STATO DELL ARTE NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE. G.L. Ansaldo
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1 Clinica Chirurgica Direttore: Prof. Alberto Liboni U.O. Endocrinologia Direttore: Prof. Ettore degli Uberti PATOLOGIE ENDOCRINE E CHIRURGIA: INNOVAZIONI TECNOLOGICHE E TRATTAMENTI MINI-INVASIVI Tiroide Paratiroidi Surreni Pancreas Ferrara 7 DICEMBRE 2012 STATO DELL ARTE NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE G.L. Ansaldo U.O.C. di Oncologia Chirurgica (Dir.: Prof. F. Cafiero) IRCCS A. Ospedale Università San Martino - IST Genova
2 K DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE (DTC) Prevalenza Ca in noduli: 5% Sopravvivenza a 10 anni Ca papillare: 93-98% Sopravvivenza a 10 anni Ca follicolare: 85-92% Recidive (lnd): 35% in casistiche a lungo F.U. Cranshaw M, 2008
3 LINEE GUIDA INTERNAZIONALI NCCN (Nat. Comprehen. Cancer Netw.) V ATA (American Thyroid Association) 2009/12 AACE/AME/ETA (Am. Ass. Clinical Endocrin./ Ass. Medici Endocrin./Europ. Thyroid Ass.) 2006/10 ESMO (Eur. Soc. Med. Oncology) 2012 JSTS/JAES (Jap. Soc. Thyr. Surgery/ Jap. Soc. Endocr. Surgeons) 2010 LATS (Latin American Thyroid Soc.) 2009 BTA (British Thyroid Association) 2007
4 Il problema della certezza diagnostica Ca incidentale dopo LT THY % Ca THY % Ca THY 5 100% Ca FNAC e Tg su citolavaggio LND L efficacia del trattamento primario nel migliorare la sopravvivenza e ridurre le recidive in rapporto alla morbidità chirurgica
5 Ausilio per la diagnosi oltre la FNAC Clinica (rapida crescita, durezza, disfonia) Eco doppler (microcalcificaz., vascolarizzaz., elasticità) Rilievi I.O. (caratteristiche fisiche, infiltrazione, lnd) Ruolo dell Es. Istologico i.o.?
6 Esame Istologico I.O. Non contributivo dopo FNAC (Ca follicolare, variante follicolare Ca papillare) Utile in casi sospetti clinici/eco/macroscopici in presenza di FNAC Thy2-3 Dannoso di routine per alterazione pezzo istologico Citologia i.o.? Udelsman R, 2001 Basolo F, 2007
7 Percorso Diagnostico-Terapeutico sul T Diagnosi nodulo/i tiroideo/i TSH ECO-Doppler GMN < TSH Scinti <1cm & no rischio cl. >1cm o rischio cl. caldo No rischio ECO Rischio ECO FNAC Follow-up ECO Thy 2 Thy 3 Thy 4/5 Thy 1 No rischio I.O. Rischio I.O. No pat. control. Pat. control. Ist. i.o.? L.T. T.T.
8 Riscontro di Ca dopo L.T. Bilateralità? Beneficio di I 131? Necessità di Radicalizzazione in T.T.: probabilmente NO probabilmente SI per Ø 1cm (pt1a) per Ca a > rischio
9 STRATIFICAZIONE FATTORI PROGNOSTICI (EORTC, TNM 7 th, AMES, AGES, MACIS) su sopravvivenza e/o recidiva correlata : fino a 4 categorie (rischio molto basso, basso, intermedio, alto) Età Sesso (<15aa/15<aa>45/>45aa) (F/M) T (<1cm/1-4cm/>4cm, 3, 4) N/M (-/+) G R (0/1) (1/2, invasività, Tall Cell, Insulare) Mutaz. protoncogeni (BRAF, RET/PTC, RAS) Tuttle RM, 2008
10 Nostra esperienza: 76 Thy3 accertati su 601 Tiroidectomie (13%) (1/07-10/08) ISTOL. TT x rischio TT x comorbid. LT TOT. Adenoma (58%) Struma (21%) K (21%) TOT. 65 (86%) 11 (14%) 76 Overtreatment: 9 TT (12%) Undertreatment: 4 LT (5%) Riscontro K occulti: 6 (8%)
11 Nostra esperienza: Utilità 7 Es. Istologici i.o. in Thy3 (9,2%) (1/07-10/08) ES. IST. Adenoma Carcinoma Congelatore 4 3 Definitivo 3 4 Falso negativo: 1/7
12 Nostra esperienza: Radicalizzazioni /07-10/08 Cancri Radicalizzazioni Ultimo periodo (1/07-10/08): 4,4%
13 La strategia chirurgica sull N COMPARTO CENTRALE e/o LATEROCERVICALE PROFILATTICA e/o TERAPEUTICA PRIMARIA e SECONDARIA I II LND C.C.: area 6 (7?) (omo-/bil.) V III IV VI VII LND Lat.Cerv.: area 2, 3, 4, 5b (1?, 5a?) Som PM, 2000 Carty SE, ATA 2009 Stack BC, ATA 2012
14 METASTASI LINFONODALI Ca papillare: 56-90% MicroCa papillare: 50% Metastasi subcliniche in linfectomie profilattiche VI livello: > 65% Cognetti DM, 2008 So YK, 2010 Fattore di rischio indipendente sulla sopravvivenza in pz. con Ca Follicolare o Papillare di età >45 aa Analisi dati SEER, 2005 Zaidfudim V, 2008 Minor efficacia della terapia radiometabolica
15 LINFECTOMIA CERVICALE TERAPEUTICA Linfectomia comparto centrale (80% ist. +, 50% ECO -) Linfectomia laterocervicale (area 2, 3, 4, 5b, omobilaterale) (area 1 e 5a solo se coinvolte) NCCN V Caron NR, 2006 Miglior controllo locoregionale < I 131 Migliore sopravvivenza ATA, 2009 Hartl DM, 2009
16 LINFECTOMIA PROFILATTICA LATEROCERVICALE JSTS/JAES: Not determined, ma riconosciuto il significato di riduzione delle recidive NCCN, ATA, AACE/AME/ETA, BTA: Not recommended Hartl DM (Ann Surg 2012): «CND with LND optimizes staging providing a basis for a personalized approach for adjuvant 131 I» Optimizing Staging???
17 LINFECTOMIA PROFILATTICA DEL COMPARTO CENTRALE prophylactic central neck compartment node dissection can be considered but is not required in all cases Raccomandazione di tipo 2B (possibile beneficio nel ridurre i rischi di recidiva da contrapporre al rischio di ipopth, in caso di severa prognosi) NCCN, V3.2012
18 LINFECTOMIA PROFILATTICA DEL COMPARTO CENTRALE prophylactic central neck compartment node dissection may be performed for T3 or T4 patients Raccomandazione di tipo C (in base all opinione degli esperti) Stadiazione più accurata Scelta adeguato dosaggio RI ATA, 2009 (R27b) Randolph GW, ATA, Thyroid in press COMPARTO CENTRALE
19 LINFECTOMIA PROFILATTICA DEL COMPARTO CENTRALE prophylactic central node dissection is controversial Stadiazione più accurata Scelta adeguato trattamento e follow-up postoperatori No dimostrazione che possa avere ruolo per ridurre tassi di recidiva e mortalità ESMO, 2012 Pacini F, 2012
20 LINFECTOMIA PROFILATTICA DEL COMPARTO CENTRALE Routinely recomended Scarsa disponibilità e ristretta indicazione all uso della terapia radiometabolica. JSTS/JAES, 2010 Hiroshi T, 2010
21 LINEE GUIDA AACE/AME/ETA Profhylactic central neck compartment node dissection is not recommended Endocr Pract, 2001 is controversial on recurrence or mortality but it permits an accurate staging... Consensus Stat, 2006
22 Necessità di afferenza dei pazienti a Centri di eccellenza (Chirurghi esperti >100 procedure/anno vs <10 complicanze 1/4) Sosa JA, 1998 Necessità di accurata e aggiornata stadiazione ETG preoperatoria Kupferman ME, 2004 Eventuale FNAC lnd con dosaggio Tg su citolavaggio Boi F, 2006
23 LINFECTOMIA PROFILATTICA COMPARTO CENTRALE VANTAGGI Accurata stadiazione del pz (passaggio da Nx a N0/1), per difficoltà di indagine ECO preoperatoria Probabile (in assenza di controlli randomizzati) riduzione percentuale di recidiva e miglioramento sopravvivenza Migliore mantenimento di bassi livelli di Tg post-operatoria e possibile individualizzazione terapia Radiometabolica Si evitano le maggiori complicanze dei reinterventi su comparto centrale per recidiva
24 LINFECTOMIA PROFILATTICA COMPARTO CENTRALE SVANTAGGI Ipoparatiroidismo Preservazione dei linfonodi paratracheali controlaterali alla neoplasia (Son YI, 2008) Esecuzione di timectomia monolaterale (El Khatib Z, 2010) N.ricorrente Paratiroide sup. Lesioni ricorrenziali Linfonodi paratracheali
25 LINFECTOMIA COMPARTO CENTRALE CON PRESERVAZIONE LINFONODI PARATRACHEALI CONTROLATERALI (emicomparto omolaterale) Son YI, 2008
26 LINFECTOMIA RECIDIVE LINFONODALI ATA 2009 Raccomandazione n 50 (no pregressa linfectomia): Linfectomia laterocervicale e Linfectomia comparto centrale (?) Raccomandazione n 50b (recidiva in pz già sottoposti a linfectomia pregressa): Tecniche targeting (ROLL ecoguidata)
27 NOSTRA ESPERIENZA ( ) n 297 tumori maligni tiroide/paratiroide n 67 Linfectomie del comparto centrale n 30 Linfectomie laterocervicali n 6 Linfectomie secondarie mirate
28 NOSTRA ESPERIENZA ( ) n 275 Carcinomi differenziati della tiroide n 2 TT + LND CC e LC Bil. n 11 TT + LND CC e LC Omol. (IpoCa Trans. 6(46%): Clin. 3(23%), Les. ricorrenziale 1(7%) n 5 TT + LND CC Bil. Profil. (media 7,1) N + 4(80%) (IpoCa Trans. 3(60%): Clin. 2(40%), Les. ricorrenziale 1(20%) n 45 TT + LND CC Om. Profil. (media 5,1) N + 18(40%) (IpoCa Trans. 12(27%): Clin. 8(18%), Les. ricorrenziale 3(7%) 1 THY5 e 7 THY4 Overteatment (16%)
29 NOSTRA ESPERIENZA ( ) n 275 Carcinomi differenziati della tiroide Nelle Recidive metastatiche linfonodali: n 2 Linfectomie Laterocervicali Bilaterali n 7 Linfectomie Laterocervicali Omolaterali n 3 Linfectomie del Comparto Centrale n 6 Linfectomie Secondarie Mirate (ROLL guidate) (n 1 Lesione dotto toracico)
30 Obiettivi attuali Riduzione % L.T. in Thy 3 Ca (> Radicalizzazione) Riduzione % Linfectomie CC in Thy 4 non Ca Studio Mutazionale (BRAF, RET/PTC, RAS) su FNAC Thy 3/4 RMN ad Alta Risoluzione con Spettroscopia su lesioni Thy 3/4 Riduzione % Complicanze selezionando Linfectomia CC LND Sentinella linfoscintigrafico ATA (R8a), 2009 Cantara S, 2010 Miccoli P, 2012 Carcoforo P, 2007
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