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1 VII CHIRURGIA GENERALE Direttore: Prof. Luigi Santini Il carcinoma tiroideo Carcinoma tiroideo 0.2% dei cancri, 8% delle tireopatie Maggiore frequenza nei noduli isolati più che nei gozzi multinodulari Potenziale di malignità basso Più frequente nelle donne (3/1) Scaricato da 1

2 Carcinoma tiroideo Incidenza per età Papillifero: anni Follicolare: Anaplastico: > 40 anni > 50 anni Midollare: anni Fattori di rischio Carenza iodica (incidenza maggiore nel follicolare) Radiazioni ionizzanti (3-5% dei soggetti irradiati, anni dopo) Hashimoto (controversa, linfomi) Ereditarietà (Ca papillifero e midollare) Fattori razziali (Ca papillifero negli Ebrei) Scaricato da 2

3 Protocollo diagnostico 1. Storia clinica 2. Esame obiettivo 3. Dosaggi ematochimici (TSH, AbTPO, CT) 4. Ecografia: TSH, FT3, FT4, AbTg, Se solido : scintigrafia (se caldo chirurgia o I-131) Se scintigrafia freddo : FNAC Se FNAC è maligno o sospetto: Chirurgia. Se FNAC benigno: terapia medica o strategia di attesa Diagnosi CARCINOMA TIROIDEO 1. Scintigrafia Tiroidea: Tc99m O4, I-123, I 131, I Indicatori positivi: Tc-99m sestamibi, Tc-99m Tetrofosmina, Tl-201 PET con FDG CARCINOMA MIDOLLARE Tc-99m V-DMSA, I-123 MIBG, In-111 OCT PET con FDG Scaricato da 3

4 Scintigrafia Tiroidea Traccianti: Tc99m, I-123, I-131, I-134 Informazione clinica: caratteristiche funzionali del nodulo Test di prima scelta FNA Accuratezza diagnostica = 97% Falsi negativi = 1-6% Indeterminatezza diagnostica 10-20% di questi solo 20% Ca Selettivo per l indirizzo terapeutico Scaricato da 4

5 Classificazione Citologica lesioni neoplastiche Thy 1 Thy 2 Thy 3 Thy 4 Thy 5 Non diagnostico lo striscio deve contenere più di 6 gruppi di almeno 10 cellule follicolari tiroidee Non neoplastico gozzo MND o Tiroidite Lesioni follicolari incapacità di distinzione tra adenoma e carcinoma Sospetto di malignità incapace di escludere la malignità, approssimativamente un terzo sono maligni Diagnostico per malignità parametri inequivocabili per carcinoma papillifero, midollare, anaplastico, linfoma o carcinoma metastatico TIR 3 1)Follicular neoplasm or Hurthle cell neoplasm risk 15-30% 2)Atypia or follicular lesion of undetermined significance risk 5-10% Scaricato da 5

6 Modalità di approfondimento diagnostico Strumentali : elastosonografia, FDG-PET Immunoistochimici : - genetici (BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ, Ki67) - Proteici (Galectina 3, citocheratina 19) Eur J Endocrinol 2011 Sep ;165(3): HBME 1 FNH o Thy 3h Galectina 3 FNL o Thy 3l Scaricato da 6

7 Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi 2011 Nov;40(11):745-8 GADD 153 FTC CK 19,GAL-3,HBME1 FVPC Scelte terapeutiche Indicatori di malignità positivi Indicatori di malignità negativi TT LB Scaricato da 7

8 Età Dimensioni tumorali Estensione della neoplasia Metastasi a distanza Fattori prognostici Principali Secondari Metastasi linfonodali Grado di differenziazione Ploidia cellulare ETA Fattore prognostico indipendente forte per rischio di recidiva e morte da causa specifica (Ducommun 1982; Tscholl- Tennvall 1985; Carcangiu 1985; Mc Conakey 1986; Simpson 1987; De Groot 1990; Hay 1990, 1993; Mizukami 1992; Akslen 1993; Moreno-Egea 1994) Scaricato da 8

9 DIMENSIONI Uno dei maggiori fattori indipendenti di rischio: per recidiva per sopravvivenza (De Groot 1990; Schindler, 1991; Hay 1990,1993) N.B. Microcarcinoma Papillare può essere aggressivo (Hay, 1992) INFILTRAZIONE EXTRATIROIDEA Fattore prognostico indipendente per rischio di recidiva e morte da causa specifica (Tscholl-Ducommun 1982; Carcangiu 1985; Mc Conakey 1986; Mazzaferri 1987; Simpson 1987; De Groot 1990; Hay 1990; Akslen 1993; Moreno-Egea 1995) Scaricato da 9

10 50% dei tumori tiroidei Nodulo unico Capsulato: Carcinoma papillifero Papillifero intratiroideo Occulto Incidentale (Ø max 15 mm) Sclerosante Pluricentrico nel 20-30% dei casi Via di diffusione linfatica (raramente ematica): L. Laterocervicali L.Sovraclaveari L.Mediastinici Istologicamente è costituito da papille ramificate con asse stromale ricoperto da epitelio mono o pluristratificato. Presenza di corpi psammomatosi. Carcinoma follicolare 30% dei tumori tiroidei Nodulo unico ( cm di Ø) Capsulato o non capsulato Via di diffusione ematica: Polmoni Ossa Fegato Istologicamente è caratterizzato da follicoli piccoli con scarsa colloide Scaricato da 10

11 Il ruolo della linfectomia La chirurgia del Cancro della Tiroide I Livello: Triangolo sottomandibolare II Livello: III superiore della V. Giugulare Interna III Livello: III medio della V. Giugulare Interna IV Livello: III inferiore della V. Giugulare Interna V Livello: Triangolo posteriore del collo VI Livello: Compartimento centrale [Pretracheali (delfico), paratracheali (ricorrenziali)] VII Livello: Mediastino anterior-superiore Scaricato da 11

12 La chirurgia del Cancro della Tiroide In pazienti con carcinoma papillare, metastasi linfonodali sono presenti in percentuale variabile tra il 35% e il 65% dei casi, valore che può arrivare all 80% in età pediatrica. In caso di carcinoma follicolare, le metastasi linfonodali risultano meno frequenti, essendo state riportate in meno del 20% dei casi. Schlumberger M, et al 2003 La chirurgia del Cancro della Tiroide Metastasi linfonodali: che fare nel compartimento centrale? L esecuzione di una dissezione profilattica del VI livello ( compartimento centrale ) in corso di tiroidectomia totale è universalmente accettata può essere evitato in caso di CDT a basso rischio, mentre nei pazienti ad alto rischio trova indicazione soprattutto perché permette di effettuare una corretta stadiazione del parametro N, nel caso vengano asportati e tipizzati istologicamente almeno sei linfonodi. Linee guida ATA 2009 Scaricato da 12

13 La chirurgia del Cancro della Tiroide La linfadenectomia profilattica del compartimento centrale dovrebbe rappresentare l approccio chirurgico iniziale (insieme alla tiroidectomia totale) nei pazienti con carcinoma differenziato della tiroide Linee Guida Società Italiana di Endocrinologia 2004 La chirurgia del Cancro della Tiroide Metastasi linfonodali: che fare nei linfonodi laterocervicali? La linfadenectomia latero-cervicale deve essere eseguita solo in caso di coinvolgimento laterocervicale macroscopico e/o all indagine ultrasonografica. Sensibilità 27.2%; Valore predittivo negativo 42.6% Ito et al 2007 Scaricato da 13

14 La chirurgia del Cancro della Tiroide La linfadenectomia sistematica in caso di metastasi riduce le recidive e migliora la sopravvivenza nei pazienti con tumori T1-T2 T2 (p< and p<0.005). Zeiger Surg Clin N Am 2004 L intervento chirurgico rappresenta un fattore prognostico determinante sulla recidiva e la sopravvivenza. De Groot 1990, Cunningham 1990, Hay 1993, Akslen 1993 Scaricato da 14

15 Nel trattamento del ca differenziato della tiroide, la tiroidectomia totale costituisce l intervento di minima funzionale all impiego dello I131 De Groot 1990, Cunningham 1990, Hay 1993, Akslen 1993 Anatomia chirurgica del collo Scaricato da 15

16 Anatomia chirurgica del collo Anatomia chirurgica del collo Scaricato da 16

17 Anatomia chirurgica del collo Scaricato da 17

18 Complicanze Emorragie post-operatorieoperatorie Lesione dei nervi laringei superiori Lesioni dei nervi ricorrenti Ipoparatiroidismo Fistola chilosa Scaricato da 18

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31 La chirurgia del Cancro della Tiroide La conoscenza della storia naturale del cancro della tiroide.. da una parte definisce il progredire delle acquisizioni biologiche e dall altra altra indirizza l evoluzione del pensiero chirurgico.. Caracò A Scaricato da 31

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