Le modalità del parto (in acquea, con analgesia perdurale, in posizione alternativa a quella tradizionale)

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1 COSA SI INTENDE PER PARTO A SCELTA? La possibilità per la donna di scegliere la sede, le modalità, le condizioni ambientali e le principali procedure assistenziali e di supporto dal momento del ricovero per il parto fino al momento della dimissione: infatti non ci può essere un metodo rigido per partorire, perché ogni donna reagisce diversamente davanti alla vita, davanti al bambino, davanti al dolore. Proporre a tutte un solo modo di partorire è privo di logica e espressione di una totale mancanza di conoscenza della psicologia della donna, della gravidanza, dei significati umani e culturali del parto. La responsabilità di tutti coloro che sono coinvolti nell assistenza dovrebbe essere quella di ottenere un giusto equilibrio tra obbiettività scientifica e attenzione ai desideri della donna. Gli ambiti di scelta riguardano: La sede del parto (domicilio, casa del parto, ospedale) Le modalità del parto (in acquea, con analgesia perdurale, in posizione alternativa a quella tradizionale) Le principali opzioni assistenziali Le richieste più frequenti che riceviamo presso l U.O. di Ostetricia Ginecologia 1 dell Ospedale di Lodi, dove è possibile presentare un birth plan, ovvero una pianificazione del parto contenente i desideri espressi dalla donna, sono le seguenti: Preferisco evitare un clistere e la depilazione dei peli pubici. Vorrei potermi muovere e cambiare posizione. Vorrei poter assumere liquidi per bocca. Preferirei ridurre al minimo il numero delle visite vaginali. Vorrei poter sentire la mia musica preferita durante il travaglio. Vorrei rimanere in un ambiente il più tranquillo possibile. Vorrei che le luci fossero tenute basse. Non voglio un idratazione endovenosa a meno che non sia indispensabile. Vorrei portare occhiali o lenti a contatto se cosciente. Non desidero che mi vengano rotte artificialmente le membrane a meno che segni di sospetta sofferenza fetale rendano necessaria una registrazione interna. Preferisco tentare i cambiamenti di posizione e altri metodi naturali (deambulazione, stimolazione del capezzolo) prima di usare l ossitocina. Non desidero un monitoraggio continuo se non richiesto dalle condizioni del feto. Non desidero un monitoraggio interno a meno che il bambino non mostri segni di sofferenza.

2 .Non desidero nessun tipo di analgesia durante il travaglio, ma mi piacerebbe che fosse disponibile a richiesta. Prima di considerare un epidurale vorrei provare un analgesico per via generale. Vorrei un epidurale standard. Vorrei un epidurale mobile. Mi piacerebbe che mio marito e/o le infermiere sorreggessero me e le mie gambe se necessario durante le spinte. Anche se sono a dilatazione completa, se il bambino sta bene, vorrei aspettare fino a che non sentirò il desiderio di spingere. Vorrei uno specchio disponibile per poter vedere la testa del bambino quando è incoronata. Mi piacerebbe avere riprese foto video durante il travaglio e/o il parto. Non desidero che vengano effettuate riprese foto/video durante il mio travaglio o parto. Desiderei che fossero presenti durante il travaglio e il parto delle persone di supporto a mia scelta. Preferirei che nessuno studente, interno, specializzando o comunque nessuna persona nonessenziale fosse presente durante il mio travaglio o parto. Mi piacerebbe scegliere la posizione in cui partorire, compreso quella accovacciata. Vorrei provare a partorire carponi. Preferirei non avere un episiotomia se non assolutamente richiesto per la sicurezza del bambino. Preferirei un episiotomia piuttosto che una lacerazione. Vorrei usare il massaggio perineale per tentare di evitare un episiotomia. Se non assolutamente necessario, vorrei evitare un taglio cesareo. Se viene posta un indicazione al taglio cesareo, vorrei avere una seconda opinione da un altro medico, se il tempo lo consente. Mi piacerebbe che mio marito fosse presente durante tutte le fasi del taglio cesareo. Vorrei avere un anestesia loco regionale. Vorrei vedere la nascita e quindi vorrei che i teli davanti a me fossero abbassati. Se il bambino sta bene vorrei poterlo vedere e toccare subito dopo la nascita. Se il bambino dovrà essere preso e sottoposto a trattamenti medici, desidero che venga accompagnato da.. Preferirei tenere il bambino piuttosto che metterlo sotto fonti di calore.

3 Non desidero iniezioni routinarie di ossitocina per favorire il secondamento. Vorrei dilazionare la medicazione oculare a un paio d ore dopo la nascita. Dopo la nascita preferirei urinare spontaneamente prima di essere cateterizzata. Mi piacerebbe donare/conservare il sangue del cordone. Mi piacerebbe vedere la placenta dopo che è stata espulsa. Vorrei che il bambino venisse messo sulla mia pancia immediatamente dopo la nascita. Vorrei tagliare (o vorrei che mio marito tagliasse) il cordone. Preferirei che il cordone venisse tagliato solo dopo che ha smesso di pulsare. Vorrei tenere il bambino durante il secondamento e l eventuale sutura. Vorrei tenere il bambino per almeno un quarto d ora prima che sia fotografato e visitato. Vorrei che il bambino venisse visitato e lavato in mia presenza. Se non richiesto per motivi medici, vorrei che non venisse dato il biberon a mio figlio (neppure con acqua). Non voglio che a mio figlio vengano dati sedativi. Vorrei una camera privata, se possibile. Non voglio essere separata da mio figlio, se non per motivi medici. Vorrei avere il bambino sempre con me (rooming in). Vorrei avere il bambino con me dopo essermi ripresa. Vorrei avere il bambino con me di giorno ma non di notte. Vorrei avere il bambino con me di giorno e non di notte, ma portato per allattarlo al seno. Ho programmato di allattare al seno e vorrei iniziare il più presto possibile. Non ho programmato di allattare al seno. Vorrei più informazioni sull allattamento al seno. Noi accettiamo tutte le richieste o quanto meno accettiamo di discuterle, inclusa la richiesta di taglio cesareo su richiesta materna, ovvero non giustificato da alcuna motivazione medica: In questo caso tuttavia facciamo firmare alla donna un consenso nel quale viene chiaramente illustrato ciò che deriva dalla letteratura scientifica a proposito del taglio cesareo, ovvero che: Come qualsiasi intervento chirurgico, anche il Taglio Cesareo comporta qualche rischio e qualche imprevisto. I più frequenti sono la possibilità di una perdita di sangue maggiore del previsto ed episodi febbrili, flebiti, tromboflebiti e ritardo nella canalizzazione. Questa evenienza in 1 caso su può rendere necessario un secondo intervento chirurgico. Anche la funzione urinaria può stentare a riprendere, dopo aver tolto il catetere.

4 Esistono poi le complicanze legate alla sutura (infezioni, deiescenza). Queste complicanze sono 4 volte superiori rispetto al parto vaginale. La mortalità materna, sia pur rarissima (si parla di 1/7.000) è più elevata a seguito di taglio cesareo rispetto al parto vaginale Non risultano sostanziali e sicuri benefici sul benessere feto-neonatale. 24/24 h e 365 giorni all anno la sala parto è in grado di soddisfare le richieste, inclusa la donazione o la conservazione autologa del sangue del cordone ombelicale per la raccolta delle cellule staminali. Abbiamo accettato anche richieste poco frequenti come quella del Lotus birth, modalità di parto che prevede il mancato taglio del cordone ombelicale lasciando la placenta attaccata al neonato nei promi giorni di vita fino al suo spontaneo distacco. Quando analizziamo l assistenza alla nascita e consideriamo in particolare il parto non possiamo non tener presente che la nostra pratica è fortemente influenzata dalla nostra cultura; per semplicità distinguiamo due prospettive culturali di assistenza: la prima considera centrale il ruolo e la figura della donna, l altra la cultura biomedica. Nella visione centrata sulla donna la gravidanza e il parto vengono considerati nella maggior parte dei casi a priori un processo normale, mentre nella prospettiva biomedica una gravidanza e un parto vengono considerati normali solo a posteriori. Gli operatori che danno centralità alla donna cercano di capire e assecondare la fisiologia, lavorano con la donna, cercano la relazione con lei. Nella prospettiva biomedica vi è sottesa la convinzione che l uomo possa migliorare il processo spontaneo, ogni gravidanza viene considerata potenzialmente a rischio e si dichiara che la fisiologia esiste solo dopo che tutti i controlli risultano normali. L Organizzazione Mondiale della Sanità (1996) ha scritto: Il fine di una moderna medicina perinatale è quella di ottenere una mamma e un bimbo in perfetta salute con il livello di cure più basso compatibile con la sicurezza. In una gravidanza fisiologica bisogna trovare una buona giustificazione prima di mettere in atto qualsiasi intervento ostetrico. Quattro sono i motivi principali: la nascita è un evento in prima istanza affettivo e sociale, solo secondariamente medico. Quindi la medicina deve cercare di non essere la principale attrice protagonista, ma deve intervenire solo quando necessario; la maggior parte delle nascite ha un evoluzione completamente normale anche senza un nostro intervento; gli studi clinici controllati hanno dimostrato che una procedura che è utile nella patologia, può essere invece inopportuna nella fisiologia: non si deve dimenticare che ogni atto medico se è efficace non può non avere anche degli effetti collaterali; se nell assistenza alla donna, nell accompagnarla, non solo nel parto ma anche in gravidanza, usiamo poche interferenze esterne e poche procedure mediche, di fatto confermiamo la competenza della madre a mettere al mondo un figlio con le sue risorse (Anita Regalia). D altro canto quello che differenzia il bravo operatore da quello meno bravo spesso non è la competenza tecnica in senso stretto, ma la sua capacità di intervenire nel modo più opportuno al tempo giusto.

5 Nel 1996, sulla base delle reviews pubblicate in Effective care in pregnancy and childbirth ed in The Cochrane pregnancy and childbirth database, un technical working group del Maternal and newborn healt/safe motherhood unit e Family and reproductive healt dell OMS ha pubblicato un report. Questo documento identifica gli obbiettivi dell assistenza alla nascita fisiologica, indipendentemente dal paese o dalla regione geografica ed indipendentemente dalla sede, dalle caratteristiche o dal livello del luogo in cui avviene il parto. Il documento richiama esplicitamente le raccomandazioni del 1985, rilevando come numerose delle procedure giudicate per la loro frequenza inappropriate dal precedente rapporto vengano comunemente e ampiamente utilizzate, nonostante la crescente importanza attribuita alla cosiddetta Medicina delle Prove di Efficacia. Il documento del 1996 riesamina, alla luce delle conoscenze attuali, il ruolo delle diverse procedure nell assistenza al parto fisiologico. In questo documento Viene definito normale o fisiologico il parto che inizia spontaneamente, a basso rischio all inizio del travaglio e che si mantiene tale per tutto il travaglio di parto. Il feto viene espulso spontaneamente, in presentazione di vertice, fra la 37 e la 42 settimana completa di gestazione. Dopo la nascita la madre e il figlio godono di buona salute. Inoltre, alcune di queste raccomandazioni si applicano anche all assistenza di gravide ad alto rischio, dal momento che molte hanno un decorso normale del travaglio di parto. Lo scopo dell assistenza nel parto fisiologico viene definito come raggiungere l obbiettivo di madre e figlio in buona salute con il livello minore di intervento compatibile con la sicurezza. Questo approccio implica che nel parto fisiologico deve esistere una valida motivazione per interferire con la evoluzione naturale. Ciascuno per le proprie competenze (medici, ostetriche, personale di supporto, familiari) deve collaborare affinché si instauri attorno alla partoriente un clima intimo, sereno, che non interferisca con il ritmo naturale del travaglio e del parto. LE FASI DEL TRAVAGLIO Gli operatori devono convenire che il travaglio è un viaggio individuale, ritmico, molto complesso, dove c è dentro il vissuto emozionale, la capacità di apertura, l ambiente, il temperamento e stato del bambino, fattori della salute. Ed il tempo è scandito da questo processo così unico e personale di ogni donna con un ritmo emozionale, temporale e comportamentale. Caratteristica delle contrazioni nelle diverse fasi del travaglio Ritmo di base: ad ogni contrazione, dall inizio del travaglio fino alla fuoriuscita della placenta dopo la nascita del bambino, segue una pausa fatta per il recupero delle energie. Altri ritmi seguono: attenzione e completo abbandono, momenti di dinamica intensa e rallentamenti, silenzi ed espressione della voce, sensazione di non farcela e massima espressione della forza. E questo il movimento dinamico del travaglio.

6 Fase latente Contrazioni brevi ed irregolari, durano meno di 60 con appianamento e scomparsa del collo uterino. E il primo incontro con i dolori del parto. Può durare da poche ore a due tre giorni. Questo periodo serve anche al bambino per adattarsi e iniziare a produrre gli ormoni difensivi per la nascita. 1.a fase del periodo dilatante le contrazioni sono ritmiche, di durata superiore ai 60, ad intervalli inferiori o uguali ai 5 minuti, il collo è appianato e la dilatazione da 2 a 5/6 cm. Durante la contrazione la donna è concentrata e assorbita nella pausa vigile; c è alternanza tra la presenza dell IO e l abbandono al dolore, tra l istinto di autoconservazione e l aprirsi al bambino. La donna cerca attivamente di adattarsi al dolore, ricerca spontaneamente posizioni e mezzi per sopportarlo meglio. Il tempo di questa fase è molto variabile; il controllo razionale può influenzare questo momento, il travaglio si potrebbe fermare se intervengono distrazioni, persone non adeguate, trasferimenti ambientali. Prima fase di transizione Si osserva tra i 5/7 cm. E un adattamento istintivo al progredire del travaglio. L organismo della donna può reagire con un istinto chiamato attacco-fuga per una maggior apertura al bambino. Se è attacco la dinamica uterina aumenta in modo violento, accompagnato da vomito, crisi di pianto, rabbia. E rapido ed è molto importante il sostegno, l intimità, la protezione, l incoraggiamento. Se è fuga prende tempo, c è un rallentamento del travaglio per accumulare energia, potrebbe dormire, chiedere di mangiare, fare una doccia o semplicemente aspettare. La fuga può durare da mezz ora a due ore o più e il travaglio riprende spontaneamente quando è pronta. Seconda fase del periodo dilatante Dai 6/7 cm alla dilatazione completa. Il travaglio non può più essere interrotto. La donna si trova in una specie di trance indotta dagli ormoni, c è apertura totale, resa, passività. La donna sta vivendo una personale esperienza dove può incontrare i suoi limiti. Le risorse sono il movimento, l espressione della voce, le ancore, la ricerca di un ambiente protetto, intimo, non disturbato. La durata di questa fase è breve (2-3 ore). Seconda fase di transizione Tra la dilatazione completa e il periodo espulsivo. Anche in questa fase si attiva il sistema di attacco e fuga. Nell attacco i premiti iniziano improvvisi e forti, può avere paura, disorientamento iniziale. Nella fuga le contrazioni rallentano, assenza di premiti. C è bisogno di aspettare finchè sia pronta, a volte 2-3 ore. Quando sarà pronta i premiti inizieranno con espulsione rapida.

7 Periodo espulsivo Inizia con i premiti spontanei, non con la dilatazione completa. La donna è vigile, la spinta è in sintonia con la contrazione. Il rilassamento e la distensione graduale della muscolatura del pavimento pelvico sono graduali alla progressione della testa. In questo momento possono riemergere temporaneamente paure, conflitti tra autoconservazione (trattenimento) e donazione (espulsione). Il tempo è molto variabile, in genere breve, ma può durare anche qualche ora. La spinta spontanea dura 4-6 secondi ed inizialmente sente i premiti solo all apice della contrazione; in seguito, quando il bambino scende di più, i premiti vengono avvertiti durante tutta la contrazione che comincia con la spinta e non più con il dolore. Infine la spinta è irreversibile (il bambino affiora, si vede) e c è il cosiddetto riflesso di eiezione del feto cioè l istinto centrale, irresistibile, di far uscire il bambino. Accoglienza del bambino L OMS dichiara non esiste pratica di routine che giustifichi l allontanamento del neonato dalla madre e raccomanda che questo non avvenga. È importante che il bambino resti con la madre il più a lungo possibile. Si attivano le sue risorse endogene come: l imprinting (registrazione cerebrale della prima immagine vista dal bambino alla nascita e delle percezioni sensoriali) e la promozione attiva del bonding (unione) madre-bambino. E il momento necessario dove si consente alla madre e al bambino di trovare un nuovo equilibrio dopo la separazione fisica del parto, infatti in questo periodo avvengono importanti cambiamenti fisici, emotivi e psicologici. Perché importanti? Perché sono funzionali ai normali processi neuroendocrini che si verificano dopo il parto sia nel corpo della donna che in quello di suo figlio. Appena dopo il parto i livelli di catecolamine sono alti, le pupille sono dilatate, i riflessi sono molto vivaci, il neonato si trova in uno stato di vigile allerta; anche la madre sperimenta un periodo ipersensibile simile, durante il quale è particolarmente recettiva ai bisogni di suo figlio. Se questo momento di primo contatto fra i due viene disturbato, determina delle ricadute negative anche a distanza di molto tempo. Perché una donna possa dare al proprio bambino ciò di cui ha bisogno è fondamentale che al momento del parto non venga separato da lui. Il contatto tra madre e neonato è un contatto di pelle e di sguardo che fornisce ad entrambi il sentimento di appartenenza reciproca e da al bambino il senso di sicurezza necessario per avere fiducia nella madre. Da alla madre la sicurezza che l aiuta a comprendere i segnali del proprio bambino. Una donna che ha potuto vivere questo momento alla nascita di suo figlio corre meno il rischio di maltrattare il proprio bambino e può essere in grado di proteggerlo dai maltrattamenti del padre. L OMS dichiara inoltre il taglio del cordone ritardato o nessun taglio è la procedura fisiologica, il taglio precoce è una procedura invasiva che deve essere giustificata. Nel parto fisiologico non è giustificata. Secondamento In media l espulsione degli annessi fetali avviene circa 30 dopo la nascita. Se si lascia il bambino alla madre l espulsione avviene spontaneamente. La donna avverte contrazioni non dolorose e senso di peso, assecondando la spinta la placenta esce.

8 EVIDENZE SCIENTIFICHE La frequenza delle visite vaginali In Italia nel 70% delle unità operative le donne vengono visitate ogni ora, nel 28% ogni due ore, nel 2% a intervalli un po più lunghi di 2-3 ore. Nel 90% dei casi sui partogrammi non viene segnalata la posizione del feto in travaglio. Cosa dice la fisiologia? Che le posizioni fetali posteriori richiedono tempi più lunghi per espletarsi in un parto normale. Quali sono le evidenze sulla frequenza delle visite in travaglio? Maggiore è la frequenza delle visite, maggiore è la probabilità di mettere in atto procedure acceleranti, di ricorrere all uso dell amnioressi e della perfusione ossitocica. Inoltre il rischio di comparsa di febbre in puerperio è direttamente proporzionale al numero delle visite effettuate in travaglio. L OMS pone come raccomandazione di non effettuare visite in travaglio a distanza inferiore alle 4 ore, in situazioni fisiologiche. Rilevazione del battito cardiaco fetale Nei travagli fisiologici è appropriato l uso dell auscultazione intermittente, senza alcuna registrazione scritta, mentre il monitoraggio continuo, non intermittente, dovrebbe essere utilizzato solo, ma in questi casi sempre, nei travagli a rischio di aumentata mortalità perinatale, acidosi fetale ed encefalopatie ipossico-ischemiche. L utilizzo indiscriminato del monitoraggio continuo vede raddoppiare il numero dei parti cesarei e i parti vaginali operativi. Posizione in periodo espulsivo I dati ISTAT del 2000 ci dicono che il 90% delle donne in Italia hanno partorito in posizione supina. Le evidenze dicono che la posizione supina al parto favorisce la comparsa di alterazioni del battito, aumenta il ricorso all episiotomia e ai parti operativi vaginali. La ricaduta in cifre nel 2000: delle donne italiane che non hanno fatto un cesareo (pari al 90%) hanno partorito in posizione supina e sono state quindi sottoposte a un aumentato rischio di comparsa di alterazioni del battito, di episiotomia e di parto operativo vaginale. Durante il periodo espulsivo, inoltre, per la donna assecondare la sensazione di spinta è istintivo perché la sensazione è molto potente: in presenza di un premito irrefrenabile la madre spontaneamente spinge durante la contrazione per numerose volte e per una durata di 5 secondi per spinta. Gli operatori invece, non permettono alla donna di spingere come le risulta istintivo, ma direzionano la sua modalità di spinta (prendi fiato-chiudi la bocca-spingi in basso). Questa tecnica è finalizzata ad accorciare i tempi spontanei di questa fase del travaglio, senza che questo sia associato ad un miglioramento degli esiti neonatali in quanto non c è un razionale scientifico che giustifichi l adozione di un limite di durata del periodo espulsivo. Gli studi rilevano che quando le spinte materne sono spontanee, l effetto sul battito cardiaco del feto è transitorio e non si prolunga oltre la contrazione. Mentre una spinta prolungata, accompagnata dalla contrazione dei muscoli addominali materni produce un aumento rapido della pressione intrauterina (di 150 a 200 mmhg). Quando si superano i 100 mmhg, la circolazione placentare viene ridotta con conseguente diminuzione dell ossigenazione fetale e quindi si favorisce una sofferenza fetale. Il feto reagisce alla mancanza di

9 ossigeno con sistemi di autoconservazione del tutto innati e se la mancanza di ossigeno dura al di là delle sue capacità, può soffrire di danni a corto o lungo termine. Amnioressi Con la rottura artificiale delle membrane si fa defluire dalla cavità endoamniotica il liquido amniotico che rappresenta un sistema tampone per il feto e una protezione dalle infezioni anche per la madre. Perché le rompiamo? La ricerca dice che praticando in travaglio la rottura artificiale delle membrane in una donna nullipara la lunghezza dello stesso si accorcia mediamente di un ora. Quali le ricadute? Dopo la rottura delle membrane la donna sperimenta più dolore, vengono messi in atto più interventi, se la testa del feto non è ancora flessa è più difficile che si fletta, aumentano le alterazioni del BCF. La manovra di Kristeller Le evidenze scientifiche dicono che non ci sono studi sistematici sul suo utilizzo. E una manovra in uso di routine in Italia, in Grecia e in Turchia, mentre in Inghilterra è stata esplicitamente resa illegale: se viene utilizzata, nei processi penali viene considerata a detrimento dell operato dell operatore. La manovra di Kristeller può determinare delle gravi bradicardie fetali, aumenta il ricorso all episiotomia, aumentano le lacerazioni vaginali, si possono provocare fratture costali e, raramente, rottura d utero. Episiotomia Finora non è stata confermato dagli studi clinici controllati che questa procedura determini i benefici sperati, vale a dire la riduzione delle lacerazioni di terzo e quarto grado, migliorare gli esiti neonatali e ridurre la probabilità di un insorgenza di prolassi a distanza, incontinenza urinaria ecc. In Italia il tasso di episiotomie è del 70%, il tasso consigliato dall OMS per una buona pratica è del 20%. Nel 2001, calcolando la differenza tra il tasso del 70% e il 20% ideale, donne hanno quindi subito un episiotomia inutile e sono state sottoposte ad un aumento iatrogeno della perdita ematica post partum, un aumentata incidenza di incontinenza urinaria e fecale e una maggiore probabilità di dispareunia a distanza. PREMESSE PER LA RIUSCITA DI UNA BUONA NASCITA Gli operatori tutti, medici, ostetriche e infermiere devono operare la massima collaborazione per lo stato ottimale di assistenza E necessario che le ostetriche e i ginecologi si fidino gli uni degli altri E necessario utilizzare la piena abilità delle ostetriche E necessario che le decisioni vengano discusse e prese di comune accordo con la donna E necessario operare un assistenza basata sulle prove

10 E necessario rispettare i tempi fisiologici del parto prima di qualsiasi intervento a fronte di un BCF regolare. Nella nostra sala parto la filosofia del parto a scelta viene seguita da circa 15 anni e probabilmente grazie (anche) ad essa il numero di parti è andato in costante crescita.