STUDIO LEGALE DI VIRGILIO AVV. VITO DI VIRGILIO AVV. SONIA BONO

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1 ISTANZA PER L AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO NEL PROCESSO CIVILE, AMMINISTRATIVO, CONTABILE, TRIBUTARIO E NEGLI AFFARI DI VOLONTARIA GIURISDIZIONE ( D.P.R. 30 Maggio 2002, n 115 T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di spese di giustizia Testo A ) Spettabile CONSIGLIO DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI TIVOLI C/o TRIBUNALE CIVILE Via Trieste n 45 Tel e Fax : Tivoli ( Roma ) Il sottoscritto Sig. / Sig.ra nato/a a Prov./Stato il C.F: Residente in Prov./Stato Via/Piazza n CHIEDE di essere ammesso al patrocinio a spese dello Stato per ( 1 ) : 1. avvalersene nel procedimento già pendente innanzi: al Tribunale Civile di Tivoli / Ufficio del Giudice di Pace di Tivoli contro: avente ad oggetto:

2 per le seguenti ragioni: prove di cui si intende chiedere l ammissione: 2. INIZIARE la causa avente ad oggetto: contro: Dinanzi al Tribunale Civile di Tivoli / Ufficio del Giudice di Pace di Tivoli per le seguenti ragioni: prove di cui si intende chiedere l ammissione:

3 3. COSTITUIRSI nel giudizio promosso da: avente ad oggetto: pendente dinanzi al Tribunale Civile di Tivoli / Ufficio del Giudice di Pace di Tivoli per le seguenti ragioni: prove di cui si intende chiedere l ammissione: DICHIARA che i componenti della propria famiglia anagrafica sono ( 2 ): 1. nato/a parentela / affinità con il richiedente ( 3 ) 2. nato/a parentela / affinità con il richiedente ( 3 ) 3. nato/a

4 parentela / affinità con il richiedente ( 3 ) 4. nato/a parentela / affinità con il richiedente ( 3 ) 5. nato/a parentela / affinità con il richiedente ( 3 ) ATTESTA Ai sensi dell art. 46 comma 1, lettera O ) del D.P.R n 445 del e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità di atti ed uso di atti falsi, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R 28 Dicembre 2000, n 445 e dell art. 125 del D.P.R n che è titolare di un reddito imponibile ( 4 ) ai fini dell imposta personale sui redditi, risultante dall ultima dichiarazione, pari a ; - che, familiare convivente è titolare di un reddito a ; - che, familiare convivente, è titolare di un reddito a ;

5 - che, familiare convivente, è titolare di un reddito a ; - che, familiare convivente, è titolare di un reddito a ; - che, familiare convivente, è titolare di un reddito a ; * che pertanto il REDDITO COMPLESSIVO ( 5 ) ai fini della presente istanza ammonta a sussistendo, quindi le condizioni di reddito previste per l ammissione, tenuto conto anche dei redditi che per legge sono esenti da imposte sul reddito delle persone fisiche ( IRPEF ) o che sono soggetti a ritenuta alla fonte a titolo di imposta o imposta sostitutiva. SI IMPEGNA Consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 125 comma 2 del D.P.R n 115, per il caso di omissione della comunicazione di cui all art. 79, comma 1, lettera d) dello stesso D.P.R. si impegna a comunicare, fino a che il processo non sia definito, le variazioni rivelanti dei limiti di reddito, verificatesi nell anno precedente, entro trenta giorni dalla scadenza del termine di un anno, dalla data di presentazione dell istanza o della eventuale comunicazione di variazione. Se cittadino straniero, o apolide, al fine di provare di essere regolarmente soggiornante nello Stato al momento del sorgere del rapporto o del fatto oggetto del processo da

6 instaurare, allega in copia autentica il seguente titolo:, Luogo e Data Firma del richiedente ( 6 ) Il sottoscritto in caso di ammissione, nomina quale proprio difensore di fiducia l Avvocato Vito Di Virgilio con studio in Guidonia (Roma) alla Via Roma n Firma del richiedente Per autentica Avv. Vito Di Virgilio Si allegano alla presente istanza: Fotocopia Documento Identità membri nucleo familiare; Fotocopia del Codice Fiscale familiari elencati; Certificato di Residenza; Stato di Famiglia; CUD / Mod. 730 / Autodichiarazione sostitutiva redditi.

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