Osler, William. The Principles and Practice of Medicine. 7 ed. D. Appleton and Company; New York, NY; 1911

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1 POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA Dr. Andrea Cai Responsabile U.O. Pronto Soccorso-Med.Urg. Ospedale Pistoia

2 «L amica dell anziano» una malattia «acuta, breve e spesso non dolorosa» che aveva come conseguenza una morte veloce per il pz anziano che ne era colpito Osler, William. The Principles and Practice of Medicine. 7 ed. D. Appleton and Company; New York, NY; 1911

3 «Uno studio della storia del trattamento della polmonite fa quasi disperare sul futuro delle possibili terapie» Osler, William. The Principles and Practice of Medicine. 7 ed. D. Appleton and Company; New York, NY; 1911

4 Infectious Diseases Society of America (IDSA)/American Thoracic Society (ATS) 2007 British Thoracic Society (BTS) Guidelines 2009 American College of Emergency Physicians (ACEP) 2009

5 Polmonite Malattia acuta con immagine radiologica di addensamento polmonare segmentario o multiplo, non preesistente, né riferibile ad altre cause note, che compare entro 72 ore dall'esordio clinico dei sintomi. Processo flogistico acuto o sub acuto che colpisce il parenchima polmonare coinvolgente lo spazio alveolare o l interstizio o entrambi con estensione lobulare (broncopolmonite), lobare o diffusa.

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10 La polmonite rappresenta la quarta causa di morte nei pz delle decadi di eta piu avanzata a livello mondiale Le infezioni delle vie aeree inferiori sono la principale causa di morte dovuta a malattie infettive negli USA (e la 6 causa di morte in assoluto) Le polmoniti acquisite in comunità (CAP) causano circa ricoveri annui negli USA. (costo medio per episodio $). Anche in Europa la polmonite è la sesta causa di morte nella popolazione generale e la prima tra le malattie infettive (mortalità 10/ abitanti). In Italia la polmonite causa circa 7000 decessi l anno, il 50% dei quali attribuito alla polmonite da Pneumococco.

11 Classificazione Epidemiologica Polmoniti Comunitarie contratte al di fuori dell ambiente ospedaliero, sostenute di solito da Batteri Gram positivi e da Virus Polmoniti Nosocomiali contratte in ambiente ospedaliero (>48 h dal ricovero) da soggetti immunocompromessi, sono causate da Batteri Gram-negativi e Anaerobi, da Virus, da Miceti e Protozoi

12 CAP (Infectious Diseases Society of America - IDSA) POLMONITE Infezione acuta del parenchima polmonare associata a: sintomi di infezione acuta presenza di un infiltrato di nuova insorgenza all Rx COMUNITARIA ll paziente non deve essere stato ospedalizzato o ricoverato in strutture socio-assistenziali nei 14 giorni antecedenti la comparsa dei sintomi oppure reperto ascoltatorio compatibile

13 Eziologia CAP - S. pneumoniae (45%) - M. pneumoniae (6.7%) -Batteri gram negativi (17%) (H. influenzae, K. Pneumoniae) -Cocchi gram positivi (Stafilococchi, Streptococchi) - C. pneumoniae - C. psittaci - C. burnetii - Legionella (5.2%) - Virus (12.5%) Leoncini et al. Dati Malattie Infettive AOUCareggi

14 BATTERI EZIOLOGIA CAP St. pneumoniae (20-60%) H. influenzae (3-10%) M. pneumoniae (1,5%) Gram - (3-10% ) St. aureus (3-5% ) Moraxella catarrhalis (1-3% ) L. pneumophilia (2-8% ) Cl. pneumoniae (1-3% ) Anaerobi orali (6-10%) Dati IDSA 2007: patogeni isolati VIRUS (2-15%) Influenza Para-influenza RSV Adenovirus ALTRI M. tuberculosis (1,4-10%) Pn. Carinii

15 Stratificazione Prognostica Strumenti di valutazione prognostica come lo score CURB-65 ed il Pneumonia Severity Index (PSI) sono stati validati in molti sudi e divulgati dalle nuove linee guida IDSA-ATS ATS 2007 per identificare i pz con CAP che possono essere trattati a domicilio (LIVELLO 1 DI EVIDENZA). Per quanto sia stata dimostrata una buona attendibilità di tali indici, la necessità o meno del ricovero deve essere valutata dal giudizio del medico. La maggior parte dei pazienti con CAP può essere curata con buon grado di sicurezza al proprio domicilio (LIVELLO 2 DI EVIDENZA). Guidelines IDSA-ATS 2007

16 CURB65 Tre studi prospettici del 1999 condotto in Olanda, Nuova Zelanda e Inghilterra su 1068 pz. Deriva dai tre criteri di gravità individuati dalla British Thoracic Society (FR,azotemia,PA) nel 1987 che ha avuto una modifica nel 2003 e utilizza 5 parametri per definire i livelli di rischio di mortalità del paziente con CAP. Ciascun parametro alterato assegna al paziente un punto di gravità clinica e in base al punteggio totale si ha una stratificazione prognostica.

17 CURB65 C = confusion (disorientamento spazio- temporale, alterazioni della coscienza) U = urea > 7mmol/L (azotemia >65 mg/dl) R = respiratory rate > 30/min B = blood pressure < 90mmHg 65 = age > 65 years

18 CURB mortalità a 30 giorni bassa (0-2,1%) e indicazione alla terapia domiciliare 2-3 mortalità moderata (9,2%) e indicazione al ricovero >3 criteri alterati la mortalità sale dal 14,5% al 57% e c è spesso indicazione al ricovero in ICU Lim W.S., e al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study Thorax 2003; 58 :

19 Flow-Chart valutazione gravita e luogo di cura CAP Diagnosi di polmonite CRB-65 + giudizio clinico 1 p.to/criterio Confusion* Respiratory Rate>30/min Blod Pressure SBP<90 o DBP<60 Age>65 0 Rischio Basso 1-2 Rischio Moderato 3-4 Rischio Alto Trattamento domiciliare atb per os Considerare ospedalizzazione Invio urg in Osp Se possibile ATB emp se pericolo di vita LG BTS 2009

20 «Pneumonia Severity Index» E un punteggio predittivo di mortalità a 30 giorni delle CAP nei pazienti ricoverati. Pubblicato nel 1997, aveva per scopo la ricerca di variabili predittive di mortalità (studio retrospettivo su pz) È stato validato in studi successivi ( pz) L'ultima fase di validazione è stata realizzata in una coorte «Pneumonia PORT» (Patient Outcome Research Team) di cui una parte trattata in ambulatorio e un'altra ricoverata (studio prospettico pz) Fine MJ et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia N.Engl J Med 1997

21 «Pneumonia Severity Index» Il PSI è una scala che stratifica in 5 classi di rischio i pazienti con CAP, tenendo conto di parametri costituiti da fattori demografici, presenza di comorbilita, reperti obiettivi e chimico-strumentali e assegna ad ognuno di essi un punteggio variabile da 10 a 30 che va sommato all età del paziente. Il punteggio è stabilito calcolando la somma dei punti attribuiti alle 20 variabili. Secondo il punteggio totale, sono state differenziate cinque classi di rischio di mortalità alla 30 giornata

22 ALGORITMO CALCOLO PSI

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24 ALGORITMO ASSEGNAZIONE CLASSI PORT «Pneumonia Severity Index» E un punteggio predittivo di mortalità a 30 giorni delle CAP nei pazienti ricoverati. Pubblicato nel 1997, aveva per scopo la ricerca di variabili predittive di mortalità. È stato validato in studi successivi. L'ultima fase di validazione è stata realizzata in una coorte «Pneumonia PORT» ( Patient Outcome Research Team ) di cui una parte trattata in ambulatorio e un'altra ricoverata. I pazienti che giungevano da case di riposo costituivano l'8,5% del totale. Il punteggio è stabilito calcolando la somma dei punti attribuiti a 19 variabili. Secondo il numero di punti, sono state differenziate cinque classi di rischio di mortalità alla 30a giornata Le classi di rischio vanno da I a V, ma solamente le classi da II a V si vedono attribuire dei punti, (la classe di rischio I per definizione è quella per cui non è stato riscontrato alcun fattore di rischio).

25 LIMITI CRITERI PSI Derivano da dati utilizzati per definire il rischio di mortalità Tengono poco conto dell ipossia Non considerano alterazioni limite di piu parametri Non considerano fattori sociali Sovrastimano l età Non tengono conto di alcuni fattori che possono peggiorare la prognosi (immunodepressione,diabete mellito, malattie neuromuscolari, alcolismo, tossicodipendenza, malattie polmonari pre-esistenti) N Engl J Med, Vol. 347, N 25 Dec 19, 2002

26 Criteri non codificati per eventuale ricovero Ostacoli alla tp domiciliare e compliance non certa Isolamento sociale ed impossibilita all assistenza da parte di congiunti Alterazioni psichiche o cognitive Alcolismo Vomito/diarrea Immunodepressione,HIV, asplenia Diabete Mellito Malattie neuromuscolari Malattie polmonari gia note Tossicodipendenza ev Almeno il 30% dei pz considerati a basso rischio è stato ricoverato per criteri diversi da quelli dello studio PORT. (Liv 1 evidenza) Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL, et a. JAMA 2000; 283:

27 Buoni motivi per non ricoverare Piu rapida capacita di riprendere la normale attivita Preferenza nell 80 80% dei casi Maggior rischio TVP/decubiti nei pz ospedalizzati Superinfezione da batteri piu virulenti/resistenti nei pz ospedalizzati Costi

28 Valutazione del decorso: CRITERI DI MIGLIORAMENTO CLINICO: a ore dall'inizio della terapia antibiotica: riduzione della febbre e/o riduzione della leucocitosi riduzione dei valori di PCR CRITERI DI RISOLUZIONE CLINICA: Normalizzazione del quadro clinico, radiologico, dell'emocromo e della PCR

29 Criteri di stabilita clinica per dimissione Temp <37,8 FC < 100 bpm FR< 24 PAS >90 mmhg Sat>90% Stato mentale normale Livello di evidenza 2 IDSA/ATS 2007

30 Follow up Rivalutazione del paziente giorni dalla dimissione dopo 3 Se decorso clinico favorevole: Rx torace di controllo dopo 4-6 settimane dalla dimissione

31 Caso Clinico 1 Una Donna di 65 anni, ipertesa e con artrosi dell anca bilaterale si presenta al DEA per febbre e tosse produttiva da 3 giorni. Parametri vitali: Fc 92 b/min; PA 145/80, Temp C,FR 22, SatO2 92% in aria. EO: rantoli base polmone destra Esami ematici normali GB 14,000

32 Caso Clinico 1 Se si calcola il PSI della nostra paziente, considerando la sua età e l assenza di fattori di rischio e comorbidità,, per la normalità degli altri parametri considerati, il punteggio finale è 55. Questo PSI corrisponde ad una classe II con un rischio di mortalità a 30 gg < 1% I parametri vitali sono nella norma,con adeguata ossigenazione., quindi la paziente può essere trattata a domicilio. La Terapia antibiotica prescritta: un Macrolide di recente generazione o un Fluorochinolonico respiratorio. Controllo clinico entro 3-4 giorni Controllo radiografico a 4-6 settimane

33 Caso Clinico 2 Uomo 56 aa con tosse febbre e malessere da 2 gg Parametri vitali: FC 125; PA 130/80; FR 24; Sat 95% in aa, TC 39 C APR neg Rx addensamento lobo inf dx

34 Caso Clinico 2 Eseguire una serie completa di es di lab e due serie di emocolture, iniziare gli antibiotici e ricoverare in ospedale Eseguire gli es di lab, iniziare gli antibiotici e ricoverarlo in OBI Praticare Paracetamolo, liquidi ev ed antibiotici in PS; rivalutare il pz in vista di una potenziale dimissione.

35 Caso Clinico 3 Donna 55 aa in PS perché da 4 gg ha tosse scarsamente produttiva e febbre fino a 39 C Pregressa colecistectomia, modica fumatrice Recente viaggio a Barcellona E.O. rantoli base polm dx, PA 150/90, FC 95, FR 20, Sat aa 95, TC 38,7 C Es ematochimici normali Rx addensamento campo basale dx Dimissione con Amox/Clav 1gr x 2 x os

36 EGA? Caso Clinico 3 Batterioscopico/colturale espettorato? Emocoltura? Ricovero? Dimissione?

37 Caso Clinico 3 Dopo 48 h la pz si ripresenta in PS: persiste febbre, è comparsa dispnea e dolore alla respirazione all emitorace dx Parametri Vitali: PA 140/80 mmhg, FC 105, FR 26; sat 92% in aa, TC 39,2 C E.O. Ipofonesi e soffio bronchiale base polm dx Rx estensione del focolaio polm con le caratteristiche della polmonite lobare

38 Dati polmonite PS Pistoia 2011 Diagnosi di polmonite 430 pz 362 ricoverati 1 deceduto 5 dimissioni volontarie 5 dimissione dopo OBI 57 dimissioni da PS TOT 62 dimessi: 14,4%

39 Iter clinico: sequenza dei provvedimenti decisionali per la CAP Diagnosi di polmonite confermata alla radiografia? si Condizioni che richiedono ricovero? Patologie? Ipossia acuta? Shock? Vomito persistente/disidratazione? no si Ricovero Calcolare il PSI Casse l - II Classe III Classe IV-V Obi/domicilio Ricovero Considerare altri motivi per il ricovero : (es) Senza fissa dimora Situazione sociale carente Pz non attendibile si no Ricovero Domicilio

40 Se voi ascoltate attentamente il paziente vi dirà lui stesso la diagnosi William Osler