Studio radiologico dello scompenso cardiaco e della broncopneumopatia cronica ostruttiva

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1 Studio rdiologico dello scompenso crdico e dell roncopneumopti cronic ostruttiv Frncesco Schivon, Riccrdo Berletti, Stefno Nrdini CAPITOLO 17 Scompenso crdico Gli studi epidemiologici concordno che lo scompenso crdico (SC) si l cus dell morte dell 80% degli nzini ultrottntenni e del più frequente ricovero nell mito internistico, essendo il qudro clinico dominto dll dispne [1, 2]. Il modello clinico che lo esprime è il polmone crdico, che rppresent le modlità con cui lo SC si riflette sull condizione polmonre ttrverso il piccolo circolo (Fig. 1) [3]. Fig. 1. Qudro di polmone crdico in reltivo compenso emodinmico. Esme rdiologico del torce (ERT) in proiezione frontle. Scnsione in tomogrfi computerizzt (TC) delle si polmonri Questo implic, per il rdiologo, un prticolre ttenzione e cur nell esecuzione e nell lettur dell esme rdiologico del torce (ERT). Perché si devono cercre e descrivere tutti i segni dell congestione polmonre - dll ridistriuzione del flusso i loi superiori per l impegno del circolo di riserv (Fig. 2), ll spetto sfumto del disegno vscolre con riduzione dell normle trsprenz di fondo del polmone per trsudzione interstizile (Fig. 2) - fino i segni più mrcti dello SC (strie di Kerley, piccoli versmenti pleurici infr-polmonri e/o scissurli, inizili infiltrti lveolri) (Fig. 2c) e l qudro drmmtico dell edem lveolre conclmto (Fig. 2d); senz trscurre i segni di ingrndimento vscolre degli ili e delle cvità di sinistr del cuore, che vnno riconosciuti sin dl loro esordio (Fig. 1, 2). V ricordto che il versmento pleurico d cus emodinmic, seppur qusi sem-

2 140 F. Schivon, R. Berletti pre presente, può non essere correlto ll grvità dello SC, perché esso richiede l incompetenz del cuore destro, sfocindo le vene di drenggio prevlentemente nel circolo sistemico, l contrrio dell edem polmonre che richiede l incompetenz del cuore sinistro [4]. Nell interpretzione v tenuto però presente che oltre l metà degli ERT sono ftti non nelle due proiezioni ortogonli, m in condizioni precrie, cioè d nzini llettti o in sedi [5] per i quli, come detto, l cus più frequente di ricovero è rppresentt proprio dllo SC, che quindi ne provoc l invlidità. Dl punto di vist ntomo-ptologico, il cuore senile è crtterizzto dll umento dell mss e dello spessore del ventricolo sinistro per l ipertrofi dei miociti residui e l incremento dell mtrice connettivle [6]. Ne conseguono due spetti prticolri, entrmi rdiologicmente rilevili: l umento di peso del cuore [3] e l duplice genesi dello SC, sistolico o distolico [7]. L umento di peso del cuore è en visulizzile in un pziente porttore di pcemker, nel qule l posizione del sondino stimoltore nel ventricolo destro evidenzi l ssmento del difrmm per l ppoggio del cuore (Fig. 3). Esso rppresent nell nzino dispnoico un ulteriore cus di insufficienz respirtori, in qunto incide sf- d c Fig. 2. Fsi evolutive dello scompenso crdico (SC), ERT. Ridistriuzione del piccolo circolo i loi superiori per impegno delle ree di riserv. Segni di trsudzione interstizile polmonre con versmento pleurico sle destro. c Inizili segni di impegno lveolre. d Edem polmonre conclmto

3 Cpitolo 17 Studio rdiologico dello scompenso crdico e dell roncopneumopti cronic ostruttiv 141 vorevolmente sul lvoro del difrmm, il principle muscolo inspirtorio: perciò, l correzione dell crdiopti si riflette positivmente sull performnce respirtori. Rigurdo lo SC sistolico o distolico, il terreno clinico d insorgenz è molto diverso: crdiopti ischemic e vlvulopti per il primo, ipertensione rterios per il secondo. Nell ultrsessntcinquenne è dimostrto che il 40% degli SC consegue cus distolic [8]: si trtt, perciò, di un importnte prolem prtico. L ERT è fondmentle per l distinzione ed è strettmente correlto con l fisioptologi, che prevede per lo SC sistolico l diltzione del ventricolo sinistro senz lterzione dello spessore prietle e l riduzione dell frzione di eiezione (Fig. 4), e per lo SC distolico l ispessimento prietle del ventricolo sinistro senz diltzione, l compromissione degli indici di riempimento distolico e l normlità dell frzione di eiezione (Fig. 4) [9]. Nello studio dello SC, l tecnic di esecuzione dell ERT è molto importnte: ess deve rispettre il grigio di fondo polmonre e l sfumtur peri-vscolre [10]. Perciò, nell ottic dell rdiologi clinic, ess dovree essere modult sul quesito clinico, vendo presente che l oiettivo prioritrio, nell ricerc delle lesioni focli, è l uon rppresentzione delle zone polmonri cieche e, nell vlutzione del pziente crdioptico, l dimostrzione delle condizioni del circolo polmonre [5, 11]. Fig. 3. Aumento di peso del cuore (ERT): l posizione dell elettrodo stimoltore del pcemker nel ventricolo destro evidenzi l ssmento del difrmm per l ppoggio del cuore Fig. 4. ERT: scompenso sistolico () e distolico (). In entrmi l spetto del piccolo circolo è quello tipico dello SC, m in il cuore è ingrndito e in si mntiene entro i limiti

4 142 F. Schivon, R. Berletti Broncopneumopti cronic ostruttiv (BPCO) Il secondo modello clinico, ntitetico l primo, è il cosiddetto cuore polmonre (Fig. 5) [3], l cui espressione clinic è l BPCO e/o l enfisem; l second cus, in mito pneumologico, di invlidità, ricovero e morte dell nzino [1, 2]. L gi osse è reltivmente rigid, soprttutto nell nzino per l involuzione osteo-crtilgine muscolre: ciò f sì che gli eventuli squiliri tr le due pompe - il cuore e i polmoni - non vengno ssoriti se non si corregge il difetto dell un o dell ltr. Così, nello SC il sintomo più precoce e crtteristico è l tchipne, perché il cuore ingrndito cort i polmoni e riduce il lvoro inspirtorio del difrmm ppesntito (Fig. 2, 3). L su correzione miglior l respirzione, perché i polmoni si riespndono fcilitndo gli scmi lveolo-cpillri e il difrmm è meno ffticto [3]. Invece nell BPCO il primo sintomo è l tchicrdi, perché i polmoni iperespnsi cortno il cuore sino incrcerrlo - spetto gocci (Fig. 5) - e renderne incompleto il riempimento distolico. In questo cso, l oiettivo terpeutico è l riduzione o il contenimento dell iperespnsione polmonre - tlvolt nche chirurgicmente (lung volume reduction) - così d rendere più efficce il riempimento distolico del cuore [12]. Quindi, nche l spetto terpeutico conferm l inscindiilità del rpporto cuore/polmoni: devono essere corretti il deficit crdico per eliminre l tchipne nello SC, e il difetto ventiltorio per migliorre l performnce crdic nell BPCO. Fig. 5. Qudro di cuore polmonre : i polmoni iperespnsi cortno il cuore come en si vede ll ERT e ll TC. ERT in proiezione frontle. Scnsione TC livello del cuore Refertzione Infine, un cenno ll refertzione [13]. Anzitutto non può prescindere d conoscenze di se dell fisioptologi crdio-respirtori; per fre un esempio, se nello SC inizile i cmpi polmonri sono poco espnsi ll inspirzione, ciò vviene perché sono meno complinti e non perché il pziente è meno collornte [14]. Deve inoltre ver presente le esigenze cliniche, per cui nel possiile crdioptico - l di là dell presenz o meno

5 Cpitolo 17 Studio rdiologico dello scompenso crdico e dell roncopneumopti cronic ostruttiv 143 di lesioni focli - deve descrivere le condizioni del piccolo circolo, soprttutto negli stdi inizili dello SC, perché sono queste le informzioni più importnti per il clinico e perché in queste fsi l dignosi di SC può essere solo rdiologic [3]. Il rdiologo, quindi, deve dre dell ERT nche un lettur di tipo emodinmico [15, 16], citndo sempre nel suo referto le condizioni del circolo polmonre, ovvimente non solo nelle sue lterzioni, m nche nell su normlità, ed esercitndosi ltresì vlutre l spetto del circolo polmonre in rpporto ll morfologi crdic (Fig. 1, 2-5). Conclusioni Il cuore senile h in genere un certo grdo di ipertrofi sinistr e quindi un tendenz llo scompenso [11]: perciò, il modello del polmone crdico è tipico nche dell nzino sintomtico. Quest specificità clinic presuppone un prticolre cur nell esecuzione dell ERT e, prllelmente, un uon sensiilità nell refertzione. Circ l esecuzione, devono essere rispettti i grigi di fondo che indicno l eventule sovrccrico idrico polmonre; circ l refertzione, le condizioni del piccolo circolo devono essere sempre vlutte e citte dl rdiologo, perché sono l elemento qulificnte dell ERT e supporto indispensile ll dignosi di SC nelle fsi inizili. Biliogrfi 1. The ILSA Working Group (1997) Prevlence of chronic diseses in older Itlins: compring self reported nd clinicl dignosis. Int J Epidemiol 26: Vettorzzi M (2003) Epidemiologi dell età senile. In: Schivon F, Berletti R, Guglielmi G, Cmmrot T (eds) Dignostic per immgini nell invecchimento. Rdiologi Medic, Supplemento 1 l n 3, Edizioni Minerv Medic, Torino, pp Schivon F, Nrdini S, Pesce L et l (1996) Il polmone crdico : l rdiologi correlt ll fisioptologi respirtori e ll clinic. Rdiol Med (Torino) 91: Agostoni E (1972) Mechnics of the pleurl spce. Physiol Rev 52: Schivon F, Nrdini S, Tregnghi P et l (1997) L esme rdiologico del torce nell nzino. Considerzioni tecniche e metodologiche. Rdiol Med (Torino) 94: Mc Lughlin MA (2001) The ging hert. Stte-of-the-rt, prevention nd mngement of crdic disese. Geritrics 56: Ctni G (2003) Le esigenze del clinico. In: Schivon F, Berletti R, Guglielmi G, Cmmrot T (eds) Dignostic per immgini nell invecchimento. Rdiologi Medic, Supplemento 1 l n 3, Edizioni Minerv Medic, Torino, pp Rusconi C, Fggino P, Grdini A (1992) Fisioptologi dell distole dlle si cellulri lle impliczioni cliniche. Ghedini Editore, Milno 9. Mrcus M, Schelert HR, Skorton DJ (1991) Crdic imging. WB Sunders Compny, Phildelphi 10. Dore R (2003) L modern dignostic per immgini nell invecchimento crdico. In: Schivon F, Berletti R, Guglielmi G, Cmmrot T (eds) Dignostic per immgini nell invecchimento. Rdiologi Medic, Supplemento 1 l n 3, Edizioni Minerv Medic, Torino, pp Di Guglielmo L, Dore R, Risrio A et l (1999) L dignostic per immgini nello studio dell invecchimento crdico. Il cuore senile è un reltà? Rdiol Med (Torino) 97: Fein AM (1994) Pneumoni in the elderly. Med Clin North Am 78:

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