Il/ La sottoscritto/a, nato a, il, residente in, Via, CAP, C.F., Tel., Cell., . Quale esercente la potestà genitoriale sul minore,

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1 DOMANDA DI AMMISSIONE ALL ASSOCIAZIONE SPORTIVA DILETTANTISTICA LAPOLISMILE Il/ La sottoscritto/a, nato a, il, residente in, Via, CAP, C.F., Tel., Cell., . Quale esercente la potestà genitoriale sul minore _, nato a, il, e residente in, Via_, CAP, C.F.. CHIEDE A) Di essere ammesso quale associato dell Associazione Sportiva Dilettantistica LAPOLISMILE, ente sportivo dilettantistico iscritto al Registro Nazionale delle Associazioni e Società Sportive Dilettantistiche CONI al n All uopo dichiara di aver preso visione e di accettare incondizionatamente le norme di cui allo Statuto Sociale ed all Atto Costitutivo, in particolare il punto 3 di cui di seguito si riportano i passaggi fondamentali: l Associazione ha lo scopo di [ ] promuovere la diffusione della pratica sportiva dilettantistica [ ] affinché lo sport dilettantistico si affermi anche nel nostro paese come servizio sociale. [ ] L Associazione si propone perciò di sviluppare le attività sportive dilettantistiche, viste come momento educativo e socializzante, oltre che riguardanti la cultura ed il tempo libero. ed alle successive Deliberazioni degli organi sociali di attuazione dello stesso. Per l Attività Us Acli UISP FIP FIPAV B) Si impegna a versare, all atto della sottoscrizione, la quota sociale di.

2 Dati per la convocazione e per le informative sociali: Nome _, Cognome_, Indirizzo, , Tel.. Quale esercente la potestà genitoriale su minore CHIEDE C) Che il proprio figlio sia ammesso quale tesserato dell Associazione Sportiva Dilettantistica LAPOLISMILE, consapevole che, in quanto minore, non potrà avere diritto di voto nelle assemblee ordinarie e straordinarie. Dichiara di aver preso visione e di accettare incondizionatamente le norme di cui allo Statuto Sociale ed all Atto Costitutivo (vedi estratto statutario al punto B) ed alle successive Deliberazioni degli organi sociali di attuazione dello stesso. D) Che il minore ut supra emarginato, sempre permanendo nell ambito della responsabilità dell esercente la potestà genitoriale, venga autorizzato a fruire delle attività rese dall Associazione Sportiva Dilettantistica LAPOLISMILE in forma organizzata in tutti gli spazi coperti e scoperti e/o a diventare tesserato. Dichiara, in tal senso, di aver preso preventivamente visione del Regolamento che disciplina le modalità di funzionamento delle dette attività organizzate e di accettarne integralmente il contenuto. Per l Attività Us Acli UISP FIP FIPAV E) Ulteriori recapiti telefonici (Nonni, Babysitter, altri) F) Dichiara che il minore sopra emarginato soffre delle seguenti patologie, allergie, difficoltà motorie, psicologiche e comportamentali:

3 Si informa che è obbligatorio per il genitore segnalare le patologie in essere ovvero quelle che dovessero insorgere successivamente. L Associazione Sportiva Dilettantistica LAPOLISMILE è sollevata da ogni responsabilità in merito e si riserva la possibilità di allontanare i soggetti il cui comportamento sia lesivo per loro stessi e per gli altri partecipanti all attività. L attività agonistica richiede l apposita visita al centro di medicina dello sport mentre per tutte le altre attività è obbligatorio consegnare il certificato medico di attività sportiva non agonistica in corso di validità. G) Dichiara di aver preso visione delle Condizioni di Polizza Generali a copertura degli infortuni e, in particolare, di essere a conoscenza del fatto che tale polizza assicurativa è posta a copertura, per i soci, della sola invalidità permanente da infortunio o della morte, ma non delle fratture. In aggiunta alla polizza base fornita da enti e Federazioni sportive, per alcune iniziative estive, è prevista un integrazione assicurativa obbligatoria. I massimali relativi alle integrazioni possono essere consultati presso la sede operativa. Si dichiara, inoltre, di essere a conoscenza del fatto che la Polizza de qua non copre in assenza di vaccinazioni. Rimane coperta, a termini di Polizza, la Responsabilità Civile verso Terzi degli operatori. H) Il socio / esercente la potestà genitoriale, consente espressamente, a termini di legge in particolare ex d.lgs. 196/ a che gli Operatori dell Associazione Sportiva Dilettantistica LAPOLISMILE debitamente e previamente identificati, possano fotografare e riprendere con appositi supporti elettronici i fruitori dei servizi organizzati da detta Associazione. Si autorizza, in particolare, la fotografia e la ripresa con appositi supporti elettronici dei minori durante l esercizio delle attività organizzate dall Associazione Sportiva Dilettantistica LAPOLISMILE. Si precisa che tali riprese verranno effettuate a soli fini statutari. Si autorizza la pubblicazione delle stesse sul sito internet ufficiale dell Associazione Sportiva Dilettantistica LAPOLISMILE che avverrà nella sola forma aggregata e senza indicazione di dati personali. Si dichiara di ricevere, all uopo, l informativa ex art. 13 d.lgs.196/2003. Si indica quale responsabile del trattamento l Associazione Sportiva Dilettantistica LAPOLISMILE.

4 CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ASSOCIAZIONE SPORTIVA LAPOLISMILE Il sottoscritto avendo ricevuto idonea informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003, Al trattamento dei propri dati personali, ivi inclusi quelli di natura sensibile, per lo svolgimento delle operazioni connesse alla realizzazione delle attività associative. dell interessato (o del soggetto che esercita la potestà legale ai sensi delle disposizioni di Data Al trattamento dei propri dati personali per l invio di comunicazioni inerenti i servizi e le iniziative proposte dall Associazione Sportiva Dilettantistica LAPOLISMILE dell interessato (o del soggetto che esercita la potestà legale ai sensi delle disposizioni di Data Ai sensi degli artt. 96 e 97 della L. 633/1941, all utilizzo del materiale audio e video (filmati, fotografie diapositive) realizzato nel corso di eventi e/o manifestazioni sportive allo scopo di promuovere le attività dell Associazione Sportiva Dilettantistica LAPOLISMILE dell interessato (o del soggetto che esercita la potestà legale ai sensi delle disposizioni di Data

5 Informativa ASSOCIAZIONE SPORTIVA DILETTANTISTICA LAPOLISMILE EX ART.13 D.LGS. N.196/03 (Codice in materia di protezione dei dati personali) Informativa ex art.13 D.lgs. n.196/03 (Codice in materia di protezione dei dati personali) 1-Finalità del trattamento. I dati personali raccolti attraverso la domanda di ammissione a socio e attraverso l iscrizione alle attività dell Associazione verranno trattati per il perseguimento delle finalità istituzionali dell Associazione medesima, ivi incluse le operazioni connesse alla gestione del rapporto assicurativo, alla fornitura di servizi correlati alla realizzazione delle attività, nonché, ove espressamente consentito, per l invio di comunicazioni inerenti ai servizi e alle iniziative proposte dall Associazione Sportiva Dilettantistica LAPOLISMILE. L Associazione Sportiva Dilettantistica LAPOLISMILE si riserva la possibilità di produrre, nel corso di eventi e/o manifestazioni sportive, materiale audio/video (quale a titolo esemplificativo, filmati, interviste, fotografie, diapositive) da impiegare allo scopo di promuovere sia le proprie attività che, più in generale, l esercizio della pratica sportiva. Le immagini che la ritraggono, e più in generale, i suoi dati personali contenuti nel predetto materiale saranno trattati solo se da lei espressamente consentito. 2.Modalità del trattamento Il trattamento dei dati raccolti attraverso la domanda di ammissione a socio e attraverso le iscrizioni alle attività, al pari del trattamento della sua immagine, verrà effettuato con strumenti manuali ed automatici, in base alle esigenze di volta in volta riscontrate ed alle operazioni eseguite. In entrambi i casi l Associazione Sportiva Dilettantistica LAPOLISMILE assicura il rispetto delle prescrizioni in materia di sicurezza di cui agli artt. 31 e ss. del D.Lgs. 196/ Natura obbligatoria e facoltativa del conferimento dei dati Il conferimento dei dati raccolti è strettamente necessario ai fini del perfezionamento della procedura di tesseramento all Associazione Sportiva Dilettantistica LAPOLISMILE e dell attivazione della copertura assicurativa prevista per lo svolgimento dell attività: tali operazioni non potranno essere effettuate in assenza del conferimento. Il conferimento della sua immagine è puramente facoltativo, pertanto, ove preferisse non prestarsi alla registrazione di prodotti audio/video, l Associazione Sportiva Dilettantistica LAPOLISMILE non raccoglierà, la sua immagine, né utilizzerà le porzioni di materiale audiovisivo che la ritraggono. 4.Ambito di conoscibilità dei dati personali. I suoi dati personali raccolti, ivi inclusi i dati sensibili, verranno comunicati all EPS o Federazione di competenza. I dati potranno inoltre essere comunicati, per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali e nei limiti stabiliti dalla legge e regolamenti, ad eventuali soggetti terzi, quali società assicurative, società fornitrici di servizi che assistano l Associazione Sportiva Dilettantistica LAPOLISMILE nello svolgimento delle proprie attività. Tali informazioni non saranno soggette a diffusione. 5. Estremi identificativi del Titolare e del Responsabile del trattamento. Titolare del trattamento è l Associazione Sportiva Dilettantistica LAPOLISMILE con sede legale in via Tenivelli Moncalieri (To) nella persona del Legale Rappresentante pro tempore dell associazione. Responsabile del trattamento è reperibile all indirizzo segreteria@polismile.it, oppure telefonicamente al numero tel Diritti dell interessato L art. 7 del D.Lgs. 196 del 2003 le riconosce, in qualità di interessato, taluni diritti che potrà esercitare sia di persona che a mezzo di delega. Di seguito viene riportato il suddetto articoli: Art. 7 D.Lgs. 196/ 2003: Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell assistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità di trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell art. 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati ; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccetto il caso in cui tale adempimento si rilevi impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento dei dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.