RELAZIONE SCIENTIFICA FINALE DEL PROGETTO REGIONALE LIBERI DAL FUMO PER LA PREVENZIONE DEL TABAGISMO NELL ETA EVOLUTIVA

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1 Università degli Studi di Pavia RELAZIONE SCIENTIFICA FINALE DEL PROGETTO REGIONALE LIBERI DAL FUMO PER LA PREVENZIONE DEL TABAGISMO NELL ETA EVOLUTIVA PREMESSE E OBIETTIVI L importanza dell organizzazione della prevenzione del tabagismo a livello comunitario è evidente in relazione alla mortalità e alla morbosità associata al fumo di tabacco. Mentre tra la popolazione adulta in Italia la prevalenza di fumatori è diminuita negli ultimi anni, anche in relazione ai provvedimenti legislativi più recenti in materia di fumo nei locali pubblici e nei luoghi di lavoro, tra i giovani non sembra mostrare alcuna flessione, soprattutto tra le ragazze. In particolare, in Lombardia i dati più recenti, ottenuti dall esame della prima survey di un programma di sorveglianza dell abitudine al fumo nell età evolutiva (1) attuato nel 2005 su un campione rappresentativo di studenti, ha evidenziato che la prevalenza di fumatori abituali è pari al 6% a13 anni, al 26,5% a 15 anni e al 33,2% a 18 anni, con differenze di entità trascurabile tra i due sessi. Classe III^ Scuola Secondaria primo grado Classe II^ Scuola Secondaria secondo grado Classe IV^ Scuola Secondaria secondo grado Prevalenza dell abitudine al fumo nei giovani lombardi Maschi Femmine Totale Fumatori Fumatori Fumatori 6,6% 5,4% 6,0% 26,9% 26,3% 26,5% 33,9% 32,7% 33,2% Questi dati, se confrontati con quelli ottenuti da un analoga indagine eseguita da Monarca e coll. (2), indicano un incremento della prevalenza di fumatori in tutte le età. Le revisioni più recenti (3) circa l efficacia dei programmi di prevenzione realizzati nelle scuole, rivolti a bambini ed adolescenti, indicano risultati contrastanti, concludendo che l efficacia a lungo termine degli interventi preventivi appare limitata. Alla luce di quanto dimostrato a livello internazionale appare tuttavia necessario che i programmi di antiiniziazione al fumo rivolti a soggetti in età evolutiva vengano inseriti nelle politiche di interventi di prevenzione del tabagismo più ampie e strutturate che coinvolgano anche gli adulti in differenti contesti, quali il mondo del lavoro, dello sport e del tempo libero. Nella formulazione del programma Liberi dal fumo della Regione Lombardia sono state prese in considerazione le raccomandazioni del CDC di Atlanta (USA) che indicano di: Iniziare con l educazione alla prevenzione del tabagismo dalla Scuola dell infanzia e continuare fino alla Scuola secondaria di secondo grado, intensificando gli interventi nella Scuola Primaria e Secondaria di primo grado; Realizzare programmi di formazione specifici per gli insegnanti; Coinvolgere genitori e famigliari nel sostegno dei programmi di prevenzione del tabagismo a scuola; 1

2 Fornire conoscenze circa gli effetti a breve termine dell uso di tabacco, le pressioni sociali e dei coetanei e far acquisire capacità specifiche per rifiutare la sigaretta; Sostenere i tentativi di disassuefazione tra gli studenti ed il personale dalla Scuola che decide di smettere di fumare; Valutare l efficacia dei programmi ad intervalli regolari; Applicare i regolamenti circa i divieti antifumo; Le indicazioni di cui sopra ben si accordano a quanto espresso nella Dichiarazione di Osaka (4) riguardante la prevenzione delle malattie cardiovascolari, che affermano il concetto di dose preventiva. Questo concetto tende a identificare un valore-soglia quantitativo ottimale per l efficacia di un intervento o di un programma di prevenzione. Il Progetto Liberi dal fumo è articolato in quattro programmi specifici per tipologia e grado di scuola: - SCUOLA DELL INFANZIA: Alla conquista del pass per la città del sole (annuale) - SCUOLA PRIMARIA: Mister Starbene e il Club dei Vincenti: un piano speciale contro il fumo (biennale) - SCUOLA SECONDARIA I GRADO: Io non fumo! E tu? (triennale) - SCUOLA SECONDARIA II GRADO: Liberi di decidere (biennale) Ogni singolo programma è stato condotto dagli insegnanti che, per questo motivo sono stati opportunamente formati dagli operatori delle ASL che hanno aderito al progetto. Gli Obiettivi del Progetto sono stati i seguenti: -ridurre la prevalenza dei fumatori abituali tra i giovani (10%) -ridurre la prevalenza degli sperimentatori (10%) -aumentare le conoscenze sui danni del tabagismo (10%) -rinforzare l intenzione di non fumare in futuro (10%) METODOLOGIA La sperimentazione dei programmi didattici è stata condotta nelle scuole della Lombardia, dalla scuola dell Infanzia alla scuola Secondaria di secondo grado. Si tratta di uno studio quasi-sperimentale, multicentrico, controllato non randomizzato. Ai fini della valutazione dell efficacia, della fattibilità e del gradimento del progetto regionale, le classi che hanno svolto i differenti programmi sono state arruolate su base volontaria. Ad esse sono state appaiate classi di controllo omogenee per numero, localizzazione geografica, tipologia del nucleo abitativo (città, paese, distretto suburbano), caratteristiche socioeconomiche (economia agricola o industriale). Per la Scuola dell Infanzia la valutazione del programma svolto si è basata solamente sulla fattibilità e sul gradimento del medesimo da parte degli insegnanti e dei genitori e pertanto non sono state arruolate classi di controllo. La valutazione è stata condotta mediante la somministrazione di questionari a studenti, insegnanti e genitori nella scuola Primaria e Secondaria di primo grado, solo per genitori e insegnanti nella scuola dell 2

3 Infanzia, per studenti e insegnanti nella scuola Secondaria di secondo grado. I questionari sono stati distribuiti nelle classi trattate agli studenti prima dell inizio e al termine dello svolgimento del programma. Nelle classi di controllo i questionari sono stati distribuiti solo agli studenti in tempi corrispondenti a quelli distribuiti agli studenti trattati. I questionari, costruiti con domande a risposta multipla di tipo chiuso, comprendevano domande riguardanti le informazioni anagrafiche (età, sesso), le abitudini famigliari in relazione al tabagismo, l entità della mancia settimanale ricevuta, le conoscenze sui rischi associati al fumo e infine l intenzione di diventare fumatori in futuro. Le domande, da un numero minimo di 5 per gli alunni della scuola primaria, sono state formulate in numero maggiore e in modo più dettagliato per gli studenti della scuola Secondaria di primo (13 domande) e secondo grado(17 domande). I dati ottenuti, raccolti a livello delle singole ASL su supporto informatico, sono stati inviati al Centro di coordinamento Regionale - U.O Prevenzione Sanitaria - ed elaborati centralmente dall Unità di Epidemiologia della Sezione di Igiene - Dipartimento di Medicina Preventiva Occupazionale e di Comunità - dell Università di Pavia, sotto la supervisione della prof. M.T.Tenconi. Il Progetto di prevenzione del tabagismo nell età evolutiva denominato Liberi dal fumo realizzato dalla Regione Lombardia dal 2001 al 2006 con la direzione scientifica dell Università di Pavia (Centro di Studi e Ricerche in Medicina di Comunità per la Promozione della Salute Umana), ha compreso una serie di attività che possono essere riassunte come segue: - Nomina di un gruppo di esperti sulla prevenzione del tabagismo tra i giovani, del quale hanno fatto parte docenti universitari, ricercatori, personale sanitario delle ASL lombarde, insegnanti di scuola. Il gruppo di lavoro ha avuto il compito di scegliere, elaborare e mettere a punto i programmi specifici per ogni grado di scuola nell età 3-18 anni, nonché la messa a punto degli strumenti di valutazione dei medesimi. Nel corso di numerose riunioni del sottogruppo Scuola, giovani e fumo sono stati elaborati programmi differenziati per la scuola dell Infanzia, Primaria, Secondaria di primo e di secondo grado. Il materiale per la realizzazione dei programmi è stato prodotto dalla Regione Lombardia in n. 750 kit per la scuola dell Infanzia, n per la scuola Primaria, n. 625 kit per la scuola Secondaria di primo grado e 200 kit per la scuola secondaria di secondo grado. - Coinvolgimento delle ASL della Lombardia per l attuazione del programma nelle scuole Il progetto, ai fini della valutazione di efficacia doveva essere condotto, secondo le indicazioni regionali, su di un campione sufficientemente numeroso e comunque non inferiore a studenti. Il gruppo di lavoro aveva individuato come popolazione target bambini della scuola dell Infanzia, alunni della scuola Primaria, studenti della scuola Secondaria di primo grado e studenti della scuola Secondaria di secondo grado. Per questa ragione, lo studio era stato esteso anche ad altre realtà lombarde. Per lo svolgimento del programma sono state arruolate 90 classi di scuola dell Infanzia, 564 classi di scuola Primaria, 666 classi di scuola Secondaria di primo grado, e 201 classi di scuola Secondaria di secondo grado. 3

4 Oltre alla ASL di Pavia, le ASL lombarde che volontariamente hanno aderito al progetto sono state quelle di Cremona, Lodi, Bergamo, Sondrio, Milano Città, Milano 1, Milano 2, Milano 3, Brescia, Varese, Mantova e Lecco. Scuola n. ASL n. Classi n. Alunni Coinvolti (20 alunni/classe) Popolazione Target Trattati Controlli Totale Trattati Controlli Totale Infanzia primaria Secondaria I Secondaria II Il numero indicato nella popolazione target (16.000) è stato abbondantemente superato considerando il totale dei trattati e dei controlli (n ). - Formazione specifica del personale sanitario e scolastico coinvolto a vario livello nel progetto La formazione del personale medico e sanitario delle ASL coinvolte nello svolgimento del progetto è stata realizzata nella sede milanese della Regione Lombardia nel corso di alcuni workshop in cui veniva presentato il programma, distribuito il materiale didattico e le guide per il personale sanitario; inoltre erano illustrati gli obiettivi di ciascun programma e le metodologie di ciascuna applicazione. Insieme agli operatori sanitari, nelle diverse ASL si è proceduto alla formazione del personale docente delle scuole che hanno aderito al progetto; tale attività ha impegnato gli insegnanti di ogni grado di scuola, in due pomeriggi formativi. In particolare nella provincia di Pavia, le edizioni dei corsi per gli insegnanti sono state tre, rispettivamente nei distretti di Pavia, Voghera e Vigevano; la partecipazione a tali incontri è stata buona. Dell intero territorio delle Provincia di Pavia hanno partecipato 31 scuole materne, 79 classi quarte scuola primaria, 142 classi di scuola media inferiore e 79 classi di scuola secondaria di secondo grado. Accanto alle attività sopraelencate, è stata sensibilizzata la popolazione generale con articoli sui giornali locali, con interventi diretti nelle scuole rivolti ai genitori e agli insegnanti. Sono stati inoltre contattati anche i Servizi Amministrativi Scolastici provinciali, nella persona del Dirigente scolastico per la provincia. 4

5 DESCRIZIONE DEI PROGRAMMI SPECIFICI E LORO VALUTAZIONE Il programma per la scuola dell Infanzia L idea di intervenire già a livello di scuola dell infanzia deriva dall esigenza di sviluppare nei bambini la propensione a non fumare e sensibilizzare i genitori sul problema del tabagismo. Il programma Alla conquista del pass per la città del Sole" coinvolge i bambini in un percorso la cui finalità è quella di promuovere l'idea di non fumare. Il percorso didattico che caratterizza questo programma, già sperimentato in due scuole materne di Lissone (MI), ha come obiettivo non già quello di trasferire ai bambini nozioni circa il problema del tabagismo, ma l acquisizione a lungo termine di buone abitudini di vita, il rispetto della salute della propria persona e degli altri e la promozione di un buon rapporto con il proprio corpo. Pur avendo un campo di esperienza dominante (il corpo ed il movimento), tale programma tocca tutti i campi dell esperienza educativa coinvolgendo i bambini in una Giocostoria animata da alcuni personaggi (Nicotina, Grazienonfumo e la dottoressa Rosapolmon) interpretati da tre insegnanti. Il percorso di lavoro si articola su cinque incontri settimanali di circa 90 minuti durante i quali i bambini vengono a conoscenza dei personaggi della storia e con loro interagiscono. Tali incontri, da tenersi preferibilmente nei saloni della scuola alla presenza di tutti i bambini, servono per la definizione del canovaccio della storia. Tra un incontro e l altro è prevista un attività ludico-didattica di supporto da svolgere durante la settimana con gruppi di lavoro ridotti (5-10 bambini), in preparazione degli incontri successivi. Al termine dell ultimo incontro tutti i bambini contribuiranno a comporre il Puzzle della Città del Sole raffigurante un paesaggio salubre che si sostituisce ad un ambiente inquinato. L esecuzione dei cinque incontri principali al cospetto di tutta la scuola è un aspetto molto positivo poiché incoraggia tutto il collegio docenti a condividere questa esperienza. La caratterizzazione ludica e simbolica dell attività (gioco del far finta) che rende il trasferimento di nozioni ed emozioni molto più efficace, il ricorso all attività motoria e lo sviluppo della manualità e della creatività rappresentano alcuni fra gli aspetti qualificanti di questo programma. Gli strumenti didattici utilizzati per lo svolgimento del programma sono: Guida per gli operatori sanitari Manuale per gli insegnanti Album da colorare Puzzle Una Città senza fumo In considerazione dell impossibilità di una verifica mediante indicatori specifici a breve termine (acquisizione dell abitudine al fumo, numero di bambini fumatori, ecc.), non si procede ad una valutazione di efficacia del programma, bensì ad una valutazione di processo e di gradimento dello stesso da parte delle figure che lo hanno condotto direttamente o che sono stati in parte coinvolte (genitori ed altri adulti). Gli strumenti per la valutazione sono questionari elaborati e redatti dal Gruppo di studio della Regione Lombardia Scuola, giovani e fumo sulla base di precedenti esperienze. Gli indicatori sui quali questi strumenti sono stati costruiti sono: 1. partecipazione (numero di bambini e di classi in cui è stato svolto il programma); 2. gradimento da parte degli insegnanti; 5

6 3. coinvolgimento dei genitori; 4. penetrazione dell'attività didattica a livello delle famiglie; 5. percentuale di ragazzi che ricordano, a fine anno, di avere svolto il programma. I questionari da consegnare ai docenti, unitamente al resto del materiale didattico, prima dell inizio del programma sono tutti allegati alla Guida per gli insegnanti. Il programma per le scuole dell infanzia è annuale, pertanto i questionari di verifica andranno somministrati e raccolti dopo l esecuzione dell attività didattica, alla fine dell anno scolastico in cui viene svolto. In particolare sono stati messi a punto: Il questionario per gli insegnanti, da somministrare al termine dell anno scolastico (mese di Maggio) in cui il programma è stato svolto, a tutti gli insegnanti che hanno condotto il programma in classe. Il questionario per i genitori da somministrare ai genitori in occasione di incontri a scuola dopo l esecuzione del programma (mese di Maggio), o in alternativa, inviato ai genitori a casa attraverso i bambini. Alla Conquista del pass per la Città del sole è stato condotto durante l anno scolastico 2002/2003. Hanno aderito al programma sette ASL lombarde (Brescia, Cremona, Lodi, Milano Città, Milano 2, Pavia e Sondrio), per un totale di 55 scuole dell infanzia e bambini. ASL SCUOLE CLASSI INSEGNANTI BAMBINI GENITORI LODI MILANO CREMONA MILANO CITTA SONDRIO BRESCIA PAVIA TOTALE REGIONALE L analisi dei questionari somministrati ha rivelato che, tra gli insegnanti, i fumatori sono il 17.2% (valore che è sovrapponibile alla prevalenza nazionale nel sesso femminile), e che soltanto il 52.8% delle scuole dell Infanzia coinvolte ha nominato un responsabile per la vigilanza del rispetto della legge antifumo secondo quanto previsto dalla normativa vigente. Il programma è risultato complessivamente gradito dagli insegnanti: più precisamente, su una scala da 1 a 10, l utilità del programma ha ottenuto, da parte degli insegnanti interpellati, il punteggio di 8,85, la sua adeguatezza 8,68 e la sua facilità di esecuzione, 8,75. Inoltre gli insegnanti hanno valutato molto positivamente il grado di interesse destato nei bambini (9,28) e la completezza e chiarezza della guida per gli insegnanti (9,29). In questa prima analisi l unico aspetto che non ha favorevolmente colpito coloro che hanno condotto il programma è stato il coinvolgimento dei genitori nell esecuzione del programma stesso (6,60) e la possibilità di svolgere il programma anche tra i bambini di 3 anni (3,38). E di grande interesse notare come le risposte agli stessi quesiti varino in relazione al fatto che l insegnante sia fumatore o non fumatore. Si può constatare come per gli insegnanti non fumatori il programma sia più 6

7 utile, più interessante per gli alunni, più facile da eseguire e che l interesse manifestato dai genitori sia sensibilmente maggiore. Inoltre esiste una differenza anche nella percentuale di bambini che ricordano di avere svolto il programma che passa dal 77,2% nel gruppo condotto da insegnanti fumatori, al 90,5% nel gruppo condotto da insegnanti non fumatori. Confronto questionari insegnanti fumatori e non fumatori Livelli di soddisfazione Quesiti (punteggio da 1 a 10) Fumatori Non fumatori Utilità complessiva del programma Adeguatezza delle attività didattiche Facilità di realizzazione Interesse manifestato dagli alunni Interesse manifestato dai genitori Completezza e chiarezza del manuale Bambini che ricordano il programma (%) Infine risulta che il programma è stato svolto nell ambito dei tempi previsti e non ha richiesto l impiego di risorse aggiuntive. Anche i genitori hanno apprezzato l iniziativa svolta nelle scuole dell Infanzia: i questionari per i genitori restituiti alle scuole (rispondenza 62,9%) hnno evidenziato che, benché soltanto il 32,3% dei genitori avesse partecipato alle riunioni di presentazione del programma svoltesi a scuola, il 91,2% era a conoscenza del programma stesso e che, di questi, ben il 98% approvava questa iniziativa da parte della scuola. Inoltre risulta che il 63,7% dei genitori abbia preso visione del materiale didattico. Questo dato assume molta importanza in quanto l analisi dei dati ha evidenziato una significativa diversità della ricaduta del programma all interno delle famiglie in funzione della partecipazione dei genitori alla riunione di presentazione del programma e della presa visione del materiale didattico. L analisi dei dati raccolti dimostra la fattibilità di un programma per la prevenzione del tabagismo già nella scuola d Infanzia che può rientrare nel Piano dell Offerta Formativa delle scuole, garantendo così una continuità e condivisione di esperienze che si possono collegare con altre attività che vengono fatte nelle scuole d Infanzia. Il programma rappresenterebbe, pertanto, un modello educativo chiaro, ben articolato nello svolgimento, fattibile e che permette il rispetto dei tempi previsti per la realizzazione. Il Programma per la Scuola Primaria Il programma Mr. Starbene ed il Club dei Vincenti è destinato agli insegnanti di scuola Primaria ed agli studenti delle classi IV^, V^. L obiettivo generale del programma è quello di favorire lo sviluppo di conoscenze e comportamenti per uno stile di vita sano e libero dal fumo attraverso la formazione dei docenti sul tema del tabagismo ed il coinvolgimento dei genitori degli studenti, per il conseguimento di obiettivi specifici come la riduzione del numero di bambini che provano a fumare e l incentivazione dell intenzione di rimanere smoke-free anche in futuro. 7

8 L attività didattica di questo programma consiste nell esecuzione di una serie di incontri che gli studenti intrattengono con il fantomatico personaggio "Mr Starbene" (dietro il quale ovviamente c'è l'insegnante) il quale, attraverso diversi esercizi, introduce ai ragazzi i temi del tabagismo, del corpo umano e, più in generale, del concetto di salute. Sono previsti 5 incontri che vengono scanditi dalle lettere che Mr Starbene invia ai ragazzi chiedendo il loro aiuto. Alla fine di quest attività gli alunni potranno aderire ad un Club (Il Club dei Vincenti), in modo tale da creare una sorta di partnership il cui obiettivo è l'impegno a non fumare; l'adesione a tale iniziativa può essere ufficializzata e rafforzata da una "membership card", una tessera di riconoscimento e di appartenenza ad "un gruppo". I ragazzi sono motivati ed incentivati ad aderire a tale programma mediante distribuzione e creazione di gadgets. Gli strumenti per la valutazione sono questionari elaborati e redatti dal Gruppo di studio della Regione Lombardia Scuola, giovani e fumo sulla base di precedenti esperienze. Gli indicatori sui quali questi strumenti sono stati costruiti sono: - Partecipazione (numero di classi in cui è stato svolto il programma) - Gradimento da parte degli insegnanti - Coinvolgimento dei genitori - Penetrazione dell'attività didattica a livello delle famiglie - Prevalenza di sperimentatori del fumo di sigaretta - N di studenti che dichiarano di fumare in futuro/n di studenti totali - Indicatori di percezione della pericolosità del fumo. I questionari sono stati consegnati, unitamente al resto del materiale didattico, ai docenti prima dell inizio del programma (preferibilmente alla fine del secondo incontro di formazione) con l invito ad effettuare le copie necessarie relativamente al numero di insegnanti e di genitori che si intendevano coinvolgere. A differenza del programma per le scuole dell Infanzia, in questo caso si è proceduto ad una valutazione dell efficacia del programma Mr Starbene ed il Club dei Vincenti, nonché alla valutazione del gradimento e della fattibilità, basata sull analisi di questionari somministrati a studenti, genitori ed insegnanti. Il questionario per gli insegnanti è stato compilato al termine dell ultimo anno scolastico in cui il programma è stato svolto; ogni insegnante ne ha compilato uno per ogni classe in cui è stato svolto il programma. Nel caso in cui in una classe ci fossero due o più insegnanti, è stato necessario verificare che ad ogni classe corrispondesse un questionario compilato da un solo insegnante di riferimento (un solo questionario per ogni classe). Il questionario per i genitori è stato distribuito dai docenti ai genitori in occasione di incontri a scuola dopo l esecuzione del programma (alla fine del II anno); laddove questa procedura è stata di difficile realizzazione, i docenti hanno invitato i genitori a compilare a casa i questionari facendoseli restituire in un secondo tempo. Dopo che tutti i questionari sono stati compilati e raccolti, gli insegnanti hanno provveduto a trasmetterli al referente dell ASL competente. L inserimento dei dati su supporto informatico è stato realizzato a livello periferico dagli operatori sanitari delle ASL stesse, che poi hanno provveduto ad inviare alla Regione (U.O. di Prevenzione Sanitaria) i files per l elaborazione dei dati a livello regionale. 8

9 Il questionario di Ingresso per gli studenti è stato somministrato prima dell'inizio dello svolgimento del programma (previsto per la IV^ classe). Il questionario Finale per gli studenti è stato, invece, somministrato dopo che questi avevano completato l'intero percorso didattico, cioè in V^ classe. In questo modo anche la semplice attività di compilazione del questionario di verifica ha rappresentato un momento di riflessione richiamando ciò che è stato svolto negli anni precedenti. Il programma Club dei Vincenti: un piano speciale contro il fumo è stato realizzato nelle classi IV^ e V^ in un campione di studenti delle scuole primarie della Lombardia nel corso degli anni scolastici e A tale programma hanno aderito 11 Aziende Sanitarie Locali e sono stati coinvolti 278 insegnanti, famiglie e alunni: Il programma è stato svolto interamente nel 94,3% degli alunni reclutati. L attività di presentazione del programma agli operatori sanitari delle ASL si è svolta all inizio dell anno scolastico da parte dell equipe coordinatrice del progetto e sono stati distribuiti i kits didattici ad ogni ASL. Successivamente ha avuto luogo la formazione degli insegnanti, che si è svolta presso ciascuna ASL con due incontri pomeridiani durante i quali sono stati presentati e discussi i seguenti argomenti: -Epidemiologia delle patologie associate al fumo di tabacco -Motivazioni che inducono ad assumere l abitudine al fumo -Riferimenti legislativi in materia di fumo di tabacco -Illustrazione del programma per le scuole scuola Primaria La valutazione prevedeva l elaborazione dei dati relativi alla fattibilità, al gradimento e all efficacia derivati dalla compilazione dei questionari, distribuiti agli insegnanti e ai genitori degli alunni (alla fine del programma nelle classi degli studenti trattati) e agli studenti (distribuiti all inizio e alla fine del programma sia ai trattati che ai controlli). L elaborazione dei dati ha portato ai seguenti risultati: - Il programma è stato ritenuto fattibile e apprezzato dagli insegnanti, come è risultato dalle medie dei punteggi rilevate dai questionari compilati alla fine del programma. - Tra gli insegnanti anche i fumatori hanno gradito il programma, anche se i punteggi medi ( =8 in una scala da 1 a 10) sono risultati lievemente inferiori rispetto a quelli rilevati tra i non fumatori: molti insegnanti tuttavia non si sono identificati in rapporto all abitudine al fumo. - Anche il materiale distribuito (guida didattica, kit per gli alunni) è stato valutato con punteggi elevati (valore medio:8,55). Circa l efficacia del programma i risultati dell elaborazione hanno indicato che: - gli studenti sia delle classi trattate che di quelle di controllo hanno un elevata percentuale fumatori in famiglia (53% e 50.5% rispettivamente); - coloro che hanno già sperimentato il fumo in quarta Primaria sono il 4,5%; - coloro che fumano qualche sigaretta alla settimana sono lo 0,35% senza differenze significative fra trattati e controlli. 9

10 - Dopo lo svolgimento del programma è stato riscontrato un incremento di alunni che non hanno mai provato a fumare (+1,4%), significativamente maggiore nei trattati rispetto ai controlli (p<0,0001). Il significato di questo risultato, apparentemente paradossale, consiste nella negazione di aver provato a fumare, più frequente nei trattati. - L aumento delle conoscenze sui danni del fumo (+3,46%) è stato significativamente maggiore fra i trattati rispetto ai controlli (p<0,0001). - I trattati si dichiarano più renitenti a fumare una sigaretta loro offerta rispetto ai controlli (p<0,006) e sono decisamente meno intenzionati a diventare fumatori in futuro(-35,6%) rispetto ai controlli (p<0.0001). Nel grafico vengono riportate le risposte date dagli studenti trattati e dai controlli alla domanda Secondo te fumare è pericoloso per la salute?. Il confronto delle risposte date al questionario dagli alunni che hanno fumatori in famiglia fra i trattati e i controlli ha comunque evidenziato che le percentuali di sperimentatori sono state significativamente più elevate tra i primi; anche l ammissione della pericolosità del fumo è significativamente inferiore. Si può anche affermare che la proposta formativa sulla prevenzione del tabagismo nelle scuole Primarie attuata con lo svolgimento del programma Club dei Vincenti: un piano speciale contro il fumo sia stata giudicata positivamente dagli insegnanti coinvolti. Tale dato offre buone prospettive per il futuro, in quanto solo l interessamento dei docenti può far sì che il lavoro effettuato diventi patrimonio di intere generazioni e non rimanga solo un intervento sporadico. I genitori hanno manifestato un notevole interesse per il programma, collaborando attivamente e traendone, in alcuni casi, la spinta sufficiente per contemplare la possibilità di smettere di fumare. Il Programma per la Scuola Secondaria di Primo Grado Il programma offerto alle Scuole Secondarie di primo grado Io non fumo. E tu? è impostato sulla teoria del social learning (teoria dell'apprendimento sociale), delle social influences (influenze sociali) e dell intention to behave (intenzione di comportamento), come suggerito dalla letteratura internazionale. Il metodo è incentrato sul riconoscimento, da parte degli studenti, delle pressioni sociali che inducono a fumare, mentre non sono particolarmente trattati gli effetti che il fumo ha sulla salute; l obiettivo del 10

11 programma è anche quello di far sì che i ragazzi si impadroniscano di alcune competenze sociali che li aiutino a saper essere non fumatori. In particolare, gli obiettivi specifici di questo breve percorso didattico, suddiviso in unità didattiche, riguardano la modificazione delle opinioni e degli atteggiamenti dei giovani circa una minor accettabilità sociale dell abitudine al fumo, una diminuita disponibilità ad accettare offerte di iniziazione al fumo da parte dei coetanei ed una accresciuta disponibilità a ripensare alla propria futura identità personale come quella di non fumatore. Gli strumenti per la valutazione sono questionari elaborati e redatti dal Gruppo di studio della Regione Lombardia Scuola, giovani e fumo sulla base di precedenti esperienze. Gli indicatori sui quali questi strumenti sono stati costruiti sono: - Partecipazione (numero di classi in cui è stato svolto il programma) - Gradimento da parte degli insegnanti - Coinvolgimento dei genitori - Penetrazione dell'attività didattica a livello delle famiglie - Percentuale di alunni che hanno provato a fumare - Grado di conoscenza dei danni per la salute - Percentuale di ragazzi con intenzione di fumare in futuro Il procedimento per la raccolta dei dati, analogo a quello della scuola Primaria, è stato affidato a un insegnante di riferimento scelto dal referente per l educazione alla salute nella scuola. Il programma, di durata triennale, ha previsto la raccolta dei questionari per gli insegnanti e i genitori in classe terza. Il questionario di Ingresso per gli studenti è stato somministrato prima dell'inizio dello svolgimento del programma (previsto per la classe I^). Il questionario Finale per gli studenti è stato invece, somministrato dopo che questi avevano completato l'intero percorso didattico, cioè in III^ classe. Il programma, che è iniziato durante l anno scolastico 2003/2004 nella provincia di Pavia e successivamente, negli anni scolastici e , nelle altre province lombarde, ha interessato le classi I^, II^ e III^ della scuola Secondaria di primo grado ed è rappresentato da una attività articolata in cinque unità didattiche, nonché dall'utilizzo di strumenti su supporto informatico come il "Videogioco Oranges and Lemons", messo a punto dall'asl di Pavia ed un programma di autoapprendimento Next Generation proposto dalla Regione Veneto. Gli strumenti didattici utilizzati per lo svolgimento del programma sono: Guida per operatori ASL, Manuale didattico per gli insegnanti "Io non fumo. E tu?" (ed. riveduta de "La Sigaretta non mi dona"), Videogioco The history of Oranges and Lemons (ASL di Pavia), Programma informatico di autoapprendimento Next Generation (Regione Veneto), Modello di polmone in gommapiuma La sperimentazione del programma Io non fumo. E tu?, è stata realizzata in un campione di studenti (trattati) e di controlli di ambo i sessi. La valutazione finale è stata eseguita mediante la 11

12 somministrazione dei questionari sia agli studenti che hanno svolto il programma (n ) che ai controlli (n ), agli insegnanti (n. 287) e ai genitori dei trattati (n ). Il drop-out è stato molto ridotto e dovuto verosimilmente al cambio di scuola o di residenza degli studenti nel triennio considerato. Il programma è stato giudicato fattibile, come risulta dallo scarso drop-out degli studenti: gli insegnanti hanno valutato con un punteggio mediamente elevato, in una scala da 1 a 10, l utilità (7,8±1,45) e l adeguatezza (7,7 ±1,31) dello stesso. L interesse degli alunni, secondo le opinioni degli insegnanti, è stato buono (8,1 ±1.32), mentre dagli stessi l interesse dei genitori è stato ritenuto assai scarso (2,5 ±1,8). I genitori che hanno risposto al questionario portato a casa dagli studenti sono stati il 67,5% del totale. L 86% dei rispondenti ha dichiarato di essere stato a conoscenza dello svolgimento del programma, il 91,6% ha approvato l iniziativa, il 40,8% ha preso visione del materiale didattico, mentre solamente il 12,6% dei genitori ha partecipato a riunioni di presentazione del programma. La bassa partecipazione è in parte dovuta al fatto che circa la metà delle scuole non ha organizzato riunioni per i genitori. Il programma è stato un occasione per discutere del tabagismo in famiglia (48.5%), un incentivo a smettere di fumare (15,8%), ha rinforzato il principio di rimanere non fumatori nel 50,9% dei casi e non ha sortito alcun effetto nel 12,1% dei genitori. Nei confronti degli studenti si nota che sono diminuiti significativamente coloro che non hanno mai fumato sia fra i trattati (dall 82,3% al 70,1%, p=0.000) che fra i controlli (dall 84% al 68,7%, p=0.000), ma gli sperimentatori sono stati significativamente più numerosi fra i controlli (+30,5%) (p=0.000). I fumatori abituali sono aumentati sia fra i trattati (dal 4,8% al 9,3% p=0.000) che fra i controlli, ma in percentuale superiore tra i controlli (dal 4,8% al 10% p=0.000). La differenza dell incremento fra trattati e controlli è risultata significativa per le femmine (p=0.000). Non risulta significativo l incremento del numero di ragazzi che fumano più di 30 sigarette alla settimana, maggiore però tra i controlli maschi rispetto ai trattati (aumento del 20,3% tra i trattati e del 59,4% tra i controlli) e tra le femmine trattate rispetto ai controlli. (incremento dell 80,6% tra i trattati e del 23,1% tra i controlli). Anche per quanto riguarda la consapevolezza del pericolo costituito dal fumo, coloro che ritengono pericoloso fumare anche poche sigarette al giorno sono aumentati fra i trattati (+ 0,6% p=0.193) e diminuiti fra i controlli (-2,1% p=0.005) con differenza significativa tra i due gruppi (p=0.005). Nella tabella vengono riportate le differenze percentuali (delta %) delle risposte date dagli studenti trattati e dai controlli alle domande del questionario. Scuola Secondaria di primo grado? Trattati? Controlli? Trattati vs Controlli Hai mai provato a fumare? Sì, ma non fumo più 59,7 90,2-30,5% Hai mai provato a fumare? Sì ed ora fumo. 93,8 108,3-14,5% Fumare è pericoloso? Sì anche poche sig /die 0,6-2,1-2,7% Se qualcuno dei tuoi amici ti offrisse? Sì 45,5 64,3-18,0% Se qualcuno dei tuoi amici ti offrisse? Non saprei 51,3 74,1-23,0% Quando sarai grande pensi di fumare? Sì 23,7 47,5-23,8% Quando sarai grande pensi di fumare? Non so 24,3 33,3-9,0% 12

13 Riguardo alle conoscenze specifiche (danni provocati al cuore, ai polmoni, al rene) queste sono aumentate in entrambi i gruppi; riguardo alla consapevolezza che il fumo diminuisce la resistenza allo sforzo fisico ed ingiallisce i denti l aumento è stato significativamente maggiore tra i trattati rispetto ai controlli (rispettivamente + 14,6 e 13,2% con p=0.046 per la resistenza allo sforzo fisico e +14,8% e 13% con p=0.038 per ingiallisce i denti ). Nella tabella vengono riportate le risposte date dagli studenti trattati e dai controlli nei confronti dei danni del fumo. Il fumo danneggia trattati % controlli % Prima Terza Prima Terza Cuore 54 60,8 50,7 57,0 Milza 4,1 6,6 3,3 6,1 Polmoni 96,6 97,7 96,8 97,6 Rene 7,9 11,8 6,9 10,4 Il fumo trattati % controlli % Prima Terza Prima Terza Diminuisce la resistenza a sforzo fisico 68,7 78,7 67,3 76,2 Diminuisce l udito 3,1 2,7 2,6 2,7 Ingiallisce i denti 72,3 83,0 70,6 79,8 Riduce il colesterolo 5,3 2,5 5,8 3,0 Il numero degli studenti che pensa di fumare in futuro è apparso aumentato sia nei trattati (+23,7%) (p=0.002) che nei controlli (+47,5% p=0.000),ma la differenza tra i due gruppi non è significativa; anche la percentuale degli indecisi (non saprei) è aumentata sia nei trattati (+24,7% p=0.000) che fra i controlli (+32,9% p=0.000); anche in questo caso però la differenza tra i 2 gruppi di studenti non è significativa. I soggetti non fumatori abituali che risponderebbero positivamente o non sanno cosa rispondere all offerta di una sigaretta sono in maggior aumento tra i controlli rispetto ai trattati (+55% tra i trattati, + 74,9% tra i controlli), ma la differenza tra i 2 gruppi non è significativa. In conclusione il programma si è dimostrato efficace, avendo raggiunto tutti gli obiettivi prefissati, fattibile e gradito ad insegnanti e genitori. Il Programma per la Scuola secondaria di Secondo Grado Il programma proposto alle scuole Secondarie di secondo grado Liberi di decidere, pur perseguendo l obiettivo di ridurre il numero dei fumatori (obiettivo generale), si basa sullo sviluppo del senso critico nello studente verso i processi sociali, economici, psicologici che inducono a fumare: il programma cerca di coinvolgere i ragazzi in modo accattivante, facendoli riflettere su come spesso le scelte della vita, e anche di salute, siano influenzate dai mezzi di comunicazione, aiutandoli a riconoscere ed a resistere a tali pressioni. 13

14 Inoltre il programma si propone di fornire un valido supporto a tutti coloro che intendono smettere di fumare, in considerazione del fatto che molti studi indicano una notevole prevalenza di soggetti che anche a questa età provano ad abbandonare il fumo ma non ci riescono. Al fine di ubbidire al concetto di Dose Preventiva - concetto che identifica un valore soglia di prevenzione che la popolazione deve ricevere attraverso l attività di educazione sanitaria affinché un programma abbia un certo successo in termini di efficacia - il gruppo di lavoro ha ritenuto di utilizzare due strumenti didattici da proporre rispettivamente durante il terzo ed il quarto anno. Svolgimento del programma MEDIA SHARP Mediasharp è un metodo didattico per educatori, insegnanti e per tutti coloro che si occupano della salute dei giovani, realizzato dal CDC di Atlanta. Il suo scopo è quello di aiutare i giovani a valutare criticamente come i media alcune volte rendano normali ed affascinanti dei comportamenti e degli stili di vita sfavorevoli alla salute (es: consumo di alcool e di sigarette). Ciò può essere ottenuto insegnando ai giovani le abilità di leggere e produrre messaggi pubblicitari e mediatici. Lo svolgimento di questo programma insegna agli studenti ad analizzare in che modo i messaggi dei media possono influenzare la loro salute, a valutarne l effetto sulla loro personalità, sulla famiglia e sulla salute della Comunità. L intero percorso didattico può essere svolto in un periodo di alcune settimane per un impegno complessivo di circa 15 ore di lavoro. Proiezione del film INSIDER Dietro la verità Sulla base dell esperienza svolta nel Veneto è stata proposta la visione del film "Insider-Dietro la verità", di Michael Mann (USA 1999) in cui viene rappresentata la storia vera di uno scienziato, impiegato presso una multinazionale del tabacco, al quale viene vietato di comunicare ai giornali la verità circa la nocività di sostanza addizionate al tabacco facilitanti l assuefazione. Il film viene qui utilizzato come veicolo di educazione e di informazione "gradito" agli studenti delle superiori che di norma rappresentano una categoria difficilmente coinvolgibile nelle tematiche relative alla salute e all'acquisizione degli stili di vita sani; questa difficoltà va ad aggiungersi all'incoerenza dei comportamenti degli adulti che spesso porta i più giovani a rifiutare i loro consigli e a scegliere comportamenti a rischio per la propria salute. Oltre a questi due momenti fondamentali il programma prevede la divulgazione del manuale Io smetto!, tratto dal Center for Disease Control and Prevention di Atlanta, contenente consigli e riferimenti utili per coloro che intendono smettere di fumare. La distribuzione di questo materiale è a cura del docente referente per l educazione sanitaria dell Istituto e non è esclusivamente dedicato agli studenti che vengono direttamente interessati dai percorsi didattici esposti in precedenza, ma è messo a disposizione di tutti coloro i quali hanno bisogno di un supporto informativo per la disassuefazione dal fumo di sigaretta. A tal proposito si prevede anche di indicare il numero verde, con la collaborazione Istituto Superiore di Sanità, dal quale tutti i giovani che desiderano smettere di fumare possono sapere dove e come trovare aiuto. Anche il programma Liberi di decidere prevede una serie di attività di verifica. Il materiale didattico di riferimento, per questo programma è il seguente: Manuale Mediasharp e sue schede di lavoro 14

15 Manuale Insider contenente materiale didattico-formativo Videocassetta film Insider- Dietro la verità Posters e Volantini Manuale Io Smetto! Il programma Liberi di Decidere prevede una serie di attività di verifica. Le scuole che aderiscono, sia dal punto di vista organizzativo che esecutivo, faranno riferimento a diverse ASL lombarde, ma i dati ottenuti dalle diverse esperienze sono stati elaborati in pool a livello centrale, per ottenere risultati a dimensione regionale. Gli strumenti per la valutazione sono rappresentati da questionari elaborati e redatti dal Gruppo di studio della Regione Lombardia Scuola, giovani e fumo sulla base di precedenti esperienze. Gli indicatori sui quali questi strumenti sono stati costruiti sono: - Percentuale di sperimentatori/fumatori abituali tra i giovani - Età media di inizio (per i fumatori abituali) - Numero medio di sigarette fumate alla settimana - Grado di conoscenza dei danni del fumo per la salute - Percentuale di soggetti intenzionati a fumare in futuro - Percentuale di intenzionati a smettere di fumare - Percentuale di tentativi di cessazione dal fumo (per i fumatori) - Percentuali di successi nella cessazione dal fumo - Percentuale di ricorso ad operatori/servizi sanitari per la disassuefazione. I questionari anonimi sono stati consegnati, unitamente al resto del materiale didattico, ai docenti prima dell inizio del programma (preferibilmente alla fine degli incontri di formazione), con l invito ad effettuare le copie necessarie relativamente al numero di studenti che si intendevano coinvolgere. Il questionario di Ingresso per gli studenti è stato somministrato prima dell'inizio dello svolgimento dell intero programma (terzo anno). Il questionario Finale per gli studenti è stato, invece, somministrato dopo che questi avevano completato l'intero percorso didattico (quarto anno). In questo modo anche la semplice attività di compilazione del questionario di verifica ha rappresentato un momento di riflessione, richiamando ciò che è stato svolto l anno precedente. Sono stati compilati anche questionari di valutazione di processo e gradimento per insegnanti al termine dell intera attività didattica. La sperimentazione del programma Liberi di decidere per la Scuola Secondaria di secondo grado, iniziata nell Anno Scolastico è terminata nel ed è stata condotta in un campione di studenti, trattati e controlli. 318 studenti (14,8%) sono stati persi al follow-up per motivi diversi, tra i quali il mancato svolgimento del programma completo da parte degli insegnanti. 15

16 La fattibilità del programma, ricavata dai questionari somministrati agli insegnanti, è stata valutata da loro appena sufficiente, in quanto esso prevedeva lo svolgimento di unità didattiche corpose, dispendiose in termini di tempo, che riducevano il normale spazio dedicato alle attività curriculari. Rispetto quindi ad altri programmi, svolti nelle scuola Primaria e nelle scuola Secondaria di primo grado, il giudizio complessivo degli insegnanti appare mediamente più basso. Riguardo all efficacia del programma, la prevalenza di fumatori abituali è aumentata sia tra i trattati (+17,2%) che tra i controlli (+1,2%) senza una significativa differenza di incremento tra i due gruppi. Non vi è stata differenza, riguardo alla variazione della sperimentazione del fumo, sia all interno di ciascun gruppo che tra i due gruppi. Circa le conoscenze sui pericoli del fumo sulla salute, proporzionalmente al numero di sigarette fumate, queste aumentano fra i trattati e rimangono uguali tra il primo e il secondo questionario nei controlli. La differenza tra i due gruppi appare significativa (p<0,049). Nei trattati le conoscenze sui danni specifici del fumo sull organismo sono generalmente aumentate, soprattutto quelle sui danni al cuore, tuttavia la differenza non è risultata significativa tra i due gruppi. Nei trattati sono migliorate le conoscenze circa la diminuzione della resistenza allo sforzo fisico causata dal fumo di sigaretta, in modo particolare tra le ragazze. Anche in questo caso non sono state evidenziate differenze significative tra trattati e controlli. Sia nei trattati che nei controlli che non fumano diminuisce il numero di coloro che accetterebbe una sigaretta offerta, ma in misura significativamente minore nel gruppo dei trattati (p<0,035). Per quanto concerne i tentativi di smettere di fumare l analisi dei dati ha dimostrato che il numero delle ragazze che non hanno mai provato a smettere aumenta sia nei trattati (+41,6%) che nei controlli (+14,7%). I ragazzi che non hanno mai provato a smettere di fumare diminuiscono nei trattati (-6,3%) e aumentano nei controlli (+8,9%). Tuttavia le differenze percentuali riportate non sono risultate significative ai test statistici effettuati. Hai mai provato a mettere di fumare? Trattati maschi % Trattati femmine % Controlli maschi % Controlli femmine % Prima Dopo Prima Dopo Prima Dopo Prima Dopo Sì e ci sono riuscito 26,5 28,0 24,7 23,7 26,1 19,0 26,7 23,0 Sì ma non ci sono riuscito 35,7 36,6 37,4 35,0 37,9 39,7 41,1 31,4 No, non ho mai provato 37,8 35,4 37,9 41,3 36,0 41,3 32,2 45,6 Come si può evincere dai risultati sopra riportati il programma non può essere considerato efficace, non avendo raggiunto nessuno degli obiettivi prefissati eccetto che per l incremento delle conoscenze sui danni del fumo nei trattati e l intenzione di accettare una sigaretta offerta tra i non fumatori. Anche la fattibilità del programma è risultata scarsa, dalla constatazione del drop out di coloro che avevano inizialmente aderito ed hanno effettivamente svolto il programma. 16

17 CONCLUSIONI FINALI I programmi facenti parte del Progetto regionale Liberi dal fumo sono stati svolti in un numero di scuole sufficiente per un analisi statistica della loro efficacia. L analisi è stata estesa anche al gradimento e alla fattibilità dei programmi, ha coinvolto insegnanti e genitori ed ha ottenuto un ottimo risultato in termini di copertura numerica rispetto alle previsioni iniziali. Per quanto riguarda i programmi specifici il giudizio sulla fattibilità può esser considerato positivo per i programmi delle scuola dell Infanzia, della scuola Primaria e Secondaria di primo grado. Poco fattibile si è dimostrato invece quello applicato alla scuola Secondaria di secondo grado, come si può evincere anche dal giudizio degli insegnanti. L efficacia, in termini di obiettivi raggiunti, è stata buona per i primi tre gradi di scuola, mentre per la scuola Secondaria di secondo grado il programma può esser ritenuto non efficace, salvo che per un incremento delle conoscenze sulla pericolosità del fumo. In particolare nella scuola Primaria, anche se non sono stati raggiunti pienamente gli obiettivi prefissati, che stabilivano una riduzione del 10% degli sperimentatori della sigaretta fra gli alunni trattati rispetto a quelli di controllo, l intenzione di rimanere non fumatori in futuro è risultata decisamente maggiore tra i primi, facendo sperare che il programma, attuato in età pre-adolescenziale, abbia un effetto positivo a lungo termine. Nella scuola Primaria, come del resto nella scuola Secondaria di primo grado, è stato accertato che i ragazzi che hanno fumatori in famiglia sono quelli che fumano più precocemente, sottovalutano i rischi per la salute che comporta l abitudine al fumo, sono meno intenzionati a rimanere non fumatori in futuro. I modelli comportamentali offerti dalla famiglia rivestono un importanza fondamentale nel formare le opinioni e nell orientare gli atteggiamenti e le intenzioni dei ragazzi nei confronti del tabagismo: questo conferma la necessità di coinvolgere attivamente le famiglie degli studenti nei programmi di anti-iniziazione al fumo e sottolinea l opportunità della realizzazione di interventi comunitari, volti da un lato a responsabilizzare padri e madri nel loro ruolo primario di educatori, informandoli dell importanza della prevenzione precoce del tabagismo, dall altro favorendo la disassuefazione tra gli adulti-genitori in modo che possano fungere da esempio positivo per i figli. Nella scuola Secondaria di primo grado gli obiettivi, in termini di efficacia oltre che di fattibilità e di gradimento, sono stati pienamente raggiunti, in particolar modo se si confrontano la sperimentazione della prima sigaretta, le conoscenze sugli effetti a breve termine dell uso del tabacco e l intenzione a rimanere non fumatori fra gli studenti che hanno svolto il programma e quelli di controllo. Nella scuola Secondaria di secondo grado l insuccesso del programma svolto può essere dovuto a vari fattori, tra i quali il più importante è rappresentato dall età dei giovani a cui il programma è stato somministrato. Come è noto l età in cui si inizia a fumare è tra i 13 e i 15 anni; intervenire per la prima volta a 16 anni con programmi per la prevenzione del tabagismo può essere troppo tardi, in quanto le scelte sono già state fatte dai ragazzi e il fumare può far parte di un rito che il giovane utilizza principalmente per affermarsi nell ambito del gruppo di pari a cui vuole appartenere. Il secondo motivo può esser rappresentato dalla scarsa collaborazione degli insegnanti nello svolgimento del programma, in parte dovuta alla collocazione delle stesso in anni scolastici in cui il numero di ore da dedicare allo svolgimento dello stesso 17

18 sono state ritenute eccessive. L anticipazione nel primo biennio potrebbe essere meglio accettata e recepita anche dagli studenti. Il progetto regionale di prevenzione del tabagismo, studiato per ogni grado di scuola, dalla scuola per l Infanzia alla Secondaria di secondo grado, dovrebbe essere applicato e valutato in termini di efficacia e fattibilità anche longitudinalmente sugli studenti: anche se appare difficile la sua realizzazione dal punto di vista organizzativo, solo in questo modo sarà possibile stimare se l applicazione delle raccomandazioni di autorevoli organizzazioni internazionali raggiunge lo scopo della riduzione della prevalenza dell abitudine al fumo tra i giovani. BIBLIOGRAFIA (1) G. Devoti, M.T. Tenconi, M. Bonfanti - Sorveglianza dell abitudine al fumo nell età evolutiva nella Regione Lombardia. Pavia, 5 maggio (2) S. Monarca, V. Tomasoni, Donato F., Zanardini A., Landi S., Nardi G. - Tabagismo e Giovani: Indagine su un campione di studenti della Lombardia. Educazione sanitaria e promozione della salute 23: (3) : ; (3) E. Buratti, D. Greco, M. Valsecchi, - Strategie volte a ridurre l esposizione al fumo di tabacco, incoraggiare i fumatori a smettere di fumare e ridurre il n. di persone che iniziano a fumare, da attuare in contesti comunitari e presso strutture del sistema sanitario. Epid. e Prev., 26, (4) Suppl.: 54-60, 2002 (4) The Osaka Declaration: Health, Economics and Political action: stemming the global tide of cardiovascular disease. Declaration of the fourth Int. Heart Health Conf., Osaka, (Japan) May Il Direttore scientifico Prof.ssa Maria Teresa Tenconi Pavia, febbraio

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