atteggiamenti di imposizione e insistenza affinché tornino ad un regime normale di alimentazione; 12

13 Anoressia nervosa Frequenza della sindrome: 0,5% - 1% di casi che soddisfano pienamente i criteri del DSM IV. Più ampia percentuale dei casi di comportamento anoressico ; Prevalenza netta nel sesso femminile; Aumento dell incidenza della sindrome nei paesi occidentali, senza distinzione di ceto sociale. Anoressia nervosa: la famiglia/1 In letteratura è riconosciuta l esistenza di particolari caratteristiche a carico del nucleo familiare dei soggetti con anoressia: Organizzazione familiare piuttosto rigida; Forte aspirazione all affermazione sociale considerato un valore di primo piano per l unità familiare; Unità familiare apparente, che nasconde situazioni di conflitto più o meno manifeste fra i genitori, che raramente sfociano nella separazione; Predominanza della figura materna nell ambito familiare e cura dei figli; spesso le madri hanno rinunciato alla propria carriera e realizzazione extrafamiliare e vivono un senso di frustrazione; 13

14 Anoressia nervosa: la famiglia /2 Tendenza della madre a concentrare le cure sulle figlie, che considerano loro proprietà, mal tollerando aspirazioni all indipendenza; Sovente tali madri hanno un vissuto di rapporto insoddisfacente con le proprie figure materne dalle quali non si sono completamente distaccate e rese indipendenti; Ruolo di secondo piano rivestito dai padri; Personalità paterne caratterizzate da introversione e tratti psicopatologici, talvolta autoritarismo; buona la realizzazione nel lavoro e nella vita extrafamiliare; Spesso esistono norme e rituali precisi per l assunzione dei pasti, occasione in cui l unione familiare meglio maschera conflittualità; Anoressia nervosa: la famiglia /3 La comunicazione sarebbe caratterizzata da ambiguità e comportamenti miranti a cristallizzare i rapporti tra i membri del nucleo (Selvini Palazzoli); Di fronte alla malattia che li preoccupa, l esigenza di mantenere schemi rigidi di funzionamento interno fa emergere l ambiguità: pur mostrandosi coinvolti nella situazione di malattia della figlia, i genitori possono tacere dati rilevanti relativi al nucleo per conservare l immagine di una famiglia senza problemi; 14

15 Anoressia nervosa: eziologia H. Brunch (1962, 1978) ritiene che alla base del comportamento anoressico stia l incapacità di decodificare i segnali di fame e sazietà provenienti dal corpo; Tale incapacità deriverebbe dal primitivo rapporto madrefiglia nei primi mesi di vita delle seconda; La madre offre ogni attenzione alla figlia anche sul piano fisico, non rispondendo ai suoi effettivi bisogni, non decodificando correttamente le richieste della figlia. Anoressia nervosa: la terapia Le terapie possono essere molteplici: Internistica: qualora le condizioni fisiche siano di forte decadimento; Psicoterapia individuale: è fortemente contrastata dall atteggiamento freddo e formale delle pazienti; Psicoterapia familiare: è molto utilizzata considerata la conflittualità che connota i nuclei familiari; Psicoterapia cognitiva: rilievo di carenze di sviluppo nelle funzioni cognitive, indipendentemente dalle buone prestazioni individuali; 15

16 Bulimia nervosa Definita per la prima volta da Russell nel 1979; Frequenza: 1-3% in soggetti adolescenti o in giovani adulti, prevalentemente di sesso femminile (90%). Compare più spesso tra i anni o i anni; Particolarmente frequente nei paesi industrializzati. Bulimia nervosa: DSM IV I criteri diagnostici per la bulimia nervosa sono: Ricorrenti abbuffate caratterizzate da: 1. ingestione di una notevole quantità di cibo in un definito periodo di tempo; 2. sensazione di perdere il controllo durante l episodio; Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l aumento di peso; Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi; I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei, L alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa. 16

17 Bulimia nervosa: DSM IV Si distinguono due sottotipi: Con condotte di eliminazione: nell episodio attuale di bulimia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi; Senza condotte di eliminazione: nell episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati (digiuno, esercizio fisico) ma non il vomito né l assunzione di lassativi. Bulimia nervosa Sul piano clinico la sindrome si caratterizza per episodi in cui il soggetto avverte il bisogno impulsivo di assumere grandi quantità di cibo, accompagnato dalla spiacevole sensazione di non essere in grado di esercitare il controllo sul proprio comportamento; I cibi assunti possono essere di qualunque tipo, più frequentemente dolci e cibi ricchi di calorie; Caratteristico comportamento compulsivo di assunzione del cibo; L episodio bulimico può essere scatenato da alterazioni dell umore, situazioni di ansia o stress; Talora può essere programmato anticipatamente; Termina quando il soggetto avverte un senso di pienezza fastidioso; 17

18 Bulimia nervosa Di solito le abbuffate avvengono in solitudine, perché il soggetto tende a nascondersi per la vergogna dei suoi comportamenti alimentari abnormi; Il binge-eating suscita in chi ne è affetto sentimenti di vergogna e le abbuffate sono seguite da depressione e sentimenti di colpa con tendenza all autosvalutazione, accompagnati dalla preoccupazione per il conseguente aumento del peso corporeo; Frequenza nei soggetti di sintomi depressivi o disturbi d ansia e dipendenza da farmaci (ansiolitici, anfetamine) o alcol; Bulimia nervosa: tratti di personalità Frequenza di tratti di personalità borderline; Personalità falso Sé, organizzazione di una personalità pseudoindipendente; apparentemente buona realizzazione, efficienza, indipendenza. In realtà questi nascondono sentimenti di scarsa autostima e bisogni di dipendenza; Bulimia nervosa: la famiglia Famiglie frequentemente conflittuali, nelle quali la conflittualità emerge; Situazioni di patologia: depressione, farmaci, alcolismo; Contesto che favorisce l elaborazione di comportamenti falsamente maturi. 18

19 Bulimia nervosa: esordio e terapia La bulimia può esordire in soggetti con peso normale, più frequentemente in soggetti in sovrappeso o obesi, frequentemente dopo un periodo di restrizioni alimentari; In soggetti adolescenti può essere un sintomo facile da eliminare; più spesso tende a cronicizzare o a presentarsi con episodi intermittenti; La terapia risulta sempre difficile, per le difficoltà nel rapporto con tali pazienti e l instabilità con cui si sottopongono alle cure; Si utilizzano terapie farmacologiche (antidepressivi) o psicoterapie di vario orientamento. Obesità/1 Si definisce un eccesso di peso corporeo pari al 20% del peso ritenuto normale per il singolo soggetto, Fattore socio culturale: vita sedentaria; Fenomeno relativamente frequente anche in età infantile o adolescenziale: 5% della popolazione scolastica; Inizio in età precoce, nel 1 anno di vita (obesità primaria), oppure in età preadolescenziale (obesità secondaria); Si distingue O. IPERPLASTICA, in cui gli adipociti sono eccessivamente numerosi, e O. IPERTROFICA, nella quale è eccessiva la dimensione degli adipociti; 19

20 Obesità/2 Esistono rare obesità di origine endocrina (problemi di crescita); In età infantile è spesso legata a fattori genetici e ad abitudini alimentari familiari (quantità e caratteristiche del cibo assunto); Importanza degli stili di vita (abuso della televisione e sedentarietà); L obesità in età infantile può essere associata ad altre patologie psichiche come insufficienza mentale o psicosi; Importanza del ruolo della famiglia: madre che risponde col cibo ad ogni manifestazione di bisogno da parte del bambino; Frequenza di altri sintomi di disagio psicologico: difficoltà di rapporto con i coetanei, insuccesso scolastico, enuresi; Esito degli interventi più positivo in età adolescenziale, tendenza alla cronicità 20

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