Il fenomeno elementare e gli esordi psicotici

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1 Il fenomeno elementare e gli esordi psicotici MARCO ALESSANDRINI 1, MASSIMO DI GIANNANTONIO 2 1 Psichiatra, psicoterapeuta, Docente Scuola Specializzazione in Psichiatria, Università di Chieti, Responsabile attività territoriale del CSM della Asl di Chieti 2 Psichiatra, Professore associato Facoltà di Psicologia, Università di Chieti Responsabile del CSM della Asl di Chieti RIASSUNTO La questione del fenomeno elementare, il primum movens della psicosi, è un tema ricorrente della storia della psichiatria. Sia nella tradizione psichiatrica francese che in quella tedesca, da Esquirol a Eugen e Manfred Bleuler, a De Clérambault e Lacan, il momento iniziale della psicosi è stato individuato sotto due aspetti: come un meccanismo invariante, sempre identico per ogni paziente, oppure all opposto come un processo soggettivo e variabile, provvisto di caratteristiche strettamente individuali. I dati più recenti per esempio la ricerca clinica riguardante i sintomi di base esaminano i sintomi precoci tramite un approccio oggettivo. È tuttavia necessario includere gli aspetti individuali e psicologici, perché la prima fase della malattia è certamente uguale per tutti i pazienti, ma è anche ogni volta diversa. Infatti un nucleo emotivo individuale plasma il fenomeno elementare in forma ogni volta differente e soggettiva. ESORDI PSICOTICI (PARTE I) NÓOς 1:2005; 7-22 Parole chiave: fenomeno elementare, esordio psicotico, nucleo emotivo, sintomi-base. SUMMARY The question of the elementary phenomenon, the primum movens of psychosis, is a recurring theme in the history of psychiatry. Both in French and in German psychiatric tradition, from Esquirol to Eugen and Manfred Bleuler, to De Clérambault and Lacan, the first moment of psychosis has been traced in at least two ways: as an invariable process, always the same for every patient, or otherwise as a subjective and changeable process, with strictly individual features. All more recent data for example the clinical research about the basic symptoms relate to early symptoms through a very objective approach. It is yet necessary to include individual and psychological traits, because the first phase of the illness is surely the same for every patient, but it is every time different too. In fact, an individual emotional core moulds the elementary phenomenon in a way every time different and subjective. Key words: elementary phenomenon, onset of psychosis, emotional core, basicsymptoms. Indirizzo per la corrispondenza: Marco Alessandrini, Cattedra di Psichiatria, Centro di Salute Mentale, Viale Amendola n. 47, Chieti. Tel , Fax ; 7

2 NÓOς M. ALESSANDRINI M. DI GIANNANTONIO IL FENOMENO ELEMENTARE E GLI ESORDI PSICOTICI INTRODUZIONE Il primo capitolo di Inferno, l opera autobiografica scritta nel 1897 da August Strindberg ( ), testimonianza di un disturbo delirante i cui punti critici, per giudizio concorde dei due psicopatologi Jaspers e Binswanger 1,2, sono il 1887 e il 1898, si intitola La mano dell invisibile 3. Questa definizione è suggestiva e pertinente, perché il primum movens di un esperienza psicotica, o se si vuole il momento causale del suo esordio, se paragonato a una mano è una evidente, tangibile spinta alla mutazione, eppure resta contemporaneamente, in quanto invisibile, sempre difficilmente individuabile, non tangibile. Analogamente, la psicopatologia si interroga da sempre, e soprattutto a partire dal Des maladies mentales di Esquirol 4, sul cosiddetto fenomeno elementare, il primum movens di una determinata psicosi. Essa tuttavia ne ha fornito definizioni tanto numerose da far sì che questo momento di innesco, per quanto la sua realtà sia molto evidente, conservi una conformazione multiforme e non definibile 5-8. Certo non è cosa da poco già suggerire che in questo modo il sapere psicopatologico quasi ricalca, in maniera inconsapevole, lo stesso coincidere di certezza e confusione, di assolutezza e relatività, di cui la persona in esordio psicotico è portatrice. Ma ancora più importante, oggi, è interrogare la mole dei dati per rispondere a una domanda conseguente e cruciale: gli esordi psicotici sono causati da un fenomeno elementare unico, sempre identico in ogni persona, che poi da subito si riveste di contenuti individuali diversi che lo orientano verso differenti evoluzioni? Oppure è esso stesso, per ciascuna persona, già soggettivo e perciò ab initio ogni volta diverso? In altri termini, si tratta di sapere se l innesco di una psicosi, il suo primum movens, ha caratteri fin dall inizio soggettivi, ed è quindi eterogeneo da persona a persona, o se invece le diversità vi si aggiungono, anche da subito ma pur sempre come reazione di adattamento da parte del soggetto, come successiva e individuale modalità di coping. È anche possibile una terza ipotesi, ed è quella proposta dal presente articolo. L esordio di una esperienza psicotica, con le micro-tappe e i fenomeni che lo scandiscono, è un meccanismo sostanzialmente identico in ogni persona, una modalità invariante di risposta. Tuttavia, proprio in quanto si tratta di una risposta, si rivolge ad un interno nucleo emotivo che è invece soggettivo, o comunque impregnato di soggettività. In questa prospettiva si può perciò dire che l esordio psicotico scaturisce da un meccanismo per chiunque identico, tuttavia di per sé sempre diverso perché reattivo nei confronti di un nucleo emotivo a forte determinazione soggettiva. Nonostante le apparenze, una simile interrogazione non ha solo risvolti teorici, bensì prima ancora clinici, perché la sua soluzione permette sia di comprendere in che cosa consiste un esordio psicotico, qual è il suo momento generatore, sia di porre in atto una terapia e una prevenzione mirate. Si impone pertanto un riesame di alcune tra le più rilevanti concezioni psicopatologiche relative al fenomeno elementare, il primum movens delle psicosi, vale a dire il momento causale del loro esordire. 8

3 MECCANISMO SOGGETTIVO O NON SOGGETTIVO? Nella psicopatologia francese il fenomeno elementare delle psicosi, loro momento causale, è stato innanzitutto identificato con l allucinazione. Esquirol, nel già citato Des maladies mentales, è stato il primo a delimitare con precisione il fenomeno allucinatorio definendolo percezione senza oggetto 9,10. Questa nozione ha attraversato per 150 anni la psichiatria trasmettendosi immutata da un autore all altro, con l eccezione di Henri Ey che vi ha aggiunto una sua chiosa, specificando che l allucinazione è una percezione senza oggetto da percepire 11. In realtà, a ridosso di Esquirol, già Jules Baillarger, e ancora di più Jules Séglas, hanno sostenuto che l allucinazione è sì un aspetto del fenomeno elementare, tuttavia non il primo cronologicamente, e perciò neppure il più essenziale. Infatti, nel 1950 Séglas affermerà che il soggetto in preda ad allucinazioni articola egli stesso le parole o meglio le voci che afferma di udire 12. Dunque in questo caso il vero fenomeno elementare sarebbe una sorta di alterato procedimento linguistico, in pratica un inconsapevole uso abnorme, allucinatorio del linguaggio. Peraltro, prima di proporre questa ipotesi Séglas ne aveva sostenuta un altra, mutuandola da Theodor Meynert. Quest ultimo, che fu anche tra i maestri del giovane Freud, sulla scorta del proprio orientamento neuropatologico e della teoria delle localizzazioni cerebrali sostenne che il primum movens delle allucinazioni, e quindi il vero fenomeno elementare, è l eccitamento di una precisa zona cerebrale, per l esattezza delle aree di Broca e di Wernicke 13. Questa teoria si rivelò presto non vera, ma riecheggia comunque un orientamento di fondo che ricompare tuttora nelle teorie esplicative cosiddette organiciste. A partire quindi dalla definizione formulata da Esquirol per le allucinazioni, il dibattito relativo al fenomeno elementare delle psicosi ha da subito tentato di risalire a monte delle sole manifestazioni dispercettive, mostrando però una fondamentale oscillazione concettuale. Da una parte, teorie come quella di Séglas postulano non solo, o non tanto, un meccanismo causale di tipo psichico, quanto un meccanismo legato ab initio alla soggettività, alla mente individuale e ai suoi percorsi. Dall altra parte, teorie come quella di Meynert postulano non solo, o non tanto, un meccanismo causale di tipo organico, quanto legato ab initio ad un substrato impersonale, non soggettivo, identico in tutti gli individui a prescindere dalle loro personali storie di vita e ai soggettivi percorsi mentali. Bisogna però anche sottolineare che la contrapposizione tra questi orientamenti, esemplificata da queste due opposte teorie, è talvolta ricomparsa all interno di un unica teoria, la quale in quel caso, per così dire, ha affiancato entrambe le prospettive proponendo una precisa soluzione concettuale. È quanto per esempio accade nella teoria proposta da De Clérambault. ESORDI PSICOTICI (PARTE I) NÓOς 1:2005; 7-22 DE CLÉRAMBAULT: IN PRINCIPIO È IL VUOTO Sempre prendendo le mosse da Esquirol, anche se per distanziarsene, la psicopatologia, oltre che sulle allucinazioni, si è interrogata riguardo al delirio. In particolare è noto che la psichiatria, soprattutto di scuola francese, ha lun- 9

4 NÓOς M. ALESSANDRINI M. DI GIANNANTONIO IL FENOMENO ELEMENTARE E GLI ESORDI PSICOTICI gamente ruotato attorno all entità denominata delirio allucinatorio cronico, un gruppo di psicosi che non sarebbero né paranoiche né schizofreniche, e a cui semmai potrebbe corrispondere, sebbene parzialmente, la nozione tedesca di parafrenia, che Kraepelin ha coniato forse proprio in risposta alle insistenti teorie francofone Di fatto è stato Valentin Magnan a parlare per la prima volta in forma dettagliata di questa entità clinica, sostenendo che il delirio cronico a evoluzione sistematica progredisce in quattro tempi. A questo proposito è fondamentale rilevare che secondo questa concezione, e in particolare in uno scritto di Magnan del , il primo tempo, detto periodo di incubazione, comporta dapprima malessere, crescente inquietudine, supposizioni, idee vaghe di persecuzione, poi illusioni e interpretazioni deliranti, infine allucinazioni dell udito. Con quest ultimo fenomeno, secondo Magnan, si entra tuttavia già nel secondo tempo di questa entità clinica, caratterizzato appunto dall insieme dei fenomeni allucinatori ma anche dal vero e proprio delirio di persecuzione. Ebbene, sulla scia di una simile concezione è evidente l orientamento secondo cui il delirio precede l allucinazione, o meglio, secondo cui gli spunti ideativi persecutori, e non il delirio vero e proprio, sarebbero antecedenti e causali rispetto ai fenomeni allucinatori La questione è complessa ma in realtà, al di là dello stabilire se nella progressione degli esordi psicotici il delirio precede l allucinazione o viceversa, già nella suddetta descrizione proposta da Magnan viene riconosciuto come ancora più primario, o comunque come ben distinto, uno stato di malessere, di imprecisata inquietudine. Si tratterebbe insomma, volendolo considerare come il vero fenomeno elementare, di una sorta di terza area realmente primaria, caratterizzata non da un sintomo positivo, sia questo il delirio o l allucinazione, ma da un sintomo negativo, appunto la condizione di vago, indefinibile malessere. Inoltre, a quanto annota Magnan, questo malessere risulterebbe insieme psichico e somatico. Agli inizi del Novecento, Gaëtan Gatian de Clérambault ricondurrà esplicitamente il fenomeno elementare delle psicosi a questa terza area, coniando la sua celebre nozione di automatismo mentale 25. In effetti De Clérambault lavorò presso l Infermeria Speciale della Questura di Parigi, trovandosi perciò costretto a esaminare pazienti soltanto in fase acuta, spesso in esordio e unicamente per un breve periodo. Egli poté quindi adottare un criterio analitico, sostituendolo all approccio kraepeliniano, attento invece al criterio evolutivo fondato sull osservazione dei decorsi effettuata a lungo termine. Soprattutto, De Clérambault scompone la nozione di delirio allucinatorio cronico differenziando, ben più di quanto non avesse fatto Magnan, il delirio dalle allucinazioni, e sostenendo, in opposizione a questo autore, che l allucinazione precede il delirio 26. E non solo. Per De Clérambault le allucinazioni sarebbero a loro volta un fenomeno derivato e perciò già grossolano. Egli infatti distingue, quale primum movens delle psicosi, un piccolo automatismo mentale, vero stadio iniziale, e un grande automatismo mentale, quest ultimo articolato in una triade di fenomeni ideo-verbali, sensoriali, psicomotori. Pertanto solo questa triade, di per sé tardiva, implicherebbe fenomeni allucinatori. 10

5 Ai fini del nostro discorso l importante è però rilevare che per De Clérambault l automatismo nel suo primo innesco, e quindi in quanto piccolo automatismo, è una turba di natura anideica e anaffettiva, un alterazione neutra e appunto automatica, che coglie di sorpresa il soggetto e che rapidamente, ma solo in un secondo tempo, può evolvere nei sintomi ben più conclamati del grande automatismo, comprendenti le allucinazioni. Perciò solo nello stadio del grande automatismo il soggetto ode voci che dicono frasi assurde o incomplete, oppure ode semplici rumori, o vede strane immagini che invadono la mente, o è spinto a compiere atti o movimenti che non aveva intenzione di eseguire, o ancora ode che ciò che lui dice viene ripetuto all esterno o viene commentato. Questi e altri sintomi, per la verità, ancora mantengono buona parte della natura impersonale e meccanica già connaturata al piccolo automatismo, tanto è vero che si impongono al soggetto come se provenissero dall esterno. E comunque soltanto a quel punto, e quindi ancora più secondariamente quale ulteriore evoluzione, il delirio comparirebbe come pura reazione soggettiva, tentativo da parte del soggetto, in base alla sua cultura e alle sue vicende di vita, di dare spiegazione e contenuto a questo impersonale e inesplicabile insieme di fenomeni 27. In sintesi, secondo questa teoria solo nel delirio la soggettività farebbe la sua vera comparsa. D altronde De Clérambault sostiene, quale movente del già impersonale e non soggettivo piccolo automatismo, un ancora più impersonale fondamento organico, per l esattezza cerebrale, tale da definire ancor più come identico per ogni individuo il fenomeno elementare. Questo autore infatti afferma che l organizzazione automatica è un risultato naturale della costituzione cerebrale 28, un meccanismo invariante uguale in tutti i soggetti, articolato solo secondariamente secondo il piccolo automatismo, a sua volta seguito dal grande automatismo. Il delirio, bisogna ribadirlo, secondo questa concezione è soltanto una risposta ulteriore e finale, questa sì legata alla personalità del soggetto, e perciò l unica ad essere realmente diversa da una persona all altra. Il delirio infatti varierebbe, soprattutto quanto ai contenuti, in base alle individuali vicende di vita e alla soggettività affettiva. Un altro aspetto è essenziale: nel parlare del piccolo automatismo, vale a dire del primo dei fenomeni elementari clinicamente apprezzabili, questo autore lo riconduce a specifici vissuti, l estraneità e il vuoto del pensiero, a cui eventualmente possono aggiungersi i giochi di parole. Per tutti e tre i fenomeni, e soprattutto per i primi due, si tratta di sintomi negativi, come già accadeva nella sia pur diversa e sommaria descrizione fornita da Magnan. I sintomi propriamente positivi appartengono invece, come si evince dalle idee di De Clérambault, al subentrante grande automatismo. ESORDI PSICOTICI (PARTE I) NÓOς 1:2005; 7-22 DA DE CLÉRAMBAULT A BLEULER Organicista metaforico : così è stato definito De Clérambault 29. In effetti l automatismo mentale, che per questo autore si identifica con il fenomeno elementare delle psicosi e che al suo livello più iniziale, il piccolo automatismo, corrisponde soprattutto a sintomi quali il vuoto del pensiero, l estra- 11

6 NÓOς M. ALESSANDRINI M. DI GIANNANTONIO IL FENOMENO ELEMENTARE E GLI ESORDI PSICOTICI neità, la perplessità, con l eventuale aggiunta dei giochi di parole, nella sua natura di meccanismo impersonale e invariante, vale a dire identico in tutti gli individui e privo di legami con la soggettività, pur rinviando all organicità cerebrale suggerisce virtualmente anche la sotterranea azione dell inconscio, potenzialmente impregnata di soggettività. Anzi, la descrizione dell automatismo sembra essere una inconsapevole metafora dei meccanismi inconsci. D altronde, come si dirà più avanti, questa è proprio l interpretazione che fornirà un allievo di De Clérambault, il celebre Jacques Lacan. Tra le molte possibili, una citazione può aiutare a comprendere quanto le concezioni di De Clérambault pervengono a differenziare l attività ideativa, in particolare il delirio, da una materia sottostante nei cui confronti il delirio sarebbe una semplice risposta, di per sé addirittura non patologica, o comunque scaturiente da parti sane della personalità e della mente. Ma in queste citazioni, soprattutto, proprio la materia sottostante ai primi sintomi, vale a dire sottostante ai fenomeni elementari di cui si compone l automatismo, pur se riconosciuta come organica viene deliberatamente denominata inconscia, rinviando quasi esplicitamente a una sua possibile natura non organica. Scrive De Clérambault: Il lavoro interpretativo e l ordinamento sistematico dei concetti sono soltanto epifenomeni; conseguono a un lavoro cosciente e di per sé non morboso, o solo poco patologico, su una materia [matière] imposta dall inconscio. Si può dire che nel momento in cui compare il delirio la psicosi è già vecchia. Il Delirio è semplicemente una Sovrastruttura 30. È qui evidente, all interno di una medesima teoria, il coesistere di due diversi aspetti clinici del fenomeno elementare. Micro-sintomo strettamente negativo, in quanto è un vuoto del pensiero, uno stato di perplessità, una sensazione, da parte del soggetto, di essere sottilmente invaso da qualcosa di incomprensibile e di estraneo, il fenomeno elementare sembra nascere da una meccanica mentale che si altera da un lato come se fosse impersonale e non soggettiva, perché organica e cerebrale, dall altro come se fosse individuale e soggettiva, perché legata a profondi vissuti inconsci. Si potrebbe anzi dire che qui è proprio l attività inconscia ad essere concepita in maniera bivalente, come una meccanica ora impersonale, invariante, vicina ai processi cerebrali, ora invece personale, vicina ad aspetti psichici che per quanto obbedienti a leggi ancora biologiche appartengono in realtà già alla storia e alla personalità del soggetto. Un analoga ambivalenza ricompare in Eugen Bleuler, pur se la sua teoria è ben lontana dai micro-fenomeni esaminati da De Clérambault, in quanto è invece attenta a creare un ampia sistematizzazione nosografica. Bleuler attribuisce a cause psicologiche, vale a dire ai complessi a tonalità affettiva proposti dal suo allievo Carl Gustav Jung, solo i sintomi che classifica come secondari, mentre i sintomi da lui denominati primari deriverebbero da un disturbo organico Di nuovo, il fenomeno elementare delle psicosi, qui anzi delle schizofrenie, ha una natura impersonale che non sembra contenere nulla di soggettivo, e che perciò è inevitabile identificare con un alterazione organica. E tuttavia, davvero una volta ancora, proprio quest ultima nozione, alla luce delle notazioni cliniche esposte dall autore sembra poter nascondere 12

7 qualcosa di soggettivo e di psichico, benché ad un livello inconscio. Bisogna anche rilevare un fatto curioso: il figlio dello psichiatra svizzero, Manfred Bleuler, come si vedrà più avanti, risolverà l ambiguità della teoria paterna attribuendo apertamente il ruolo di primum movens alla sola psiche, alla sola soggettività 35,36. I SINTOMI DI BASE E LA BASE SOGGETTIVA DEI SINTOMI La linea di ricerca esemplificata dalla teoria di De Clérambault sembra ricomparire, pur in assenza di una filiazione diretta, nella moderna teoria dei sintomi di base, la quale appartiene alla tradizione psichiatrica della scuola di Heidelberg Qui nuovamente il primum movens delle psicosi, vale a dire la sequenza di micro-tappe individuabili all interno dell esordio, è un meccanismo che si ripete identico in tutti i soggetti e a cui viene attribuita una supposta causalità organico-cerebrale. E ancora una volta la soggettività individuale, legata alla personalità e alle irripetibili vicende di vita, entra in gioco in un secondo tempo, come risposta, appunto diversa da caso a caso, nei confronti della impersonale alterazione di fondo. Secondo quest ottica le psicosi amalgamano un meccanismo invariante, o non soggettivo, e contenuti variabili da un individuo all altro perché soggettivi. Ciò però accadrebbe secondo una successione che vede, come reale primum movens, solo il primo meccanismo, quello invariante e impersonale. È infatti noto che i sintomi di base sono considerati la più immediata manifestazione fenomenica di un disturbo fondamentale situato a livello transfenomenico, vale a dire non esperito dal soggetto perché attivo al di fuori del suo campo di coscienza. Tale alterazione fondamentale consisterebbe in un disturbo della ricezione e della elaborazione delle informazioni ed ha pertanto un carattere sostanzialmente identico nei diversi individui, così come accade per l alterazione biologica ulteriormente sottostante, situata a livello prefenomenico, la quale corrisponderebbe a una disfunzione neurofisiologica e neurotrasmettitoriale del lobo limbico 43,44. È importante segnalare che i sintomi di base, proprio in virtù della loro supposta natura primaria, vale a dire del loro carattere estremamente prossimo ai disturbi transfenomenico e prefenomenico da cui sarebbero sottesi, non possono essere osservati e identificati sul piano obiettivo, e perciò è impossibile rilevarli senza la collaborazione del soggetto. Per essere individuati richiedono, in collaborazione con l intervistatore il quale adotta un approccio fenomenologico la disponibilità da parte del soggetto ad identificarli dentro di sé, e quindi ad autoesplorarsi per poi esprimerli verbalmente 45. Resta però il fatto che i sintomi di base, pur se riferiti dal paziente secondo questa modalità soggettiva e all interno di una relazione personale con l intervistatore, possiedono un carattere invariante e impersonale, perché vengono considerati elementi ricorrenti e sempre identici, veri e propri marker di natura oggettiva. Ancora, i sintomi di base, e la notazione è cruciale, sono presenti e rilevabili non solo in fase pre-psicotica, sotto forma rispettivamente di sindromi d avamposto e di prodromi, ma anche nelle fasi intra-psicotica e post-psicoti- ESORDI PSICOTICI (PARTE I) NÓOς 1:2005;

8 NÓOς M. ALESSANDRINI M. DI GIANNANTONIO IL FENOMENO ELEMENTARE E GLI ESORDI PSICOTICI ca, in veste di stadi di base, a loro volta suddivisi in reversibili e irreversibili. Nella fase pre-psicotica, inoltre, essi risultano commisti a conservate capacità di coping, vale a dire a reazioni di adattamento e di compenso, queste sì assolutamente soggettive 46. Accadrebbe dunque, in sintesi, che quando particolari condizioni, ora endogene (attività di processo), ora emotive e ambientali, superano la parziale incapacità del paziente a elaborare le informazioni, i cosiddetti sintomi di base di partenza, o di primo livello, tenderebbero a intensificarsi evolvendo in sintomi di base di secondo e poi di terzo livello, questi ultimi corrispondenti ai classici macro-sintomi di primo rango (first rank symptoms) individuati da Kurt Schneider 47. Ovviamente anche le condizioni di innesco, soprattutto quando sono di natura emotiva o ambientale, avrebbero natura soggettiva, variando da una persona all altra in rapporto alle caratteristiche individuali. Questi passaggi devono essere qui ricordati, sia pure schematicamente, in quanto inducono alcune riflessioni. Soprattutto è inevitabile chiedersi perché la componente soggettiva venga invocata soltanto, da una parte, in merito alle reazioni di compenso poste in atto dal soggetto nei confronti dei sintomi di base, e dall altra riguardo alle condizioni emotivo-situazionali suscettibili di scatenare la trasformazione dei sintomi di base di primo livello in macrosintomi classici e conclamati. È infatti legittimo supporre che lo stesso disturbo di processazione delle informazioni, e ugualmente i sintomi di base di primo livello che ne derivano, possiedano in realtà caratteri soggettivi, variabili da un individuo all altro in quanto legati sia al mondo interiore personale, sia alle connesse vicende di vita. Da questo punto di vista, il mancato rilievo della potenziale specificità soggettiva dei sintomi di base potrebbe condurre all impossibilità di coglierne il senso più profondo, vale a dire all impossibilità di comprendere con più esattezza sia quali situazioni emotive e ambientali possono, nel singolo soggetto, scatenare lo scompenso, sia qual è l effettivo rischio individuale non semplicemente statistico di una evoluzione psicotica. Non è perciò forse un caso che i sintomi di base, considerati come impersonali, privi di contenuto soggettivo, si siano dimostrati aspecifici, essendo presenti in tutti i disturbi psicotici e di confine, compresi i disturbi mentali organici 48,49. Ciò potrebbe appunto dipendere da un impianto teorico e clinico che fino ad oggi non ha mai contemplato la possibile specificità soggettiva dei sintomi di base già di primo livello, contemplando in quel caso una loro già iniziale natura strettamente individuale quanto a modalità di presentazione e a contenuti. Perciò, quando si parla per esempio dei sintomi di base appartenenti alla categoria cenestesica vedi le sensazioni di debolezza motoria a comparsa improvvisa, di intensità crescente fino alla paralisi, con durata di diverse settimane -, è possibile domandarsi se l atteggiamento clinico rigorosamente fenomenologico non debba arricchirsi, dopo la fase di attenta rilevazione delle sensazioni, di una fase di esplorazione di tutto ciò che di soggettivo può nascondersi all interno delle sensazioni stesse. Ovviamente questa prospettiva investe da subito l annosa questione del possibile carattere spericolato 14

9 di simili incursioni interpretative 49. In realtà, si tratterebbe piuttosto di stabilire con esattezza i confini e le finalità di questa eventuale valutazione del soggettivo. Resta comunque il fatto che i vissuti in questione, vale a dire i sintomi di base, non sembrano identificabili tout court con i cosiddetti sintomi negativi, bensì sarebbero il livello più sfumato, minimale, della sindrome negativa che insorge precocemente nel decorso della malattia 50, e quindi possiederebbero un carattere diverso 45,51. È tuttavia indubbio che l intero range dei sintomi di base, nelle loro varie categorie, include come implicito tratto comune i momenti del vuoto e della perplessità, momenti dunque negativi. Si può peraltro ricordare, sia pure indipendentemente dalla teoria dei sintomi di base, che un altro autore appartenente all area della moderna psicopatologia tedesca, Werner Janzarik, in una sua monografia del 1968 sulla Schizofrenia cronica 52, basandosi sullo studio di 100 schizofrenici cronici, ha formulato il concetto di difetti precorritori per descrivere micro-sintomi di carattere negativo. Ha inoltre sostenuto, e anzi dimostrato, che essi sono presenti già prima dell esordio della malattia. I PRODROMI E L INCOMPLETEZZA DEL SOGGETTO ESORDI PSICOTICI (PARTE I) NÓOς 1:2005; 7-22 Con Jacques Lacan anche se la sua teoria è solo uno tra i possibili esempi proprio all interno dell impersonale e invariante vuoto del pensiero, dunque all interno di quella negatività di partenza che già De Clérambault riconosceva come vero fenomeno elementare dell esordio psicotico, viene proposta l esistenza di una variabile soggettiva, che dunque renderebbe il fenomeno elementare intrinsecamente diverso da un caso all altro. La teoria di Lacan è di impronta radicalmente psicodinamica 53, e se occorre farne una più attenta menzione non è per esaminarla nel dettaglio, quanto per derivarne una possibile direzione di ricerca. Intanto occorre premettere che se nel panorama psichiatrico attuale proporre un simile programma di ricerca è un atto controcorrente, tuttavia sembra poter offrire la sola via di uscita ad una impasse che pur se finora resta inosservata potrà determinare, in futuro, la scarsa utilizzabilità dei risultati prodotti dagli indirizzi odierni. Si può infatti supporre che la sempre più minuziosa individuazione di segni prodromici della psicosi, e quindi dei suoi fenomeni più elementari gli indirizzi di ricerca rivolti in tal senso sono sempre più numerosi 54-60, corre il rischio, se si continuerà a considerare questi segni o fenomeni nel loro solo aspetto impersonale e invariante, di non pervenire mai a cogliere ciò che da un soggetto all altro li può rendere o meno specifici, e che permetterebbe invece di stabilire se essi sono o meno prodromici, e, nei casi in cui lo sono, con quali gradazioni di rischio. Infatti le varie tipologie di prodromi, così come accade per la tipologia costituita dai sintomi di base, sono presenti non solo in soggetti che poi svilupperanno effettivamente una psicosi, ma anche in soggetti che non la svilupperanno, o ancora in soggetti che evolveranno verso altri registri psicopatologici E se da un lato si può ipotizzare che future ricerche individueranno prodromi 15

10 NÓOς M. ALESSANDRINI M. DI GIANNANTONIO IL FENOMENO ELEMENTARE E GLI ESORDI PSICOTICI sempre più obiettivi, in pratica veri e propri marker, dall altro lato si può invece supporre che ciò non accadrà mai, a meno che non venga risolto questo errore metodologico di fondo. È perciò possibile che il fenomeno elementare situato all origine di una psicosi non risieda nel meccanismo invariante, identico da una persona all altra che le attuali ricerche si propongono di individuare nei suoi prodromi sempre più sottili e precoci, quanto nel contenuto soggettivo, diverso da persona a persona, il quale motiva e innesca il meccanismo stesso, conferendo a quest ultimo una specificità oppure una non-specificità. In altre parole, la soggettività, e quindi il personale assetto emotivo e le individuali vicende di vita, non entrerebbe in gioco soltanto come risposta di adattamento e di compenso verso un disturbo di base di per sé non soggettivo, su matrice genetica e neurologica La soggettività risulterebbe implicata come radice stessa del disturbo di base, o per lo meno come fattore cruciale nel plasmare dall interno, da subito, i fenomeni elementari, assegnando o meno ad essi una qualità effettivamente prodromica. In questa prospettiva, la teoria di Lacan, proprio perché nata come implicita rielaborazione di quella di De Clérambault, ha un carattere paradigmatico, pur se all interno di una veste psicodinamica spinta all estremo, e quindi settoriale. Lacan ritiene che il vuoto del pensiero, quale primum movens della psicosi, è un meccanismo universalmente invariante, identico in tutti i soggetti, e originato in particolare da una carente instaurazione delle capacità simboliche del pensiero 71. Tuttavia questa carenza, in quanto potrebbe corrispondere, volendo tentare un paragone, a una difficoltà a processare le informazioni soprattutto emotive e a tradurle in linguaggio, riguarderebbe però emozioni che sono specifiche per il singolo soggetto. Perciò l innesco e poi la decompensazione della condizione predisponente prodromica, di per sé impersonale e invariante, dipenderebbero da un nucleo emotivo del tutto personale, e ovviamente dagli eventi di vita individuali che vi si correlano 9, Non per caso è stata proposta, in un ottica psicodinamica, la nozione di disturbo schizofrenico di personalità 75, una nozione che in sostanza intende sottolineare l importanza dello sfondo soggettivo nel sottendere e nel plasmare i sintomi, anche minimali, di per sé invarianti. Pertanto, da questo punto di vista la soggettività emotiva sarebbe una variabile inscritta nel fenomeno elementare, e in pratica l elemento caratterizzante di quest ultimo 76,77. Si pensi d altronde che nel caso, per esempio, della schizofrenia, i disturbi emozionali solitamente rilevabili possono essere suddivisi in tre categorie 78 : 1) alterazioni emozionali intrinseche alla diatesi psicotica; 2) alterazioni emozionali reattive alla psicosi; 3) alterazioni emozionali derivanti da anomali percorsi psicologici di sviluppo (traumi, ecc.). Naturalmente sia la prima che la terza di queste categorie indicano il possibile ruolo primario svolto, quale fenomeno elementare delle psicosi, da nuclei emotivi assolutamente individuali. Una prospettiva, questa, che come accennato più sopra è stata a suo tempo proposta anche da Manfred Bleuler, il quale infatti ha scritto: A mio parere, il fenomeno schizofrenico si verifica nel regno della psiche e delle emozioni, vale a dire nelle sfere mentali che esistono soltanto nell uomo 35. E tra l altro sempre il figlio di Eugen Bleuler ha criticato l idea secon- 16

11 do cui le schizofrenie dovrebbero essere ricondotte a un fondamento causale organico, come tale impersonale. Secondo Manfred Bleuler: ogni volta in cui sono in causa disturbi mentali di origine organica questi non corrispondono affatto alla fenomenologia di una psicosi schizofrenica 79. CONCLUSIONI È dunque realmente inafferrabile l esatta natura del primum movens delle psicosi? Davvero la mano invisibile, a cui in apertura rinviava Strindberg, è destinata a essere reificata ora in sintomi prodromici troppo impersonali, ora in percorsi psicodinamici troppo personali? Quanto a questi ultimi, è d altronde ormai noto quanto le considerazioni di ordine strettamente psicodinamico siano oggetto di controversie riguardanti la loro scientificità e oggettivabilità 80. In realtà è possibile ipotizzare una via mediana che coniughi i dati sempre più puntuali relativi ai fenomeni elementari invarianti e l esplorazione del loro sottofondo emozionale, variabile da soggetto a soggetto. In sostanza occorrerebbe abbinare, all interno degli studi riguardanti sia i prodromi delle psicosi, sia le condizioni di vulnerabilità verso queste condizioni cliniche, l esplorazione non necessariamente psicodinamica ma semplicemente psicologica del substrato emozionale soggettivo. Questa impostazione potrebbe eventualmente condurre all individuazione sia di una costellazione di aree emotive, provviste di caratteristiche diverse da un soggetto all altro pur se in parte ricorrenti, sia di parametri che consentano di stabilire il grado di intensità di queste aree emozionali, e quindi la loro effettiva capacità di preludere a una psicosi. Peraltro non bisogna dimenticare che ormai la psicologia sperimentale, anche di ambito strettamente cognitivista, ha dimostrato che le reazioni emozionali possono manifestarsi indipendentemente dai processi cognitivi e che possono anche precederli, tendendo in pratica a determinarli Ed è quindi verosimile che proprio il legame feeling-thinking 86,87 possa costituire la chiave di accesso alla specificità soggettiva che appartiene ab inizio, secondo l ipotesi qui proposta, ai meccanismi e ai sintomi, impersonali e invarianti, ormai riconosciuti come elementari e prodromici nei riguardi delle psicosi. Da questo punto di vista il vuoto del pensiero, anche qualora lo si volesse considerare un sintomo negativo pur se non lo è perché ha in realtà uno sfondo esperienziale più ampio, embricato per esempio con il continuum della passività 88, contiene al suo interno un plus, o una pienezza emozionale, ricostruibile soltanto sul piano delle dinamiche soggettive. Parlare, a questo proposito, di una specifica difficoltà ad abbandonare una posizione da bambino accudito, o nel reggere l impatto con la sessualità, o nell acquisire una fiducia negli altri sufficiente a comunicare aspetti di sé vulnerabili, può permettere di cogliere e si tratta solo di possibili esempi la specificità soggettiva di sintomi prodromici il cui effettivo valore predisponente resta altrimenti indicidibile qualora vengano considerati come biologicamente determinati e impersonali. ESORDI PSICOTICI (PARTE I) NÓOς 1:2005;

12 NÓOς M. ALESSANDRINI M. DI GIANNANTONIO IL FENOMENO ELEMENTARE E GLI ESORDI PSICOTICI D altronde, di fronte all attuale proliferare di studi rivolti a individuare criteri oggettivi di predisposizione a sviluppare una psicosi, e quindi nel pieno affermarsi di rielaborazioni del concetto di vulnerabilità in chiave deterministica è per esempio il caso della nozione di endofenotipo 65-67,88, non bisogna dimenticare la lezione di relativismo da sempre impartita dalla psicopatologia. È noto infatti che le classificazioni psichiatriche, di qualunque tipo esse siano, si fondano su criteri necessariamente arbitrari, sempre ridiscutibili, e che perciò la tensione verso una rigorosa oggettivazione deve sempre essere temperata dall inevitabile non piena obiettivabilità della psiche. Il ricorso a una supposta oggettività di substrati neurodeficitari, o di disfunzioni cognitive, affettive o comportamentali, appare perciò motivato più da un inconsapevole bisogno di certezze da parte dello psichiatra che da un reale intento scientifico. Eppure già nel 1913, e poi nelle successive edizioni, nella sua Psicopatologia generale Karl Jaspers affermava: Uno studio della psicologia è per principio necessario allo psicopatologo, quanto quello della fisiologia a colui che si occupa di patologia somatica. ( ) [Tuttavia] La psicologia ufficiale si occupa troppo esclusivamente di quei processi elementari che non sono quasi mai interessati nelle autentiche malattie mentali, ma solo nelle lesioni cerebrali organiche di tipo neurologico. Lo psichiatra ha bisogno di una psicologia di più vasto orizzonte, che gli venga trasmessa dal pensiero psicologico di millenni e che possa trovare nuovamente credito nella pratica ufficiale (il corsivo è nostro) 90. Non occorre attribuire a qualunque affermazione di Jaspers, come solitamente accade, un valore assoluto. Il suggerimento di questo autore non è tuttavia solo un richiamo a non dimenticare l inevitabile determinismo psicologico soggettivo inerente anche al più obiettivo e non-soggettivo dei sintomi psichiatrici, ancor più se prodromici. Occorre infatti aggiungere che sintomi sempre più iniziali non necessariamente contengono la chiave esplicativa delle psicosi, il fenomeno elementare, poiché questa risiede piuttosto lungo il crinale che divide, ma che nel contempo unisce, il soggettivo e l oggettivo, ciò che è individuale e ciò che è non-individuale o invariante. In un suo non recente articolo, Van Praag invitava a riconquistare il soggettivo 91. Ma forse il soggettivo si impone già da sé, molto più di quanto non si pensi, e proprio attraverso le maglie della psichiatria strettamente oggettivante. A patto però di saperne cogliere l ineludibile presenza nei ridimensionamenti a cui quest ultima va incontro se priva di un ragionare psicopatologico o anche solo psicologico. Bibliografia 1. Jaspers K. Genio e follia. Strindbergh, Van Gogh, Swedenborg, Hölderlin (titolo originale: Strindbergh e Van Gogh. Tentativo di un analisi patologica comparata con l analisi di Swedenborg e Hölderlin). Milano: Rusconi; Strindberg; pp Binswanger L. Delirio. Antropoanalisi e fenomenologia. Venezia: Marsilio; Sul caso August Strindberg ( ); pp Strindberg A. Inferno. Roma: Newton & Compton;

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