1. Introduzione SISTEMI MOTIVAZIONALI E PSICOPATOLOGIA. UNO STUDIO DI QUINDICI CASI DI DEPRESSIONE. Paolo Giardina

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1 Psichiatria e Psicoterapia (2015) 34, 2, SISTEMI MOTIVAZIONALI E PSICOPATOLOGIA. UNO STUDIO DI QUINDICI CASI DI DEPRESSIONE Paolo Giardina 1. Introduzione La comprensione della vita psichica e della psicopatologia non può correttamente emergere dalla sola elaborazione teorica, né da un agire clinico ripetitivo e compulsivo, povero di riflessione, approfondimenti, ricerca. Tornare ad unire teoria e pratica, processi deduttivi ed induttivi, è indispensabile per mantenersi fedeli ad un metodo scientifico che accompagni lo sviluppo delle proprie idee e del proprio agire terapeutico. In quasi trenta anni di lavoro clinico come psicologo e psicoterapeuta di un servizio pubblico di salute mentale, ho cercato di salvaguardare questi principi e sono arrivato a raccogliere materiale sufficiente per tentare di sistematizzare quanto appreso sia dai testi letti e studiati che dalle storie di vita, dal disagio e dalle sofferenze narrate da chi si è fidato ed affidato ad un percorso di cura psicologica con me. Il risultato, sedimentatosi nel corso degli anni, è stato l elaborazione di un modello teorico sostenuto da dati clinici, basato sulla valorizzazione dell importanza delle motivazioni dell agire umano, che dia ragione dello svolgersi delle dinamiche psichiche e dello svilupparsi delle varie forme di psicopatologia. Dal costante tentativo di raggiungere le mete di tali motivazioni nascono le dinamiche psichiche nelle intenzioni finalizzate al miglior adattamento possibile, spesso disadattive negli effetti. Nel secondo paragrafo dell articolo illustro, dunque, i Sistemi Motivazionali Personali e Interpersonali che ho individuato mettendo a confronto, negli anni, i dati clinici con i fondamentali contributi di Gilbert (1989), Liotti (1994, 2001) e Lichtenberg (1989, 1992, 2011). Nel terzo paragrafo passo a definire le diverse e interconnesse funzioni delle emozioni e degli affetti nello svolgersi della vita psichica a cui si associa la produzione di cognizioni. Lo specificare tale distinzione risulta fondamentale per raggiungere una chiarezza che generalmente ancora manca sia sul piano teorico che clinico. Anche nel glossario dei termini tecnici della recente edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quinta edizione, DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) emozioni e affetti finiscono per confondersi non risultando chiara la loro definizione, ma soprattutto la loro natura e funzione. Dalle dinamiche tra motivazioni, emozioni, affetti e cognizioni si sviluppa la produzione di comportamenti che possono risultare adattivi, cioè sani, o disadattivi, cioè patologici. SottomeSSo maggio 2015, accettato giugno 2015 Giovanni Fioriti Editore s.r.l. 91

2 Paolo Giardina Tutto ciò come premessa per giungere ad applicare tale modello teorico allo studio eziopatogenetico dei disturbi psichici. L analisi di quindici casi clinici di depressione (quarto e quinto paragrafo) ne rappresenta un esempio. Dalla comprensione dell eziopatogenesi scaturiscono ipotesi di cura a cui accenno. 2. Attivazione, disattivazione e funzionamento dei Sistemi Motivazionali Personali e Interpersonali Nel Simposio (2000) Platone fa narrare a Socrate come Eros (amore) sia nato, durante il banchetto degli dei per la nascita di Afrodite, dall unione di Penia (la mancanza, il bisogno) e Poros (l espediente, l attivazione intenzionale). È una prima formulazione della dinamica motivazionale adattazionista da cui scaturisce un affetto. Molti secoli dopo anche il pessimismo cosmico di Schopenhauer (1997) e Leopardi (1997) si fonda sulla centralità, nella dinamica psichica, dell attivazione/disattivazione motivazionale, sebbene interpretata in senso disperante. Per il primo l esistenza è un pendolo che oscilla tra desiderio e noia, esito del piacere continuativo o della perdita di desiderio; per il secondo il contrasto tra l indefinita ambizione al piacere ed il definito raggiungimento di esso determina la condizione, antropologicamente connaturata, dell infelicità umana. Che una teoria della psicopatogenesi deve basarsi su una solida teoria della motivazione è, invece, affermazione di Maslow (1954), pioniere delle teorie multi-motivazionali. La mia personale osservazione clinica conferma l ipotesi che l agire umano abbia sempre una finalità e, dunque, delle motivazioni personali ed interpersonali alla sua base che muovono costantemente l individuo alla ricerca del miglior adattamento possibile. Le teorie motivazionali alle quali mi sono inizialmente riferito sono quelle di Gilbert (1989), ripresa e sviluppata da Liotti (1994, 2001), Cortina e Liotti (2014) e di Lichtenberg (1989), Lichtenberg, Lachmann, Fosshage (1992, 2011) che, in ambito psicoanalitico, superano il modello pulsionale (eros e thanatos) e il modello tripartito (Es, Io, Super-Io) giungendo anche alla messa in discussione di un uso troppo facile e sbrigativo del masochismo come spiegazione di alcuni comportamenti patologici il cui senso, adattivo nelle intenzioni, ma disadattivo negli effetti, è, invece, rintracciabile attraverso un analisi di più complesse dinamiche motivazionali che superino la semplice contrapposizione di eros e thanatos. Dal punto di vista della teoria dei sistemi motivazionali, della psicoanalisi freudiana rimangono condivisibili il determinismo motivazionale, per il quale i fenomeni psicologici sono sempre riconducibili all attivazione di motivazioni di base, consce o inconsce, ed il principio di costanza che esemplifica come ogni individuo tenda a mantenere una condizione di equilibrio psichico cercando di raggiungere mete che soddisfino le motivazioni di base, spegnendo, così, l eccitazione provocata dalla loro iniziale insoddisfazione (Eagle 2011, Bateman, Holmes 1995). Il mio lavoro è consistito nel rivalutare criticamente e nel ridefinire i fattori di attivazione e disattivazione dei cinque Sistemi Motivazionali Interpersonali (SMI) di attaccamento, accudimento, antagonistico, cooperazione paritetica, sessuale già individuati da Liotti (1994, 2001), completando il quadro con la definizione di due Sistemi Motivazionali Personali (SMP), il primo finalizzato alla cura di sé, il secondo finalizzato alla realizzazione di sé, orientati alla 92 Psichiatria e Psicoterapia (2015) 34,2

3 Sistemi motivazionali e psicopatologia. Uno studio di quindici casi di depressione soddisfazione di bisogni prettamente individuali. Il SMI attaccamento è attivato da: 1) percezione di non poter raggiungere autonomamente le mete degli altri SMP/ SMI senza necessariamente ricorrere all aiuto altrui. È disattivato da: 1) raggiungimento della meta del sistema: conseguimento della vicinanza di una persona più forte e/o più saggia e/o più competente del soggetto richiedente, ben disponibile a fornire aiuto, conforto, protezione nel tentativo di raggiungere le mete dei SMP/SMI che il soggetto non è in grado di ottenere da solo. Il SMI accudimento è attivato da: 1) percezione di segnali e comportamenti di richiesta d aiuto, sostegno e protezione provenienti da un altra persona. È disattivato da: 1) raggiungimento della meta del sistema: segnali e comportamenti che indichino il venir meno del bisogno di aiuto, sostegno e protezione da parte della persona che li aveva manifestati. Il SMI antagonistico è attivato da: 1) percezione da parte del soggetto che una risorsa, alla quale egli sia interessato, è limitata ed è ambita anche da altri; 2) percezione di segnali di sfida, anche mimici, provenienti da altri e caratterizzati da aggressività manifesta o mascherata (ridicolizzazione, colpevolizzazione, giudizio). È disattivato da: 1) raggiungimento della meta del sistema: definizione, a proprio favore, del rango di dominanza/sottomissione; l interlocutore esprime segnali di resa o di distanziamento/fuga percependo, in quella situazione, di essere più debole e rinunciando al perseguimento della meta per evitare di essere troppo penalizzato dal confronto/scontro. Il SMI cooperazione paritetica è attivato da: 1) percezione da parte del soggetto di una risorsa, a cui egli sia interessato, la cui acquisizione possa essere perseguita esclusivamente, o più facilmente, collaborando in modo paritario con altre persone, traendone un vantaggio reciproco in virtù di una sufficiente consistenza della risorsa stessa tanto da renderla condivisibile soddisfacendo tutti coloro che abbiano contribuito al suo raggiungimento; 2) percezione di segnali provenienti da altre persone, tra cui principalmente il sorriso, interpretabili come disponibilità ad interagire in modo paritario e collaborativo. È disattivato da: 1) raggiungimento della meta del sistema: acquisizione della risorsa oggetto dell agire cooperativo e paritario. Il SMI sessuale è attivato da: 1) percezione di una eccitazione e/o di un desiderio sessuali suscitati dalla visione di persone, scene, immagini, dipinti che presentino elementi soggettivamente vissuti come erotici o, in misura maggiore, da segnali comportamentali seduttivi provenienti da persone ritenute attraenti dal soggetto. Psichiatria e Psicoterapia (2015) 34,2 93

4 Paolo Giardina È disattivato da: 1) raggiungimento della meta del sistema: cessazione dello stato di eccitazione grazie al raggiungimento di un piacere fisico sessuale reale o intensamente fantasticato o di un appagamento emotivo derivante dal sentirsi corrisposti in un interazione di reciproco corteggiamento. Il SMP finalizzato alla cura di sé è attivato da: 1) percezione di uno stato di fame, sete, stanchezza, eccitazione sessuale dovuta a fattori interni (ormonali), malessere fisico, malessere emotivo, pericolo derivante da fattori ambientali. È disattivato da: 1) raggiungimento delle mete del sistema: soddisfacimento dei bisogni che lo hanno attivato e percezione di sazietà, assenza di sete, recupero di forza ed energie, piacere sessuale, benessere fisico, benessere emotivo, sicurezza nel proprio ambiente di vita. Il SMP finalizzato alla realizzazione di sé è attivato da: 1) percezione da parte del soggetto di uno stato di insoddisfazione relativo al proprio sapere o alla propria produzione di opere. È disattivato da: 1) raggiungimento delle mete del sistema: cessazione dello stato di insoddisfazione grazie al raggiungimento di un sapere e di una produzione di opere considerati, al momento, adeguati da parte del soggetto. Tutti i SMP/SMI possono essere disattivati anche da: 2) spontanea cessazione della percezione degli stimoli attivatori del sistema, anche senza che il soggetto abbia preso alcuna iniziativa al riguardo, per il modificarsi di fattori esterni o interni al soggetto indipendentemente dalla sua volontà; 3) il subentrare di nuovi stimoli che attivino altri SMP/SMI la cui meta risulti alternativa e/o prioritaria rispetto alle mete del sistema stesso. In associazione alla ridefinizione dei sistemi motivazionali e dei loro fattori di attivazione e disattivazione, altro elemento centrale del mio lavoro, a partire dai classici studi sui pattern d attaccamento (Bowlby 1969, 1973, 1979, 1980, 1988; Holmes 1993; Attili 2007), è stato l aver esteso a tutti i SMP/SMI l individuazione delle loro quattro possibili modalità di funzionamento di base: sicura, evitante, iperattiva, rifiutante (queste ultime rispettivamente ambivalente e disorganizzata secondo le definizioni utilizzate negli studi sui pattern d attaccamento) da considerare in senso dimensionale, poste su un continuum in cui sfumano l una nell altra. Per descriverle al meglio sarebbe opportuno che lo facessi separatamente per ogni singolo SMP/ SMI. Per motivi di sintesi individuerò le loro caratteristiche generali, valide per tutti i SMP/SMI. Il soggetto che gestisce i SMP/SMI in modo prevalentemente sicuro prende prontamente l iniziativa volta al conseguimento delle mete dei SMP/SMI non appena percepisce i relativi segnali di attivazione e disattiva la ricerca nel momento in cui le raggiunge. Non perde fiducia riguardo al valore adattivo legato all attivazione dei SMP/SMI anche se non raggiunge subito le relative mete o se ha vissuto esperienze negative al riguardo. Apprezza le emozioni, i sentimenti di gioia ed i valori legati al raggiungimento delle mete. Coglie il significato delle emozioni di paura, tristezza, rabbia che derivano dal mancato raggiungimento delle mete (vedi il paragrafo 94 Psichiatria e Psicoterapia (2015) 34,2

5 Sistemi motivazionali e psicopatologia. Uno studio di quindici casi di depressione successivo) e cerca di rielaborarle producendo affetti e comportamenti costruttivi volti ad un nuovo tentativo di raggiungere le mete frustrate o orientati al perseguimento di mete alternative. Data la buona funzionalità e familiarità con cui gestisce i SMP/SMI affina, nel corso del tempo, la sua abilità e sensibilità nel riconoscere i contesti interpersonali ed ambientali più propizi o sfavorevoli al raggiungimento delle mete motivazionali e si comporta di conseguenza. Il soggetto prevalentemente evitante rispetto ai SMI/SMP non percepisce i segnali di attivazione se non sono intensi ed evidenti e conseguentemente prende iniziative volte al raggiungimento delle mete in ritardo, debolmente, con scarsa efficacia. Torna, quindi, a disattivare i SMI/SMP non appena i segnali di attivazione si attenuano, anche se la meta del sistema non è stata pienamente raggiunta. È portato a scoraggiarsi facilmente e a disattivare il sistema se non intravede il raggiungimento delle mete in tempi brevi. Non percepisce come particolarmente positive e adattive le emozioni di gioia ed i valori legati al raggiungimento delle mete. Non gli creano un disagio soggettivamente percepito come particolarmente dannoso le emozioni di paura, tristezza, rabbia che derivano dal mancato raggiungimento delle mete o tende, comunque, a mascherarle o nasconderle a se stesso e agli altri, non cogliendone il significato, con conseguente, prevalente disattivazione dei SMP/SMI. Il soggetto prevalentemente iperattivo (ambivalente, secondo la definizione utilizzata negli studi sui pattern d attaccamento) percepisce facilmente i segnali di attivazione dei SMP/SMI e conseguentemente prende iniziative precoci volte al raggiungimento delle mete con un intensità che può comprometterne l efficacia. Quando raggiunge le mete tende a non disattivare il sistema tentando di conservarne strenuamente il possesso o ponendosene di più elevate. Apprezza le emozioni di gioia e i valori legati al raggiungimento delle mete dimostrandosi sostanzialmente dipendente da essi. Prova un forte disagio per le emozioni di paura, tristezza, rabbia che derivano dal mancato raggiungimento delle mete incontrando difficoltà nel cogliere il loro significato e nel rielaborarle con conseguente, probabile produzione di affetti e comportamenti distruttivi che ancor più allontanano la possibilità di raggiungere efficacemente le mete motivazionali frustrate o alternative. Il soggetto rifiutante (disorganizzato, secondo la definizione utilizzata negli studi sui pattern d attaccamento) tende a non riconoscere e comprendere il significato dei segnali di attivazione dei SMP/SMI e in loro presenza mette in atto risposte e comportamenti confusi e contraddittori prevalentemente orientati al raggiungimento delle mete di altri SMP/SMI. Non percepisce come positive ed adattive le emozioni di gioia ed i valori legati al raggiungimento delle mete. Le emozioni di paura, tristezza, rabbia, che derivano dal mancato raggiungimento delle mete, in apparenza non gli creano un disagio soggettivamente percepito come dannoso o tende, comunque, a negarlo a se stesso e agli altri esprimendolo in forme disorganizzate, bizzarre, difficilmente comprensibili. In conclusione, è fondamentale osservare in ambito clinico come in ogni singolo individuo l insieme delle modalità di funzionamento dei SMP/SMI determini un assetto motivazionale di base che contribuisce in larga misura a caratterizzare la sua personalità. 3. La funzione delle emozioni e degli affetti nello svolgersi della vita psichica Per secoli le emozioni sono state viste come qualcosa di spurio rispetto a una natura umana Psichiatria e Psicoterapia (2015) 34,2 95

6 Paolo Giardina idealmente desiderata come priva di negatività e sofferenze. Delle emozioni è stato spesso messo in evidenza il lato oscuro, come fossero malattie di cui liberarsi, confondendole spesso, per di più, con gli istinti, gli impulsi, le passioni o gli affetti. Nel diciassettesimo secolo Cartesio (1994) fa un grande passo avanti superando il pregiudizio che le emozioni siano solo dannose e riconosce una loro funzione e utilità: la tristezza segnala ciò che procura dolore ed è da evitare, la gioia ciò che produce piacere ed è da ricercare. Spinoza (1992), poco dopo, va oltre:... non ridere, neque lucere, neque detestari, sed intelligere, le emozioni non sono vizi da deridere, compiangere, condannare, ma proprietà della natura umana da comprendere. Rimanendo in ambito filosofico, Bodei (1991), ai nostri giorni, valorizza le intuizioni di Spinoza ed esalta l arricchimento che le emozioni introducono nella vita psichica. Per Borgna (2001), dalla sua prospettiva fenomenologico-esistenziale, non si può fare psichiatria se non ci si confronta con l arcipelago delle emozioni, mentre Ferro (2007), offrendo un punto di vista psicoanalitico, si interroga sul loro destino: difficili da contenere ed assimilare, la nostra mente tende ad evitare le emozioni con il rischio che, se dovessero prevalere meccanismi evacuativi troppo rigidi e pervasivi, ne scaturirebbero varie forme di psicopatologia. Barone (2007) si interessa dello sviluppo tipico o atipico delle emozioni con attenzione a definire quali siano le variabili che concorrono a determinarne la regolazione con aperture, quindi, al tema dei rapporti tra emozioni ed attaccamento e alle conseguenze sul piano psicopatologico con riferimenti allo studio della personalità borderline. Il ritratto di Darwin mi guarda da una parete del mio studio e mi ricorda l antica, profonda origine delle emozioni (Darwin 1872, Pievani 2012), comuni agli altri primati, la loro storia evolutiva e la necessità, dopo milioni di anni, di comprenderne l attuale significato. La neurobiologia interpersonale e le neuroscienze affettive hanno dato importanti contributi in questo senso elaborando teorie sullo sviluppo filogenetico e ontogenetico del sistema cerebrale (Mac Lean 1973), allargando gli orizzonti di conoscenza dei circuiti cerebrali alla base delle complesse interazioni tra emozioni e cognizioni (Ledoux 1996; Damasio 1999, 2003), cercando di individuare le reti neurali dei sistemi emotivi (Panksepp 2009), mettendo in evidenza il circolo virtuoso tra benessere emotivo ed integrazione mentale (Siegel 1999, 2009). La psicologia evoluzionistica (Tartabini 2003; Adenzato, Meini 2006; Mac Guire e Troisi 1998), sostenitrice di una prospettiva adattazionista secondo la quale ogni espressione della mente e dell organismo ha un senso e risponde a una funzione adattiva, mi ha molto stimolato a ricercare quali fossero quelle delle emozioni, apparentemente le più oscure e inesplicabili. Tra gli autori citati da Mac Guire e Troisi, Plutchik e Nesse sono quelli che più sento vicini allo sviluppo delle mie idee. Il primo per la relazione posta tra le emozioni e otto sistemi motivazionali, il secondo per aver messo in evidenza il valore informativo delle emozioni ed il loro stimolo al cambiamento finalizzato ad eliminare la fonte del disagio. Alla prospettiva adattazionista si è recentemente opposto in modo critico Pievani (2014) fonte inesauribile, con tanti altri suoi lavori, di conoscenze su Darwin e la teoria dell evoluzione. Così, grazie ai suoi stimoli mi sono chiesto se le emozioni possano essere exaptation (nate per uno scopo, ne hanno assunto un altro), spandler (prodotti di scarto di nessuna utilità), vestigia (un tempo utili, adesso non più). Cosa sono, dunque, le emozioni e a che cosa servono? In che modo si differenziano dagli 96 Psichiatria e Psicoterapia (2015) 34,2

7 Sistemi motivazionali e psicopatologia. Uno studio di quindici casi di depressione affetti e da altre componenti della vita psichica? Le emozioni non hanno, ovviamente, di base, né un nome né una definizione. Si è tentato di inquadrarle nel linguaggio verbale cercando di tradurre la natura delle cose in parole e, allo stato attuale, le opinioni al riguardo sembrano convergere sull ipotesi che si possano individuare sei emozioni: gioia, paura, tristezza, rabbia, disgusto, sorpresa. A tale classificazione si è giunti utilizzando, come criterio critico distintivo, la loro espressività mimica mettendo a confronto soggetti appartenenti a culture diverse per individuare il denominatore comune che potesse permettere di identificarle. A me è parso, invece, più opportuno utilizzare un altro criterio, direttamente derivante dal lavoro clinico: la funzione svolta dalle emozioni nelle dinamiche della vita psichica. Indagando, così, su cosa significasse per ogni singola persona provare gioia, paura, tristezza, rabbia, disgusto, sorpresa, sono arrivato a ipotizzare e a confermare che la funzione delle emozioni sia essenzialmente quella di segnalare, a livello limbico, quale sia la condizione dell organismo rispetto al raggiungimento delle mete motivazionali che in homo sapiens sono quelle dei due SMP e dei cinque SMI. Ciò è, del resto, in sintonia con la teoria del cervello trino di Mac Lean (1973) che individua nel sistema cerebrale limbico il substrato organico delle emozioni. Questo, sovrappostosi nello sviluppo filogenetico al sistema cerebrale rettiliano, guidava l agire dei mammiferi precursori di homo sapiens prima che si sviluppasse nella nostra specie un sistema cerebrale corticale capace di elaborare il pensiero e il linguaggio. In assenza, dunque, di un pensiero consapevole, le emozioni costituivano il barometro dell agire segnalando all organismo cosa stesse accadendo rispetto all obiettivo fondamentale: raggiungere le mete dei propri sistemi motivazionali. Quando nella mente dei mammiferi nostri antenati non c erano pensieri né parole, tutto l agire veniva, dunque, regolato in base alle informazioni fornite dalle emozioni. Vari i motivi per i quali le emozioni non si sono estinte dopo la nascita del pensiero. La più evidente è che il pensiero, nello sviluppo ontogenetico, rispecchiando l andamento dello sviluppo filogenetico, matura in tempi successivi alla nascita con le emozioni che svolgono ancora per i primi anni una funzione di guida per l organismo del bambino. Di colloquio in colloquio nel corso della mia attività clinica è così emerso che gli stati somatopsichici che svolgono tale funzione informativa sono quattro, non sei, e che solo questi possono, dunque, essere considerati delle emozioni a pieno titolo. Più specificamente si è evidenziato che: - la gioia corrisponde allo stato somatopsichico di percezione del raggiungimento di una meta motivazionale; - la paura corrisponde allo stato somatopsichico di percezione di difficoltà nel raggiungere una meta motivazionale a causa dell inadeguatezza, presunta o reale, delle energie, delle capacità e dei mezzi che l organismo ha a disposizione per conseguire quello scopo; tale percezione può essere accentuata dalla presenza di fattori esterni minacciosi e/o pericolosi; - la tristezza corrisponde allo stato somatopsichico di percezione di perdita o di mancato raggiungimento di una meta motivazionale; - la rabbia corrisponde allo stato somatopsichico di percezione di difficoltà nel raggiungere una meta motivazionale a causa di ostacoli, animati o inanimati, che si frappongono impedendo o rischiando di impedire il conseguimento di questo scopo. Ognuna di queste quattro emozioni può essere avvertita anche anticipatamente rispetto Psichiatria e Psicoterapia (2015) 34,2 97

8 Paolo Giardina all effettivo e reale accadimento che direttamente le suscita. Così possiamo provare gioia, paura, tristezza, rabbia anche prima che le condizioni che le determinano si palesino concretamente grazie alla percezione che queste condizioni possano probabilmente realizzarsi o simulando, in fantasia o nel gioco, che ciò accada. Non volendo dilungarmi sui motivi per i quali disgusto e sorpresa non possono essere considerati delle emozioni, dirò solo che il disgusto è uno stato somatopsichico che se ne differenzia perché non indica quale sia la condizione dell organismo rispetto al raggiungimento delle mete motivazionali, ma semplicemente rappresenta la percezione della loro indesiderabilità. La sorpresa è anch essa uno stato somatopsichico, ma indicativo della rapidità con cui un emozione insorge ed è, dunque, sempre associata ad una delle quattro emozioni individuate svolgendo la funzione di allertare l organismo di fronte ad una situazione inaspettata ed imprevista rispetto al raggiungimento delle mete motivazionali perseguite. Nello svolgimento della vita psichica, dunque, le emozioni costituiscono un in-put, un informazione in entrata assieme ai fattori ambientali che stimolano gli organi di senso esterocettivi, ai fattori corporei che stimolano gli organi di senso propriocettivi e ai pensieri che, a livello corticale, segnalano lo stato dell organismo rispetto al raggiungimento delle mete dei SMP/ SMI così come le emozioni fanno, con diverse modalità, a livello limbico. Tali stimoli possono produrre la percezione di uno stato somatopsichico di soddisfazione o di bisogno (mete dei SMP/SMI raggiunte o meno). Il bisogno genera l attivazione di uno o più SMP/SMI. La soddisfazione produce uno stato di quiete motivazionale reale o apparente (quest ultima indicativa di una rassegnata rinuncia ad alcune mete dei SMP/SMI). L attivazione motivazionale generata dal bisogno percepito può, dunque, produrre un impulso che, a livello rettiliano, si traduce in un comportamento riflesso o che, a livello limbico, dà luogo ad affetti e questi ad un comportamento istintivo. Se le emozioni, dunque, sono gli in-put del sistema limbico, gli affetti ne sono l out-put. Nello sviluppo filogenetico, in assenza di un sistema corticale e della sua relativa funzione (pensiero), erano esclusivamente gli affetti, in interazione con le emozioni, a dettare i comportamenti. Stretta la vicinanza, ma netta la differenza, dunque, tra emozioni ed affetti. Tra le tante intuizioni e suggestioni, Borgna (2001) propone la distinzione tra stimmungen, emozioni interiori, ed emozioni diverse da queste che si indirizzano fatalmente verso gli altri-danoi e che di questa relazione si nutrono. Una distinzione che Borgna ritiene precaria, virtuale, che sfugge a una precisa concettualizzazione. È, invece una distinzione chiara e certa nelle dinamiche mentali: emozioni e affetti, con le loro specifiche funzioni e significati. Una distinzione netta al centro dei processi psicopatologici, al centro dei percorsi di cura. Se, dunque, la gioia è l emozione indicativa del raggiungimento di una meta motivazionale, è probabile che l affetto che ne conseguirà e che verrà espresso nei confronti dell oggetto che rappresenta la meta stessa sarà caratterizzato da un andare verso, sarà un affetto costruttivo che determinerà un comportamento di ricerca e mantenimento di una vicinanza con quell oggetto. È l affetto che solitamente definiamo amore e che si declina in modi diversi a seconda del SMP/ SMI attivato (attaccamento = amore di tipo filiale, accudimento = amore di tipo genitoriale, cooperazione paritetica = amore di tipo amicale, sessuale = amore erotico). Se l emozione dominante è la rabbia, perché qualcuno o qualcosa si sta opponendo al 98 Psichiatria e Psicoterapia (2015) 34,2

9 Sistemi motivazionali e psicopatologia. Uno studio di quindici casi di depressione raggiungimento della meta motivazionale, l affetto che ne consegue è tendenzialmente rappresentato da un andare contro definibile in termini di odio (se ad essere attivato è il SMI antagonistico) o risentimento (se ad essere attivati sono gli altri SMI). Molta della psicopatologia e delle problematiche relazionali nasce dallo scivolamento verso l attivazione del SMI antagonistico degli altri quattro SMI. Così, ad esempio, la persona-meta del SMI attaccamento, nel caso in cui diventi anche solo momentaneamente frustrante, rischia di non esser più vista come amicale ed amabile e, nonostante sia solo temporaneamente oggetto di risentimento, passa ad esser vissuta come nemica ed odiabile. Disprezzo, gelosia, invidia, rancore rappresentano tipologie particolari di odio e risentimento. Se l emozione dominante è la paura, è probabile che l affetto che ne derivi sia un andar via, un allontanarsi dalla meta percepita come irraggiungibile, a maggior ragione se sono presenti elementi di pericolo e minaccia. Dalla paura scaturirebbe, dunque, una disattivazione affettiva, mentre se fosse la tristezza ad essere dominante si produrrebbe facilmente uno star fermi, una sospensione affettiva: gli affetti di tipo amoroso provati verso le mete perdute o non raggiunte verrebbero mantenuti vivi nella speranzosa attesa di essere espressi qualora la meta motivazionale si rendesse nuovamente presente o raggiungibile. Gli affetti, dunque, in quanto out-put del sistema limbico possono produrre direttamente comportamenti istintivi. Se, invece, l attivazione motivazionale viene gestita anche a livello corticale, e diventa, dunque, oggetto di pensiero e riflessione, si determina uno stato somatopsichico di disgusto, come detto, qualora la meta non sia ritenuta desiderabile, o di desiderio se lo fosse. In presenza di un desiderio, la prosecuzione dell elaborazione mentale, in cui i pensieri razionali corticali vengono integrati con gli affetti limbici, produce un intenzione e infine un comportamento. È evidente come la buona funzionalità di tale momento di elaborazione e integrazione mentale possa produrre comportamenti adattivi. Il contrario in caso di bassa o distorta funzionalità con probabili conseguenze sul piano psicopatologico. Da precisare come tutte le componenti del funzionamento psichico, di cui ho brevemente illustrato solo le principali, abbiano un loro assetto di base strutturatosi negli anni e costituito da modalità di funzionamento tendenzialmente prevalenti che nel loro insieme rappresentano, in sostanza, la personalità dell individuo. Con esso costantemente interagisce un assetto attuale, legato al momento, caratterizzato da modalità di funzionamento determinate dall interazione tra gli stessi assetti di base ed i fattori esterni all individuo che sollecitano il suo organismo attimo per attimo. Si può, dunque, parlare di assetti motivazionale, emotivo, affettivo, cognitivo, comportamentale di base e attuali che non infrequentemente possono essere anche molto diversi. Così, ad esempio, un soggetto con un assetto emotivo di base dominato dalla tristezza può presentare un assetto emotivo attuale gioioso se in quel momento raggiunge la meta di un SMP/SMI. Quanto illustrato, in particolare la diversa funzione delle emozioni e degli affetti, risulterà indispensabile per comprendere il processo psicopatogenetico dei casi di depressione successivamente presentati ed i possibili diversi esiti dei loro trattamenti terapeutici. 4. Sintetica descrizione dei quindici casi di depressione I quindici casi clinici considerati sono stati tutti trattati nell ambito di un servizio pubblico di Psichiatria e Psicoterapia (2015) 34,2 99

10 Paolo Giardina salute mentale. Si tratta di nove donne e sei uomini, in trattamento psicoterapico da diverso tempo, con un età media di 48 anni (23 anni il più giovane, 71 anni il maggiore). Le diagnosi nosografiche poste utilizzando i criteri del DSM-5 (American Psychiatric Association 2013) rientrano per tutti i quindici casi nell ambito dei Disturbi Depressivi, ma si differenziano in: -disturbo depressivo persistente con sindrome distimica pura (i primi sette casi) -disturbo depressivo persistente con episodio depressivo maggiore intermittente (i casi 8-11) -disturbo depressivo persistente con episodio depressivo maggiore persistente (i casi 12-13) -disturbo depressivo maggiore episodio ricorrente (i due ultimi casi). Di tutti i casi verrà sinteticamente descritto l assetto motivazionale di base ponendo in evidenza i SMP/SMI che maggiormente lo caratterizzano e le frustrazioni che hanno determinato una perdita delle relative mete motivazionali con conseguente dominanza della tristezza nell assetto emotivo. I dati sensibili non vengono resi noti a tutela della privacy. Caso n.1 Iperattivazione del SMI attaccamento e del SMP finalizzato alla realizzazione di sè negli ultimi anni frustrata dalla perdita precoce del coniuge e da un importante crisi lavorativa. Caso n.2 Iperattivazione del SMP finalizzato alla realizzazione di sé e del SMI cooperazione paritetica negli ultimi anni frustrata dalla mancata realizzazione delle aspettative economiche e da difetto di collaborazione del coniuge, in famiglia, dei colleghi, sul lavoro. Caso n.3 Evitamento generalizzato relativo a tutti i SMP/SMI fino al raggiungimento di uno stato di quiete motivazionale apparente caratterizzato da noia e abulia. In particolare il SMI attaccamento frustrato fin dall adolescenza per problematiche nella famiglia d origine e SMI sessuale maggiormente frustrato negli ultimi anni per problematiche coniugali. Caso n.4 Iperattivazione del SMI attaccamento e del SMI antagonistico, il primo frustrato dalla morte dei genitori dai quali era molto dipendente pochi anni dopo il suo matrimonio, il secondo dalla dominanza del coniuge, e della sua famiglia d origine, che hanno determinato una prolungata condizione di sottomissione. Caso n.5 Iperattivazione del SMP finalizzato alla realizzazione di sé da qualche anno frustrato dagli impegni coniugali e genitoriali che ostacolano la dedizione al lavoro. Il SMI attaccamento precocemente evitante per la nascita non accettata di una sorellina nell infanzia e la morte del padre nell adolescenza. Iperattivazione del SMI antagonistico frustrata da un ambiente sociale percepito come ostile dopo il recente trasferimento in un diverso ambito culturale. Caso n.6 Iperattivazione del SMI sessuale recentemente frustrato dalla conclusione di una importante relazione affettiva. Iperattivazione del SMI antagonistico e del SMI di cooperazione paritetica recentemente frustrata in ambito lavorativo. 100 Psichiatria e Psicoterapia (2015) 34,2

11 Sistemi motivazionali e psicopatologia. Uno studio di quindici casi di depressione Caso n.7 Evitamento generalizzato dei SMP/SMI da molti anni. In particolare precoce frustrazione del SMP finalizzato alla realizzazione di sé (insuccessi scolastici e lavorativi), frustrazione prolungata del SMI sessuale (nessuna relazione affettiva dopo la breve durata del matrimonio), precoce frustrazione del SMI antagonistico (esperienze di sconfitta, sottomissione, inferiorità fin dall infanzia). Caso n.8 Iperattivazione del SMI attaccamento frustrato prima dall allontanamento e poi dalla perdita del legame di forte dipendenza dal luogo d origine e dai genitori. Relazione coniugale caratterizzata da conflittualità con iperattivazione del SMI antagonistico frustrato da una condizione di prevalente sottomissione. Caso n.9 Iperattivazione del SMI attaccamento precocemente frustrato da lutti familiari e da ipercritica genitoriale. SMI antagonistico precocemente evitante frustrato da esperienze di sconfitta, sottomissione, inferiorità. Iperattivazione del SMI finalizzato alla realizzazione di sé frustrato dal disturbo depressivo stesso che risulta molto invalidante nelle fasi più acute. Caso n.10 Molto simile al caso n.8. Iperattivazione del SMI attaccamento frustrata dal distacco dal luogo d origine e dai genitori dai quali era molto dipendente. Rapporto conflittuale con il coniuge ed iperattivazione del SMI antagonistico frustrato da una condizione di prevalente sottomissione vissuta anche nei confronti di un tessuto sociale nel quale non c è mai stata una buona integrazione. Caso n.11 Iperattivazione del SMI sessuale e del SMP finalizzato alla realizzazione di sé per molti anni sostenuta da valide gratificazioni che negli ultimi tempi sono, invece, progressivamente venute a mancare con contemporaneo riemergere della frustrazione infantile del SMI attaccamento per la perdita di un genitore. Caso n.12 SMI attaccamento precocemente evitante per gravi deficit di accudimento nella famiglia d origine. Dopo aver trovato conforto nella relazione coniugale, negli ultimi anni subisce una forte frustrazione al riguardo con riemergere anche delle gravi perdite infantili e della relativa, profonda tristezza. Caso n.13 Simile al precedente. SMI attaccamento frustrato fin dall infanzia da gravi carenze nella famiglia d origine sommato ad altre negative esperienze relazionali extrafamiliari portano ad un generalizzato assetto evitante dei SMP/SMI con rare fasi di attivazione/gratificazione a cui seguono ricadute caratterizzate da nuove frustrazioni e ritorno all assetto evitante. Caso n.14 Iperattivazione del SMI attaccamento frustrata fin dall infanzia dal forte criticismo genitoriale tuttora mantenuto dal genitore ancora vivente. Iperattivazione del SMP finalizzato alla cura di sé frustrato dal periodico ripresentarsi della stessa sintomatologia depressiva associata ad altri sintomi. SMI antagonistico evitante talvolta ancora frustrato nonostante il tentativo di tenersi distante da situazioni potenzialmente conflittuali. SMI di cooperazione paritetica leggermente iperattivo anch esso talvolta frustrato in situazioni di gruppo strutturate. Psichiatria e Psicoterapia (2015) 34,2 101

12 Paolo Giardina Caso n.15 La recente conclusione di una importante relazione affettiva ha comportato la frustrazione di un SMI sessuale iperattivo che sembra essere la diretta conseguenza di un SMI attaccamento iperattivo, frustrato precocemente in ambito familiare per presunte predilezioni dei genitori verso gli altri figli. Un concomitante SMI antagonistico iperattivo, maturato per contagio familiare, connota il tono dell umore depresso come fortemente irritabile. 5. Dall eziologia alla patogenesi, alla cura dei disturbi depressivi Dallo studio clinico prolungato dei quindici casi di depressione nasce, dunque, l ipotesi eziologica basata sul fatto che la perdita o il mancato raggiungimento delle mete di alcuni SMP/ SMI determini la dominanza dell emozione di tristezza nell assetto emotivo di base dell individuo. Tale condizione, non adeguatamente elaborata nel corso del tempo, produce la variegata sintomatologia che soddisfa i criteri del DSM-5 per i disturbi depressivi. Il variare dei disturbi dell umore (quattro diverse categorie nei quindici casi esaminati) risulta, dunque, riconducibile ad una stessa eziologia ed è determinato da altri, secondari fattori intervenienti quali l importanza delle mete perdute, l intensità dell emozione di tristezza, i tempi più o meno lunghi nel corso dei quali il disturbo si è sviluppato, la presenza di fattori di compenso che possano aver attenuato l impatto delle perdite delle mete motivazionali. Il fatto che la tristezza domini l assetto emotivo di base dei soggetti clinicamente depressi non significa che non possano esser presenti anche emozioni di paura e rabbia, con i loro specifici significati. La loro persistenza, dovuta ad una mancata elaborazione, può colorire l umore depresso con venature di ansia e irritabilità o, se più consistente, determinare sintomi aggiuntivi. Dall eziologia alla patogenesi. All origine del percorso psicopatologico riveste un importanza fondamentale l assetto motivazionale di base caratterizzato da SMP/SMI iperattivi o evitanti che derivano dalle specifiche esperienze di vita del soggetto in interazione con originari tratti temperamentali. Dall analisi dei quindici casi clinici è emerso che la perdita delle mete motivazionali risultava in nove casi ancora viva e intensa, collegata ad un iperattivazione dei SMP/SMI implicati, con una conseguente emozione di tristezza acuta, vivida, penetrante. In tre casi, invece, il soggetto sembrava ormai rassegnato alla perdita delle mete con un assetto dei relativi SMP/SMI orientato, dunque, in senso evitante e l emozione di tristezza più diffusa, cronicizzata, cristallizzata. In quattro casi il quadro è apparso misto con la contemporanea presenza di perdita delle mete di SMP/ SMI orientati sia in senso iperattivo che evitante. Dall iperattivazione cronicamente frustrata di uno o più SMP/SMI si può progressivamente determinare il passaggio ad un attivazione evitante e talvolta ciò accade precocemente già nell infanzia a causa di frustrazioni da subito molto intense e persistenti. Così, man mano che nel corso della vita del soggetto si struttura un assetto motivazionale di base, il determinarsi di eventi sfavorevoli provoca la perdita o il mancato raggiungimento delle mete di uno o più SMP/SMI con il conseguente emergere del fattore eziologico fondamentale: l assetto emotivo di base dominato dall emozione di tristezza. In interazione con gli assetti motivazionale ed emotivo si vengono a costituire anche gli assetti 102 Psichiatria e Psicoterapia (2015) 34,2

13 Sistemi motivazionali e psicopatologia. Uno studio di quindici casi di depressione affettivi, cognitivi e comportamentali che, in una logica di causalità circolare, consolidano circoli viziosi patogeni e rafforzano il disturbo depressivo. Gli assetti cognitivi ruotano prevalentemente su pensieri di etero o auto-accusa, inadeguatezza, incapacità, disistima, di intensità e rigidità variabili. È, tuttavia, l assetto affettivo che risulta fondamentale, o meglio l elaborazione ed il passaggio dagli assetti emotivi a quelli affettivi da cui derivano assetti comportamentali, cioè azioni abituali, che rafforzano lo stato depressivo o contribuiscono a risolverlo. Questo risulta essere il passaggio fondamentale che ha determinato nei casi clinici indagati le sorti del percorso psicoterapeutico. Gli assetti affettivi che tendenzialmente si strutturano in relazione al prevalere dell emozione di tristezza sono caratterizzati, come detto in precedenza, da una sospensione affettiva, uno star fermi nell attesa e nella speranza che le mete frustrate possano di nuovo essere raggiunte. Se presenti anche emozioni di rabbia o paura, presentano, in aggiunta, la tendenza rispettivamente ad un andar contro distruttivo o ad un andar via spaventato con conseguente disattivazione affettiva. Il cruciale passaggio dagli in-put emotivi agli out-put affettivi caratterizza l andamento e il destino di tutte le dinamiche psichiche, sane o patologiche, adattive o disadattive, non solo di quelle depressive, ed è determinato da diverse variabili interne ed esterne al soggetto, queste ultime rappresentate da eventi umani e non, casualmente favorevoli o avversi. Su quali siano le variabili interne, pur non avendo individuato la dinamica emozioni-affetti, da decenni dibattono le varie scuole di psicoterapia focalizzando, tuttavia, l attenzione solo su specifici, isolati fattori consci o inconsci (somatici, genericamente emotivi, cognitivi, relazionali, comportamentali) e su funzioni mentali diversamente concettualizzate e denominate (espressività, insight, metacognizione, mentalizzazione). Dall analisi dei quindici casi studiati, emerge una teoria eziopatogenetica multi-motivazionale e l indirizzo psicoterapeutico che ne scaturisce è rivolto alla comprensione delle complessive interazioni degli assetti di base (motivazionale, emotivo, affettivo, cognitivo, comportamentale) con particolare attenzione nel definire la mappatura dell assetto motivazionale e nello stimolare sane e adattive elaborazioni del complesso e delicato passaggio dagli in-put emotivi agli out-put affettivi. L elemento centrale del processo terapeutico dei casi clinici di depressione sta, dunque, nel favorire l elaborazione delle emozioni di tristezza in affetti e comportamenti prevalentemente costruttivi volti a salvaguardare la propria salute psicofisica, associata ad una realistica ridefinizione dei pensieri e delle convinzioni negative su se stessi ed il mondo esterno. Interpretare le emozioni di tristezza, paura e rabbia rispettivamente come stimolo ad un agire passivo, rinunciatario o distruttivo rappresenta, infatti, l errore patogeno fondamentale che non permette di cogliere come quelle stesse emozioni segnalino solo e semplicemente la condizione di mancato raggiungimento di una meta motivazionale per motivi diversi (perdita, insufficienza di risorse, ostacoli) e possano essere tradotte in affetti e comportamenti costruttivamente orientati a riottenerla in forme realisticamente possibili. Come la fame e la sete non sono malattie, ma il segnale di bisogni fisiologici insoddisfatti e il dolore fisico neppure è una malattia in sé, ma il segnale di una disfunzione dell organismo, anche le emozioni non possono essere considerate malattie, ma l informazione limbica di quanto e come le mete dei nostri SMP/SMI risultino Psichiatria e Psicoterapia (2015) 34,2 103

14 Paolo Giardina soddisfatte o insoddisfatte. Per potenziare efficacia ed efficienza dei trattamenti, infine, sarebbe necessario affiancare al lavoro psicoterapeutico in senso stretto attività specificamente ideate per il singolo soggetto, in relazione alle caratteristiche dei suoi assetti psichici di base, che costituiscano esperienze di cambiamento di profondo e rapido effetto terapeutico. Il modello teorico eziopatogenetico e terapeutico proposto viene applicato nella mia pratica clinica a tutti gli altri disturbi psicopatologici e ne sta ricevendo conferme. Se gli assetti motivazionali prevalentemente iperattivi ed evitanti producono disturbi che non sono caratterizzati da un alterato esame di realtà, gli assetti motivazionali caratterizzati da SMP/SMI rifiutanti risultano maggiormente a rischio per il maturare di disturbi di tipo psicotico. Inoltre, come il prevalere di una non elaborata emozione di tristezza domina l assetto emotivo nei casi di depressione, le emozioni persistenti, prevalenti e non elaborate di paura o rabbia tendono a determinare disturbi ansiosi o della condotta. Altri disturbi, per i quali azzarderei la definizione di secondari, come ad esempio i disturbi ossessivo-compulsivi e certe forme di dipendenza da sostanze, derivano, invece, da inadeguati e disadattivi tentativi di gestire le emozioni che dominano gli assetti emotivi. Lo sforzo clinico e di ricerca continuerà in questo senso. Riassunto Parole chiave: sistemi motivazionali, emozioni, affetti, eziopatogenesi dei disturbi psichici L Autore, impegnato da anni in un lavoro clinico basato sul rispetto di una corretta interazione tra teoria e pratica, facendo riferimento a teorie multi-motivazionali già proposte in letteratura, espone una ridefinizione della struttura e della funzionalità dei Sistemi Motivazionali Personali e Interpersonali che stanno alla base dell agire umano. Tenendo conto di vari altri contributi, compresi quelli derivanti dalle neuroscienze affettive, e del materiale derivante dal proprio lavoro clinico giunge, inoltre, ad una più precisa definizione delle funzioni delle componenti della vita psichica con particolare focalizzazione sulla centralità della dinamica emozioniaffetti. Mette in evidenza come un assetto motivazionale potenzialmente disfunzionale, la distorta interpretazione del valore informativo delle emozioni che ne derivano e la loro inefficace elaborazione cognitiva possano portare alla produzione di affetti e comportamenti psicopatologici. Elabora, dunque, un modello teorico eziopatogenetico a sostegno del quale presenta lo studio esemplificativo di quindici casi clinici di depressione. MOTIVATIONAL SYSTEMS AND PSYCHOPATHOLOGY. A STUDY OF FIFTEEN CASES OF DEPRESSION Abstract Key words: motivational systems, emotions, affections, etiology of mental disorders The Author, having undertaken years of clinical work based on respect for the precise interaction between theory and practice, making reference to multi-motivational theories already proposed in the literature, 104 Psichiatria e Psicoterapia (2015) 34,2

15 Sistemi motivazionali e psicopatologia. Uno studio di quindici casi di depressione puts forward a redefinition of the structure and functionality of the Personal and Interpersonal Motivational Systems, which form the basis of human behaviour. Taking into account various other contributions, including those resulting from affective neuroscience, and material derived from his own clinical work, he also arrives at a more precise definition for functions of the components of psychic life with particular focus on the central role of dynamic emotions-affections. He highlights how potentially dysfunctional motivational structure, distorted interpretation of the informative value of the emotions that flow from them and their inefficient cognitive processing may lead to the production of psychopathological affections and behaviour. He therefore elaborates on a theoretical etiopathogenetic model supported by the results of fifteen clinical case studies of depression. Bibliografia Adenzato M, Meini C (a cura di) (2006). Psicologia evoluzionistica. Bollati Boringhieri, Torino. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition, DSM-5. American Psychiatric Publishing, Arlington. Tr. it. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quinta edizione, DSM-5. Raffaello Cortina, Milano Attili G (2007). Attaccamento e costruzione evoluzionistica della mente. Normalità, patologia, terapia. Raffaello Cortina, Milano. Barone L (2007). Emozioni e sviluppo. Percorsi tipici e atipici. Carocci, Roma. Bateman A, Holmes J (1995). Introduction to Psychoanalysis. Contemporary theory and practice. Routledge, London. Tr. it. La psicoanalisi contemporanea. Teoria, pratica e ricerca. Raffaello Cortina, Milano Bodei R (1991). Geometria delle passioni. Feltrinelli, Milano. Borgna E (2001). L arcipelago delle emozioni. Feltrinelli, Milano. Bowlby J (1969). Attachment and loss, vol. 1. Hogarth Press, London. Tr. it. Attaccamento e perdita, vol. 1. Boringhieri, Torino Bowlby J (1973). Attachment and loss, vol. 2. Hogarth Press, London. Tr. it. Attaccamento e perdita, vol. 2. Boringhieri, Torino Bowlby J (1979). The making and breaking of affectional bonds. Tavistock, London. Tr. it. Costruzione e rottura dei legami affettivi. Raffaello Cortina, Milano Bowlby J (1980). Attachment and loss, vol. 3. Hogarth Press, London. Tr. it. Attaccamento e perdita. Boringhieri, Torino Bowlby J (1988). A secure base. Routeledge, London. Tr. it. Una base sicura. Raffaello Cortina, Milano Cartesio R (1994). Le passioni dell anima. TEA, Milano. Cortina M, Liotti G (2014). Una concezione evoluzionistica della motivazione: implicazioni per il dialogo clinico. Psicoterapia e scienze umane XLVIII 1, Franco Angeli, Milano. Damasio AR (1999). The feeling of what happens: body and emotion in the making of consciousness. Harcourt Brace, New York. Tr. it. Emozione e coscienza. Adelphi, Milano Damasio AR (2003). Looking for Spinoza. Joy, sorrow and the feeling brain. Harcourt Inc., Orlando. Tr. it. Alla ricerca di Spinoza. Emozioni, sentimenti e cervello. Adelphi, Milano Darwin CR (1872). The expression of the emotions in men and animals. John Murray, London. Tr. it. L espressione delle emozioni nell uomo e negli animali. Bollati Boringhieri, Torino Eagle MN (2011). From classical to contemporary psychoanalysis. Routeledge, London. Tr. it. Da Freud alla psicoanalisi contemporanea. Raffaello Cortina, Milano Ferro A (2007). Evitare le emozioni, vivere le emozioni. Raffaello Cortina, Milano. Gilbert P (1989). Human Nature and suffering. Erlbaum, London. Holmes J (1993). John Bowlby and attachment theory. Routeledge, London. Tr. it. La teoria dell attaccamento. John Bowlby e la sua scuola. Raffaello Cortina, Milano Psichiatria e Psicoterapia (2015) 34,2 105

16 Paolo Giardina Ledoux J (1998). The emotional brain. The mysterious underpinnings of emotional life. Simon & Schuster, Touchstone. Tr. it. Il cervello emotivo. Baldini & Castoldi, Milano Leopardi G (1997). Zibaldone. GTE Newton, Roma. Lichtenberg JD (1989). Psychoanalysis and motivation. The Analytic Press, Inc., Hillsdale. Tr. it. Psicoanalisi e sistemi motivazionali. Raffaello Cortina, Milano Lichtenberg JD, Lachmann FM, Fosshage JL (1992). Self and motivational systems. Towards a theory of psychoanalytic technique. The Analitic Press, Hillsdale. Tr. it. Il sé e I sistemi motivazionali. Verso una teoria della tecnica psicoanalitica. Astrolabio, Roma Lichtenberg JD, Lachmann FM, Fosshage JL (2011). Psychoanalisis and motivational systems: a new look. Routledge, New York-London. Tr. it. I sistemi motivazionali. Il Mulino, Bologna Liotti G (1994). La dimensione interpersonale della coscienza. La Nuova Italia Scientifica, Roma. Liotti G (2001). Le opere della coscienza. Psicopatologia e psicoterapia nella prospettiva cognitivoevoluzionista. Raffaello Cortina, Milano. MacLean PD (1973). A triune concept of the brian and behaviour. University of Toronto Press, Toronto and Bufalo. Tr. it. Evoluzione del cervello e comportamento umano. Studi sul cervello trino. Einaudi, Torino McGuire MT, Troisi A (1998). Darwinian Psychiatry. Oxford University Press, New York. Tr. it. Psichiatria darwiniana. Giovanni Fioriti, Roma Maslow AH (1954). Motivation and personality. Harper & Row Publishers, New York. Tr. it. Motivazione e personalità. Armando Editore, Roma Panksepp J (2009). I sistemi emotivi del cervello e le qualità della vita mentale. Dai modelli affettivi animali alle implicazioni per le psicoterapie. In D Fosha, DJ Siegel, MF Solomon The healing power of emotion. Affective neuroscience, development & clinical practice. W.W. Norton & Company, New York-London. Tr. it. Attraversare le emozioni. Neuroscienze e psicologia dello sviluppo, vol. 1, pp Mimesis, Milano-Udine Pievani T (2012). Introduzione a Darwin. Gius. Laterza & Figli, Roma-Bari. Pievani T (2014). Evoluti e abbandonati. Einaudi, Torino. Platone (2000). Simposio. Bompiani, Milano. Schopenhauer A (1997). Il mondo come volontà e rappresentazione. Laterza, Roma-Bari. Siegel DJ (1999). The developing mind. The Guilford Press Inc. and Mark Paterson. Tr. it. La mente relazionale. Raffaello Cortina, Milano Siegel DJ (2009). L emozione come integrazione. Una possibile risposta alla domanda, cos è l emozione. In D Fosha, DJ Siegel, MF Solomon The healing power of emotion. Affective neuroscience, development & clinical practice. W.W. Norton & Company, New York-London. Tr. it. Attraversare le emozioni. Neuroscienze e psicologia dello sviluppo, vol. 1, pp Mimesis, Milano-Udine Spinoza B (1992). Etica. Bollati Boringhieri, Torino. Tartabini A (2003). Psicologia evoluzionistica. McGraw-Hill, Milano. Paolo Giardina. Psicologo, psicoterapeuta. Dipartimento Salute Mentale. Azienda Ospedaliera Pavia. Corrispondenza 106 Psichiatria e Psicoterapia (2015) 34,2

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