LE MENINGITI. Dr. Ferioli Cristian.

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1 LE MENINGITI Dr. Ferioli Cristian

2 MENINGITE La meningite è definita come un'infiammazione delle meningi (in particolare della Piamadre e Aracnoide) accompagnata da infezione suppurativa (formazione di Pus) dal liquido cerebrospinale. MENINGI (tre sottili membrane che rivestono l Encefalo e il Midollo spinale) Duramadre Aracnoide Piamadre

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4 Autopsia nella quale si vedono i segni della meningite da meningococco. La pinza (al centro) afferra la duramadre (bianca). Al di sotto della duramadre ci sono le leptomeningi,, le quali appaiono edematose e presentano molteplici piccoli foci emorragici (rosso).

5 Numerose infezioni patogene possono causare la meningite: Batteri, virus, funghi e parassiti. [MENINGITE BATTERICA] Forme di meningite severe e spesso fatalicausata da una ampia verietà di batteri. [MENINGITE ASETTICA] Forme di meningiti caratterizzate da una risposta cellulare non pirogenica. Spesso questo tipo di meningite ha una eziologia virale. [MENINGITE VIRALE] Più comune, ma meno seria rispetto a quella batterica. [MENINGITE FUNGINEA] Meningiti causate da certi tipi di funghi, come Cryptococcus neoformans,, in particolari pazienti immunocompromessi.. Forme spesso associate all AIDS. [MENINGITE AMOEBICA] Rara forma di meningite molto grave che si conduce spesso alla morte. Può essere causata dalle specie Acanthamoeba, Balamuthia,, and Naeleria.

6 Meningite Virale! Generalmente benigna, raramente fatale Enterovirus: : circa 80% dei casi Altri Virus: MUMPS o Epstein-Barr virus, Forme rare ma serie: Gruppo degli Herpes virus. Per la maggior parte delle forme, nessun trattamento specifico preventivo o terapeutico ad eccezione che per gli Herpes virus.! Guariscono da sole senza trattamento in 3-8 giorni (solo cure sintomatiche)! Nei casi di HSV and VZV sono necessarie terapie antivirali per via sistemica. HSV = Herpes Simplex Virus VZV = Varicella Zooster Virus

7 Meningite Batterica La meningite batterica è l'infezione più comune e rilevante del Sistema Nervoso Centrale, che può progredire rapidamente e portare a morte o debilitazione permanente.

8 Sintomatologia Sveglio e Orientato Virale Mal di Testa Basso Grado di febbre Rigidità della nuca e collo Fotofobia Vomito Rash Batterica Confusione e Irritabilità Letargia Segni Kernig/Brudzinski Schena rigida e ad arco Convulsioni Perdita di coscienza Ross GH, et al. In: Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. 2002:1831; McGee ZA, Baringer JR. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 1990:741; Farley JA, et al. In: Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 1994:587.

9 Meningite Batterica! H. influenzae tipo b! S. pneumoniae! N. meningitidis! Listeria! Streptococchi Gruppo B! Altri

10 MENINGITE DA MENINGOCOCCO (O CEREBROSPINALE)

11 AGENTE PATOGENO MENINGOCOCCO Neisseria meningitidis Un batterio diplococcico,, GRAM negativo, aerobico con capsula polisaccaridica 13 sierogruppi classificati in base alla reattività anticorpale della capsula (5 responsabili per la maggiorparte delle meningiti: A, B, C, Y e W-135) Batterio poco resistente alla luce solare, essiccamento, e comuni disinfettanti. Apicella MA. In:Principles and Practice of Infectious Diseases. 1995: Photo courtesy of Xavier Nassif, INSERM U570, Medical School Necker-Enfants Malades, Paris, France

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13 AGENTE PATOGENO MENINGOCOCCO Neisseria meningitidis Ceppo B è la causa del 75 % dei casi di meningite meningococcale e presenta il più alto tasso di mortalità

14 Sezione trasversale della Membrana e Partete Cellulare del meningococco.

15 PATOGENESI I meningococchi sono parassiti obbligati dell uomo. Penetrano a livello delle vie nasali e faringee. VIA RESPIRATORIA

16 PATOGENESI

17 Essi possono: causare infezioni localizzate alla zona nasofaringea, con un quadro tipo faringite, diffondersi nel sangue, con infezioni generalizzate (sepsi fulminante), diffondersi localmente fino alla base del cervello, con l infezione localizzata alle meningi.

18 L infezione si contrae per via respiratoria dai portatori e il meningococco si localizza a livello naso-faringeo. Colonizzazione naso-faringea (Invasione locale) Batteriemia Aumentata permeabilità barriera emato-encefalica Lesione degli endoteli Invasione delle meningi Infiammazione degli spazi subaracnoidei Idrocefalo Edema interstiziale Infarto Cerebrale Edema Aumento della pressione intracranica Diminuzione del flusso ematico cerebrale Diminuzione Flusso Cerebrale

19 TRASMISSIONE L UOMO rappresenta il solo ospite naturale del Meningococco e ne costituisce l unica riserva d infezione. Il batterio, oltre che nei malati, si trova nel rino-faringe di un % di persone sane (60-70% in gruppi chiusi particolari come es. reclute, scolaresche, ecc.). Le infezioni asintomatiche sono più importanti della malattia conclamata per la diffusione della malattia attraverso la catena dei portatori sani (hanno gli anticorpi). Trasmissione prevalentemente per via DIRETTA (saliva, secrezioni): frequentemente attraverso l effetto aerosol (tosse e starnuti), ma anche attraverso il bacio e la condivisione di posate e stoviglie. Trasmissione favorita dall affollamento.

20 Forme Cliniche Forma insidiosa: sintomi non specifici, per 2-5 giorni, prima che inizi il quadro classico della meningite Forma classica: i sintomi e i segni di meningite iniziano e si sviluppano in 1-2 giorni Forma fulminante: aggravamento improvviso, estese manifestazioni emorragiche, stato di shock (più spesso presente nella sepsi meningococcica).

21 Evoluzione Sintomatologica Incubazione: 2-10 giorni (in media 4 giorni). Malattia: malessere generale, brividi, cefalea, febbre elevata, vomito, irritabilità (specialmente nei bambini); dopo ore, a volte di più, si hanno i sintomi meningei: rigidità della nuca e della colonna vertebrale con contrattura degli arti a a cane di fucile ; rapido aumento della pressione endocranica con rischio di complicanze (paralisi, disturbi della vista e dell udito); nelle forme acute (sepsi meningococciche) ) comparsa di petecchie (piccole macchie rosse) a livello dell addome e cosce, con danno a vari organi (fegato, reni, surreni). LETALITA DEL 5-10%

22 Evoluzione Sintomatologica Nel 10% - 20% di coloro che sopravvivono permangono lesioni permanenti come perdita dell udito, disturbi della parola, ritardo mentale e paralisi. SEQUELE

23 Manifestazioni Cliniche Comuni Batteriemia 43,3% Polmonite 6,0% Artrite 2,0% Meningite 47,3% Otiti 1,0% Epiglottiditi 0,3% Rosenstein NE, et al. N Engl J Med. 2001;344:1378.

24 Manifestazioni Cliniche Comuni Meningite! Febbre e Cefalea (sintomi influenzali)! Rigidità del collo e nuca! Nausea! Stato mentale alterato! Convulsioni Meningococcemia! Rash (esantema)! Danno Vascolare! Coagulazione Intravascolare disseminata! Disfunzione di diversi Organi! Shock! La morte può sopraggiungere nelle 24 ore. Tasso di Mortalità 3% 10% Tasso di Mortalità 40% Rosenstein NE, et al. N Engl J Med. 2001;344:1378.

25 Meningite Meningococcale: Segni Clinici in Bambini e Adulti Febbre - mani e piedi freddi Cefalea Vomito Collo Rigido Fotofobia Sonnolenza e difficoltà a svegliarsi Dolore ai Muscoli e Articolazioni Stato di Confusione Non necessariamente tutti questi sintomi sono presenti allo stesso momento Source : Meningitis Trust Organisation

26 Meningite Meningococcale: Segni Clinici nei Neonati Febbre - mani e piedi freddi Rifiuto del cibo o Vomito Irritabile, non ama essere preso in braccio Pelle bianca e macchiata Bianco e sguardo fisso Rigidità del collo e colonna Sonnolenza e difficoltà a svegliarsi Pianto continuo Source : Meningitis Trust Organisation

27 Meningite Bambini e Adulti Setticemia Entrambi Meningite Neonati Setticemia Entrambi Febbre Mani e Piedi freddi Crampi allo stomaco e Diarrea Febbre Mani e Piedi freddi Flaccido, Debole e Incosciente Vomito Macchie e Rash Cute (Glass Test) Rifiuto del Cibo Sonnolenza Difficoltà a svegliarsi Sonnolenza Difficoltà a svegliarsi Cefalea Severa Vomito Macchie e Rash Cute (Glass Test) Confusione e Irritabilità Rigidità della Nuca Cute Pallida e con macchie Respiro Rapido e Glutturale Dolore Muscolare Severo Fotofobia (fastidio alla luce) Irritabilità e odia essere preso in braccio Pianto Inusuale e Lamentoso

28 Manifestazioni Iniziali! Febbre! Stato di Sofferenza! Nausea! Vomito! Diarrea (a volte)

29 Manifestazioni Conclamate Segni di aumentata pressione intracranica fotofobia cefalea vomito rachialgia mialgia Segni di sofferenza cerebrale convulsioni perdita di conoscenza paralisi dei nervi cranici trombosi dei seni durali erniazione cerebrale o cerebellare coma morte Segni di flogosi meningeale rigidità della nuca segno di Lasègue segno di Kernig segno di Brudzinski Segni emorragici cutanei petecchie ecchimosi lesioni necrotico-emorragiche Stato di shock pallore o cianosi polso filiforme, molle caduta della pressione arteriosa

30 Segni Kerning e B Brudzinski I segni di Kernig e Brudzinski ( cosiddetti "segni meningei") Il segno di Kernig rileva la difficoltà, per il malato affetto da infiammazione meningea, di flettere le cosce sul bacino: a paziente seduto, mentre cerca di flettere le cosce sul bacino, si impedisce il movimento bloccando le ginocchia con la mano. Tale manovra evoca un violento dolore lungo il rachide. Il segno di Kernig può essere cercato anche con una manovra simile a quella di Lasègue.

31 Segni Kerning e B Brudzinski Il segno di Brudzinski consiste nel flettere energicamente con una mano la nuca del paziente supino mentre con l' altra appoggiata al petto gli si impedisce di alzare il busto; il segno e' positivo quando il paziente con tale manovra flette le ginocchia.

32 Esaminati 297 pazienti che si erano presentati in pronto soccorso in un periodo di 4 anni. Si erano valutati i segni di Kernig e Brudzinski e la diagnosi finale alla dimissione dopo il ricovero. Tutti i pazienti furono sottoposti a puntura lombare. Di essi 80 ebbero una diagnosi di meningite (6 o più leucociti/ml di liquor). 24 su 80 pazienti con meningite presentavano rigidità nucale, contro 69 su 217 senza meningite, con una sensibilità del 30% e una specificità del 68%, e un indice predittivo positivo del 26%. Il segno di Kernig ebbe una sensibilità del 5%, una specificità del 95%, e un valore predittivo positivo del 27%. Il segno di Brudzinski mostrò gli stessi valori di significatività e specificità. I due segni ebbero inoltre una cattiva performance in caso di meningite di media e grave entità (leucociti > 100 e >1000 nel liquor rispettivamente). Clin Infect Dis 2002 Jul1; 35:46-52

33 Segni Kerning e B Brudzinski In conclusione, benché questi segni facciano parte del bagaglio culturale consolidato di ogni medico, e presentino una particolare semplicità di osservazione, non è più possibile poter basare una diagnosi solo su di essi. Clin Infect Dis 2002 Jul1; 35:46-52

34 Morfologia! Macroscopicamente,, la meningite batterica mostra un denso strato di essudato suppurativo che copre le leptomeningi (aracnoide e piamadre) sulla superficie del cervello.! Microscopicamente si osservano leucociti neutrofili nello spazio subaracnoide.

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40 Mencingococchi (all interno del leucocita)

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