Linee guida NICE. Working during pregnancy. Dietary information and education. Alcohol and smoking in pregnancy. Cannabis use in pregnancy

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1 OBIETTIVO 3: UN SANO INIZIO DELLA VITA Il counselling genetico e nutrizionale, una gravidanza senza fumo, cure prenatali evidence-based possono aiutare a prevenire il basso peso alla nascita e le anomalie congenite Stili di vita Linee guida NICE Working during pregnancy Dietary information and education Alcohol and smoking in pregnancy Cannabis use in pregnancy 1

2 I FATTORI NOCIVI ESOGENI PROVENIENTI DALL AMBIENTE SIA DI VITA CHE DI LAVORO POSSONO INTERFERIRE CON LA NORMALE FUNZIONE RIPRODUTTIVA, DALLA FECONDAZIONE ALLA GRAVIDANZA, NONCHE CON LO SVILUPPO DEL PRODOTTO DEL CONCEPIMENTO. E STATO CONFERMATO ANCHE SPERIMENTALMENTE, CHE FATTORI ESTERNI CHIMICI, FISICI, BIOLOGICI, PERSINO SOCIO-ORGANIZZATIVI POSSONO PRODURRE DIFETTI E MALFORMAZIONI CONGENITE. PRIMA DELLE DUE GUERRE MONDIALI LA CAUSA DI MORTALITA INFANTILE DURANTE IL PRIMO ANNO DI VITA, DOVUTA A DISTURBI PRENATALI PER AZIONE DI FATTORI AMBIENTALI DI VARIA NATURA, ERA DEL 5% CIRCA RISPETTO ALL ALTA MORTALITA PER MALATTIE INFETTIVE (30%). DOPO IL 1964 LE CAUSE SI INVERTONO: LA % DI MORTI PER MALFORMAZIONI CONGENITE SALE AL 20%, RISPETTO AL 5% PER MALATTIE INFETTIVE. 2

3 SOSTANZE CHIMICHE E AGENTI FISICI DOTATI DI AZIONE MUTAGENA SI TROVANO NELL AMBIENTE, NEGLI ALIMENTI, NEI PRODOTTI INDUSTRIALI E AGRICOLI. NUOVE MOLECOLE CHIMICHE SONO INTRODOTTE OGNI ANNO, A SEGUITO DELLO SVILUPPO DI MODERNE TECNOLOGIE, TRA CUI MIGLIAIA DI SOSTANZE CAPACI DI PROVOCARE MUTAZIONI NEI MODELLI SPERIMENTALI CELLULARI ED UMANI PREOCCUPAZIONI PER L ESTENSIONE DEL RISCHIO, SIA PER LA POPOLAZIONE GENERALE SIA PER GRUPPI DI INDIVIDUI SPECIFICAMENTE ESPOSTI, A SUBIRE MODIFICAZIONI EREDITARIE NELLA STRUTTURA GENETICA LE MUTAZIONI GENETICHE POSSONO CAUSARE STERILITA, INFERTILITA, MORTALITA PERINATALE, ABORTO. LE CONSEGUENZE DELL ESPOSIZIONE A MUTAGENI DEI GENITORI E/O A TERATOGENI DEL PRODOTTO DEL CONCEPIMENTO POSSONO ESSERE: ABORTI, MALFORMAZIONI, MORTALITA PERINATALE, PREMATURITA, MALATTIE TRASMESSE EREDITARIAMENTE, TUMORI IN ETA PEDIATRICA. 3

4 ALIMENTAZIONE NUMEROSE SOSTANZE INTRODOTTE PER VIA ALIMENTARE ADDITIVI ALIMENTARI ORMONI ANTIPARASSITARI PESTICIDI ERBICIDI COSTITUISCONO FATTORI DI RISCHIO PER L INFERTILITA, MA ANCHE PER ALCUNE FORME TUMORALI (es. tumori ovarici) E ABORTO, BASSO PESO ALLA NASCITA, ALIMENTAZIONE DIETA IPOCALORICA-IPOPROTEICA: DANNI TESTICOLARI DIETA IPERCALORICA CON ECCESSO PONDERALE: ALTI LIVELLI DI ESTROGENI, IPOGONADISMO E OLIGOSPERMIA, ANOVULAZIONE LE CARENZE NUTRIZIONALI DELLE MADRI PESANO SUI FIGLI: PREMATURITA, DEFICIT NEUROLOGICI PER APPORTO INSUFFICIENTE NELLA GRAVIDA DI ZINCO, FERRO, CALCIO, FOLATI 4

5 ABITUDINI VOLUTTUARIE ALCOL TABACCO ALCOL L ALCOL HA EFFETTO TERATOGENO DIRETTO. I LIVELLI DI ALCOLEMIA NEI TESSUTI FETALI SONO SIMILI A QUELLI DEL SANGUE MATERNO. IL RISCHIO FETALE ALCOL-CORRELATO SEMBRA ESSERE DOSE-DIPENDENTE. IL CONSUMO ECCESSIVO DI ALCOL IN GRAVIDANZA PUO DETERMINARE ABORTO, RITARDO DELL ACCRESCIMENTO, PARTO PREMATURO, MALFORMAZIONI FETALI. 5

6 ALCOL RITARDO DI CRESCITA E IPOPESO SI ACCENTUANO SE LA MADRE, OLTRE L ALCOL, CONSUMA MOLTO CAFFE ED E ANCHE FUMATRICE. EFFETTI PIU DANNOSI SI HANNO QUANDO L ASSUNZIONE DI ALCOL AVVIENE IN FASE PREGESTIONALE FINO AL III MESE DI GRAVIDANZA. ALCOL L ETANOLO E CAUSA DELLA SINDROME NEUROCOMPORTAMENTALE DEL BAMBINO NATO DA MADRE ALCOLISTA, CARATTERIZZATA DA TREMORI, IRRITABILITA, DEFICIENZA MENTALE E ALTRI SEGNI PSICOMOTORI (FAS). INCIDENZA DELLA FAS IN USA: 1-2% NATI SECONDO LA LETTERATURA ANGLOSASSONE: 1/ NASCITE 6

7 ALCOL - FAS QUANDO LA MADRE BEVE ALCOLICI DURANTE LA GESTAZIONE IL FETO SUBISCE DANNI TOSSICI AGGRAVATI DAL FATTO CHE NEL FETO NON SONO ANCORA SVILUPPATI GLI ENZIMI DEL CATABOLISMO EPATICO; INOLTRE L ALCOLISMO DELLA MADRE E SOVENTE ASSOCIATO A MALNUTRIZIONE; LA RIDUZIONE DEL FLUSSO PLACENTARE PUO DETERMINARE IPOSSIA NEL FETO: TUTTO CIO DETERMINA RITARDO DI ACCRESCIMENTO E QUINDI LA NASCITA DI BAMBINI DI BASSO PESO O LA NASCITA PRIMA DEL TERMINE E, SPESSO, RIPETUTI ABORTI. ANCHE LO SVILUPPO DEGLI ORGANI PUO ESSERE COMPROMESSO PER CUI SONO FREQUENTI VARIE MALFORMAZIONI. TABACCO IL FUMO DI SIGARETTA RAPPRESENTA LA CAUSA PRINCIPALE DI MORTI PREMATURE EVITABILI NELLA NOSTRA SOCIETA E IL MEGLIO DEFINITO FATTORE PREVENIBILE DI PATOLOGIA DELLA RIPRODUZIONE 7

8 TUMORI E FUMO il fumo di tabacco agisce sia da promotore sia da iniziatore di tumori il fumo aumenta il rischio di tutti i tipi istologici di tumore del polmone l 82% dei cancri della laringe è dovuto al fumo di sigaretta il cancro del cavo orale è da 2 a 18 volte più frequente nei fumatori l 80% delle morti per cancro dell esofago sono dovute a fumo + alcol si stima che il 14% delle leucemie sia dovuto al fumo il fumo sostiene il 30% dei nuovi casi di cancro della cervice IL FUMO INTERVIENE IN CIRCA IL 30% DI TUTTE LE MORTI PER CANCRO TABACCO effetti clinici nel percorso nascita GRAVIDANZA PERIODO PRECONCEZIONALE Riduzione livelli ormonali Riduzione quantitativa ovociti Ritardo di crescita intrauterina Parto pretermine Patologie placentari Aborto precoce Mortalità perinatale PUERPERIO Produzione ostacolata di Prl e LH Carenza vitaminica nel latte materno Patologie respiratorie neonatali 8

9 TABACCO OLTRE AI POSSIBILI DANNI A CARICO DELLE VIE AEREE, DELL APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO, DEL TUBO DIGERENTE, LE DONNE FUMATRICI PRESENTANO PIU DELLE NON FUMATRICI COMPLICAZIONI OSTETRICHE. L ABORTO, LA ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE, IL DISTACCO DI PLACENTA, LE EMORRAGIE UTERINE SONO GLI EVENTI OSSERVATI CON MAGGIORE FREQUENZA. TABACCO NEL FETO GLI EFFETTI DEL FUMO SONO DOVUTI PRINCIPALMENTE ALLA IPOSSIEMIA CONSEGUENTE ALL AUMENTO DELLA PERCENTUALE DI CARBOSSIEMOGLOBINA MATERNA, CHE RADDOPPIA NEL FETO, NONCHE ALLE ALTERAZIONI VASCOLARI UTEROPLACENTARI PROVOCATE DALLA NICOTINA E DALL OSSIDO DI CARBONIO. IL FLUSSO EMATICO MATERNO-FETALE RISULTA ALTERATO: IL TESSUTO PLACENTARE NELLE FUMATRICI DIVIENE PIU SPESSO, CON VASI SANGUIGNI PIU PICCOLI, OSTACOLANDO IL PASSAGGIO DELLE SOSTANZE NUTRITIVE PER IL FETO E COMPROMETTENDONE LO SVILUPPO PRIMA E DOPO LA NASCITA. 9

10 TABACCO IL FUMO MATERNO HA SICURA RELAZIONE CON L IPOPESO DELLA PROLE, DI CIRCA GRAMMI. STUDI AMERICANI, INGLESI, CANADESI HANNO EVIDENZIATO UNA FREQUENZA DOPPIA DI PESO NEONATALE INFERIORE A 2500 GRAMMI NEI FIGLI DI FUMATRICI, INDIPENDENTEMENTE DA ALTRI FATTORI MATERNI INFLUENTI SUL PESO. FUMO E ALLATTAMENTO LA NICOTINA PASSA NEL LATTE MATERNO; ANCHE SE NON VI SONO STUDI CONTROLLATI SUGLI EFFETTI DELLA NICOTINA SUL NEONATO, SONO PERO SEGNALATI CASI DI AVVELENAMENTO DA NICOTINA CON IRRITABILITA, INSONNIA, DIARREA E TACHICARDIA. IL PIU EVIDENTE EFFETTO EVIDENZIABILE NELLE FORTI FUMATRICI E UNA RIDUZIONE DELLA QUANTITA DI LATTE PRODOTTO. 10

11 DATI EPIDEMIOLOGICI Abitudine al fumo in Italia ( ( 14aa) Fonte: ISTAT , ,5 21, ,7 % Ex fumatore 15 14,5 Fumatore 10 16,3 5 0 Totale Uomini Donne 11

12 Fatti e cifre sul fumo di tabacco Piemonte 2006 PREVALENZA PER ETA (Italia, 2005) Fonte:: DOXA % ,9 28,2 31,1 29,2 24, ,6 7, over 65 Età Uomini Donne 12

13 PREVALENZA DI FUMATORI PER CLASSI DI ETA IN PIEMONTE (2003) Fonte: ISTAT ,6 38,9 23,5 31,2 24,2 18,8 9 30,3 % Uomini 18, Totale Età Donne Fra gli adolescenti 13

14 STUDIO S.ANNA 16 gennaio - 13 marzo donne in puerperio ricoverate presso il reparto di ostetricia unificato intervistate tramite la compilazione di un questionario proposto durante la degenza ospedaliera STUDIO S.ANNA: risultati Caratteristiche generali del campione Età < > Titolo di studio nessuno elementare meda inf. media sup. laurea 15% 2% 16% Luogo di nascita 67% Italia nord Italia centro Italia sud e isole estero Abitudine al fumo SI (%) Prima della gravidanza 94 (30) I timestre 43 (13.7) II trimestre 27 (8.6) III trimestre 27 (8.6) 14

15 Informazioni ricevute sugli effetti del fumo nel percorso nascita SI NO DA CHI? 27.5 % dal professionista che ha seguito la gravidanza 50 % da campagne informative 22.5% altro 9% 5% 2% ginecologo 84% consultorio ostetrica ambulatorio gravidanza fisiologica Solo il 56.0% delle donne straniere ha ricevuto informazioni rispetto all 80.6% delle donne italiane. Fumo passivo Il 37.4% delle donne vive in famiglia con persone che fumano Il 38.3 % delle intervistate lavora in un ambiente di fumatori prima della grav. passivo si I trim. passivo no Vivere in un ambiente di fumatori aumenta in maniera statisticamente significativa (p<0.001) il rischio per la donna di fumare nel periodo pregravidico e nel primo trimestre 15

16 Abitudine al fumo delle intervistate: i possibili determinanti Periodo pregravidico TITOLO DI STUDIO: O.R 1,57 MA I.C N.S. LUOGO DI NASCITA: O.R 0,53 MA I.C N.S. Gravidanza ABITUDINE AL FUMO NELLA PRECEDENTE GRAVIDANZA CORRELATA IN MODO STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVO (p<0,0001) ALL ABITUDINE Modifica dell abitudine al fumo in gravidanza 350 SI NO <5 da 5 a 15 > fuori grav. 1 Trim. 2 Trim. 3 Trim. Durante la gravidanza il numero di fumatrici diminuisce in maniera statisticamente significativa (p<0.0001) 27 prima della gravidanza I trimestre II trimestre III trimestre Tra le fumatrici diminuisce progressivamente nel corso della gravidanza il numero di sigarette fumate al giorno 16

17 Possibili determinanti del trend di riduzione Sono stati presi in considerazione tre fattori che, oltre allo stato di gravidanza, potrebbero aver influito sul trend: -TITOLO DI STUDIO -LUOGO DI NASCITA -INFORMAZIONI RICEVUTE > 8 anni istruzione 8 anni istruzione Riduzione abitudine O.R. (I.C. 95%) ( ) p Italia centro-settentrionale Italia meridionale ( ) Info no Info sì Nessuno dei tre fattori presi singolarmente in esame ha influenzato significativamente la riduzione dell abitudine al fumo ( ) Conclusioni 1 MIGLIORARE LA MEDIAZIONE CULTURALE CONSIGLIARE ALLA DONNA DI CREARE AMBIENTI LIBERI DAL FUMO IL PROFESSIONISTA CHE SEGUE LA GRAVIDANZA DOVREBBE AFFRONTARE L ARGOMENTO ROUTINARIAMENTE IL NUMERO DI FUMATRICI PRIMA DELLA GRAVIDANZA NEL NOSTRO CAMPIONE SUPERA LA MEDIA NAZIONALE MA SI RIDUCE SIGNIFICATIVAMENTE DALL INIZIO DELLA GESTAZIONE: TALE RIDUZIONE SEMBRA ESSERE INDIPENDENTE PERSINO DALLE INFORMAZIONI RICEVUTE SUL FUMO IN GRAVIDANZA 17

18 Conclusioni 2 La gravidanza rappresenta quindi un ottimo momento di presa di coscienza del problema e le donne dimostrano di essere consapevoli dei rischi causati dal fumo nel percorso nascita MA Le informazioni, i consigli, il sostegno degli operatori possono andare ad agire là dove l informazione generica non abbia raggiunto il suo scopo. L OSTETRICA PUO ASSUMERE UN RUOLO STRATEGICO ED ESSERE DI AIUTO SPECIE PER QUELLA QUOTA (8,6%) DI DONNE CHE MANTIENE L ABITUDINE E NON RIESCE NEPPURE A RIDURRE I CONSUMI. E dopo la Legge 3/2003? Italia, uno dei primi Paesi al mondo ad aver adottato una legge che vieta il fumo nei locali pubblici e nei luoghi di lavoro Monitoraggio effetti applicazione della legge a distanza di un anno Annals of Oncology, novembre 2005: divieto accettato, senza conseguenze negative sul business dei locali. Consumo di sigarette ridotto dell 8%, soprattutto fra i giovani e le donne. 18

19 Confronto fra prima e dopo l applicazione della Legge 3/2003? (dati ISTAT 2006) Calo della % di fumatrici (dal 17,4% al 15,8%), soprattutto nell Italia nord-occidentale Qualche cambiamento anche nel comportamento dei fumatori, con aumento del numero di persone che hanno tentato di smettere (dal 20,9% al 23%), soprattutto nel Sud Italia Sono i più istruiti i più reattivi DROGHE LE DROGHE PENETRANO ATTRAVERSO LA PLACENTA E POSSONO COMPROMETTERE LO SVILUPPO DEL FETO. LE TOSSICOMANIE RIDUCONO LA SESSUALITA E LA FERTILITA, FACILITANO GLI ABORTI, MENO LE MALFORMAZIONI. OCCORRE CONSIDERARE ANCHE L ALTA % DI DONNE SIEROPOSITIVE PER HIV TRA LE TOSSICODIPENDENTI E LA CONSEGUENTE POSSIBILITA DI TRASMISSIONE VERTICALE DEL VIRUS AL FETO DURANTE LA GRAVIDANZA E IL PARTO. 19

20 DROGHE MARIJUANA: ritardo di crescita fetale ALLUCINIGENI (LSD): deficit funzionali e neurocomportamentali AMFETAMINE: malformazioni cardiache e dell apparato gastroenterico EROINA: aborto, parto prematuro, gestosi, ritardo di sviluppo fetale, distacco intempestivo di placenta, Più della metà dei neonati da madre eroinomane va incontro a sindrome da astinenza ore dopo il parto FARMACI IL FARMACO, SPECIE SE LIPOSOLUBILE, ATTRAVERSA LA PLACENTA E, GIUNTO AL FETO, PUO PERSISTERE A LUNGO PER L INCOMPLETO SVILUPPO DEI MECCANISMI BIOTRASFORMATIVI ED ESCRETORI. L EFFETTO TERATOGENO DEL FARMACO SUL FETO DIPENDE DALLA DOSE, DALLA DISTRIBUZIONE, DAL SUO TROPISMO VERSO TESSUTI SPECIFICI, DALLA EVENTUALE INTERAZIONE CON ALTRI FARMACI, DALLA SUA ETA GESTAZIONALE. 20

21 FARMACI LA CONSULENZA FARMACOLOGICA IN GRAVIDANZA E UN PROBLEMA CHE DEVE AFFRONTARE IL GINECOLOGO E SOVENTE ANCHE IL MEDICO DI BASE. SE E FACILE IDENTIFICARE I FARMACI SICURAMENTE TERATOGENI, CHE SONO LA MINORANZA, IN TUTTI GLI ALTRI CASI NON ESISTONO QUASI MAI PROVE CHE UN DETERMINATO FARMACO SIA INNOCUO IN GRAVIDANZA. FARMACI 1963: IL MINISTERO DELLA SANITA IMPONE ALLE CASE FARMACEUTICHE DI INSERIRE NEL FOGLIO ILLUSTRATIVO DI OGNI FARMACO UNA VOCE SPECIFICA PER L USO IN GRAVIDANZA 1989: LA COMMISSIONE PER L EFFICACIA E LA SICUREZZA DEI FARMACI DELLA CEE PROPONE UNA CLASSIFICAZIONE DEI FARMACI PER L USO IN GRAVIDANZA I FARMACI SONO SUDDIVISI IN CLASSI (A, B, C, D, X) IN FUNZIONE DEI DATI SPERIMENTALI DISPONIBILI 21

22 FARMACI E IMPORTANTE CONOSCERE I FARMACI SICURAMENTE TERATOGENI: ACIDO VALPROICO ANDROGENI E PROGESTINICI AD AZIONE ANDROGENA ANTINEOPLASTICI ANTITIROIDEI LITIO PENICILLAMINA RETINOIDI STREPTOMICINA TETRACICLINE WARFARINA E CUMARINICI AMBIENTE DI LAVORO ABORTI, PREMATURITA E IPOPESO, MALFORMAZIONI E DIFETTI CONGENITI, TUMORI INFANTILI POSSONO ESSERE PROVOCATI DA ESPOSIZIONI AMBIENTALI DI NATURA PROFESSIONALE CUI VA INCONTRO LA GESTANTE E TALVOLTA IL CONIUGE. TRA I FATTORI PROFESSIONALI IN TEMA DI PREMATURITA E IPOPESO E STATA RILEVATA L INFLUENZA NEGATIVA DELL ALTA TEMPERATURA, DEL LAVORO DI LABORATORIO, DI QUELLO INDUSTRIALE E IN AGRICOLTURA, DELL ESPOSIZIONE A RADIAZIONI IONIZZANTI E DEL LAVORO PESANTE IN GENERE. 22

23 AMBIENTE DI LAVORO NOTEVOLE L AZIONE DELLE RADIAZIONI IONIZZANTI CIRCA PREMATURITA, DIFETTI CONGENITI E MALFORMAZIONI, RITARDI DI SVILUPPO, MENTALI E COMPORTAMENTALI, ECCESSO DI LEUCEMIE E TUMORI SOLIDI INDOTTI NELL INFANZIA IN PROLE DA GESTANTI ESPOSTE O IN SEGUITO AD IRRADIAZIONI IN UTERO AD ALTE DOSI. NON E ESCLUSA LA POSSIBILITA DI PREMATURITA IN PROLE DA PADRI ADDETTI A VARI TIPI DI LAVORO. 23