Il Nodulo Tiroideo dalla diagnosi alla Terapia

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1 Il Nodulo Tiroideo dalla diagnosi alla Terapia Genova Voltri 15 Dicembre 2012 Luca Anselmi Anatomia Patologica Sestri Ponente

2 Percorso Diagnostico Terapeutico Multidisciplinare ENDOCRINOLOGO RADIOLOGO ANATOMO PATOLOGO MEDICO NUCLEARE CHIRURGO DEDICATO TESTA-COLLO MMG

3 NODULO TIROIDEO Classificazione citologica Consenso citologico Working Group Italiano SIAPEC-IAP Pathologica 2010 British Thyroid Association BTA (2 ed. 2007)

4 Presupposti fondamentali per una corretta diagnosi citopatologica su agoaspirato Patologo-Radiologo-Endocrinologo Preparato tecnicamente bene allestito Materiale citologico adeguato e rappresentativo della lesione Esperienza e competenza del citopatologo

5 FNAC perchè E il principale metodo di diagnosi preoperatoria per il triage di pazienti che dovranno sottoporsi a terapia chirurgica di lesioni tiroidee, al fine di diminuire il numero di tiroidectomie diagnostiche Riduce il numero di interventi inutili di noduli benigni Indica un trattamento chirurgico in pazienti con neoplasie tiroidee -Diagnostic Cytopathology vol.15 n1 Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopathology -BTA 2 ed -NCI -Bethesda classification

6 FNAC quando Un nodulo solitario > di 1cm freddo In un gozzo un nodulo che cresce rapidamente e modifica la sua struttura Nella tiroidite con nodulazione localizzata

7 FNAC Diagnosi citologiche possibili GOZZO COLLOIDE TIROIDITE DI HASHIMOTO CARCINOMA PAPILLARE CARCINOMA FOLLICOLARE ALTO GRADO CARCINOMA ANAPLASTICO LINFOMA A GRANDI CELLULE CARCINOMA METASTATICO Diagnostic Cytopathology vol.15 n1 Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopathology

8 Notizie utili Sede del nodulo (correlazione istologica) Dimensioni Famigliarità Storie di ipotiroidismo Malattie autoimmuni(tiroidite) Test anticorpi antitiroide Malattia di Graves Pregressi trattamenti con I 131 Radioterapia NCI

9 Notizie utili Noduli grandi possono essere associati con alto rischio di malignità NCI

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11 FNAC Training di 100 o più procedure per il prelevatore per provvedere ad un adeguato training iniziale e di FNAs all anno per mantenere la competenza interpretativa Una breve ma intensa fase di training è necessaria al citopatologo prima di rendersi autonomo Anestesia locale non necessaria Controllo del materiale Inadeguati < del 15% FN <2% FP <3% Diagnostic Cytopathology vol.15 n1 Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopathology

12 INDICATORI SENSIBILITA 57% - 98% SPECIFICITA 72% - 100% INADEGUATI ACCETTABILE 10-15% FN <2% FP <3%

13 FNC:fine needle cytology raccomandazioni -Ago da 23-25G o più sottile (27G) con o senza aspirazione -Se nodulo solido o vascolarizzato meglio non aspirare (capillarità) -Sempre preferibile l ausilio ecografico -Utile il citopatologo per allestire il prelievo

14 METODICHE CON SOLO AGO PER CAPILLARITA CON SIRINGA (CON O SENZA SUPPORTO) CON BUTTERFLY E RACCORDO (Cisti)

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17 Fattori Prognostici Il carcinoma tiroideo è il > comune tumore endocrino maligno, ma rappresenta solo circa l 1% di tutte le neoplasie La media di sopravvivenza del DTC a 10aa è dell 80-90% Tuttavia 5-10% di pz sviluppano recidive locali o regionali e 10-15% metastatizzano 9% decessi BTA 2 ed

18 SISTEMI PROGNOSTICI IN PZ CON DTC TNM dimensioni della neoplasia, linfonodi metastatici, metastasi a distanza MACIS - Metastasi, età d insorgenza, margini di resezione chirurgica, invasione extratiroidea, dimensioni BTA 2 ED

19 SISTEMI PROGNOSTICI IN PZ CON DTC (Carcinoma Tiroideo Differenziato) Aumento del rischio di recidiva o morte in pz di > 40aa (< 10aa di età) Carcinoma follicolare poco differenziato (insulare) e carcinoma follicolare oncocitario sono associati a prognosi peggiore (ca scarsamente differenziato) BTA 2 ED

20 Principali fattori che contribuiscono all alto rischio ETA ADULTA SESSO MASCHILE SCARSA DIFFERENZIAZIONE ISTOLOGICA DIMENSIONI INVASIONE EXTRATIROIDE METASTASI

21 Ecotomografia noduli accidentali rischio di malignità 10% l ausilio della ETG riduce il rischio di FNA inadeguati Aspetti sospetti -Microcalcificazioni -Nodulo solido ipoecogeno -Nodulo con margini irregolari e lobulati -Vascolarizzazione intranodulare -Tall than wide -Segni di diffusione al di fuori della capsula del nodulo NCI

22 LA CLASSIFICAZIONE CITOLOGICA 5 categorie diagnostiche BTA 2 ed.

23 TIR1: NON DIAGNOSTICO Non dovrebbe superare il 15% Un citologico adeguato dovrebbe contenere non meno di 6 gruppi con almeno 10 cellule follicolari BTA 2 ed.

24 CONCLUSIONI L Adeguatezza dei preparati migliora l accuratezza diagnostica, evita interventi chirurgici non necessari per lesioni benigne, accelera e migliora il management chirurgico di lesioni neoplastiche Asma S. Diagnostic Cytopath 2010

25 SUGGERIMENTO OPERATIVO Ripetizione dell FNAC trascorso almeno 1 mese BTA 2 ed.

26 ECCEZIONI campioni non rappresentativi, ma comunque diagnostici (tir2) Cisti colloidi: molta colloide fluida e pochi tireociti Tiroiditi di Hashimoto: esclusiva presenza di linfociti, ma clinica coerente Cisti emorragiche: emazie e macrofagi (se dopo lo svuotamento residua parte solida, riaspirare immediatamente)

27 TIR2:NEGATIVO PER CELLULE TUMORALI MALIGNE circa il 60-75% degli esami Include: gozzo colloido-cistico tiroidite autoimmune di Hashimoto tiroidite granulomatosa di De Quervain BTA 2 ed.

28 TIR2:NEGATIVO PER CELLULE TUMORALI MALIGNE Sono richiesti 2 risultati diagnostici benigni a distanza di 3-6 mesi Si può procedere a lobectomia in caso di pazienti ad alto rischio clinico (sesso maschile, età avanzata, famigliarità o storia di irradiazioni) anche nel caso di nodulo con citologia benigna (BTA 2 ed.)

29 TIR 3: Tutte le lesioni follicolari In TIR3 rientrano anche alcuni casi con alterazioni citologiche troppo lievi per essere inclusi in TIR4, ma che non possono essere considerati benigni (BTA 2 ED)

30 SUGGERIMENTO OPERATIVO Thy3 asportazione chirurgica della lesione LOBECTOMIA esame intraoperatorio: NON utile BTA 2 ed.

31 TIR 3 vs TIR 4 Proliferazione follicolare adenomatosa vs Neoplasia follicolare capsulata vs Carcinoma follicolare bene differenziato minimamente invasivo

32 TIR4: SOSPETTO DI MALIGNITA 5% degli esami citologici Gruppo eterogeneo di lesioni: soprattutto sospetti carcinomi papillari (in misura minore midollari, anaplastici o linfomi)

33 Diagnosi non certa perchè: Numero di cellule neoplastiche quantitativamente insufficienti Atipie citologiche qualitativamente insufficienti

34 SUGGERIMENTO OPERATIVO (-EVENTUALE RIPETIZIONE) -INTERVENTO CHIRURGICO BTA 2 ed

35 TIR5: POSITIVO PER CELLULE MALIGNE 5-15% degli esami citologici citologia sicuramente diagnostica di neoplasia maligna: carcinoma papillare, follicolare G2-3, midollare, anaplastico, linfoma o mts

36 Attivita citologica A.P. Sestri Ponente dal al PTX THY1 THY2 THY3 THY4 THY5 VOLTRI V.SCASSI TOTALI % ,5 84,7 8,4 1,0 1,

37 BIBLIOGRAFIA Pathologica 2010 vol 102 British Thyroid Association 2007 Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopathology NCI WHO 2004 ASMA S. Diagnostic Cytopathology 2010

38 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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