ASMA Classificazione prima del trattamento

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1 ASMA Patogenesi Asma atopico: attivazione TH2 IL4 mastociti e IL 5 >eosinofili; due fasi, la prima a minuti, la seconda a 4 8 ore. Asma intrinseco agenti causali ambientali o virali Infiammazione èpersistente anche se i sintomi sono episodici Infiammazione a carico dei bronchi di medie dimensioni Rimodellamento delle vie aeree con restringimento alla lunga relativamente irreversibile

2 ASMA Quadro clinico Il quadro sintomatologico è caratterizzato dalla dispnea di intensità variabile e che può insorgere in modo acuto. Questa è accompagnata da sibili espiratori udibili anche a distanza, il soggetto assume un atteggiamento semiortopnoico per favorire gli scambi respiratori. Molto frequentemente l attacco asmatico si accompagna o èseguito da tosse scarsamente produttiva. Auscultatoriamente la presenza di fischi, sibili espiratori prende il nome di concerto asmatico.

3 ASMA Classificazione prima del trattamento

4 ASMA classificazione a trattamento in corso

5 ASMA Terapia

6 ASMA Riacutizzazione definizione Si definisce riacutizzazione asmatica episodio caratterizzato da un rapido peggioramento della sintomatologia con dispnea, tosse, respiro sibilante o senso di costrizione toracica, in vario modo associati.

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8 ASMA Riacutizzazione terapia

9 ASMA DIAGNOSI Indagini di 1 livello Anamnesi, segni e sintomi Spirometria e monitoraggio. Picco di flusso (per un periodo almeno = o >2 settimane) Indagini allergologiche: Prick test, dosaggio IgE totali (PRIST), dosaggio IgE specifiche (RAST) Test di reattività bronchiale aspecifica Indagini di 2 livello Visita ed esame ORL (per mettere in evidenza patologie rinosinusali e poliposi) Radiografia torace (spesso negativa) Gastroscopia e ph metria nel caso si sospetti un reflusso gastroesofageo Test di reattività bronchiale specifica (allergeni professionali) Emogasanalisi: durante la crisi grave

10 POLMONITE Definizione 1 Ogni processo infettivo acuto a sede polmonare caratterizzato da essudazione endoalveolare, peribronchiale e interstiziale

11 POLMONITE Definizione 2 Acquisite in cominità o extraospedaliere Nosocomiale: HAP: hospital acquired pneumonia (polmonite nosocomiale), cioè una polmonite che un paziente ha avuto entro ore o più dal ricovero e che non fosse già in fase di incubazione al momento del ricovero. VAP: Ventilator associated pneumonia (Polmonite associata al ventilatore). Significa una polmonite che insorge dopo ore dall intubazione endotracheale di un paziente (i pazienti che necessitano di intubazione per una HAP grave devono essere trattati come i pazienti affetti da VAP) HAP/VAP a esordio precoce: che si instaura nei primi quattro giorni di ospedalizzazione HAP/VAP ad esordio tardivo: che si instaura dal 5 giorno di ospedalizzazione HCAP: Healthcare associated pneumonia (Polmonite associata a cure mediche). Significa una polmonite in pazienti ricoverati per almeno 2 giorni, nei 90 precedenti l infezione; pazienti residenti in casa di cura o in strutture di lungodegenza; pazienti trattati recentemente con terapia antibiotica e.v., con chemioterapia o trattati per piaghe e ferite chirurgiche nei 30 giorni precedenti l infezione; pazienti afferenti a ospedali o centri di emodialisi.

12 POLMONITE Definizione 3 Possono essere utilmente divise, anche per un approccio clinico, a seconda della loro eziologia in: batteriche atipiche

13 Polmoniti batteriche 1 Alcune condizioni sembrerebbero influenzare l incidenza dei vari agenti eziologici nello sviluppo di polmonite, ricordiamo: Soggetti precedentemente sani: Str. pneumoniae Complicanza di malattia virale Str. pneumoniae St. aureus Malattia polmonare cronica preesistente Str. pneumoniae (BPCO); diabete; etilismo H. Influenzae Kl. pneumoniae Pazienti immunodepressi (malattie neoplastiche, terapia immunosoppresiva ) Str. pneumoniae Ps. aeruginosa Enterobacteriaceae Anaerobi Polmoniti ab ingestis Enterobacteriaceae Anaerobi

14 Polmoniti batteriche 2 Polmonite lobare superiore destra

15 Polmoniti batteriche 3 QUANDO SOSPETTARE UNA POLMONITE BATTERICA? Spesso è preceduta da un affezione virale delle prime vie aeree. Il paziente riferisce: improvvisa comparsa di febbre elevata (38,5 39,0 C) spesso accompagnata da brivido scuotente. dolore pleurico, più spesso nelle regioni posteriori del torace, che ha carattere puntorio, cioè acuto e localizzato in un area molto circoscritta. A causa di tale dolore, determinato dalla confricazione dei foglietti pleurici interessati dal processo flogistico, il paziente presenta respirazione antalgica tosse, inizialmente secca ma ben presto con caratteri di maggior produttività. Nelle fasi avanzate della malattia l escreato può assumere il caratteristico aspetto croceo (cioè il colore rugginoso, a causa della commistione con materiale di derivazione ematica). L esame obiettivo di un paziente affetto da polmonite lobare può essere molto indicativo; èpresente uno stato di marcata sofferenza soggettiva, con intensa dispnea e talvolta cianosi labiale ed ungueale. Non raramente sono osservabili lesioni erpetiche a livello labiale (la cosiddetta febbre del labbro ) dovuta alla riattivazione del virus Herpes simplex.

16 Polmoniti batteriche 4 Esame obiettivo L ispezione: limitazione delle escursioni respiratorie dell emitorace colpito; ciò è dovuto sia alla effettiva riduzione della distensibilità del polmone ripieno di essudato, sia all atteggia mento antalgico messo in opera dal malato. La palpazione in corrispondenza del lobo affetto: un rinforzo circoscritto del fremito vocale tattile, dovuto alla più facile trasmissibilità delle vibrazioni delle pareti bronchiali durante la fonazione, attraverso il materiale solido raccoltosi entro gli alveoli. Alla percussione: la zona affetta si presenta ipofonetica inizialmente, francamente ottusa nella fase di stato della malattia. Alla auscultazione: Nella fase iniziale (quando l essudato è ancora fluido) si ascoltano rantoli crepitanti (definiti, nella trattatistica tradizionale, crepitatio indux). Quando interviene la epatizzazione rossa, il reperto èdominato da un soffio bronchiale aspro. L inizio della risoluzione del processo morboso è contrassegnato dalla ricomparsa di rantoli fini, non solo inspiratori, ma anche espiratori (crepitatio redux), la ricomparsa del murmure vescicolare èsegno della completa eliminazione dell essudato e della ripresa della ventilazione degli alveoli. In caso di polmonite (presunta o accertata) è fondamentale sottoporre il paziente ad un'accurata anamnesi al fine di individuare l'agente eziologico epidemiologicamente più probabile per poter intervenire con l antibiotico più appropriato

17 Polmoniti batteriche 5 In presenza di sintomi suggestivi èsempre indicata l'esecuzione di un Rx torace in due proiezioni (postero anteriore e latero laterale) al fine di confermare il sospetto, e poter avere le prime indicazioni riguardo la possibile eziologia della patologia in questione La radiografia èinoltre utile per stabilire la gravità della polmonite dal momento che permette di identificare l'estensione del processo infiammatorio e l'eventuale coinvolgimento multilobare).

18 Polmoniti atipiche Tra gli agenti delle polmonite atipiche possiamo ricordare: Schizomiceti: Legionella Procarioti difettivi: Mycoplasma pneumoniae ( 1 ) Chlamidia psittaci Coxiella burneti Virus: Virus influenzale Adenovirus Virus del morbillo Virus della varicella Virus respiratorio sinciziale

19 Polmoniti atipiche Polmonite da Aspergillus

20 Polmoniti atipiche Polmonite da Pneumocystis Carinii

21 Polmonite atipica Quadro clinico Il paziente colpito da polmonite atipica primaria è più spesso un giovane adulto, generalmente di sesso maschile e in precedenza del tutto sano. I disturbi iniziali sono similinfluenzali e risultano dall esteso interessamento da parte dell agente eziologico della mucosa delle prime vie aeree. Il paziente presenta mal di gola, tosse stizzosa non produttiva e comunemente dolore auricolare, causato dalla propagazione alla membrana timpanica (quadro di miringite bollosa). La febbre èraramente assente, ma insorge per lo più gradualmente e non raggiunge di regola valori elevati Successivamente la malattia si propaga all interstizio polmonare non determinando tuttavia una sintomatologia rilevante, a causa dell estensione in genere limitata del danno parenchimale. Sovente sono presenti sintomi costituzionali, quali malessere generale, cefalea frontale (talora fino ad un quadro di irritazione meningea) ed artromialgie diffuse.

22 Polmonite atipica Esame Obiettivo di un paziente affetto da polmonite atipica primaria èin genere assai poco indicativo, a causa dell interessamento prevalentemente interstiziale. Nel caso di addensamenti sufficientemente estesi si può apprezzare una ipofonesi percussoria, talvolta associata alla presenza di rantoli crepitanti nelle regioni basali del polmone colpito, espressione di propagazione della flogosi a livello del distretto alveolare.

23 Carcinoma polmonare Definizione Si definisce carcinoma polmonare le neoplasie maligne a partenza dalle diverse componenti epiteliali del polmone

24 Tumori polmonari Anatomia patologica 1 Quadri macroscopici: Forma infiltrante localizzata: origina dalla parete di un bronco principale, radiologicamente come infiltrazione dal ilo. Froma periferica a nodo unico Forma parenchimale diffusa: Forma periferica a nodi multipli

25 Tumori polmonari Anatomia patologica 2 Quadro istologico: Carcinoma epidermoide o squamoso: Fumatori Vie aeree di grosso calibro Sindrome da disventilazione (atelettasia): endoluminali e stenosanti l albero bronchiale Microcitoma: 20% Sede centrale ilare Esordio clinico spesso da manifestazioni metastatiche a distanza Deriva dalle cellule di Kultchitzky (sistema APUD)

26 Tumori polmonari Anatomia patologica 3 Adenocarcinoma: Donne, non fumatrici, età superiori ai 50 anni Latenza clinica relativamente lunga Tendenza alla metastasi a distanza Carcinoma a grandi cellule: 15 20% Sede centrale/periferica Grandi dimensioni al momento della diagnosi e ben circoscritta

27 Tumori polmonari Anatomia patologica 4 Adenosquamoso Con elementi pleiomorfi, sarcomatoidi, sarcomatosi Carcinoide Tipo ghiandole salivari

28 Tumori polmonari: Eziopatogenesi Fattori di rischio: Il fumo di sigaretta Fattori genetici Fattori ambientali

29 Tumori polmonari: Fattori di rischio 2 Il fumo di sigaretta è oggi ritenuto il fattore eziologico più importante. E stato dimostrato che un uomo dell età di 35 anni, che fuma 25 o più sigarette al giorno, ha un rischio di morire di cancro del polmone prima dei 75 anni pari al 13%. Il rischio aumenta in relazione a: Numero di sigarette fumate Età di insorgenza dell abitudine al fumo Maggior contenuto di nicotina Assenza di filtro nelle sigarette Nei soggetti che smettono di fumare il rischio si riduce nel corso dei anni successivi. Anche il fumo passivo aumenta il rischio di sviluppare il carcinoma polmonare; ad esso viene attribuito un rischio relativo pari a 1,19.

30 Tumori polmonari: Fattori di rischio 3 Fattori genetici Fattori genetici possono predisporre al carcinoma polmonare, come dimostrato da un aumentata incidenza nei familiari di soggetti portatori di tale neoplasia con anomalie cromosomiche specifiche quali riarrangiamenti e/o delezioni a carico di diversi cromosomi. A tale proposito recenti studi hanno dimostrato che nella patogenesi del carcinoma polmonare possa essere implicato il gene FHIT, localizzato a livello del braccio corto del cromosoma 3.

31 Tumori polmonari: Fattori di rischio 4 Fattori ambientali Polveri radioattive: Minerali di plutonio Minerali di uranio Metalli pesanti: Nichelio Zinco Cromo Carbone Fumi del catrame Polveri di amianto. Radon:

32 Tumori polmonari: Quadro Clinico 1 Il tumore del polmone può essere asintomatico (6% dei casi), oppure presentarsi con: 1. Sintomatologia generale. Sintomi legati alla crescita del tumore: Centrale: tosse, emottisi, dolori, sintomi da polmonite Periferica: Tosse, dolore toracico, dolore alla spalla ed al braccio (tumore di Pancoast), dispnea, versamento pleurico, sintomi da ascesso polmonare (tumore squamoso cavitario), sindrome di Horner (miosi omolaterale, ptosi, anidrosi). 2. Sintomatologia regionale. Sintomi associati all estensione del tumore primario ed all invasione extracapsulare di metastasi linfonodali: disfonia (paralisi del nervo laringeo), dispnea (paralisi del nervo frenico), disfagia (compressione, invasione dell esofago), sindrome della vena cava superiore (compressione o invasione della VCS), segni di tamponamento pericardico (polso paradosso, turgore delle giugulari, tachicardia, sfregamento pericardio, toni parafonici)

33 Tumori polmonari: Quadro Clinico 2 3. Sintomatologia sistemica. Sintomi secondari alla presenza di metastasi ed al loro trattamento: ittero, dolore addominale, dolori ossei, fratture patologiche, deficit neurologici, calo ponderale, astenia, anoressia. 4. Sindromi paraneoplastiche: Cardiovascolari: tromboflebiti, endocardite trombotica non batterica. Neuromuscolari: degenerazione cerebellare subacuta, demenza, encefalite libica, retimopatia, miopatia necrotica subacuta, neuropatia vegetativa (associata in genere al carcinoma polmonare a piccole cellule), sindrome miastenia. Gastrointestinali: sindrome da carcinoide (carcinoma a piccole cellule). Anoressia e cachessia. Ematologiche: eritrocitosi, leucocitosi. Metaboliche: inappropriata secrezione di ADH (carcinoma a piccole cellule), inappropriata secrezione di ACTH (carcinoma a piccole cellule), ipercalcemia (carcinoma epidermide). Osteoartropatia polmonare ipertrofica Dermatologiche: acantosi nigricans, dermatomiosite.

34 Tumori polmonari: Quadro Clinico 3 Le sindromi paraneoplastiche possono essere le uniche manifestazioni della malattia pur in assenza di correlazione patogenetica con il tumore, con la sintomatologia secondaria al tumore e/o alle metastasi.

35 Tumori polmonari: Diagnosi Rx TC RMN Biopsia(eventualmente TC guidata) Ricerca metastasi a distanza: TC RMN PET