Il rischio biologico per l operatore sanitario nel D.Leg.. 626/94: la prevenzione dell esposizione

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1 Vicenza Il rischio biologico per l operatore sanitario nel D.Leg.. 626/94: la prevenzione dell esposizione Remo Dalla Fontana

2 Qualcuno copia da noi!

3 DIPARTIMENTO DELLA PUBBLICA SICUREZZA RACCOMANDAZIONI PER LA TUTELA DEGLI OPERATORI DELLE FORZE DI POLIZIA DAL RISCHIO DA ESPOSIZIONE AD AGENTI BIOLOGICI Gli operatori delle Forze di polizia per la molteplicità ed eterogeneità dei servizi che sono chiamati a svolgere, possono essere esposti, in svariate circostanze, a potenziali rischi biologici... Scopo del presente documento, pertanto, è quello di fornire, alle Amministrazioni interessate, indicazioni operative e schemi procedurali, secondo criteri di uniformità ed omogeneità.

4 Suddivisione situazioni di rischio: 1) Rischi da esposizione ad agenti biologici trasmissibili per via ematica: interventi comportanti contatto accidentale con sangue o altri liquidi biologici (lesioni da colluttazioni, da procedure di immobilizzazione, ecc.); interventi (perquisizioni personali o ambientali) comportanti ferite penetranti (tagli, punture ecc.) prodotte da oggetti potenzialmente contaminati (siringhe, armi da taglio, ecc.); assistenza ed eventuale esecuzione di manovre di primo soccorso nei confronti di soggetti traumatizzati.

5 2) Rischi da esposizione ad agenti biologici trasmissibili per via aerea: servizi di polizia di frontiera e servizi di contrasto alla immigrazione clandestina comportanti contatti con soggetti provenienti da aree ove siano presenti malattie infettive, a carattere endemico od epidemico, a diffusione aerogena; servizi svolti in ambienti confinati in condizioni di sovraffollamento quando comportino contatti con soggetti provenienti da aree ove siano presenti malattie infettive, a carattere endemico od epidemico, a diffusione aerogena; servizi di sorveglianza nei confronti di soggetti in condizione di restrizione della libertà personale, affetti da malattie infettive a diffusione aerogena, o trattenuti in ambienti ove siano presenti soggetti affetti da malattie a diffusione aerogena (strutture ospedaliere o sanitarie carcerarie); assistenza ed eventuale esecuzione di manovre di primo soccorso nei confronti di soggetti traumatizzati.

6 3) Rischi da esposizione ad agenti biologici trasmissibili per contatto cutaneo: interventi di coazione fisica effettuati su soggetti portatori di affezioni cutanee, infettive o parassitarie; interventi (perquisizioni personali o ambientali, raccolta di reperti ecc.) comportanti contatto con soggetti portatori di affezioni cutanee, infettive o parassitarie, o con materiali contaminati (effetti personali); assistenza e soccorso a favore di soggetti portatori di affezioni cutanee, infettive o parassitarie.

7 3. PROCEDURE GENERALI DI PREVENZIONE Le molteplici situazioni a rischio alle quali può essere esposto l operatore delle Forze di polizia non consentono la adozione di specifiche misure di prevenzione nei confronti di un determinato agente biologico.

8 Il modello di riferimento per le precauzioni universali è quello delineato in numerose linee guida elaborate dal Ministero della Salute il cui criterio ispiratore è basato sul principio che tutti i soggetti assistiti siano portatori di agenti biologici potenzialmente trasmissibili. Tale criterio, elaborato per gli operatori sanitari, può essere utilmente adattato anche a quelli delle Forze di polizia i quali dovranno essere adeguatamente informati e formati sulle misure cui devono attenersi per prevenire la esposizione ad agenti biologici in tutti i casi in cui possa realizzarsi un contatto anche accidentale, della cute e/o delle mucose, con liquidi biologici (sangue, goccioline di saliva o di espettorato ecc.) di altri soggetti indipendentemente dal fatto di essere a conoscenza o meno del loro stato di salute.

9 3.1 Lavaggio delle mani Il lavaggio delle mani costituisce la principale e più elementare misura di controllo della diffusione di agenti biologici; gli operatori devono essere informati sull opportunità che nell espletamento delle attività di istituto : - le unghie siano tenute sempre corte; - sia evitato l uso di anelli e bracciali; - le mani non siano portate alla bocca o agli occhi; - non si fumi né siano consumati cibi o bevande senza aver lavato precedentemente le mani. In particolare le mani dovranno essere lavate: - in tutti i casi in cui si sia venuti a contatto con oggetti o materiali ove si sospetti possano essere presenti agenti patogeni; - dopo aver effettuato operazioni che abbiano comportato l uso di guanti; - in caso di contatto accidentale con sangue o altri liquidi biologici. Si raccomanda il lavaggio delle mani, per almeno 30 secondi, con acqua e sapone, seguito da un lavaggio antisettico.

10 RISCHIO BIOLOGICO I dati del sistema di sorveglianza SIROH-EPINet, relativi al oltre incidenti con esposizione ad agenti biologici registrati nel periodo [Gruppo di Studio "phase", Rischio biologico e punture accidentali negli operatori sanitari. Lauri, Milano, settembre 2003], confermano : il sangue come materiale più pericoloso n esposizioni n contagi gli infermieri come categoria più a rischio.

11 Il rischio biologico non fa differenze: non è un problema solo degli infermieri!

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13 c è un particolare risvolto che coinvolge particolarmente i medici

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15 Qualche dato sul rischio biologico da esposizione a sangue

16 RISCHIO BIOLOGICO Virus Epatite B L operatore sanitario, se non vaccinato, ha una probabilità di sieroconversione dopo esposizione parenterale con sangue infetto da virus dell Epatite B, mediamente del 30% (che può arrivare fino al 43% nel caso in cui il soggetto fonte sia anche HBeAg+). Si calcola che il rischio per gli operatori sanitari, se non vaccinati, di contrarre infezione epatica sia di volte maggiore rispetto alla popolazione in generale. Nel SIROH dal 1986 al 1999, è stato osservato 1 caso di sieroconversione per HBV in un operatore non vaccinato a seguito di puntura con ago (su un totale di 183 esposti).

17 RISCHIO BIOLOGICO Virus Epatite C L operatore sanitario ha una probabilità di sieroconversione dopo esposizione parenterale con sangue infetto da virus dell Epatite C, mediamente da 1 a 3% (che può arrivare fino al 10% nel caso in cui il soggetto fonte sia HCV-RNA +). Da questi dati emerge evidente l ampiezza del rischio di contrarre re una malattia per la quale, fra l altro, non esiste per ora vaccino e che ha tendenza alla cronicizzazione in oltre il 50% dei casi (Il 20% circa di questi casi evolve in cirrosi). Lo studio SIROH ha osservato, dal 1992 al 2001, 14 sieroconversioni per HCV dopo esposizione percutanea (puntura accidentale) e 2 sieroconversioni dopo contaminazione congiuntivale con sangue, su circa 3000 esposizioni.

18 Virus HIV RISCHIO BIOLOGICO La prevalenza di HIV nella popolazione dei pazienti è uno dei fattori determinanti del rischio occupazionale da infezione da HIV. Gli studi di maggiori dimensioni (SIROH in Italia e NaSH[1] negli USA) hanno osservato un tasso di incidenza di infezione da HIV a seguito di esposizione percutanea di circa 0,3%. Nessun caso di infezione è stato invece osservato negli studi di incidenza a seguito di contaminazione di cute integra con sangue. Uno studio caso-controllo controllo condotto su 31 casi di sieroconversione in operatori sanitari (23 riportati negli USA, 5 in Francia, 3 in Inghilterra) I e 679 controlli (operatori sanitari esposti che non avevano sieroconvertito) ) ha dimostrato che il rischio di trasmissione dell'hiv era principalmente associato ad esposizioni con ferite profonde,, con sangue visibile sullo strumento che aveva procurato la ferita, [1] NaSH: National Surveillance System for Hospital Health Care Workers,, centro di afferenza degli studi di sorveglianza epidemiologica degli ospedali degli Stati Uniti.

19 Come viene percepito il rischio biologico dagli operatori?

20 Clima di sicurezza in ospedale e rischio biologico per gli operatori sanitari Vincenzo Puro, Gabriella De Carli, Mirella Bombonato,, Massimo Desperati, Adrianne Segata, Luca Fabbri, Gianmarco Simonini,, Irene Pandiani, Maria Losardo e Giuseppe Ippolito gruppo SIROH Campione studiato: operatori sanitari esposti tra il 1 gennaio ed il 30 giugno 2002 indipendentemente dalla modalità di esposizione e dalle caratteristiche del paziente fonte, e che abbiano terminato il follow up di sei mesi da non oltre un anno. Ospedali partecipanti: : 21 di 48 che prendevano parte al SIROH nel 2002: 2 ospedali di malattie infettive, 1 IRCCS, 2 aziende USL, 8 aziende ospedaliere, 8 presidi ospedalieri SIROH

21 Conclusioni Il clima di sicurezza assume crescente importanza in tempi di riqualificazione, ristrutturazione e aumentata produttività degli ospedali. L aumentato turnover dei pazienti e l aumentata gravità dei casi trattati in ambito ospedaliero si associano ad una tendenza alla riduzione dell organico del personale di assistenza e alla diminuita disponibilità di tempo da dedicare a formazione e addestramento degli operatori. Questi fattori rischiano di riflettersi negativamente sulle possibilità di incidenti occupazionali. SIROH

22 Conclusioni Lo studio ha evidenziato un alta percentuale di infermieri che non percepisce un buon clima di sicurezza nel proprio ospedale, un tasso di incidenti non trascurabile e un elevata tendenza a non notificare gli incidenti.. Infine, lo studio ha confermato la correlazione positiva tra percezione di un buon clima di sicurezza e riduzione del numero di incidenti a rischio biologico. Lo studio evidenzia la necessità di un maggior impegno da parte delle amministrazioni ospedaliere nello sviluppare un adeguato programma di sicurezza e prevenzione e di una maggiore compartecipazione al problema da parte degli operatori. SIROH

23 Che fare? Ignorare il problema porta solo a estreme conseguenze!

24 RISCHIO BIOLOGICO l attenzione centrata solo sull assistito..ad Acquapendente (Viterbo) trovò la gente che fuggiva esclamando, pazza di terrore: "La peste, la peste!". "Se tutti fuggono, si domandò il giovane pellegrino, chi assisterà gli appestati?". E, mosso dalla grazia di Dio, volle trasformarsi in infermiere e consolatore dei morenti.

25 RISCHIO BIOLOGICO l attenzione centrata solo sull assistito È tradizione che il santo abbia offerto a Dio la vita per ottenere a Piacenza la liberazione dalla peste nera. La sua preghiera fu esaudita. Colpito dal male, per non essere di peso a nessuno, un giorno si rifugiò in aperta campagna. Nella capanna che si costruì fu scoperto dal cane di un cacciatore. Il cane gli divenne subito tanto amico che ogni giorno gli portò un pane da lui addentato, nel momento più propizio, sulla mensa del ricco padrone.

26 RISCHIO BIOLOGICO l attenzione centrata solo sull assistito In Italia il culto di questo santo protettore degli appestati prese uno straordinario sviluppo nella seconda metà del secolo XV in occasione di violente pestilenze. Nel 1485 le sue reliquie furono misteriosamente traslate a Venezia dove, nel secolo XVI, sorsero la chiesa e la sontuosa scuola di S. Rocco, famosa per le vigorose rappresentazioni del Tintoretto.

27 RISCHIO BIOLOGICO l attenzione centrata solo sull assistito San Rocco

28 RISCHIO BIOLOGICO l attenzione centrata solo su chi assiste Il medico era esposto fortemente al rischio del contagio e doveva prendere molte precauzioni: era coperto di una veste nera, probabilmente di tela cerata, ben profumata di bacche di ginepro. Portava guanti e una maschera che copriva il viso e i capelli con un caratteristico naso adunco che conteneva aromatici antidoti.

29 RISCHIO BIOLOGICO quando non c è la giusta attenzione emergono pregiudizi e preconcetti Perché è stata definita così? AIDS la peste del duemila! 1) il panico generato dalla notevole diffusione, del resto evitabile con poche e semplici precauzioni; 2) il carattere di punizione divina o di condanna morale strettamente collegato da alcuni alla sua diffusione, come era avvenuto per la "peste nera"; 3) l'isolamento e l'emarginazione dei colpiti dalla malattia, cosa del resto assolutamente immotivata da un punto di vista scientifico e che ha portato solo alla creazione di un grave problema sociale

30 RISCHIO BIOLOGICO RISCHIO BIOLOGICO altre pesti Oltre all'aids esistono malattie che per le loro caratteristiche possono essere considerate affini alla peste del 2000 : Virus Ebola: : febbre emorragica caratterizzata de febbre e diarrea con sangue. Nel giro di pochi giorni il sangue esce da tutti i pori e da tutti gli interstizi. Si formano grumi che causano necrosi nel cervello, nei n reni, nel fegato e nei polmoni. Non si trasmette per via aerea tranne nel caso dell Ebola Reston,, forse non letale agli uomini. Virus Marburg: : affine all Ebola Ebola,, predilige gli occhi e i testicoli, ha un tasso di morte del 25% ed è trasmissibile per contatto con il caratteristico vomito nero. Di entrambi non si conosce il vettore. Encefalopatie spongiformi: : gruppo di malattie del cervello che causano la morte cerebrale. Tra queste si distinguono il Kuru,, il morbo di Creutzfeldt-Jakob e il morbo delle mucca pazza, tutti letali per l uomo.

31 RISCHIO BIOLOGICO Probabilità di contatto con un agente infettivo Pci = P x F x E dove: Pci = probabilità di contatto infettivo; P = probabilità che il soggetto fonte sia infetto; F = frequenza dei contatti utili tra soggetto fonte ed esposto; E = efficacia di trasmissione. Il rischio di contrarre la malattia dipende invece: a) dalla carica infettante; b) dall aggressività dell agente; c) dalla resistenza del soggetto.

32 RISCHIO BIOLOGICO La probabilità che il soggetto fonte sia una persona infetta (P)( ) dipende dalla prevalenza dell infezione nella popolazione generale o nel gruppo di popolazione al quale il soggetto fonte appartiene.

33 RISCHIO BIOLOGICO Italia - prevalenza HBV, HCV, HIV Istituto Superiore di Sanità: Consensus Conference su HIV, HBVe HCV Popolazione generale Popolazione afferente a strutture sanitarie Operatori Sanitari HBV 1-2% 2% 2% HCV 3-16% 4% 2% HIV 0,1% 1% < 0,1%

34 RISCHIO BIOLOGICO Probabilità di contatto con un agente infettivo Pci = P x F x E dove: Pci = probabilità di contatto infettivo; P = probabilità che il soggetto fonte sia infetto; F = frequenza dei contatti utili tra soggetto fonte ed esposto; E = efficacia di trasmissione.

35 RISCHIO BIOLOGICO La frequenza di contatti (F),( in ambito ospedaliero, dipende da diverse variabili operative: il numero di atti sanitari eseguiti sul soggetto fonte ; il numero medio dei pazienti assistiti da ciascun operatore sanitario; il numero di ore di lavoro durante le quali l operatore l sanitario interagisce con i possibili soggetti fonte ; il contesto lavorativo specifico (è( evidente che i contatti attivi in un Pronto Soccorso sono molto più numerosi di un Servizio Ambulatoriale)

36 RISCHIO BIOLOGICO Infezioni occupazionali da HIV in operatori sanitari al 30 settembre 1997, documentate nel mondo ed elencate per categoria professionale. Categorie professionali Infermieri Prelevatori* Laboratoristi Medici non chirurghi Ausiliari Chirurghi Altre categorie N di casi Incidenza % sul totale 52% 18% 3% 10% 5% 1% 11% * figura professionale addetta esclusivamente al prelievo di campioni biologici per conto del Laboratorio.

37 RISCHIO BIOLOGICO Probabilità di contatto con un agente infettivo Pci = P x F x E dove: Pci = probabilità di contatto infettivo; P = probabilità che il soggetto fonte sia infetto; F = frequenza dei contatti utili tra soggetto fonte ed esposto; E = efficacia di trasmissione.

38 RISCHIO BIOLOGICO L efficacia di trasmissione (E)( ) varia al variare sia delle modalità di trasmissione dei microrganismi, che delle caratteristiche e delle modalità di accadimento del contatto accidentale.. Dipende, insomma, sia dalle caratteristiche dei patogeni stessi, sia dalle modalità di esposizione.

39 RISCHIO BIOLOGICO Relazione tra modalità di esposizione e rischio di infezione HIV MODALITA DI ESPOSIZIONE RISCHIO DI INFEZIONE Ferita profonda (con sanguinamento) causata da ago cavo pieno di sangue Contatto diretto con virus concentrato (laboratorio) Ferita o lacerazione (con sanguinamento) causata da strumenti visibilmente contaminati Contaminazione di una ferita aperta o delle congiuntive Ferita superficiale (senza sanguinamento) Contaminazione di una ferita chiusa o di mucose diverse dalle congiuntive Contatto prolungato di larghe porzioni cutanee Contaminazione di piccole porzioni di cute integra con sangue o con sangue o ferita da oggetti non visibilmente contaminati Elevato Elevato Medio Medio Basso Basso Basso Non dimostrato

40 RISCHIO BIOLOGICO Probabilità di contatto con un agente infettivo Pci = P x F x E Come possiamo abbattere la probabilità di contatto infettivo? Su quale di questi fattori possiamo agire? P = probabilità che il soggetto fonte sia infetto; F = frequenza dei contatti utili tra soggetto fonte ed esposto; E = efficacia di trasmissione.

41 RISCHIO BIOLOGICO Solo sull efficacia di trasmissione è possibile intervenire con buoni risultati ossia Intervenire sulle modalità di esposizione

42 RISCHIO BIOLOGICO Obblighi del Datore di Lavoro D.Lgs /94 art. 3 Misure generali di tutela 1. Le misure generali per la protezione della salute per la sicurezza dei lavoratori sono: a) Valutazione dei rischi b) Eliminazione dei rischi in relazione alle conoscenze acquisite in base al progresso tecnico e, ove ciò non è possibile, la loro riduzione al minimo.continua....

43 Precauzioni Standard

44 Proposta di Linee Guida per l implementazione delle Precauzioni Standard I. L igiene delle mani II. Uso dei Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) III. Le disposizioni relative al paziente IV. L ambiente V. Le procedure di lavoro VI. Maneggio ed eliminazione del materiale tagliente (aghi, bisturi, etc.) VII. Maneggio e trasporto dei campioni biologici VIII. Apparecchiature: trasporto, manutenzione e pulizia

45 Ago per prelievo multiplo Set per prelievo venoso con ago a farfalla

46 Ago a farfalla di sicurezza

47 Ago X prelievo multiplo a sganciamento rapido

48 Ago di sicurezza per prelievo arterioso

49 Bisturi di sicurezza

50 Contenitori smaltimento aghi

51 Contenitori trasporto campioni

52 SIROH

53 SIROH

54 RISCHIO BIOLOGICO ognuno equipe conosce applica utilizza individua sperimenta valida formazione procedure dispositivi di protezione azienda promuove acquista cura strutture e impianti cura organizzazione e logistica attrezzature

55 RISCHIO BIOLOGICO Imboccare la strada della qualità: Proteggere i pazienti Proteggere gli operatori

56 RISCHIO BIOLOGICO Obiettivo: Sicurezza dei pazienti Obiettivo: Sicurezza dell operatore dunque La sicurezza come qualità intrinseca

57 Vicenza Grazie per l attenzione Remo Dalla Fontana

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