Obesità Patologica. e bendaggio gastrico 25. Definizione dell obesità patologica IMC. Newsletter IMC=40

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1 Obesità patologica e bendaggio gastrico 25 L obesità patologica si sta evolvendo su scala epidemica e mondiale, ed alcuni osservatori la considerano già il male del secolo. Oggi i pazienti obesi possono usufruire di terapie mediche e dietetiche oppure ricorrere ad interventi chirurgici. L elevato impatto emozionale di questa patologia sull opinione pubblica non è la garanzia di un approccio scientifico e rigoroso. SCOR Vie ha voluto pertanto fare il punto su questa patologia che manca ancora di dati statistici approfonditi e sulla quale la medicina si concentra attivamente da parecchi anni. SCOR Vie ha infatti osservato che vi è un numero crescente di dossier relativi ai rischi aggravati per assicurati con misure fuori norma e riceve regolarmente delle richieste di tariffazione per il posizionamento di un anello gastrico. Definizione della patologia, valutazione dei rischi, limiti di accettazione: sono questi le sfide che devono affrontare oggigiorno gli assicuratori. Durante una colazione-dibattito organizzata da SCOR Vie rivolta agli esperti di questo campo, il Professor Jean-Marc Catheline, medico presso il servizio di chirurgia digestiva e di obesità dell Ospedale Universitario di Avicenne (Bobigny), e il Dottor Dominique Lannes, esperto di epato-gastro-enterologia e medico consulente del nostro Dipartimento Rischi Aggravati, hanno presentato le loro analisi. Troverete un riassunto dei loro interventi in questa nuova Newsletter. Per maggiori informazioni, Vi invitiamo a mettervi il contatto con i Vostri corrispondenti abituali presso SCOR Vie. Denis Kessler, Presidente e Direttore Generale SCOR e Direttore Generale SCOR Vie Definizione dell obesità patologica L Indice di Massa Corporea (IMC o BMI), ossia il valore numerico ottenuto dal rapporto fra il peso, espresso in Kg, e l altezza, espressa in m elevata al quadrato, permette di determinare se una persona è in sovrappeso o meno, secondo i seguenti parametri : IMC Peso Altezza Normale 30 Sovreppeso Obesità IMC=40 Obesità Patologica 50 Super Obesità 60 Insufficienza ponderale Super-super Obesità Si parla di obesità patologica quando l IMC è superiore a 40, ad esempio un peso di 130 Kg per una statura di 1,80 m o di 100 Kg per una statura di 1,60 m. È spesso associata ad altre patologie che aumentano la mortalità: diabete, complicanze cardiovascolari (angor, infarto, accidenti cerebro-vascolari), sindrome delle apnee del sonno, morte improvvisa dovuta probabilmente ad infarto o a disturbi del ritmo cardiaco. In questi pazienti, inoltre, c è una percentuale più elevata di tumori.

2 L obesità patologica in Francia In Francia, l obesità patologica è agli inizi ed è già visibile nelle scuole, tra i bambini e gli adolescenti. Abbiamo constatato che: il 6% - 11% dei Francesi ha un IMC compreso tra 30 e 40; lo 0,2% - 0,5% della popolazione soffre di obesità patologica con un IMC superiore a 40, ossia persone; con casi di obesità patologica, il dipartimento Seine Saint Denis è il dipartimento francese più colpito; i pazienti operati sono sempre più giovani: alcuni hanno solo una ventina d anni. L obesità patologica negli Stati Uniti Negli Stati Uniti, dove l epidemia regna da vari anni, il 5% circa della popolazione soffre di obesità patologica. Gli stati più colpiti sono il Texas e il Missouri, dove il 30% della popolazione ha un IMC compreso tra 30 e 40 ed il 4% ha un IMC superiore a 40. Il trattamento chirurgico dell obesità Dagli anni 90 sappiamo che il trattamento chirurgico è l unica terapia efficace a lungo termine contro l obesità patologica. Attualmente in Francia si nota un aumento degli interventi chirurgici riguardanti l obesità: interventi all anno, posizionandoci al secondo posto mondiale dopo gli Stati Uniti, dove vengono effettuati interventi all anno. I nostri vicini spagnoli, italiani o tedeschi ne realizzano circa all anno. La chirurgia riduce la mortalità e la morbilità dei pazienti obesi. Degli studi pubblicati nel 2004 sulla rivista The New England Journal of Medicine hanno rivelato che il trattamento chirurgico dell obesità, con conseguente dimagrimento, permette di ridurre la morbilità e la durata media dei ricoveri in ospedale. Un altro studio mostra che diminuisce anche la mortalità a lungo termine. In esso sono stati paragonati due gruppi di pazienti obesi: pazienti obesi operati, monitorati su un intervallo di 5 anni, e pazienti obesi non operati. Il risultato di questo studio indica che la sopravvivenza media è statisticamente più elevata nei pazienti operati. Il trattamento medico-chirurgico degli obesi deve avvenire in centri specializzati, in quanto la chirurgia è diversa e sia i chirurghi che gli anestesisti sono specializzati. L anestesia è più difficile perché la cinetica delle droghe non è ancora nota presso queste persone. I letti operatori devono essere appositamente studiati e più resistenti (fino a 300 Kg), visto che le persone da operare sono sempre più obese. In Francia, la decisione di un intervento chirurgico è presa in comune da un collegio pluridisciplinare. Il trattamento dell obesità è pluridisciplinare. Il chirurgo opera in collaborazione con nutrizionisti, endocrinologi, pneumologi, psicologi e psichiatri. In Francia, l ANAES (Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé = Agenzia Nazionale per l Accreditamento e la Valutazione Sanitaria) esige infatti che la decisione di un intervento chirurgico venga presa in comune da un collegio pluridisciplinare. Per usufruire della chirurgia, il paziente obeso deve soddisfare le seguenti condizioni: Il suo IMC deve essere superiore a 40. Un paziente che ha un IMC compreso tra 35 e 40 può essere operato solo se sono presenti co-patologie gravi che sfuggono al trattamento medico. A titolo d esempio, un anello gastrico per IMC compreso tra 35 e 40 può essere previsto solo se vi è sindrome delle apnee del sonno o un diabete molto invalidante. L obesità deve risalire ad almeno 5 anni ed essere legata ad un insuccesso della terapia medica superiore ad un anno. È indispensabile che i pazienti abbiano seguito per almeno un anno una dieta prescritta dal medico, il che è molto difficile, se non impossibile, da valutare da parte di un chirurgo. Sono quindi gli endocrinologi che giudicano se il paziente ha seguito una dieta adeguata. Il monitoraggio a lungo termine è obbligatorio: è impensabile che un paziente operato venga lasciato senza assistenza. Il monitoraggio a lungo termine dei pazienti operati richiede molto tempo e molta disponibilità sia da parte dei chirurghi che degli altri medici. Non viene sempre effettuato correttamente.

3 In genere, dopo i 65 anni, non è più consigliato l intervento chirurgico perché troppo rischioso rispetto all esito positivo atteso. Inoltre, per i pazienti anziani, i risultati non sono buoni in quanto per dimagrire e modificare le proprie abitudini alimentari ci vuole una motivazione molto forte abbastanza rara nelle persone di età elevate. Le tecniche chirurgiche dell obesità praticate in Francia Si applicano essenzialmente due tecniche chirurgiche: La gastroplastica tramite bendaggio gastrico, correntemente chiamata anello gastrico ( interventi all anno in Francia). Il bypass gastrico, noto anche come ansa a Roux (1.000 interventi all anno in Francia). In Francia Il metodo del bendaggio gastrico viene praticato fino ad un IMC di 50. Tra 50 e 55, si sceglie arbitrariamente quale tecnica si adatta meglio al paziente. Al di là di questi valori o se l anello non ha funzionato (se si sposta, ad esempio), viene favorita la tecnica del bypass. Qualunque sia il metodo utilizzato, gli interventi vengono effettuati per via laparoscopica, riducendo la durata dei postumi operatori. Negli Stati Uniti viene privilegiato il metodo del bypass. Il bendaggio gastrico è autorizzato solo dal Le due tecniche hanno il vantaggio di migliorare e di prolungare la vita delle persone obese. Ma va ricordato che ognuna di queste tecniche chirurgiche presenta dei rischi (vedi Bandella). Obesità patologica e copertura assicurativa Il Dipartimento dei Rischi Aggravati di Scor Vie rileva questa patologia dal 2000 ed ha notato che il numero di casi aumenta ogni anno. Si constata che l obesità patologica colpisce soprattutto le popolazioni con un reddito piuttosto basso, in quanto paradossalmente un alimentazione ipercalorica è meno costosa di un alimentazione equilibrata e poco calorica. Si tratta prevalentemente di persone che sottoscrivono contratti per capitali limitati ed una selezione medica semplificata. Un caso un po particolare per l assicuratore è quello dell obesità patologica che colpisce le persone che svolgono professioni dette alimentari (ristoratori, pasticceri, cuochi, salumieri, ecc.). In molti dossier, gli assicurati hanno sottoscritto contratti con capitali abbastanza elevati, in quanto desiderano avere un lavoro autonomo ed acquistare il loro negozio. La selezione deve essere allora rigorosa e la valutazione prudente. Cosa si raccomanda per la tariffazione dell obesità patologica? Non rifiutiamo una richiesta di sottoscrizione solo perché la statura e il peso danno un IMC superiore a 40. Tra 40 e 45, la nostra sovramortalità è più elevata per gli uomini rispetto a quella delle donne poiché i fattori di rischio associati sono meno numerosi. Non appena constatiamo che vi è una co-patologia associata (diabete, infarto, sindrome delle apnee del sonno, ecc.), riteniamo che il dossier non debba essere rifiutato. Visto che non sono ancora disponibili dati obiettivi sugli IMC superiori a 45 (che corrispondono ad un peso di 150 Kg per una statura di 1,80 m), preferiamo non impegnarci ancora su questi casi. Lo stesso vale per la valutazione dell incapacità/invalidità o della non autosufficienza quando l IMC è superiore a 40. E per la tariffazione dell obesità trattata mediante bendaggio gastrico? In Francia vengono posizionati anelli gastrici all anno. Gli assicuratori riceveranno quindi sempre più richieste di sottoscrizione da parte di persone che hanno già questo bendaggio o che desiderano beneficiarne. Quando è previsto il posizionamento di un bendaggio gastrico, preferiamo rinviare il dossier a 6 mesi dopo l intervento. /

4 / Quando è già stato posizionato un anello gastrico e abbiamo dati risultanti da un monitoraggio inferiore a 2 anni, sappiamo che l IMC non è ancora stabilizzato e che vi è un maggior rischio di complicanze, fra cui la migrazione del bendaggio. Il nostro parere terrà conto dell IMC attuale e dell IMC prima del posizionamento dell anello. Proponiamo un rinvio della valutazione due anni dopo, quando l IMC è stabilizzato. Se sono passati più di 2 anni, se il peso si è stabilizzato, con un IMC di 35, per esempio, e se non vi sono complicanze, stabiliamo le tariffe in funzione dell IMC attuale, ponderato per l IMC prima dell intervento. Sono possibili complicanze a distanza di anni, come pure una ripresa di peso. I dati obiettivi disponibili dopo il posizionamento di un bendaggio gastrico: un elemento indispensabile per stabilire le tariffe. Delle statistiche da seguire L approccio tariffario richiede quindi una certa prudenza. Dopo 5 anni di IMC stabilizzato, sarà possibile diminuire le tariffe, purché non vi siano complicanze e co-patologie. Al giorno d oggi, non abbiamo studiato molti dossier relativi alle persone che hanno subito un intervento chirurgico tramite bypass, ma gli assicuratori ne avranno certamente in futuro. Gli assicuratori europei avranno particolare interesse a seguire l evoluzione del rischio legato all obesità patologica nei paesi in cui è più presente. Occorre quindi osservare attentamente quel che succede negli Stati Uniti senza però seguire alla lettera quel che si vede, data la concorrenza spietata che vi regna. Le statistiche di mortalità degli obesi patologici saranno comunque il nostro primo indicatore per l analisi del rischio. Bisognerà inoltre osservare la Cina e l India. In Cina, gli studi statistici saranno presto eloquenti, in quanto... l 1% di obesi patologici rappresenta 10 milioni di persone... In Francia potremo quindi sapere come si evolve il rischio obesità patologica analizzando quel che succede in questi paesi. I nostri colleghi presenti in Nordamerica ci aggiornano regolarmente sull argomento. Dottor Dominique Lannes, medico consulente SCOR Vie, Professor Jean-Marc Catheline, medico presso il servizio di chirurgia digestiva e di obesità dell Ospedale Universitario di Avicenne (Bobigny) SCOR Vie e l obesità patologica Le teams di SCOR Vie fondano la loro esperienza nel campo della selezione dei rischi, riconosciuta a livello internazionale, sul quantitativo di dossiers analizzati ogni giorno. Abbiamo preparato un questionario medico specifico sull obesità patologica o trattamento chirurgico dell obesità. Non appena si riscontra un obesità patologica, raccomandiamo di utilizzare questo questionario. Chiediamo che il peso e la statura vengano controllati da un medico. Le domande sono orientate verso le complicanze cardiovascolari, il diabete, la sindrome delle apnee del sonno,, il trattamento chirurgico o il bendaggio gastrico previsti, ecc... Grazie a questo documento potremo stabilire meglio le tariffe. Prevediamo di studiare la possibilità di estendere le nostre tariffe agli IMC compresi tra 45 e 50. I nostri clienti che dispongono di il nostro strumento di selezione dei rischi aggravati, possono trovarvi maggiori dettagli sulla nostra posizione. Direttori della pubblicazione: Sébastien Bergeron & Bérangère Mainguy 1, avenue du Général de Gaulle Paris La Défense cedex - France Tél. : Fax : SCOR compie notevoli sforzi per garantire l'esattezza delle informazioni fornite nelle sue pubblicazioni e declina qualsiasi responsabilità in caso di imprecisione, inesattezza od omissione.è vietata la riproduzione anche parziale del presente documento in qualsiasi forma e su qualsiasi supporto, senza esplicita autorizzazione dell'editore.

5 La gastroplastica mediante bendaggio gastrico o il bendaggio gastrico Il bendaggio è collegato ad una camera d aria/palloncino inserito nel sottocute, che si può gonfiare o sgonfiare in modo da restringere o meno il calibro del bendaggio o anello. Se il paziente non dimagrisce abbastanza, l anello viene ulteriormente stretto; se non riesce più a mangiare, viene allentato. I primi studi pubblicati sul bendaggio gastrico risalgono solo al 1994: mancano quindi dati sufficienti sul lungo termine. Si sa solamente che questo metodo è meno efficace di quello mediante bypass, che è poco efficace nelle persone iper obese e che il peso si stabilizza in media dopo 24 mesi. Il bendaggio permette tuttavia di ridurre l obesità del 45%, un anno dopo il suo posizionamento. Fonte: Ethicon Endo-Surgery a Johnson & Johnson Company Le principali complicanze della chirurgia mediante bendaggio gastrico Mortalità immediata : 0,14% (alcuni studi arrivano fino all 1,5%), Morbilità recoce: 4,2%, Spostamento immediato del bendaggio: 2%, Alcuni casi di flebite, Perforazioni gastriche: 0,3%, Complicanze respiratorie abbastanza numerose, L 8% dei pazienti è stato operato una seconda volta (fra cui il 4% di complicanze gravi), Dilatazione della tasca: nel 6,3% - 15 % dei casi, il bendaggio deve essere rimosso, Dilatazione dell esofago, Problemi di serbatoio (scollegamento, molto frequente ma poco grave), Erosione gastrica: l 1,6% dei bendaggi migra spontaneamente nello stomaco, Complicanze nutrizionali: attualmente nessun dato.

6 Il bypass gastrico o Ansa a Y Si osserva una riduzione media del 70% degli eccessi di peso dopo 1 anno. È la tecnica più efficace a lungo termine. Fonte: Ethicon Endo-Surgery a Johnson & Johnson Company Le J principali complicanze della chirurgia mediante bypass Vi è il doppio di mortalità immediata e di morbilità rispetto al bendaggio gastrico. Questo metodo è quindi utilizzato in Francia solo su pazienti che hanno un IMC superiore a 50 e/o dopo il fallimento del trattamento mediante bendaggio gastrico. Rischio di mortalità: da 1% a 5%, il rischio dipende dall IMC del paziente, Patologia precoce: 2 volte superiore rispetto al bendaggio, Embolia polmonare: 0,7%, Occlusioni: 3% (o addirittura 5%), Stenosi: 8%, Secondo intervento: 8%, Pneumopatia, Problemi di carenza alimentare.

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