Patrizia Simionato, Direttore Amministrativo

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1 3 La dimensione economica Patrizia Simionato, Direttore Amministrativo Ci può indicare come sono state impiegate le risorse assegnate all Ulss 4? L anno 2013 si caratterizza per importanti cambiamenti organizzativi che hanno visto la completa attivazione dell Ospedale Alto Vicentino, insieme alla riconversione e riorganizzazione dei due precedenti presidi ospedalieri di Thiene e Schio in Centri Sanitari Polifunzionali. L Ulss 4 ha prestato particolare attenzione nel garantire i livelli essenziali di assistenza (LEA) destinando a tal fine all assistenza distrettuale il 55% delle risorse, all assistenza ospedaliera il 42% ed il restante 3% all assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e lavoro. Quali sono i risultati economico finanziari ottenuti? Il risultato economico è di -18 milioni. Sono state promosse tutte le azioni tese al rispetto degli obiettivi di costo e degli indicatori di efficienza previsti dalla Regione del Veneto garantendo così, da un lato, il rispetto dei tetti di spesa imposti dalla Regione e dall altro il mantenimento o il raggiungimento di significativi risultati di efficienza. Le azioni messe in atto hanno consentito di: preservare il più basso rapporto posti letto per mille abitanti a livello regionale; mantenere un rapporto di prestazioni specialistiche per abitante tra i più bassi della Regione Veneto e d Italia; garantire il livello più basso di spesa farmaceutica pro capite a livello regionale. Dal punto di vista economico l Ulss 4 continua a dimostrare la propria solidità presentando un indice di liquidità pari al 109,57% che consente di poter soddisfare sistematicamente gli impegni a breve nei confronti dei fornitori e di non avere situazioni di debiti pregressi. L Ulss 4 garantisce infatti il pagamento delle fatture nel rispetto dei termini di legge previsti dalla normativa europea e nazionale, ovvero il pagamento avviene nei 60 giorni dalla data di ricezione delle stesse. Il bilancio dell esercizio 2013 è stato trasmesso al Collegio Sindacale che, nella relazione al bilancio 2013 del 4/7/2014, ha espresso parere favorevole. Da che cosa è stata determinato il risultato economico di bilancio che ha contraddistinto il 2013? Dalla esatta lettura dei dati economici emerge che la perdita con cui l Ulss 4 ha chiuso il Bilancio 2013 è riconducibile a fattori non legati alla gestione ordinaria e non presenti in precedenza, in particolare: l aumento dei costi per il funzionamento del nuovo ospedale (circa mq con nuove attrezzature elettromedicali ad alta tecnologia). Tale opera, prevista dalla programmazione regionale del 2005, è 27

2 stata realizzata in finanza di progetto e quindi la remunerazione del capitale investito produce il nuovo costo del canone di disponibilità e della locazione di varie attrezzature; la significativa riduzione delle entrate per effetto della rideterminazione a cura della Regione Veneto della quota pro capite di finanziamento passata nel 2013 a rispetto a del 2012 (il minor importo della Regione). L Ulss 4 ha comunque mantenuto i livelli essenziali di assistenza (LEA), non ha ridotto i servizi socio-sanitari erogati ed ha preservato la solidità economica. Quali azioni sono state attuate al fine di monitorare al meglio la gestione dell ospedale subentrata alla conclusione della costruzione dell Ospedale Alto Vicentino? L Ulss 4 ha introdotto varie modalità di controllo nella gestione tecnica ed amministrativo-contabile del contratto con il quale è stato realizzato il nuovo ospedale, il quale vincola l Ulss per 24 anni alla società concessionaria Summano Sanità SpA. In particolare nel 2013 l Ulss 4 ha attivato tutte le componenti aziendali, comprese le professioni tecniche ed amministrative, in azioni di controllo e monitoraggio tese ad una puntuale verifica quali-quantitativa delle prestazioni erogate ed in tali attività ha impegnato anche personale esterno altamente specializzato. Inoltre l Ulss 4 ha ottenuto nel 2013 la rivisitazione e la precisazione del contenuto di alcuni capitolati prestazionali del contratto, il cui contenuto risale al 2005 (anno della loro iniziale predisposizione), al fine di garantire la loro aderenza alle esigenze aziendali. 1 Risorse a disposizione Le fonti di finanziamento per l Ulss 4 sono essenzialmente di due tipi: finanziamenti in conto esercizio e finanziamenti per investimenti. Finanziamenti in conto esercizio Il finanziamento in conto esercizio che le Ulss ricevono annualmente è destinato all erogazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA), ovvero delle prestazioni o servizi che il Servizio Sanitario Nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o con pagamento di una quota di compartecipazione alla spesa (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale. Le risorse vengono destinate alla copertura dei costi della gestione ordinaria (acquisto di beni e servizi, di prestazioni sanitarie e socio-sanitarie, costi del personale, ammortamenti, ecc.) e provengono innanzitutto dal Fondo Sanitario Regionale e dalla fiscalità regionale, poi dalle entrate proprie aziendali (ticket, ecc.), dai soggetti pubblici diversi dalla Regione (Comuni, ecc.), dai privati ed infine dalle altre aziende sanitarie, qualora i loro assistiti vengano a curarsi in Ulss (mobilità sanitaria attiva). Nella tabella seguente sono riportate le risorse disponibili correnti. 28

3 Tabella 3.1 Analisi delle risorse disponibili. Anni Ulss 4. Analisi delle risorse disponibili Area Sanitaria Area Sociale Area Sanitaria Area Sociale Contributi in conto esercizio da Regione (quota FSR) da Regione (extra fondo) e altri enti pubblici da privati Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria Concorsi recuperi e rimborsi Compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (ticket) Contributi vincolati e sterilizzazioni investimenti Altri proventi Totale Contributi in conto esercizio da Regione (quota FSR) Per finanziare le aziende del Sistema Sanitario Regionale (SSR) la Regione Veneto ripartisce il Fondo Sanitario Regionale (FSR) tra le Aziende Ospedaliere di Padova e Verona, l Istituto Oncologico Veneto e le ventuno Ulss. Le prime tre ricevono finanziamenti in base all effettiva attività erogata (numero ricoveri, numero prestazioni ambulatoriali, ecc.) mentre le Ulss in base alla popolazione residente pesata per fattori come la vecchiaia e la densità di popolazione (quota capitaria o pro capite). Nel 2013 l Ulss 4 ha ricevuto per residente pesato. La quota capitaria, che generalmente aumenta progressivamente di anno in anno, dato l invecchiamento demografico, ha visto in realtà per il 2013 un cambiamento significativo. Per l Ulss 4 la quota pro-capite assegnata risulta essere inferiore alla media regionale del 4,70%. Grafico 3.1 Finanziamento dalla Regione Veneto: quota pro capite Ulss 4. Anni Finanziamento pro capite ULSS4 Media finanziamento regionale pro capite % Scostamento rispetto alla media regionale ,70% ,01% ,49% ,80% 29

4 Finanziamenti per investimenti I finanziamenti per investimenti sono finalizzati a sostenere i costi di acquisto dei beni che danno la loro utilità per più anni. Sono risorse provenienti dalla Regione e dallo Stato, da privati che effettuano donazioni vincolate ad investimenti specifici e dalla contrazione di mutui da parte dell Ulss per finanziare l acquisto di attrezzature sanitarie o per la realizzazione di opere pubbliche. Tabella 3.2 Risorse per investimenti ULSS4 anni 2012/ Finanziamenti per investimenti di cui contributo realizzazione Ospedale Alto Vicentino Riserve da donazioni e lasciti vincolati ad investimenti Debiti per mutui passivi Totale Dati economici di sintesi Nella tabella seguente sono stati messi a confronto le principali voci di conto economico del Bilancio di esercizio 2013 con il Bilancio di esercizio 2012 e con i valori del Bilancio Economico Preventivo (BEP) 2013 aggiornati alla 4 rendicontazione trimestrale 2013: l Ulss 4, nel corso del 2013, grazie alle azioni poste in essere per garantire il raggiungimento degli obiettivi di bilancio fissati dalla Regione Veneto, è riuscita a contenere di oltre 10 milioni la perdita d esercizio 2013 preventivata in 29 milioni. Nella determinazione del disavanzo 2013 ha contribuito per ,78 la riduzione del contributo in conto esercizio da parte della Regione. Tabella 3.3 Confronto Bilancio d esercizio 2013 con Bilancio d esercizio 2012 e Bilancio Economico Preventivo (BEP) Ulss 4. Confronto conto economico 2013 con 2012 e previsioni BEP 2013 Bilancio di esercizio 2012 Bilancio Economico Preventivo 2013: 4 rendicontazione 2013 Bilancio di esercizio 2013 Variazione Bilancio di esercizio Valore della produzione Costo della produzione Differenza Proventi ed oneri finanziari +/ Rettifiche di valore di attività finanziarie +/ Proventi ed oneri straordinari +/ Risultato prima delle imposte +/ Imposte dell'esercizio Utile (Perdita) dell'esercizio +/

5 Utilizzo delle risorse Le risorse a disposizione dell Ulss 4 nel 2013 sono state impiegate per sostenere i seguenti costi. Tabella 3.4 Costi per natura. Anni Ulss 4. Costi per natura Var % Beni sanitari ,72% di cui Project Financing Beni non sanitari ,89% Servizi sanitari ,32% Servizi non sanitari ,37% di cui Project Financing Personale ,41% Ammortamenti ,45% Manutenzioni ,41% di cui Project Financing Godimento beni di terzi ,72% di cui Project Financing Altri costi ,33% Totale ,31% - la variazione di costi non è riportata in quanto nel 2012 i costi si riferiscono a 9/10 mesi. Grafico 3.2 Ripartizione percentuale dei costi per natura. Anno Ulss 4. Beni non sanitari 0,68% Beni Sanitari 10,58% Altri costi 2,11% Godimento beni di terzi 4,19% Servizi Sanitari 42,14% Manutenzioni 1,65% Ammortamenti 3,37% Personale 26,69% Servizi non Sanitari 8,58% Nel paragonare il costo della produzione del 2013 con il biennio precedente è da tener presente che: nel 2012 la Regione Veneto ha modificato i criteri di calcolo delle prestazioni sanitarie (v. voce Servizi Sanitari ) relative alle specialità non presenti in Ulss 4 (Cardiochirurgia, Neurochirurgia, Ematologia e Unità Spinale) incrementando il costo per tutte le 31

6 prestazioni dei residenti che si rivolgono alle Ulss riconosciute come centro per le alte specialità ; i costi relativi al Project Financing nel 2012 si riferiscono a 9/10 mesi poiché l avvio dell Ospedale Alto Vicentino è avvenuto nel corso del primo trimestre, mentre nel 2013 i costi si riferiscono all intera annualità; tra il 2011 e il 2013 l aliquota dell IVA ordinaria ha subito l aumento di 2 punti percentuali comportando il conseguente aumento del costo dei servizi in quanto le Ulss non possono recuperare l Iva sugli acquisti; i contratti di servizi con durata oltre l anno solare sono soggetti a rivalutazione Istat e ciò comporta un aumento del costo tra annualità diverse. Gran parte delle risorse dell Ulss 4 è destinata all acquisto di Servizi sanitari. Per le motivazioni già evidenziate, i dati economici 2013 sono confrontati con l anno 2011: la mobilità sanitaria passiva intra ed extra regione. Questa voce è quella che più di tutte le altre ha subito un incremento nell ultimo biennio, passando da poco più di 38,5 milioni nel 2011 (con una incidenza del 27,30% sul totale servizi sanitari) ad oltre 42 milioni (con una incidenza del 29,12% sul totale servizi sanitari), con una variazione di quasi il 9,07% rispetto al 2011; la medicina convenzionata (medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, continuità assistenziale, specialisti ambulatoriali e altre forme di convenzioni) che aumenta dello 0,74% rispetto al 2011; l assistenza farmaceutica (rimborsi alle farmacie convenzionate dei farmaci dispensati a carico del Servizio Sanitario Nazionale): il 2013 ha visto una contrazione dei costi di oltre 1,5 milioni rispetto al 2011, quasi il 7% in termini relativi, confermando il migliore risultato in Veneto e il conseguente mantenimento della spesa pro-capite al di sotto della media regionale; la residenzialità anziani, che presenta nel biennio un andamento in crescita contenuto. Tabella 3.5 Costi per acquisto di Servizi Sanitari. Anni Ulss 4. Costi per acquisto di Servizi Sanitari Variazione 2013/11 Variazione % 2013/11 Mobilità Sanitaria Passiva ,07% Medicina Convenzionata ,74% Assistenza Farmaceutica ,11% Assistenza Integrativa E Protesica ,76% Prestazioni Di Psichiatria ,59% Residenzialità Anziani ,86% Residenzialità Disabili E Centri Diurni ,25% Altre Prestazioni E Servizi Sanitari ,20% Totale Servizi Sanitari ,28% 32

7 3 Spesa per livello di assistenza Nel 2013 la spesa per residente è stata pari a 1.764, superiore del 17,6% al finanziamento pro capite riconosciuto all Ulss 4. Grafico 3.3 Confronto finanziamento e spesa per residente. Anno Ulss 4. Media finanziamento pro capite regionale 1.574,00 Finanziamento pro capite Ulss ,00 Spesa pro capite Ulss ,00 La ripartizione dei costi è analizzata per livelli essenziali di assistenza, relativa ai tre macro aggregati: assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro, assistenza distrettuale, assistenza ospedaliera. Pertanto lo spesa per residente è così suddivisa: 976,35 per l assistenza distrettuale, 731,11 per l assistenza ospedaliera e 56,88 per l assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro. Grafico 3.4 Spesa per residente per livello di assistenza. Anno Ulss 4. Assistenza ospedaliera 731,11 42% Assistenza distrettuale 976,35 55% Assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro 56,88 3% L assistenza distrettuale assorbe le maggiori risorse (il 55% della spesa totale), seguono l assistenza ospedaliera per il 42% e l assistenza sanitaria collettiva negli ambienti di vita e di lavoro per il 3%. La dinamica della spesa, a confronto con l esercizio 2012, risulta in crescita del +3,68% (pari a circa ). 33

8 Grafico 3.5 Spesa per livello essenziale di assistenza. Anni Ulss 4. Migliaia % 53% 41% Assist. sanit. collettiva in amb. di vita e di lavoro Assistenza distrettuale Assistenza ospedaliera 4% 4% 3% 55% 43% 42% Importo anno 2011 Importo anno 2012 Importo anno 2013 L anno 2012 segna l inizio di un triennio in cui le grandi strutture dell Ulss 4 subiscono cambiamenti organizzativi importanti e/o trasferimenti di sede. In ordine cronologico il primo grande cambiamento riguarda l entrata in funzione dell Ospedale Alto Vicentino (inizio 2012), nel 2013 la trasformazione delle due sedi ex-ospedaliere in Centro Polifunzionale (ex ospedale Boldrini) e Casa della Salute (ex ospedale De Lellis); nel 2014 si completerà con il trasferimento della sede amministrativa all ex ospedale Boldrini. Il nuovo assetto dei servizi dà una nuova immagine organizzativa dell Ulss 4 che si riflette anche nella determinazione dei costi per livello di assistenza. Nel trend è evidente che l impatto economico dei cambiamenti organizzativi si manifesta nel biennio Si evince che ad una distribuzione percentuale abbastanza costante negli anni che vede l assistenza distrettuale al 55% e quella ospedaliera al 42%, l incremento economico in valore assoluto nel 2012 si concentra nell assistenza ospedaliera passando da circa 127 milioni del 2011 a circa 143 milioni (la nuova struttura ha attrezzature, sanitarie e diagnostiche, che sono tutte nuove) e nel 2013 concerne l assistenza distrettuale che passa da circa 175 milioni del 2012 a circa 187 milioni del 2013 (le sedi exospedaliere sono ristrutturate e accolgono i servizi trasferiti da varie sedi del territorio). Tabella 3.6 Importi per livello essenziale dei assistenza (modello LA). Anni Ulss 4. Livello 2011 (in migliaia) 2011 % costi per LA 2012 (in migliaia) 2012 % costi per LA 2013 (in migliaia) 2013 % costi per LA Assist. sanit. collettiva in amb. di vita e di lavoro % % % Assistenza distrettuale % % % Assistenza ospedaliera % % % Totale % % % 34

9 4 Il contratto di finanza di progetto (Project Financing) 27/09/2007 aggiudicazione definitiva alla ditta "Summano Sanità" 02/10/2008 inizio dei lavori per la costruzione dell'ospedale Alto Vicentino 20/2/2012 rilascio certificato di agibilità dell'ospedale Alto Vicentino 15/11/2013 inaugurazione dell'ospedale Alto Vicentino 12/11/2007 stipula contratto di concessione 30/09/2011 conclusione dei lavori dell'ospedale Alto Vicentino 31/03/2012 trasferimento dell'attività nell'ospedale Alto Vicentino L Ospedale Alto Vicentino è realizzato con un contratto di finanza di progetto (Project Financing). Il costo per la realizzazione dell Ospedale Alto Vicentino è di ,60 di cui ,00 finanziati dalla Regione Veneto, ,00 finanziati dall Ulss 4 con risorse proprie e ,60 finanziati dal concessionario. Di seguito si riporta il dettaglio dei costi derivanti dalla gestione del contratto di Project Financing dal 2005 al 2013, suddivisi fra le tre componenti principali: 1. il canone di disponibilità: che può essere paragonato alla rata di un mutuo per il capitale investito dal concessionario; Tabella 3.7 Canone di disponibilità Project Financing. Ulss 4. Costi 2005 al netto di IVA Costi 2013 al netto di IVA (anno di rif. del contratto) (coeff. riv. 1,1469) Canone Integrativo di Disponibilità i canoni di noleggio: che comprendono sia il costo delle forniture di attrezzature elettromedicali, dei mobili e arredi e delle attrezzature informatiche sia la manutenzione Full Risk delle attrezzature che mantiene costantemente aggiornata ed efficiente la dotazione iniziale con la quale l Ulss ha la garanzia di avere il parco macchine sempre funzionante, aggiornato ed efficiente, poiché per tutta la durata del contratto (e non solo per il periodo di garanzia di fornitura) vengono garantiti: - interventi di manutenzione preventiva: visite e operazioni previste dai costruttori e dai manuali d uso; - interventi di manutenzione straordinaria: numero illimitato di interventi tecnici su guasto. 35

10 Tabella 3.8 Canoni di noleggio Project Financing. Ulss 4. Canoni di noleggio Costi 2005 al netto di IVA (anno di rif. del contratto) Costi 2013 al netto di IVA (coeff. riv. 1,1469) attrezzature biomedicali e di laboratorio (solo per 8 anni) mobili e arredi hardware Totale i canoni dei servizi in gestione: il contratto di Project Financing prevede che, a decorrere dall effettiva disponibilità dell opera e ultimate le operazioni di trasferimento, venga data attivazione ai contratti relativi ai servizi esternalizzati inseriti nel contratto di concessione. L Ulss nei primi mesi del 2012 ha provveduto a chiudere i contratti sottoscritti in precedenza con altri partner per complessivi ,31 (costo dei servizi 2011 rivalutati fino 2011 e sostituiti dal Project Financing, comprensivo di IVA) e ad attivare i servizi con il concessionario per complessivi ,71 (costi rivalutati al 2012 e comprensivi di IVA). Nella tabella sotto riportata sono esplicitati i servizi forniti dal concessionario con il valore riportato nel contratto del 2005 (al netto di IVA) e i dati a consuntivo 2013 (rivalutati e al netto di IVA). Si precisa che il 7% dei costi dei servizi in appalto al Concessionario afferiscono a sedi diverse dall'ospedale Alto Vicentino. Tabella 3.9 Canone dei servizi in gestione. Anno 2005 e Ulss 4 Canone Complessivo Servizi Costi 2005 al netto IVA (anno di rif. del contratto) Costi 2013 al netto IVA (coeff. riv. 1,1469) servizio di pulizia servizio di lavanolo servizio energia termica energia elettrica acqua servizio di ristorazione degenti ristorazione sedi esterne servizio di pulizia sedi esterne servizio energia sedi esterne servizio di laboratorio ed analisi cliniche magazzino farmacia (supporto) magazzini economato (supporto) call center (supporto) manutenzione delle aree verdi gestione Centro Unico Prenotazioni portineria facchinaggio e pulizie minori rifiuti (solo raccolta) manutenzione civile gestione parco automezzi ad oggi non attivata manutenzione impianti Totale

11 Sistema di monitoraggio e controllo del Project Financing La gestione dei servizi previsti nel contratto di Project Financing richiede uno sforzo organizzativo finalizzato a mettere a regime l impostazione dell attività di monitoraggio e controllo (qualitativo e di risultato) del servizio effettuato dal concessionario, al fine di garantire il corretto espletamento dei servizi stessi. Gli strumenti organizzativi messi in atto hanno l obiettivo, rispetto ai servizi erogati nell ambito del Project Financing, di: migliorare il Servizio integrato tra personale sanitario e tecnico dell Ulss 4 e i manutentori esterni relativamente alle richieste di intervento per guasto e gestione della manutenzione correttiva; migliorare il servizio unitario di gestione della manutenzione preventiva; aumentare il monitoraggio periodico e rendere trasparenti i dati di monitoraggio attraverso pubblicazioni periodiche costanti; migliorare ed incrementare il rispetto dei parametri tecnici e operativi sul benessere ambientale. Dall avvio dell Ospedale Alto Vicentino, l Ulss 4 ha controllato l esecuzione delle prestazioni afferenti ai vari impegni assunti dal Concessionario ed ai servizi esternalizzati effettuando nel 2013: 156 controlli relativi al Servizio di pulizie, 141 relativi al servizio di ristorazione e 202 relativi al servizio di lavanolo. Gli strumenti organizzativi adottati sono: Gruppo di controllo aziendale per il Project Gruppo multidisciplinare composto di dirigenti e operatori di vari servizi dell'ulss con funzione di coordinamento metodologico dei controlli effettuati sui servizi erogati nell'ambito del Project Financing. Il sistema di controllo adottato si basa su: - metodo statistico che individua i periodi e i campioni di controllo rappresentativi; - metodo di valutazione oggettivo e condiviso tra Concedente e Concessionario; - individuazione di indicatori di risultato specifici per ogni singolo sottoprocesso; -monitoraggio del servizio erogato attraverso la misurazione dello scostamento tra qualità attesa e qualità erogata. Direttore Esecutivo del Contratto (D.E.C.) Gruppo interno di controllo Individuazione puntuale del D.E.C.: verifica il regolare andamento dell esecuzione del contratto da parte dell appaltatore attivando gli opportuni controlli amministrativo contabili quali controllo consegna merce, verifica prezzi applicati, verifica fatture, segnalazioni non conformità. Ad es. DEC Direzione Medica Ospedaliera (gestione rifiuti), DEC Direttore Servizio Tecnico (gestione manutenzione, attività di supervisione effettuata a ditta esterna specializzata). Effettua i controlli di qualitàdei servizi rispetto ai parametri contrattuali e alle modalità individuate nei capitolati prestazionali. Il gruppo è costituito da: Direttore Direzione Medica Ospedaliera, Direttore Servizio Prevenzione e Protezione Rischi Lavoro, Responsabile Direzione Professioni Sanitarie, Direttore Dipartimento di Prevenzione e Direttore Provveditorato o loro delegato. Gruppo di contatto Organismo di collegamento per la gestione delle comunicazioni che tratta tutti gli argomenti e gli aspetti dello svolgimento della concessione. È composto dal Direttore Generale dell Ulss 4 e dal Presidente della Summano Sanità S.p.A. con i rispettivi collaboratori sulla base dell'ordine del giorno della riunione. Si riunisce con cadenza mensile o bimestrale. 37

12 Variazioni nell allocazione dei costi aziendali conseguenti al riassetto dei servizi Rispetto all aggregazione per conto di bilancio, in cui i costi si imputano seguendo criteri economici di contabilità generale, quella per livello di assistenza rende possibile l analisi per tipologia di assistenza erogata poiché i costi dei livelli di assistenza possono essere individuati in base all area (es. anziani, disabili, salute mentale, ecc.) e in base alla modalità di erogazione delle prestazioni e quindi dell organizzazione produttiva (assistenza domiciliare, ospedaliera, residenziale, semiresidenziale, ambulatoriale). Quindi, sebbene i costi dei fattori produttivi siano in origine imputati nell area di bilancio ospedale, spesso queste risorse sono impiegate per garantire livelli di assistenza distrettuale e sanitaria collettiva. Nel Modello LA, allegato al bilancio di esercizio in cui i costi sono configurati in base al livello di assistenza erogata e non alla struttura che lo eroga, si esegue una riallocazione dei costi con questa metodologia dove l assorbimento delle risorse può essere collocato nello specifico livello di assistenza a cui è rivolto; ad esempio l assistenza specialistica per esterni erogata nella struttura Ospedale (attività clinica, di Laboratorio Analisi, di Diagnostica strumentale e per immagini erogate a utenti non degenti), è riallocata interamente nel macrolivello assistenza distrettuale. I costi delle attività per utenti esterni, quindi, sono assegnati ai livelli territoriali sia nel caso vengano erogate in ospedale che nel territorio. Allo stesso modo le attività svolte all interno dell ospedale per la prevenzione dei tumori (es. pap-test, mammografie, colon) sono attribuite al livello di assistenza sanitaria collettiva anche se svolte all interno della struttura ospedaliera. Pertanto dei dei costi di project financing imputati a bilancio alla struttura Ospedale, il 26% (pari ) è riallocato all Assistenza distrettuale e l 1% (pari a ) all Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro. Parimenti, dei di costi di project imputati a bilancio alla voce Altro (principalmente voci di servizi generali appartenenti ai centri di costo comuni dell azienda) il 22% (pari a 527 mila) viene attribuito all Assistenza ospedaliera. Grafico 3.6 Riallocazione dei costi dei servizi in Project Financing, suddivisi per area di assegnazione di bilancio, per livelli essenziale di assistenza. Anno Ulss Assist. sanit. collettiva in amb. di vita e di lavoro Assistenza distrettuale Assistenza ospedaliera Atro , , ,00 Ospedale , , ,00 38

13 La riallocazione dei costi dei servizi in project per livelli di assistenza evidenzia che il 69% dei costi è finalizzato all assistenza ospedaliera. La quota di costi finalizzati all assistenza distrettuale, pari al 30%, è determinata dal fatto che l attività svolta all interno dall Ospedale Alto Vicentino non è erogata esclusivamente a pazienti interni ricoverati ma comprende anche forme assistenziali (ad es. assistenza specialistica ambulatoriale, Day Service, riabilitazione) che afferiscono all assistenza distrettuale in quanto erogate ad utenti esterni non ricoverati. Tabella 3.10 Costi dei servizi in Project Financing per livello essenziale di assistenza. Anno Ulss 4. Livello 2013 % Assist. sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro % Assistenza distrettuale % Assistenza ospedaliera % Totale % 5 Fornitori L Ulss 4 opera con riferimento alle disposizioni del D.Lgs. 163/2006, garantendo imparzialità, trasparenza e concorrenzialità nella selezione dei contraenti, in un ottica di efficienza, efficacia ed economicità di gestione. L Ulss 4 si impegna a realizzare con i propri fornitori strategie innovative di partnership, ispirandosi alla disciplina comunitaria degli appalti pubblici alla ricerca di forme condivise sistematiche di collaborazione e di coinvolgimento, valutando la migliore soluzione tra percorsi tradizionali o di e-procurement, in grado di favorire, attraverso un corpus normativo dinamico, la massima qualificazione della programmazione della gestione dei processi di approvvigionamento. L Ulss 4 stipula generalmente contratti di fornitura per l acquisizione di beni sanitari (attrezzature sanitarie, presidi, farmaci), di beni non sanitari (cancelleria, arredi) e di servizi (pulizie, lavanderia, ristorazione). Vi sono inoltre fornitori privati con i quali l Ulss instaura un rapporto che esula dalla fornitura in senso stretto e sfocia piuttosto nella collaborazione con partner attenti ad integrare un numero crescente di aspetti sociali, etici ed ambientali nella propria politica aziendale (es. cooperative sociali, associazioni Onlus, istituti di assistenza privati, Comuni, ecc.). Sono infine da considerare anche i rapporti di fornitura per servizi sanitari con Case di Riposo, medicina convenzionata (Medici di famiglia, Pediatri, Specialisti ambulatoriali interni, Continuità assistenziale), farmaceutica convenzionata, ecc. 39

14 Grafico 3.7 Provenienza dei fornitori (provincia e complessivo extra Regione) per fatturato dell acquisto, Ulss 4, anno VI ,51 62% Altre Regioni ,66 26% TV 1.495,19 0% BL ,51 0% RO ,29 0% VR ,67 3% VE ,47 3% PD ,74 6% I tempi standard di pagamento verso i fornitori sono in media di 60 giorni già dal 2012, in linea con la normativa vigente e non vi sono situazioni di debiti pregressi. Si osserva come oltre la maggioranza degli acquisti vengano effettuati in Regione Veneto. In merito agli acquisti effettuati nel 2013 dall Ulss 4, la distribuzione territoriale dei fornitori secondo il fatturato dell acquisto vede una percentuale pari al 62% di fornitori della provincia di Vicenza. Al secondo posto con una percentuale del 26% di fornitori provenienti da fuori regione. 6 Riclassificazione del Conto economico e dello Stato patrimoniale 2013 La riclassificazione di bilancio è una tecnica volta ad esporre le voci di Conto Economico e di Stato Patrimoniale in modo tale da consentire una migliore analisi delle principali grandezze rappresentative delle dimensioni economico-finanziarie e patrimoniali della gestione aziendale nonché un accrescimento del potenziale informativo del bilancio. Tra i vari criteri di riclassificazione, si sono scelti di rappresentare in questa sede quello a valore aggiunto per il Conto Economico e quello finanziario per lo Stato Patrimoniale. Conto Economico riclassificato a valore aggiunto La riclassificazione del Conto Economico a valore aggiunto consente di evidenziare il valore prodotto nell esercizio e di spiegare come tale valore sia distribuito tra i portatori di interessi dell Ulss 4. Il valore aggiunto (espresso come differenza tra valore e costi della produzione) identifica la quota di valore della produzione che residua dopo il sostenimento dei costi per l acquisizione dei fattori produttivi reperiti esternamente all azienda e che, conseguentemente, è destinata alla copertura dei costi per l impiego dei fattori produttivi interni. 40

15 Tabella 3.11 Conto Economico riclassificato a valore aggiunto. Anni Ulss 4. Conto Economico a Valore Aggiunto A Valore della Produzione (di cui) A.1 Contributi in c/esercizio Fatturato Teorico solo per Attività di Ricovero, Specialistica e A.2 Diagnostica A.3 Rettifiche Contributi in c/esercizio Utilizzo Fondi per Quote Inutilizzate Contributi Vincolati di es. A.4 Precedenti A.5 Ricavi per Prestazioni Sanitarie e Sociosanitarie a Rilevanza Sanitaria A.6 Concorsi Recuperi e Rimborsi A.7 Compartecipazione alla Spesa per Prestazioni Sanitarie (Ticket) A.8 Quota Contributi c/capitale Imputata all esercizio A.9 Altri Ricavi e Proventi B Costi della Produzione (Escluso Personale, Ammortamenti e Accantonamenti) B.1 Acquisto di Beni B.2 Acquisti Servizi Sanitari B.3 Acquisti di Servizi Non Sanitari B.4 Manutenzione e Riparazione B.5 Godimento di Beni di Terzi B.6 Oneri Diversi di Gestione B.7 Variazione delle Rimanenze C Valore Aggiunto (A- B) D Costo del Personale D.1 Costo del Personale E EBITDA o Margine Operativo Lordo (C- D) F Ammortamenti, Svalutazioni e Accantonamenti F.1 Ammortamenti delle Immobilizzazioni Immateriali F.2 Ammortamenti delle Immobilizzazioni Materiali F.3 Svalutazione dei Crediti F.4 Accantonamenti Tpici dell esercizio (Non Comprende Acc. F. Imposte) G EBIT o Reddito Operativo (E- F) H Risultato Della Gestione Finanziaria H.1 Totale Proventi e Oneri Finanziari I Risultato della Gestione Straordinaria e delle Rettifiche di Valore Delle Attività Finanziarie I.1 Totale Rettifiche di Valore di Attività Finanziarie - - I.2 Totale Proventi e Oneri Straordinari J Risultato Prima delle Imposte (G + H + I) K Irap, Ires e Accantonamenti al F. Imposte L Utile/Perdita di Esercizio (J- K) Dal confronto dei due esercizi 2012 e 2013 si evince che la contrazione del valore aggiunto deriva principalmente dalla diminuzione del valore della produzione imputabile alla significativa riduzione delle assegnazioni regionali e dall aumento dei costi della produzione derivante principalmente dalla variazione dei criteri di tariffazione delle prestazioni acquisite dalle Aziende Sanitarie con alta specializzazione, che risultano ora più costose rispetto al 2012, nonché dall aumento dell IVA ordinaria che per l Ulss rappresenta un costo aggiuntivo e alla spesa sull intera annualità dei canoni per godimento beni del Project Financing, che nel 2012 pesavano per 9-10 mesi. 41

16 Il margine operativo lordo è tuttavia positivo e copre interamente i costi della produzione e il personale. Con il ripiano della perdita dell esercizio 2013, già preannunciato dalla Regione Veneto, l azienda potrà contribuire alla copertura dei costi interni, quali ammortamenti e accantonamenti. Stato patrimoniale riclassificato secondo il criterio finanziario La riclassificazione dello Stato Patrimoniale secondo il criterio finanziario ha lo scopo di rappresentare le poste attive, passive e di patrimonio netto per grado di liquidità (tempo necessario per la riconversione monetaria degli impieghi di capitale) ed esigibilità (tempo necessario per l estinzione dei debiti), partendo dalle scadenze a breve termine (convenzionalmente entro l anno) fino alle scadenze a medio e lungo termine (oltre i dodici mesi). Tabella 3.12 Stato Patrimoniale riclassificato secondo il criterio finanziario. Anni Ulss 4. Riclassificazione Stato Patrimoniale Attivo 1 Liquidità di cui Liquidità Immediate di cui Disponibilità Liquide Attività Finanziarie Non Immobilizzate Liquidità Differite di cui Crediti Entro 12 Mesi Crediti Finanziari Entro 12 Mesi Ratei e Risconti Attivi Annuali Disponibilità di cui Rimanenze Materiale Sanitario Rimanenze Materiale Non Sanitario Attivo Corrente (1+2) Attivo Circolante Immobilizzato di cui Immobilizzazioni Immateriali Nette Immobilizzazioni Materiali Nette Immobilizzazioni Finanziarie Crediti Oltre 12 Mesi Totale Impieghi o Capitale Investito (3+4) Passivo 6 Passivo Corrente Debiti Entro 12 Mesi di cui Debiti per Mutui Passivi Debiti v/stato Debiti v/regione Debiti v/comuni Debiti v/aziende Sanitarie Pubbliche Debiti v/pubbliche Amministrazioni Debiti v/fornitori Debiti v/istituto Tesoriere Debiti Tributari Debiti v/istituto Previdenziali, Assistenziali Debiti v/altri Finanziatori Debiti v/società Partecipate e/o Enti dipendenti dalla Regione

17 Riclassificazione Stato Patrimoniale Debiti v/altri Ratei e Risconti Passivi Annuali Passivo Consolidato Non Corrente Debiti Oltre 12 Mesi di cui Debiti per Mutui Passivi Fondi per Rischi e Oneri Fondi per Trattamento Fine Rapporto Patrimonio Netto Fondo di Dotazione Altre Riserve Finanziamenti per Investimenti Riserve da Donazioni e Lasciti Vincolati a Investim Versamenti pe Ripiani Perdite Utili (Perdite) Portati a Nuovo Utile (Perdita) d esercizio Totale Fonti di Finanziamento (6+7+8) Stato di salute economico-finanziario dell Ulss 4 La riclassificazione dello Stato Patrimoniale secondo il criterio finanziario costituisce base di partenza per l analisi di bilancio attraverso indici di bilancio. Gli indici di bilancio sono rapporti (quozienti) o differenze algebriche (margini) tra voci significative ottenuti dalla riclassificazione e hanno lo scopo di rappresentare sinteticamente lo stato di salute dell Ulss 4. Una prima dimensione di analisi riguarda la solidità patrimoniale ed è volta a dare un giudizio sull adeguatezza della correlazione tra attivo immobilizzato e fonti di finanziamento concentrando l attenzione, in particolare, sulle componenti rigide dello Stato Patrimoniale. L indice di rigidità è pressoché identico in entrambi gli esercizi e testimonia una certa rigidità degli impieghi, con netta prevalenza di investimenti in immobilizzazioni materiali ed immateriali rispetto a crediti e disponibilità liquide. Ciò riflette gli investimenti effettuati nel corso degli anni per mantenere in costante stato di efficienza le strutture dell azienda e la dotazione di strumentazione tecnologica e informatica. Una seconda dimensione di analisi riguarda l aspetto prettamente finanziario della gestione e, in particolare, è volta a dare un giudizio sulla capacità dell Ulss 4 di fare fronte agli impegni finanziari di breve periodo. I valori di liquidità primaria superiori al 100% testimoniano per l Ulss 4 una situazione finanziaria più che soddisfacente con le liquidità che superano abbondantemente le passività correnti. La presenza di una più che sufficiente liquidità è confermata anche dal margine di tesoreria ampiamente positivo. I due indicatori testimoniano un più che soddisfacente equilibrio finanziario che consente non solo il puntuale rispetto di tutti i termini di pagamento, ma addirittura la possibilità di ottenere sconti finanziari a fronte di pagamenti a scadenze più brevi rispetto a quelle definite per legge. 43

18 Tabella 3.13 Indicatori dello stato di salute economico-finanziario. Anni Ulss 4. Indici Indice di Rigidità Degli Impieghi = Attivo Immobilizzato / Capitale Investito Il capitale investito (impieghi o attivo) si compone di attivo corrente (a breve termine: liquidità e disponibilità) e di attivo immobilizzato (a medio/lungo termine: immobilizzazioni immateriali, materiali e finanziarie) 62,96% 63,26% Indice Di Liquidità Primaria = Liquidità / Passivo Corrente Misura l equilibrio finanziario dell azienda e, quindi, la sua capacità di soddisfare sistematicamente le obbligazioni derivanti dall indebitamento a breve termine Margine di Tesoreria = Liquidità - Passivo Corrente Rappresenta la disponibilità potenziale di risorse monetarie nella gestione dell Azienda, traducendo in valore assoluto l indice di liquidità primaria 124,23% 109,57% Return on equity (R.O.E.) L indice di reddittività più diffuso e conosciuto è il Retur On Equity (R.O.E.) che, dal rapporto tra il reddito netto e il capitale investito, esprime la capacità del risultato della gestione di remunerare il capitale investito. Tale indice nelle aziende sanitarie, che hanno come obiettivo quello di assicurare i livelli di assistenza con le risorse assegnate, va considerato positivo quando è pari a zero poiché in tal caso l Azienda è riuscita ad assicurare il raggiungimento dei livelli di assistenza ed ha mantenuto inalterato il capitale investito. La Regione Veneto, con deliberazione n del 6 agosto 2013 avente ad oggetto la presa d atto dei bilanci economici preventivi delle Aziende Sanitarie del Sistema Sanitario Regionale Veneto per l esercizio 2013 e, conseguentemente, della perdita economica programmata per l esercizio 2013, nonché con deliberazione 910 del 28 luglio 2014 avente ad oggetto la presa d atto dei Piani Pluriennali di Rientro nella quale sono elencate le Aziende Ospedaliere e le ULSS sottoposte a piano di rientro, non avendo dato prescrizioni per l Ulss 4, ha preventivamente autorizzato il risultato dell esercizio 2013 che a preventivo presentava una perdita di , che a consuntivo è risultata pari a , grazie alle azioni poste in essere dall Ulss. Stante la preventiva autorizzazione regionale al risultato negativo del 2013 e la successiva deliberazione n del 28 luglio 2014, relativa alla presa d atto dei risultati economici consuntivi anno 2013 delle Aziende Sanitarie, della Gestione Sanitaria Accentrata e del Consolidato del SSR Veneto, il bilancio dell Ulss 4 per il 2013 è da considerarsi ripianato e pertanto chiuso in pareggio. Con queste premesse nel calcolo del ROE (Return on equity) il reddito netto da considerare come denominatore per il 2013 risulta pari a zero e pertanto si può affermare che la gestione economica dell esercizio 2013 ha mantenuto inalterato il capitale investito. 44

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