Modalità di gestione del dolore da parto - metodi non farmacologici

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1 Modalità di gestione del dolore da parto - metodi non farmacologici Come va gestito il dolore in travaglio di parto?...2 In che cosa consiste l analgesia non farmacologica?...4 Quali sono i metodi di analgesia non farmacologica da proporre alla donna?...6 Quali tecniche di analgesia non farmacologica è meglio non proporre alla donna?...8 Quale influenza può avere l ambiente della sala parto?...14 Quale effetto ha il movimento nella prima e seconda fase del travaglio?...16 Per richiedere chiarimenti sui contenuti di questo corso si può scrivere a fado@saepe.it Quesiti Clinico-Assistenziali anno 3, n.7, luglio 2012 Editore Zadig via Ampére 59, Milano Direttore: Pietro Dri segreteria@zadig.it Redazione: Nicoletta Scarpa tel.: fax: Autore dossier: Serena Paris

2 1. Quali sono gli obiettivi dell analgesia non farmacologica in travaglio di parto? Punti chiave Obiettivi dell analgesia non farmacologica La relazione con l operatore sanitario Fattori che influenzano la percezione del dolore In sintesi L approccio non farmacologico per la gestione del dolore in travaglio è diretto alla prevenzione della sofferenza. La gestione del dolore non farmacologico comprende diverse tecniche che si rivolgono alla sensazione fisica del dolore e cercano di prevenire la sofferenza con un assistenza di tipo psico-emotivo e spirituale. Per ottenere buoni risultati è importante la relazione con l operatore sanitario e il partner. La gestione del dolore del travaglio è l obiettivo più importante dell assistenza intra partum. Ci sono due approcci generali: farmacologico e non farmacologico. L approccio farmacologico è diretto a eliminare la sensazione di dolore fisico del travaglio (vedi Quesiti clinici assistenziali su La gestione del dolore nel travaglio da parto - Metodi farmacologici), mentre l approccio non farmacologico è diretto più in generale alla prevenzione della sofferenza. Essa può essere definita con diversi termini tra cui alcuni di carattere psicologico: una sensazione di minaccia fisica e/o psichica; impotenza e perdita di controllo; distress; insufficiente capacità di far fronte alla situazione di stress; paura della morte per se stessa o per il bambino. 1 Benché dolore e sofferenza spesso si manifestino insieme, una persona potrebbe soffrire senza avere dolore o avere dolore senza soffrire. La gestione del dolore attraverso l approccio non farmacologico include una grande varietà di tecniche che si rivolgono, non solo alla sensazione fisica del dolore, ma cercano anche di prevenire la sofferenza con un assistenza di tipo psico-emotivo e spirituale. In questo approccio il dolore è concepito come una normale componente del travaglio. La donna che desidera ricevere un analgesia non farmacologica deve essere educata e assistita dall educatore prenatale e da personale di sostegno per favorire una scelta informata e usare tecniche di auto rilassamento e metodi analgesici non farmacologici. L operatore sanitario che l assiste l aiuterà rassicurandola, guidandola, incoraggiandola e accettando incondizionatamente la sua modalità di vivere il dolore. Attraverso un ruolo attivo nelle decisioni e ricevendo un sostegno appropriato la donna sarà capace di trascendere il proprio dolore e sperimentare una sensazione di padronanza, controllo e benessere, fattori associati con la sua abilità di reagire al travaglio. 1 Una revisione sistematica di studi rispetto alle aspettative e all esperienza delle donne rispetto al dolore e al sollievo durante il travaglio e al loro coinvolgimento nelle decisioni ha trovato una differenza tra le aspettati - ve e l esperienza vissuta. 2 Le donne non erano adeguatamente preparate alla realtà del dolore del travaglio e non sono state capaci di scegliere un adeguato rimedio analgesico. Per colmare questo divario le donne hanno bisogno di maggiori informazioni prenatali sui rischi e i benefici, sia dei metodi farmacologici sia di quelli non farmacologici di gestione del dolore e sulle opportunità di utilizzo dei metodi non farmacologici di controllo del dolore. L esperienza del dolore in corso di travaglio è soggettiva: risultato della elaborazione di stimoli di diversa in - tensità attraverso le emozioni, le motivazioni, la cognizione, le circostanze sociali e culturali proprie di ogni singola donna. 3 Questa complessità rende difficile predire, da parte della donna e del professionista che la assiste, quale sarà l esperienza del dolore nel corso del travaglio. Una revisione sistematica di studi osservazionali e di intervento ha dimostrato che i fattori modificabili che, empiricamente, sembrano influenzare la percezione del dolore in corso di travaglio di parto sono molteplici e interconnessi: le condizioni ambientali, la paura, l ansia, le strategie messe in campo per superare l esperienza (coping strategies), l autostima della donna. Su tutti, i fattori più importanti sembrano essere il sostegno che la donna riceve dal professionista che l assiste durante il parto e la qualità della relazione fra i due, il gra - do di coinvolgimento della donna nel processo decisionale e le aspettative personali della donna. 4 La linea guida britannica al riguardo raccomanda ai professionisti di analizzare e prendere coscienza di come i valori e i convincimenti personali influenzino la loro attitudine rispetto alle strategie per la gestione del dolore in gravidanza e di assicurare che il loro intervento sia sempre a sostegno delle scelte della donna

3 Sembra che le donne più giovani e quelle con travaglio prolungato ricorrano più spesso all analgesia farmacologica. Uno studio osservazionale infatti ha valutato in 327 donne (157 in Belgio e 170 in Olanda) la correlazione fra accettazione del dolore, sensazione di essere personalmente in grado di controllare il dolore e ricorso alla analgesia, soprattutto epidurale, durante il travaglio. 5 Lo studio consisteva in due interviste, una condotta a 30 settimane di età gestazionale e una 2 settimane dopo il parto. L età media delle donne intervistate era di 31,2 anni, 55,7% erano al primo parto (50% in Belgio e 60,9% in Olanda), un educazione di grado elevato era più comune fra le donne belghe (71,9%) che fra le olandesi (45,9%), l accettazione del dolore (punteggio massimo 5) era simile nei due gruppi di donne (3,72±0,92 in Belgio e 3,75±0,78 in Olanda), il controllo personale sulla gestione del dolore (punteggio massimo 10) era maggiore nelle belghe (7,07±1,39 rispetto a 5,54±1,79). Il ricorso a farmaci per il controllo del dolore era significativamente più frequente nelle donne belghe (47,8%) rispetto alle olandesi (14,5%). Le donne primipare utilizzavano analgesici circa il doppio delle volte delle connazionali pluripare (57,9% rispetto a 30% in Belgio; 31,2% rispetto a 17,3% in Olanda). L analisi multivariata corretta per età, parità, attesa del dolore, educazione, lunghezza del travaglio, accettazione del dolore e sensazione di controllo personale nella gestione del dolore rileva che, nel campione di donne studia - te, la giovane età e il travaglio prolungato si associano a un maggior ricorso all analgesia. L accettazione del dolore si associa in maniera statisticamente significativa a un minor ricorso all analgesia (odds ratio 0,44, limiti di confidenza al 95%, da 0,30, 0,63). L accettazione del dolore e il controllo personale del dolore interagiscono e si associano a un minor ricorso all analgesia (odds ratio 0,61, limiti di confidenza al 95% da 0,48 a 0,78). Inserendo nel modello il paese si osserva che le donne che partoriscono in Olanda hanno una probabilità molto ridotta di ricorrere all analgesia rispetto alla donne che partoriscono in Belgio (odds ratio 0,13, limiti di confidenza al 95% da 0,07 a 0,25). Il principale fattore determinante di ricorso all analgesia nelle donne olandesi è il controllo personale della gestione del dolore, nelle donne belghe è invece l accettazione del dolore. 5 Valutazione del dolore Il dolore del travaglio di parto è un esperienza a carattere soggettivo per intensità e qualità. La sua percezione è influenzata da fattori biologici, psicologici, socioculturali, ambientali e assistenziali. Per valutare l intensità del dolore e l efficacia delle tecniche di analgesia sono utili scale standardizzate che utilizzano rilevazioni verbali (McGill Pain Quantitative Questionnaire MPO), visuali (Visual Analogue Scale VAS) o comportamentali (Present Behavioral Intensity Scale). Le rilevazioni verbali sono complesse e poco adattabili al travaglio, risentono dei processi di elaborazio - ne del dolore in base all esperienza personale, sebbene consentanodi caratterizzarne la qualità. La VAS è una metodica semplice, molto diffusa in campo ostetrico, che valuta l intensità del dolore tramite la visualizzazione di una scala rettilinea di 100 mm che ha come estremi da una parte nessun dolore e dall altra il massimo dolore possibile. Risente del vissuto personale della donna nell individuare il massimo dolore possibile e riduce un esperienza complessa e multidimensionale come il dolore del travaglio a una singola misurazione quantitativa. La Present Behavioral Intensity Scale misura il dolore, valutato da un medico o da un ostetrica, tramite l osservazione di parametri comportamentali (frequenza respiratoria, risposta motoria e agitazione). L intensità del dolore rilevata dal personale assistente di solito è inferiore a quella riferita dalla donna assistita. Bibliografia 1. Lowe NK. The nature of labor pain. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S Lally JE, Murtagh MJ, Macphail S, et al. More in hope than expectation: a systematic review of women s expectations and experience of pain relief in labour. BMC Med 2008;6:7. 3. National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Intrapartum care. Care of healthy women and their babies during childbirth. London RCOG 2007 [Testo integrale]. 4. Hodnett ED. Pain and women s satisfaction with the experience of childbirth: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186: Christiaens W, Verhaeghe M, Bracke P. Pain acceptance and personal control in pain relief in two maternity care models: a cross-national comparison of Belgium and the Netherlands. BMC Health Serv Res 2010;10:

4 2. In che cosa consiste l analgesia non farmacologica? Punti chiave Metodi di analgesia non farmacologica Efficacia e valutazione degli esiti In sintesi Secondo la linea guida britannica tra i rimedi non farmacologici vanno consigliati: il rilassamento, il massaggio e il contatto fisico, il travaglio in acqua e la musica. E preferibile invece evitare di proporre alla donna tecniche come i palloni della nascita, la TENS, l agopuntura, la digitopressione e l ipnosi. Tali tecniche non vanno consigliate in quanto mancano studi sull efficacia, non sembra però che causino effetti negativi. Se una donna li richiede non vanno quindi negati. La linea guida prodotta dalla agenzia britannica National Collaborating Centre for Women s and Children s Health, 1 sulla base di tre revisioni sistematiche e 11 studi controllati pubblicati tra 1992 e 2005, raccomanda di sostenere le donne che scelgono le seguenti tecniche non farmacologiche per il controllo del dolore durante il parto: rilassamento e respirazione; massaggio e contatto fisico; travaglio in acqua; musica scelta dalla donna. La linea guida raccomanda di non fornire invece il blocco con acqua distillata, i palloni della nascita (palloni usati in palestra) e la TENS. L efficacia di tecniche come agopuntura, digitopressione e ipnosi è stata mostrata in studi di piccole dimensioni, per questo tali tecniche non vanno proposte alle donne, tuttavia non va impedito il loro utilizzo alle donne che le volessero. 1 Dopo la pubblicazione della linea guida, 8 revisioni sistematiche su questi argomenti sono state aggiornate o pubblicate per la prima volta. Valutazione degli esiti nei metodi non farmacologici per il controllo del dolore Le tecniche non farmacologiche per la gestione del dolore possono essere combinate o utilizzate sequenzialmente per incrementare la loro efficacia. Comunque i dati riguardanti la sicurezza e l efficacia di questi inter - venti sono limitati da alcuno fattori, tra cui: scarsità di studi controllati; ridotte dimensioni degli studi (arruolamento di un piccolo numero di soggetti); grande variazione nella popolazione e nel disegno di studio; difetti metodologici. 2 Una parte degli studi sull approccio non farmacologico per il dolore del travaglio hanno utilizzato una classi - ficazione soggettiva del dolore o l uso di analgesici come misura degli esiti: tuttavia queste misure possono essere ingannevoli. Per esempio, se una donna classifica il suo dolore come severo potrebbe ritenere comunque di affrontarlo oppure potrebbe ritenere si esserne sopraffatta. La maggior parte delle donne che utilizzano metodi non farmacologici per il controllo del dolore esprimono soddisfazione con l utilizzo di questi metodi e desiderano utilizzarli per le successive gravidanze, nonostante sperimentino il dolore durante il travaglio. Ciò suggerisce che la donna coglie un valore in questi metodi che non è completamente contemplato negli studi che semplicemente determinano una misura del dolore. L utilizzo dell analgesia farmacologica, che rappresenta un fallimento per l approccio non farmacologico, è un esi - to a sua volta che può essere ingannevole poiché può riflettere l assistenza convenzionale offerta in ospedale. Negli ospedali, dove molte donne utilizzano l analgesia epidurale, lo staff potrebbe non essere così preparato all utilizzo di metodi non farmacologici per il controllo e la riduzione del dolore, e le politiche aziendali potrebbero non sostenere queste procedure. Un altro modo per misurare l effetto dei metodi non farmacologici è di registrare quando in un travaglio la donna riceve farmaci, oppure come i metodi non farmacologici possano ritardare l utilizzo dell analgesia farmacologica ed evitare alcuni effetti collaterali dei farmaci

5 Corsi di accompagnamento alla nascita I corsi di accompagnamento alla nascita, siano essi individuali o di gruppo, hanno l obiettivo di informare le gestanti e i loro compagni circa il travaglio e il parto, le comuni pratiche assistenziali, la genitorialità e l accudimento del neonato. I gruppi si occupano anche di affrontare il discorso del dolore e le misure di autoaiuto. L interpretazione degli studi internazionali rispetto agli effetti dell educazione prenatale sul dolore del travaglio e l uso di farmaci in travaglio è limitata da una serie di errori (le donne che fre - quentano questi corsi sono fortemente motivate) e dalla mancanza di controlli appropriati. I dati degli studi controllati sono incompleti: un solo studio ha considerato donne che hanno frequentato un corso di accompagnamento alla nascita di nove ore rispetto a una preparazione non formalizzata. 3 La formazione consisteva in riflessioni, discussioni sul travaglio, il processo della nascita, il personale di supporto, il sollievo del dolore, gli interventi alla nascita, la paura del parto e nella visione di filmati sul parto. Le donne che avevano ricevuto una formazione erano significativamente meno attratte dall utilizzo dell analgesia epidurale per il travaglio (rischio relativo 0,84, limiti di confidenza al 95% da 0,73 a 0,97). La frequenza degli interventi farmacologici e l autovalutazione riportata dalle donne della loro esperienza del parto è stata simile nei due gruppi. Oltre alle tecniche di rilassamento e di respirazione (vedi di seguito) il corso aiuta le donne a: incrementare la gamma di strategie di adattamento (coping), in particolare quelle inerenti l ambito cognitivistico; identificare e capire la propria capacità di adattamento e le proprie preferenze, incluse credenze spesso inutili riguardo al dolore; sviluppare tecniche di adattamento durante il travaglio rispetto a esperienze già vissute o a metodi appresi durante il corso stesso; saper ascoltare la forza della propria autodeterminazione attraverso il lavoro nel gruppo e il sostegno dell ostetrica conduttrice. 4 Bibliografia 1. National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Intrapartum care. Care of healthy women and their babies during childbirth. London RCOG 2007 [Testo integrale]. 2. Smith CA, Collins CT, Cyna AM, et al. Complementary and alternative therapies for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD Maimburg RD, Vaeth M, Dürr J, et al. Randomised trial of structured antenatal training sessions to improve the birth process. BJOG 2010;117: Escott D, Slade P, Spiby H. Preparation for pain management during childbirth: the psychological aspects of coping strategy development in antenatal education. Clin Psychol Rev 2009; 29:

6 3. Quali sono i metodi di analgesia non farmacologica? Punti chiave Rilassamento e respirazione Massaggio Travaglio in acqua Musica e audioanalgesia Iniezione di acqua sterile Palloni della nascita TENS Agopuntura Digitopressione Ipnosi Applicazione del caldo e del freddo In sintesi Secondo la linea guida inglese del 2006 gli unici rimedi non farmacologici di efficacia dimostrata nel ridurre il dolore da parto sono: il rilassamento e la respirazione, il massaggio, il travaglio in acqua e la musicoterapia. Occorre però precisare che studi successivi hanno mostrato una certa efficacia anche delle iniezioni di acqua e del pallone di nascita. I metodi di analgesia non farmacologica raccomandati dalla linea guida britannica 1 sono il rilassamento, il massaggio, il travaglio in acqua e la musicoterapia. Studi successivi 2-4 alla linea guida hanno mostrato una certa efficacia anche delle iniezioni di acqua e dell'uso del pallone nascita. Non è ancora chiara l'efficacia di tutti i metodi non farmacologici a oggi tuttavia non sono emersi effetti negativi, tutti i metodi quindi se ri - chiesti possono essere praticati. Rilassamento e respirazione Molti gruppi di accompagnamento alla nascita e molti libri sulla nascita illustrano le tecniche di rilassamento insieme a svariati metodi di respirazione atti a promuovere e migliorare il rilassamento o a fornire una sorta di distrazione dal dolore del travaglio. Queste tecniche sono anche utilizzate per aumentare l autocontrollo della donna in travaglio. 5,6 Le modalità dell insegnamento e il tempo dedicato a sperimentare durante i corsi queste tecniche varia molto: si passa da una breve illustrazione e dimostrazione alla ripetizione pratica e all adattamento a ciascun componente del gruppo; secondo le modalità adottate si avrà una maggiore o minore confidenza con queste tecniche e quindi la capacità di sfruttarle durante il travaglio. Tuttavia il rilassamento e la respirazione non sono considerate come uniche variabili negli studi controllati. Un questionario a donne statunitensi che avevano partorito nel 2005 ha rilevato che il 49% ha utilizzato le tecniche di respirazione, e di queste il 77% le ha definite come qualcosa di grande aiuto, mentre il 22% come qualcosa di scarso o di nessun aiuto. 7 Questa conclusione potrebbe riflettere le diverse modalità di approccio e insegnamento ricevuto durante i corsi di accompagnamento alla nascita o potrebbe indicare che tali tecniche non sono efficaci per tutte. Un questionario a donne britanniche ha rilevato che l 88% ha ritenuto queste tecniche qualcosa di buono o molto buono. 8 Non ci sono svantaggi riconosciuti nell utilizzo appropriato delle tecniche di rilassamento e respirazione, a eccezione del fatto che alcune donne hanno grandi aspettative rispetto al controllo del dolore e a volte, durante il travaglio, restano un po deluse. Una metodica appropriata include una respirazione ritmica durante la contrazione e un rilassamento con espirazione durante la pausa. Riuscire a fare ciò senza un iperventilazione permette alla donna di adattare la modalità del respiro all intensità della contrazione. La respirazione ritmica può contribuire a un più facile adattamento della donna al travaglio e quindi al dolore. Unire le tecniche di rilassamento con la respirazione ritmica aiuta a evitare le tensioni e gli effetti dell intensificazione del dolore durante il travaglio. 9 Il gradimento di queste tecniche espresso dalla maggior parte delle intervistate giustifica la loro inclusione nei programmi dei corsi di accompagnamento alla nascita e il loro utilizzo da parte dei professionisti del percorso nascita

7 Tocco e massaggio Toccare una persona può essere un modo per comunicare sensazioni positive quali il prendersi cura, dare rassicurazione e affetto. Il massaggio, cioè l intenzionale e sistematizzata manipolazione delle parti molli del corpo per incrementare salute e guarigione 10 è utilizzato durante il travaglio per aumentare il rilassamento e ridurre il dolore. Non ci sono effetti dannosi del suo utilizzo in travaglio, ma mancano studi di dimensioni adeguate per dimostrarne l efficacia. Le donne generalmente apprezzano questo tipo di intervento che sembra ridurre la sensazione dolorosa e aumentare la sensazione di benessere. Non essendovi effetti indesiderati se la donna lo desidera può essere utile effettuare il massaggio durante il travaglio. Diversi studi controllati sul tocco e sul massaggio hanno dimostrato l utilità del massaggio, ma ciascuno studio ha utilizzato tecniche e approcci diversi. In uno studio che comprendeva 90 donne, il gruppo che riceveva il massaggio aveva ricevuto la tecnica (toc - chi sul corpo) per 5-10 secondi ogni volta che la donna esprimeva disagio e ansia per un periodo di 30 minuti dagli 8 ai 10 cm di dilatazione, mentre il gruppo di controllo riceveva le cure e attenzioni standard. 11 Nel gruppo tocco è emersa una riduzione significativa della pressione arteriosa e delle situazioni di ansia e disa - gio. Un secondo studio ha preso in esame 28 donne che avevano ricevuto sia l assistenza standard sia il massaggio del capo, della schiena, delle mani e dei piedi dal loro partner per 20 minuti ogni ora per 5 ore durante il travaglio. 12 Il massaggio frequente sembrava ridurre il dolore, l ansia e migliorare l umore. Il terzo studio sull efficacia del massaggio (60 donne, massaggio eseguito dal partner dopo iniziale dimostrazione da parte del ricercatore) non ha mostrato alcuna differenza significativa tra i due gruppi nel ridurre il dolore in corso di travaglio. La carenza di informazioni derivate da studi di dimensioni adeguate rende impossibile trarre conclusioni sull efficacia di questo intervento, che può essere comunque offerto, sulla base del desiderio della donna, visto che non è ipotizzabile alcun effetto indesiderato. 13 Travaglio in acqua La donna, generalmente, gradisce la sensazione di benessere associata al bagno caldo, che sembra essere un intervento sicuro. L immersione in acqua calda, profonda abbastanza per coprire l addome materno, avrebbe l obiettivo di aumentare il rilassamento e di ridurre il dolore del travaglio. La donna solitamente rimane nella vasca da pochi minuti a qualche ora, durante il primo stadio del travaglio. L acqua dovrebbe essere lievemente sopra la temperatura corporea, così da mantenere la giusta temperatura corporea che dovrà essere sempre controllata. Il parto in acqua non è associato a un incremento statisticamente significativo di esiti perinatali negativi, anche se da un analisi degli esiti su nati in acqua sono emersi 2 casi di aspirazione d acqua e 5 casi di collasso del cordone ombelicale, uno dei rischi di questa metodica per il parto. 13 La doccia durante il travaglio, altrettanto comunemente usata, non è stata valutata negli esiti degli studi. Ci sono diversi risultati riportati rispetto all efficacia del bagno caldo sulla progressione e sulla necessità degli interventi in travaglio, sulla necessità di raccomandazioni, sui tempi e la durata del bagno. Una revisione Cochrane di studi controllati, che ha valutato la sicurezza e l efficacia dell immersione in acqua durante il primo stadio del travaglio, ha trovato che l uso dell epidurale, della spinale, del blocco paracervicale erano significativamente meno frequenti nelle donne che si immergevano in acqua rispetto al gruppo di controllo (38,1% rispetto a 42,4%, odds ratio 0,82, limiti di confidenza al 95% da 0,70 a 0,98). 14 Non cerano differenze significative negli esiti rispetto all uso della petidina o dell analgesia epidurale, nella durata del travaglio, nel tasso di parti operativi o di problemi neonatali. L immersione in acqua non aumenta il rischio di infezioni materne neonatali, anche nelle donne con le membrane amniocoriali rotte. 15 L immersione prolungata (più di due ore) è associata a un travaglio più lungo e a contrazioni uterine più len - te, per una soppressione della produzione ossitocica. E stato ipotizzato che, durante l immersione profonda in acqua, la pressione idrostatica dell acqua sui tessuti edematosi materni causi un richiamo di liquidi nello spazio intravascolare, portando in tal modo a un incremento del volume ematico. 16 Questo induce un incremento della produzione di fattore natriuretico atriale, che potrebbe ridurre la produzione di vasopressina (l ormone della regolazione dei liquidi), con conseguente riduzione della produzione di ossitocina. Questo fenomeno è stato sostenuto da uno studio sull immersione in acqua durante il travaglio in 11 donne: 17 a 15 e a 45 minuti dall immersione in acqua è stata trovata una riduzione nei livelli di vasopressina e ossitocina (p<0,05) confrontati con i livelli prima dell immersione. Musica e audioanalgesia - 7 -

8 L audioanalgesia consiste nell utilizzo di stimolazioni uditive, quali musica, suoni dolci o riferibili all ambiente, al fine di ridurre la percezione del dolore in travaglio di parto. E utilizzata sovente per ridurre la percezio - ne dolorosa (per esempio durante le sedute del dentist o dopo chirurgia) anche durante il travaglio. Non si conoscono a oggi effetti nocivi o collaterali dell audioanalgesia che sembra essere una buona opportunità per le donne in travaglio, benché non ci siano prove di efficacia nel ridurre l intensità del dolore o la richiesta di ulteriori analgesici. Molti studi sull audioanalgesia durante il travaglio riportano che la tecnica potrebbe aumentare la tolleranza al dolore, rinforzare e/o migliorare l umore o indurre la donna a respirare ritmicamente, soprattutto se a ciò ci si abitua o allena prima dell inizio del travaglio. Gli studi sono stati però condotti su piccoli numeri, con controlli inadeguati e troppe differenze tra il gruppo dei casi e quello dei controlli Non è quindi ancora dimostrata chiaramente l efficacia dell audioanalgesia come tecnica per la riduzione del dolore in travaglio Prima del travaglio, la donna seleziona il tipo di musica (a volte con l aiuto di un musicoterapista) o suono ambientale che potrebbe avere un effetto positivo su di sé. Potrebbe quindi utilizzare la musica per rilassarsi o ancor più entrare in uno stato di pseudo ipnosi così da poter vivere in questa situazione il proprio travaglio di parto. Durante le varie fasi potrà quindi scegliere lei stessa le musiche a seconda del momento personalizzando così l evento nascita. Alcune donne preferiscono usare le cuffie per l ascolto della musica: ciò al fine di ridurre le distrazioni e di poter controllare il volume nelle varie fasi del travaglio. Iniezioni di acqua sterile Si stima che il dolore lombare sia presente dal 15 al 74% di tutti i travagli. 22 La possibile eziologia include le posizioni fetali occipitoposteriori, il persistente asinclitismo o altre malposizioni, le caratteristiche lombopelviche della donna e il riflesso del dolore dato dall utero. Parte del dolore lombare durante il travaglio po - trebbe essere un dolore viscerale (uterino) riflesso che è spesso riferito al fondoschiena. 23 Il dolore lombare può comparire con le contrazioni o può essere costante. Le iniezioni di acqua sterile intradermica (chiamate anche water blocks ) sono usate durante il travaglio principalmente per ridurre il dolore lombare e, occasionalmente, per alleviare il dolore addominale. 24 Mentre il meccanismo d azione è sconosciuto, si ipotizza che la stimolazione delle fibre A-Delta sovrasti l input del dolore viscerale delle fibre C, in modo da non essere più percepibile; questa ipotesi è basata sulla teoria del gate control del dolore. In alternativa il rilascio locale di endorfine potrebbe essere responsabile dell effetto analgesico. La tecnica prevede 4 iniezioni intradermiche o sottocutanee di 0,05/0,1 ml di acqua sterile, così da formare 4 piccoli rigonfiamenti o pomfi (simile al test cutaneo della tubercolina). Le sedi di iniezione sono per lo più localizzate al di sopra delle due spine iliache superiori, 3 cm al di sotto o 1 cm medialmente a esse. In alternati - va, alcuni clinici preferiscono chiedere alle donne la sede del maggior dolore e bruciore e, all interno di questa area, praticano le 4 iniezioni. L esatta collocazione dei punti di iniezione non sembra essere una variabile importante per il successo della tecnica analgesica. 25,26 Il blocco con acqua sterile può essere ripetuto a piacere. Queste iniezioni intradermiche sono spesso dolorose per i primi 2 minuti circa. Per compensare il disagio della somministrazione, qualcuno pratica l iniezione durante la contrazione. La donna deve essere informata della sensazione di bruciore che avvertirà durante l iniezione. Diversi studi recenti suggerirebbero che il dolore può essere ridotto utilizzando la sede sottocutanea anziché quella intradermica mantenendo lo stesso risultato sulla riduzione della sensazione dolorifica Diversi studi controllati hanno confrontato gli effetti dell iniezione di acqua sterile per via intradermica o sottocutanea con il placebo 22,23,27-30 o in alternativa con altri metodi non farmacologici (TENS; movimento, massaggi, bagni caldi, agopuntura) per il trattamento del dolore della zona lombare durante il travaglio. Otto di questi studi sono entrati a far parte di una revisione sistematica con metanalisi dalla quale emerge che rispetto al gruppo di controllo, il blocco con acqua sterile riduceva significativamente il punteggio del dolore lombare nelle donne in travaglio, 32 specie nei casi di dolore severo. 33,34 Il sollievo iniziava lentamente e si prolungava fino a 3 ore. E emersa anche una significativa riduzione del tasso di taglio cesareo nelle donne che avevano utilizzato questa tecnica (rischio relativo 0,51, limiti di confidenza al 95% da 0,30 a 0,87; 4,6% rispetto a 9 9%). 11 Non sono invece emerse differenze statisticamente significative nel desiderio di avere un ulteriore trattamento o l uso di analgesia regionale o anestesia successiva all intervento. Benché il blocco con acqua sterile riduca la percezione del dolore severo lombare nelle donne che travagliano, un indagine condotta da ostetriche statunitensi ha concluso che solo un terzo delle intervistate ha utilizzato - 8 -

9 questa tecnica durante il travaglio. 24,25 Le motivazioni per un così scarso utilizzo includono la mancanza di professionisti esperti in questa tecnica, il disagio riferito dalla donna e la facile disponibilità di metodi farmacologici per la riduzione del dolore del travaglio. Inoltre la ricerca deve concentrarsi ancora sugli effetti di iniezioni ripetute, sul modo per ridurre il disagio dato dall iniezione stessa senza perderne il risultato, la mo - dalità di azione, gli effetti rispetto a dosaggi diversi, la localizzazione e il numero delle sedi di iniezione. Pallone della nascita Il pallone della nascita per la gestione del dolore e del movimento in travaglio è un grosso pallone gonfiato che è stato adottato all interno di molte sale parto, per aiutare il rilassamento e il movimento La donna può sedersi sopra o appoggiarsi, godendo di un soffice sostegno. La palla può anche dare la possibilità di sperimentare svariate posizioni e assumerne di confortevoli insieme a particolari movimenti, quali il molleggiamento e il basculamento del bacino: tutto ciò scatena una sorta di forza opposta durante la contrazione. Tanti ospedali adottano il pallone della nascita nelle loro sale parto e le ostetriche incoraggiano le donne in travaglio al suo utilizzo per un maggior comfort. Uno studio controllato ha confrontato la sensazione dolorosa (misurata attraverso diverse scale) e l efficacia (misurata con la Childbirth Self-Efficacy Inventory) in 48 donne in travaglio che avevano utilizzato il pallone della nascita, per il comfort e il movimento, con 39 donne che avevano ricevuto l assistenza standard. Lo studio ha trovato che coloro che avevano utilizzato il pallone della nascita avevano sperimentato una sensazione statisticamente significativa di auto-aiuto durante il parto e rispetto al dolore nella fase attiva del travaglio. 47 Le donne appartenenti al gruppo sperimentale hanno avuto modo di provare il pallone della nascita durante il corso di accompagnamento alla nascita. Durante il travaglio esse hanno trascorso molto tempo in posizione verticale, hanno avuto un primo stadio del travaglio più corto e una maggiore soddisfazione, anche grazie alla partecipazione attiva del partner rispetto alle donne appartenenti al gruppo del controllo, che hanno avuto l assistenza standard. Un secondo studio controllato ha valutato 60 nullipare con l utilizzo o meno del pallone della nascita 48 durante il travaglio. Il gruppo del pallone della nascita non ha avuto istruzioni anticipate rispetto al suo utilizzo. Le donne sono state invitate a sedersi su di esso per 30 minuti, molleggiarsi e basculare il bacino per circa 30 minuti. Il gruppo di controllo aveva ricevuto l assistenza standard, che consisteva nelle posizioni sdraiate o sul fianco a letto. Il dolore è stato misurato con una scala analogica visiva. La valutazione del dolore nel gruppo del pallone della nascita era significativamente più bassa a 30, 60 e 90 minuti. Non ci sono state differenze rispetto alla durata delle contrazioni e della fase attiva del travaglio. TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) La stimolazione nervosa transcutanea (TENS) consiste nella trasmissione di un impulso nervoso a basso voltaggio elettrico da un piccolo generatore di corrente portatile attraverso la cute mediante l applicazione di elettrodi di superficie. L apparecchio TENS è stato studiato per un autogestione della donna durante il travaglio ed è reperibile, senza ricetta medica, a noleggio presso le parafarmacie. Per l effetto analgesico, un paio di elettrodi sono normalmente applicati nella zona della colonna vertebrale a livello paravertebrale T10 L1 e un altro paio tra S2 e S4. La donna può controllare l intensità dell impulso elettrico attraverso la modulazione del generatore portatile e variare il ritmo pulsante secondo l intensità del dolore. La TENS provoca una sensazione di pizzicore e ronzio cutaneo che può ridurre la consapevolezza del dolore. Non esistono forti prove sulla riduzione del dolore con l utilizzo della TENS in travaglio. Una revisione sistematica di studi sulla TENS per la gestione del dolore in travaglio (19 studi controllati, su donne) ha incluso 15 studi dove la TENS era applicata sulla schiena, 2 studi con l applicazione sui punti dell agopuntura e 2 studi con l applicazione sul capo. 49 In tutti gli studi non sono emerse differenze significative tra i gruppi TENS e i controlli rispetto al punteggio sul dolore sebbene le donne appartenenti al gruppo TENS sui punti dell agopuntura riferissero un dolore meno intenso (rischio relativo 0,41, limiti di confidenza al 95% da 0,32 a 0,55). Non sono emersi benefici sull utilizzo della TENS in aggiunta all analgesia epidurale e nessuna prova consistente che la TENS abbia o meno effetti sugli interventi in travaglio e sugli esiti. Non sono comunque stati riportati eventi avversi. La maggior parte delle donne che ha utilizzato la TENS è stata però soddisfatta e dichiara di volerla riutilizzare anche nei parti successivi. Questa soddisfazione potrebbe essere riferita ad altri aspetti della TENS: essa permette di aver un maggior autocontrollo, di camminare, non ha effetti sulla coscienza e offre un alternativa a chi sceglie di non utilizzare i farmaci

10 I professionisti che hanno avuto la possibilità di sperimentare la TENS in travaglio affermano che il suo utilizzo potrebbe avere migliori risultati se iniziato precocemente in travaglio. La TENS potrebbe essere più efficace per il dolore alla schiena che per il dolore in genere in travaglio, ma solo pochi studi osservazionali hanno confermato tale ipotesi. 50,51 L impiego della TENS nel controllo del dolore in travaglio può essere quindi utile, ma non ci sono in letteratura dati sufficienti per stabilirne l efficacia analgesica. Anche se raramente, ci possono essere delle interferenze tra l uso dell apparecchiatura della TENS e il monitoraggio cardiotocografico in continuo; in tal caso devono essere utilizzati a intermittenza. Agopuntura Per il dolore del travaglio, i punti cui applicare l agopuntura dipendono dal grado e dalla localizzazione del dolore, lo stadio del travaglio, lo stato di affaticamento materno, la tensione, l ansia e da altri svariati fattori. 52 Gli studi non hanno mostrato rischi associati all agopuntura in travaglio, se praticata da professionisti esperti con materiale sterile monouso. Mentre le donne sembrano essere soddisfatte dopo il ricorso all agopuntura, le revisioni sistematiche sull agopuntura per la gestione del dolore in travaglio non raggiungono conclusioni univoche rispetto ai benefici In generale gli studi presi in esame non sono di buona qualità metodologica. Una revisione sistematica di 10 studi controllati, che includeva donne, ha rilevato che l agopuntura standard non è più efficace di un trattamento di agopuntura simulato (sham) dopo una o due ore. 54 Confrontata con il non intervento l agopuntura riduceva di poco il dolore (solo per l 11%) per i primi 30 minuti. Rispetto alle donne trattate con analgesia convenzionale quelle trattate con agopuntura richiedevano comunque meno meperidina o altri metodi analgesici (rischio relativo 0,75, limiti di confidenza al 95% da 0,66 a 0,85). Un altra revisione sistematica di 9 studi controllati per un totale di donne ha concluso invece che l agopuntura può aiutare a ridurre il dolore del travaglio. 54 Quando confrontata con il placebo o con il non intervento, l agopuntura si associava a un incremento della soddisfazione con una riduzione del dolore (rischio relativo 2,38, limiti di confidenza al 95% da 1,78 a 3,19; dati però riferiti a un solo studio su 150 donne) e una riduzione dell uso di analgesia farmacologica (rischio relativo 0,72, limiti di confidenza al 95% da 0,58 a 0,88; dati però riferiti a un solo studio su 136 donne). Confrontata con l assistenza standard, l agopuntura riduceva l uso dell analgesia farmacologica (rischio relativo 0,68, limiti di confidenza al 95% da 0,56 a 0,83; 3 studi su 704 donne) e il parto distocico (rischio relativo 0,68, limiti di confidenza al 95% da 0,46 a 0,98; 3 studi su 704 donne). In ogni caso l eterogeneità degli studi non consentiva di condurre una metanalisi e di avere indicazioni certe dai dati. Successivamente, uno studio controllato sull agopuntura durante il travaglio indotto in 105 primigravide ha utilizzato 2 metodi: uno studio in doppio cieco sull agopuntura manuale, elettrica e minimale e uno studio in singolo cieco che ha confrontato l agopuntura con un gruppo di controllo senza trattamento. 56 Non sono emerse differenze sull utilizzo dell analgesia epidurale tra i diversi gruppi, nessuna differenza sulla durata del travaglio, la modalità del parto, le condizioni neonatali e l emorragia nel post partum. In conclusione quindi l agopuntura in travaglio potrebbe essere utile, ma la sua efficacia necessita tuttavia di ulteriori validazioni. Digitopressione La digitopressione o Shiatsu consiste in una lieve pressione con le dita o piccole palline sui punti dell agopuntura. I dati raccolti rispetto agli effetti benefici sono limitati. Una revisione di 13 studi ha confrontato l'agopuntura e la digitopressione rispetto al placebo. Quattro di questi studi erano centrati sulla digitopressione e hanno mostrato una riduzione del dolore e una maggiore gratificazione della donna nel controllo del dolore. Tuttavia i ricercatori segnalano la necessità di studi ulteriori prima di raccomandarne la pratica di routine. 57 Un punto di digitopressione molto comune è Milza 6 su ciascuna tibia. Questo punto è situato quattro dita sopra il malleolo mediale, e la pressione viene applicata diagonalmente, davanti, sulla tibia. Questo punto sarebbe più sensibile rispetto all area circostante. Un altro punto comune è Grande Intestino 4 localizzato sul retro della mano, all intersezione del metacarpo dove pollice e dell indice si incontrano. La pressione è praticata alla base del dito indice

11 Tre studi controllati sulla digitopressione del punto Milza 6 hanno mostrato benefici sulla riduzione del dolore e due studi hanno trovato anche una riduzione dei tempi del travaglio. Si tratta comunque di studi di piccola dimensione e non adeguati per poter dimostrare l efficacia del trattamento. 58,60 Ipnosi L ipnosi utilizzata durante il travaglio è spesso un autoipnosi : l ipnoterapista educa la donna ad autoindursi l ipnosi durante il travaglio. A volte il partner è preparato per entrare egli stesso nello stato di ipnosi della compagna. 61 Le tecniche di ipnosi utilizzate durante il travaglio per il sollievo del dolore possono definirsi come una sorta di analgesia dolce e ovattata : la donna immagina che le proprie mani siano morbide, come intorpidite ma soffici, così da poter toccare e ammorbidire tutti i posti dove sente il dolore al fine di ridurne un po l intensi - tà; si ottiene una sorta di distorsione del tempo : la donna diventa incapace di percepire la durata della con - trazione come dolorosa e il tempo della contrazione le sembra essere più corto di quello che è veramente; da ultimo si produce una sorta di trasformazione immaginaria : il dolore è immaginato come benigno e accet - tabile e le contrazioni sono percepite come un impeto di energia che provoca solo una lieve sensazione di pressione. 62 L ipnosi potrebbe essere usata per il dolore del travaglio e per aumentare la soddisfazione della donna al parto. 13 Sono però necessari ulteriori studi più approfonditi per stabilire la validità della tecnica. Una revisione sistematica di terapie convenzionali e complementari per la gestione del dolore del travaglio ha rilevato che l utilizzo dell ipnosi è associato a una riduzione significativa della richiesta di analgesia farmacologica (rischio relativo 0,53, limiti di confidenza al 95% da 0,36 a 0,79, 5 studi su 729 donne). 13 Uno studio ha riportato anche una riduzione significativa dell utilizzo dell anestesia epidurale. Non sono emerse invece differenze negli esiti ostetrico-neonatali fra il gruppo trattato con l ipnosi e il gruppo di controllo. Un altra revisione sull efficacia dell ipnosi per ridurre il dolore nel travaglio ha preso in esame 13 studi molto eterogenei tra loro; l ipnosi è stata confrontata con altre situazioni controllate: il counselling, il corso di accompagnamento alla nascita, l assistenza medicalizzata standard. 63,64 L ipnosi sembrava superiore nella riduzione del dolore, nei tempi del travaglio e nel migliorare l indice di Apgar. Gli studi avevano però come limite la difficoltà nella randomizzazione, in quanto la la preparazione per l ipnosi richiede una forte compliance e motivazione della donna oltre a lunghi esercizi di preparazione. 64,65 Le donne che vogliono utilizzare l ipnosi, inoltre, non accettano volentieri la possibilità di essere escluse con la randomizzazione ed entrare così nel gruppo di controllo. L ipnosi è controindicata nelle persone con una pregressa storia di psicosi. 61 Qualsiasi fobia o situazione potenzialmente stressante deve essere accertata ed esclusa quando si pensa di lavorare con suggestioni immaginarie durante un rilassamento. 61 Non ci sono rischi apparenti sull utilizzo dell ipnosi per il parto se non per il fatto che richiede una lunga preparazione prenatale con un terapista dell ipnosi che prevede quindi anche un costo significativo. Applicazione di caldo e freddo L applicazione superficiale di caldo e/o freddo, in diversi modi e forme, è molto utilizzata per le donne in travaglio. E di facile utilizzo, economica, non richiede particolare preparazione e ha pochi effetti collaterali quando utilizzata correttamente; comunque anche in questo caso i dati riguardo all efficacia sono insufficienti. Le applicazioni calde sono comunemente utilizzate sulla schiena, il basso ventre, l inguine e/o il perineo. Le forme di queste applicazioni possono essere la boule dell acqua calda, sacchetti di semi di riso caldi, compresse calde, tamponi elettrici caldi o la coperta termica. Nessuno studio ha valutato la temperatura ottimale o la durata delle applicazioni calde. Ovviamente si deve porre attenzione a non provocare ustioni di alcun genere. Oltre a essere utilizzate per ridurre il dolore in travaglio, le applicazioni calde vengono utilizzate per ridurre il brivido o il tremore, le tensioni, gli spasmi muscolari e aumentare la distensibilità dei tessuti connettivi. La donna, che solitamente sente freddo, necessita, prima dell applicazione del freddo, di essere scaldata. Il freddo o la crioterapia è utilizzata sulla schiena, sul torace e/o sul viso durante il travaglio. Le forme delle applicazioni di freddo comprendono un guanto di lattice riempito di cubetti di ghiaccio, pacchetti di garza freschi, sacchetti di plastica cilindrici ripieni di ghiaccio, o sorseggiare acqua con ghiaccio. Le compresse ghiacciate, disponibili spesso in ospedale, solitamente non sono sufficientemente fredde da essere efficaci sul dolore in travaglio. I sacchetti cilindrici ghiacciati procurano un certo beneficio grazie all effetto provocato dalla

12 pressione durante il rullamento sulla schiena. Oltre che per ridurre il dolore, le applicazioni di freddo possono essere utilizzate per ridurre lo spasmo muscolare, gli stati infiammatori e l edema. Le scelte personali delle donne sono fattori chiave per l utilizzo del caldo o del freddo. Con entrambe le mo - dalità è comunque prudente posizionare uno o due strati di panno tra la cute e le applicazioni calde o fredde per proteggere dai possibili danni alla pelle (ustioni, eccetera). C è un solo studio controllato sull utilizzo del caldo durante il travaglio: in questo studio, 717 donne nel secondo stadio del travaglio sono state assegnate in modo randomizzato a ricevere impacchi caldi (da 45 a 59 gradi Celsius) o nessun trattamento, sul perineo. 65 Le donne che avevano ricevuto l impacco caldo riferivano meno dolore durante il parto e il post partum. La riduzione del dolore nel post partum potrebbe essere riferita alla minore incidenza di lacerazioni di 3 e 4 grado nonostante non ci fosse una significativa riduzione della necessità di sutura perineale. L assenza del gruppo di controllo limita la possibilità di trarre conclusioni circa l efficacia del calore rispetto al semplice tocco. Aromaterapia L aromaterapia è la scienza che utilizza una grande concentrazione di olii essenziali o di essenze distillate estratte da piante per le loro proprietà terapeutiche. 66,67 L utilizzo dell aromaterapia in travaglio è in aumento, benché alcuni esperti dicano che finché non ci saranno ulteriori studi, sarebbe prudente per le ostetriche farne un uso cauto, al più basso dosaggio possibile e in un numero ridotto di occasioni. 66 I dati disponibili sono limitati. Uno studio prospettico non controllato sull utilizzo e l efficacia dell aromaterapia 68 è stato condotto su donne che hanno usato l aromaterapia in travaglio sotto la supervisione di professioniste ostetriche esperte in aromaterapia (lavanda, rosa e incenso francese) con diversi obiettivi: ridurre la paura, l ansia e il dolore; ridurre il vomito e la nausea; aumentare il senso di benessere e migliorare l attività contrattile uterina. Circa la metà delle donne avrebbe avuto qualche beneficio, l 1% effetti collaterali quali nausea e cefalea. Un ulteriore metanalisi di due studi controllati (535 donne) sull utilizzo dell aromaterapia nella gestione del dolore del travaglio di parto non ha trovato differenze, rispetto all intensità del dolore e all utilizzo di rimedi farmacologici, nei due gruppi. 69 Il campione di studio era troppo piccolo per dimostrare una significatività statistica delle minime differenze negli esiti osservate. Il gruppo di controllo era molto diverso: in uno studio i controlli avevano ricevuto l assistenza standard (rispetto a uno di cinque olii essenziali nel gruppo di studio); in un altro studio, i controlli ricevevano un olio essenziale di foglia di limone (rispetto all olio di ginger nel gruppo di studio). Biofeedback Il biofeedback è una tecnica terapeutica nella quale il soggetto riceve un educazione per ottenere un controllo delle risposte fisiologiche con l aiuto di strumenti elettronici. Ciò consente una regolazione consapevole dei processi psicologici e fisici quali il dolore, che non è solitamente controllabile a livello cosciente. Il suo utilizzo in travaglio resta al momento improprio. Una revisione sistematica del biofeedback per la gestione del dolore in travaglio ha incluso quattro studi (186 donne). 70 Non sono emerse differenze tra i gruppi biofeedback e i gruppi di controllo rispetto all utilizzo di rimedi farmacologici o alle modalità del parto. Benché il biofeed - back elettromiografico sembri avere alcuni effetti positivi nel travaglio iniziale, è poi necessario l utilizzo di rimedi farmacologici all avanzare del travaglio. La qualità degli studi è comunque molto scarsa, per cui occorrono nuovi studi metodologicamente adeguati. Bibliografia 1. National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Intrapartum care. Care of healthy women and their babies during childbirth. London RCOG 2007 [Testo integrale]. 2. Hutton EK, Kasperink M, Rutten M, et al. Sterile water injection for labour pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BJOG 2009;116: Hodnett ED, Downe S, Walsh D, et al. Alternative versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C, et al. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2011;CD Humenick, S, Shrock, P, Libresco, M. Relaxation. 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13 8. Wraight, A. Coping with pain. In: Pain and its Relief in Childbirth, Chamberlain, G, Wraight, A, Steer, P (Eds). Churchill Livingstone, London Simkin P, Whalley J, Keppler A, et al. Pregnancy, Childbirth and the Newborn: The Complete Guide, 4th ed, Meado - wbrook Press, Minnetonka, MN Tappan, F, Benjamin, P. Tappan s Book of Healing Massage Techniques: Classic, Holistic, and Emerging Methods, 3rd Ed, Appleton & Lange: Stamford, Connecticut Sommer, P. Obstetrical patients anxiety during transition of labor and the nursing intervention of touch [doctoral dissertation]. Texas Women s University, Dallas Field T, Hernandez Reif M, Taylor S, et al. Labor pain is reduced by massage terapy. J Psychosom Obstet Gynaecol 1997; 18: Smith CA, Collins CT, Cyna AM, et al. Complementary and alternative therapies for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD Gilbert RE, Tookey PA. 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15 4. Quale influenza può avere l ambiente e il sostegno emotivo? Punti chiave? La sala parto Il sostegno emotivo In sintesi Per favorire l efficacia dei metodi non farmacologici è importante che l ambiente di contorno sia positivo. Da un lato la sala parto deve essere accogliente e deve consentire alla donna di sentirsi a proprio agio e di muoversi liberamente, dall altro è importante che la donna si senta da un punto di vista psicologico in un ambiente sereno e positivo. A tal fine è importante la relazione con gli operatori sanitari e con il partner. L ambiente ideale per un approccio non farmacologico alla gestione del dolore nel travaglio deve essere con - fortevole e rispettoso della privacy, la donna deve avere spazi per poter passeggiare, fare il bagno e riposare. Questo tipo di ambiente potrebbe essere disponibile in una sala parto convenzionale, ma di solito si ritrova più facilmente nei centri nascita. Una revisione sistematica di studi controllati comprendente sale parto non convenzionali di ospedali di primo livello confrontati con sale parto tradizionali ha rilevato che un ambiente confortevole e più domestico aumenta la probabilità di: non utilizzo dell analgesia epidurale durante il parto (rischio relativo 1,17, limiti di confidenza al 95% da 1,01 a 1,35; 5 studi su donne); parto spontaneo per via vaginale (rischio relativo 1,04, limiti di confidenza al 95% da 1,02 a 1,06; 8 studi su donne); allattamento al seno a 6 e a 8 settimane (rischio relativo 1,04, limiti di confidenza al 95% da 1,02 a 1,06, uno studio su donne); ricordo positivo della propria esperienza del parto (rischio relativo 1,96, limiti di confidenza al 95% da 1,78 a 2,15; due studi su donne). 1 Sembra inoltre che un ambiente non convenzionale sia associato a un tasso inferiore di interventi ostetrici (analgesia epidurale, accelerazione con ossitocina, episiotomia). Non sono stati trovati effetti negativi su morbilità e mortalità materno-perinatale o altri esiti negativi come l emorragia post partum. Una limitazione di questi riscontri è che le donne che volevano partecipare a tali studi potevano non essere rappresentative della maggior parte delle partorienti. Sostegno emotivo Studi descrittivi hanno riportato che le donne in travaglio valutano positivamente i consigli, le informazioni, il comfort e l assistenza concreta offerti dalla presenza continua di una persona capace di fornire sostegno. Una revisione sistematica di 21 studi controllati ( donne) ha valutato il sostegno emotivo continuo in travaglio di parto fornito da: un membro dello staff ospedaliero (ostetriche e allieve ostetriche; infermiere), donne non appartenenti allo staff ospedaliero, non scelte dalla donna, con una preparazione specifica (doula, educatrici prenatali, infermiere in pensione, volontarie o a pagamento), persone di fiducia scelte dalla donna, spesso appartenenti alla famiglia e di sesso femminile, che ricevono una breve formazione specifica. Gli studi inclusi nella revisione sono stati pubblicati in un arco di tempo ampio (dal 1986 al 2010), sono stati condotti in paesi con diverse caratteristiche culturali, economiche e di organizzazione dell assistenza sanitaria (come per esempio Francia e Zimbabwe). In alcuni studi le donne nel gruppo di controllo si trovavano durante il travaglio e il parto in una unica stanza con altre partorienti, non erano libere di muoversi, bere, man - giare, non erano accompagnate da alcuna persona di fiducia, mentre in altri studi le donne nel gruppo di controllo erano assistite dal proprio partner, erano libere di muoversi e il travaglio avveniva in una stanza singola. E difficile quindi interpretare i risultati, anche se gli studi rilevano in maniera coerente un effetto positivo del supporto continuo, indipendentemente dalle condizioni. In particolare è stata trovata una associazione fra supporto continuo alla donna durante il travaglio e il parto e: ridotto uso dell epidurale (rischio relativo, 0,93, limiti di confidenza al 95%, da 0,88 a 0,99; 9 studi controllati su donne);

16 ridotto ricorso a qualunque tipo di analgesia intraparto (rischio relativo 0,90, limiti di confidenza al 95% da 0,84 a 0,97; 13 studi controllati su donne); ridotta frequenza di parti vaginali operativi (rischio relativo 0,90, limiti di confidenza al 95% da 0,84, 0,96; 18 studi su donne); ridotta frequenza dei tagli cesarei (rischio relativo 0,79, limiti di confidenza al 95% da 0,67 a 0,92; 21 studi su donne); ridotta incidenza di donne non soddisfatte con le cure ricevute (rischio relativo a 0,69, limiti di confidenza al 95% da 0,59 a 0,79; 11 studi controllati su donne). In particolare l analisi condotta sui sottogruppi delle persone che fornivano il supporto continuo ha rilevato che ciascuna delle tre tipologie di figure, anche se con quantificazione dell effetto non sovrapponibile, ha un impatto positivo sul travaglio in termini di riduzione del ricorso all analgesia intraparto, mentre nessun effetto è rilevabile rispetto alla frequenza di parto vaginale spontaneo. Solo il sostegno fornito da una figura non appartenente allo staff ospedaliero e non scelto dalla donna (tipo doula) si associa in maniera statisticamente significativa a una riduzione del ricorso al taglio cesareo (rischio relativo 0,72, limiti di confidenza al 95% da 0,60 a 0,86). Una revisione sistematica di 11 studi controllati ( donne) ha valutato l effetto sugli esiti correlati al parto di un modello di assistenza alla gravidanza e parto gestito da una ostetrica rispetto a un modello guidato da un medico. 2 La revisione ha trovato una associazione fra modello gestito dall ostetrica e: ridotto uso dell epidurale (rischio relativo 0,81, limiti di confidenza al 95% da 0,73 a 0,91; 11 studi controllati su donne); riduzione del non ricorso all analgesia intraparto (rischio relativo 1,16, limiti di confidenza al 95% da 1,05 a 1,29; 5 studi controllati su donne). Nel valutare gli aspetti positivi di un modello di assistenza basato su un supporto continuo durante il trava - glio e il parto si deve considerare che il supporto da parte di una persona scelta dalla donna è quello che la donna preferisce e che restituisce all evento nascita una dimensione fisiologica e demedicalizzata. Una revisione sistematica sul sostegno emotivo in travaglio di parto, 16 comprensiva di uno studio clinico controllato randomizzato di grandi dimensioni, 17 rileva che le donne che hanno ricevuto questo tipo di assistenza danno, della loro esperienza del parto, una valutazione più spesso positiva rispetto alle donne che hanno ricevuto un assistenza convenzionale. Gli studi hanno valutato l effetto del sostegno considerando esiti diversi quali: il livello di soddisfazione globale; il livello di autocontrollo personale durante il parto; l incapacità a reagire in modo adeguato durante il travaglio; il giudicare il travaglio peggiore di quanto immaginato. Tutti questi esiti indicano una maggiore soddisfazione nelle donne che hanno ricevuto un sostegno emotivo durante il travaglio di parto. Bibliografia 1. Hodnett ED, Downe S, Walsh D, et al. Alternative versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD Lally JE, Murtagh MJ, Macphail S, et al. More in hope than expectation: a systematic review of women s expectations and experience of pain relief in labour. BMC Med 2008;6:

17 5. Quale effetto ha il movimento nella prima e seconda fase del travaglio? Punti chiave Primo stadio del travaglio Secondo stadio del travaglio In sintesi Molti studi riguardanti il movimento e le posizioni durante il travaglio hanno confrontato le posizioni verticali rispetto a quelle orizzontali per i loro effetti sul dolore e sulla progressione del travaglio. L utilizzo delle posizioni verticali (in piedi, in cammino, seduta) alternato ad altre posizioni all inizio del travaglio sembra associarsi a una minore sensazione dolorosa. Anche nella seconda fase del travaglio le donne dovrebbero essere lasciate libere di muoversi e di partorire nella posizione che ritengono più confortevole. Molti studi riguardanti il movimento e le posizioni durante il travaglio hanno confrontato le posizioni verticali rispetto a quelle orizzontali per i loro effetti sul dolore e sulla progressione del travaglio. L utilizzo delle po - sizioni verticali (in piedi, in cammino, seduta) alternate ad altre posizioni all inizio del travaglio appare associato a una minor sensazione dolorosa. Si contano almeno 16 studi controllati sulle posizioni durante il primo stadio del travaglio in donne con gravidanza normale. 1,2 Otto di questi studi hanno utilizzato ogni donna come proprio controllo, facendole prima assumere una posizione per minuti e quindi un altra posizione per lo stesso tempo. In sette di questi otto studi alle donne è stato chiesto di alternare le posizioni per diverse volte fino alla dilatazione completa; in un altro studio le donne cambiavano posizione solo una volta. 2 Le posizioni identificate comprendevano la seduta, quella in piedi, o quella in cammino confrontate con quella supina o sdraiata sul fianco; la posizione carponi confrontata con quella sdraiata sul fianco, e altre combinazioni e confronti. Per ciascuna posizione sono stati valutati sia il dolore materno sia la progressione del travaglio. Le donne hanno riportato una minore sensazione dolorosa nello stare in piedi piuttosto che sedute e meno dolore da sedute rispetto alla posizione supina che di fatto è stata considerata la meno confortevole. Nel con - fronto tra la posizione seduta e quella sdraiata sul fianco le donne hanno riferito meno dolore con quella se - duta (fino a 6 cm di dilatazione) quindi con quella sdraiata sul fianco fino a dilatazione completa. Altri confronti hanno rilevato poche differenze rispetto agli indicatori del dolore. Le posizioni in piedi e sdraiata sul fianco si associavano a una migliore progressione del travaglio rispetto alle posizioni sedute o supine. Sei studi hanno confrontato due gruppi di donne in travaglio: un gruppo sperimentale, nel quale è stata inco - raggiata la posizione in piedi (seduta, in piedi o in cammno) durante il primo stadio e un secondo gruppo di controllo nel quale le donne sono rimaste per lo più sdraiate sul fianco o supine. 1 A eccezione di uno studio, le donne del gruppo con posizioni verticale potevano sdraiarsi se lo desideravano. Di questi sei studi, tre han - no rilevato una riduzione della sensazione dolorosa nelle posizioni verticali; in due studi non c erano differenze significative mentre nell ultimo (nel quale le donne erano forzatamente mantenute in piedi per tutto il primo stadio del travaglio) si è osservato un incremento del dolore. Uno studio ha rilevato un alto grado di soddisfazione alle donne a cui veniva data la possibilità di camminare

18 Movimento e posizioni Le donne in travaglio molto frequentemente si muovono, camminano e cambiano spesso posizione per cercare di trovare sollievo dal dolore. 3-6 Durante il movimento della madre i diametri del bacino materno subiscono delle modificazioni che migliorano l andamento del travaglio e la sopportabilità del dolore. 7 Accanto a questo movimento della donna quasi istintivo per stare meglio, le ostetriche spesso suggerisco - no posizioni specifiche per migliorare e/o correggere la progressione del travaglio e insieme risolvere problematiche materne o fetali (si pensi alle malposizioni fetali, alle decelerazioni del battito cardiaco fetale, l ipotensione materna, eccetera). Un inchiesta nazionale negli Stati Uniti nel 2005 sull esperienza delle neomamme ha riportato che il 76% di esse non aveva potuto camminare durante il travaglio dopo il ricovero in ospedale. 8 Questa percentuale era lievemente più alta rispetto a quella trovata in una inchiesta simile condotta tre anni prima. 23 Le ragioni più comuni per le quali le donne dichiarano di non essersi potute muovere erano: collegamento a qualche macchina 67%; incapacità di sopportare a causa del dolore 32% suggerimento del personale sanitario: mi hanno detto che non potevo camminare 28%. Tuttavia circa il 60% delle donne ha raccontato di essersi mossa (presumibilmente nel letto) per cercare di ridurre il dolore durante il travaglio. Secondo stadio del travaglio Le donne dovrebbero essere incoraggiate a partorire nella posizione che ritengono più confortevole. 9,10 Nessuno studio ha trovato alcun pericolo associato alle posizioni verticali, mentre alcuni studi hanno riportato che le donne sperimentavano maggior dolore nelle posizioni supine e/o sedute. Una revisione sistematica di studi che confrontavano l uso abituale delle posizioni supine con altre posizioni durante il secondo stadio del travaglio ha trovato che le donne avevano maggior dolore nella posizione supina e avevano espresso una preferenza per altre posizioni per il parto. 9 I dati derivanti da 9 studi controllati e uno studio di coorte non possono essere confrontati per l eterogeneità degli studi. Uno studio controllato riguardava le primigravide sottoposte alle posizioni carponi o sedute per il secondo stadio del travaglio. 3 La posizione seduta rispetto a quella carponi durante il secondo stadio era associata a un dolore significativamente più grave, alla percezione di un secondo stadio più lungo, a un minore comfort durante il parto e a una maggior sensazione di vulnerabilità ed esposizione. Conclusioni e raccomandazioni L approccio non farmacologico per la gestione del dolore del travaglio non verte ovviamente sull eliminazione del dolore stesso; queste modalità aiutano invece a migliorare l adattamento alla situazione di stress provocata dal dolore e a mantenere un autocontrollo sul processo della nascita. Le tecniche non farmacologiche per la gestione del dolore possono essere combinate o utilizzate in sequenza per aumentare la loro efficacia. Comunque, i dati riguardanti la sicurezza e l efficacia di questi interventi sono limitati dalla scarsità di studi controllati e dal piccolo numero dei soggetti coinvolti ne - gli studi, grandi variazioni nella qualità della popolazione e nei disegni di studio e dai difetti metodo - logici. Si raccomanda pertanto di offrire alle donne i metodi non farmacologici allo scopo di migliorare il loro adattamento al dolore del travaglio. Tutti i metodi non farmacologici per la gestione del dolore del travaglio elencati hanno pochi, se non nessun effetto collaterale grave e richiedono poche raccomandazioni per la sicurezza. Bibliografia 1. Simkin PP, O hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor: systematic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S Adachi K, Shimada M, Usui A. The relationship between the parturient s positions and perceptions of labor pain in - tensity. Nurs Res 2003;52: Atwood RJ. Parturitional posture and related birth behavior. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1976; 57:1. 4. Englemann, G. Labor Among Primitive Peoples, Chambers & Co, St. Louis (Republished AMS, New York 1977). 5. Carlson JM, Diehl JA, Sachtleben-Murray M, et al. Maternal position during parturition in normal labor. Obstet Gynecol 1986;68: Rossi MA, Lindell SG. Maternal positions and pushing techniques in a nonprescriptive environment. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1986;15: Michel SC, Rake A, Treiber K, et al. MR obstetric pelvimetry: effect of birthing position on pelvic bony dimensions. AJR Am J Roentgenol 2002;179: DeClercq, ER, Sakala, C, Corry, MP, et al. Listening to Mothers II: Report of the Second National Survey of Wo - men s Childbearing Experiences. Childbirth Comnection New York

19 9. Ragnar I, Altman D, Tydén T, et al. Comparison of the maternal experience and duration of labour in two upright delivery positions--a randomised controlled trial. BJOG 2006; 113: Gupta JK, Hofmeyr GJ. Position for women during second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD