IL PERCORSO ASSISTENZIALE INTEGRATO PER LE PERSONE AFFETTE DA DMT2 NELL AREA METROPOLITANA DI GENOVA

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1 IL DIABETE IN ITALIA ASPETTI EPIDEMIOLOGICI E MODELLI ASSISTENZIALI IL PERCORSO ASSISTENZIALE INTEGRATO PER LE PERSONE AFFETTE DA DMT2 NELL AREA METROPOLITANA DI GENOVA

2 DIABETE MELLITO CONTESTO ASSISTENZIALE NELL AREA METROPOLITANA DI GENOVA

3 ZONE/DISTRETTI SOCIO SANITARI ZONE/DISTRETTI SOCIO SANITARI ABITANTI SUPERFICIE DENSITÀ ABITATIVA MEDIA 263,1 kmq 390 ABITANTI/Kmq 25,9 kmq 346,3 kmq 13,1 kmq ABITANTI/Kmq 334 ABITANTI/Kmq ABITANTI/Kmq COMUNI COMUNE GENOVA + 7 PICCOLI COMUNI COMUNE GENOVA COMUNE GENOVA + 14 PICCOLI COMUNI COMUNE GENOVA ,1 kmq 498 ABITANTI/Kmq COMUNE GENOVA + 11 PICCOLI COMUNI ,9 kmq 1049 ABITANTI/Kmq COMUNE GENOVA + 7 PICCOLI COMUNI TOTALE ,37 kmq 969,69 COMUNE GENOVA + 39 PICCOLI COMUNI

4 MAPPA DEI DISTRETTI SOCIO SANITARI DISTRETTO 3 DISTRETTO 5 DISTRETTO 1 DISTRETTO 6 DISTRETTO 2 DISTRETTO 4

5 DISTRETTI SOCIO SANITARI/MMG DI ASSISTENZA PRIMARIA DISTRETTI SOCIO SANITARI MMG DI ASSISTENZA PRIMARIA ASSISTIBILI TOTALE

6 MAPPA DEI MMG DI ASSISTENZA PRIMARIA 93 MMG 130 MMG 77 MMG 68 MMG 115 MMG 167 MMG

7 ZONE / CENTRI DIABETOLOGICI ZONE C.D. OSPEDALIERI 1 C.D. UNIVERSITARI C.D. TERRITORIALI 3 2 ASL ASL 3 GENOVESE 1 AO VILLA SCASSI 1 EO GALLIERA ASL 3 GENOVESE 1 EO GALLIERA 1 AZIENDE ASL 3 AO VILLA SCASSI ASL 3 GENOVESE AO SANMARTINO 1 1 AO SANMARTINO 6 2 ASL 3 GENOVESE 1 1 AO SANMARTINO

8 MAPPA DEI CENTRI DIABETOLOGICI ASL 3 GENOVESE AO SAN MARTINO AO VILLA SCASSI EO GALLIERA

9 DIABETE MELLITO BACKGROUND ASSISTENZIALE NELL AREA METROPOLITANA DI GENOVA

10 DESCRIZIONE Centro Diabetologico Assume l assistito in carico ASSISTITO MMG Assume l assistito in carico

11 EPIDEMIOLOGIA ASSISTITI ESENTI PER DIABETE MELLITO ANNO 2006* Soggetti esenti per diabete mellito (cod ) % sul totale degli esenti per patologia % ascrivibile ai > 65 aa ,62% 2,54 % (=70%) *Marzo 06

12 EPIDEMIOLOGIA CONSUMO DI PRESTAZIONI SPECIALISTICHE ANNO 2005 Prestazioni specialistiche erogate dai C.D. dell area metropolitana genovese a favore di assistiti adulti della ASL 3 affetti da DMT1 DMT2 1 visita (codice 89.71J) visita successiva alla 1 1 (codici 89.01; 89.03; 89.7)

13 EPIDEMIOLOGIA CONSUMO FARMACI Assistiti ASL 3 che hanno ricevuto almeno 1 prescrizione di 1 farmaco antidiabetico (sottogruppo terapeutico A10) % sul totale degli assistibili della ASL ,59% ANNO 2005 prevalenza di soggetti trattati con insulina 1.02% 4.95%. prevalenza di soggetti trattati con ipoglicemizzanti orali Costo complessivo diretto relativo al trattamento farmacologico del diabete

14 CRITICITA Assenza di sistematicità nella gestione del problema Diabete Scarsa distinzione delle competenze assistenziali tra primo e secondo livello di cura Imperfetta comunicazione tra i due livelli Ricorso non sempre appropriato al 2 2 livello di cura

15 DIABETE MELLITO T2 PERCORSO DI CURA INTEGRATO NELL AREA METROPOLITANA DI GENOVA

16 RAZIONALE Integrare l assistenza l offerta dai due livelli di cura Precisare le rispettive competenze assistenziali Garantire continuità dell assistenza tra i due livelli Condividere ed applicare un percorso assistenziale integrato dell assistito affetto da DMT2

17 LINEE GUIDA DI RIFERIMENTO L assistenza al paziente diabetico: raccomandazioni cliniche ed organizzative (AMD SID - SIMG ); versione 2001 Raccomandazioni nutrizionali basate sull'evidenza per la terapia e la prevenzione del diabete mellito; diabetes nutrition study group (dnsg) of the european association for the study of diabetes (easd)) 2004 Diabetes care/ clinical practice reccomandations;versione 2006 Standards of medical care in diabetes. Diabetes care 29 (s 1), Documento di consenso internazionale sul piede diabetico- a cura del gruppo di studio AMD - SID del piede diabetico 2006

18 OBIETTIVI DI CURA MMG CENTRI DIABETOLOGICI inquadramento laboratoristico e strumentale educazione terapeutica diagnosi precoce ASSISTITO sensibilizzazione follow up richiesta di accesso al 2 2 livello di cura

19 COMPETENZE ASSISTENZIALI MEDICI DI MEDICINA GENERALE Screening della popolazione a rischio Follow up dei soggetti a rischio c ridotta tolleranza glucidica (IGT) e glicemia alterata a digiuno (IFG) Educazione sanitaria e counseling Gestione del trattamento farmacologico Presa in carico dei pazienti con diabete tipo 2 non complicato o complicato stabilizzato secondo il P.A.I. condiviso Prescrizioni per pazienti diabetici presi in carico Monitoraggio effetti collaterali delle terapie Richieste di prestazioni di 2 livello secondo protocollo del P.A.I. condiviso

20 COMPETENZE ASSISTENZIALI CENTRI DIABETOLOGICI Inquadramento diagnostico, terapeutico, dietetico, educativo dei diabetici tipo 2 non complicati Valutazione periodica secondo Follow-up Consulenze ai MMG per visite non programmate (urgenti o urgenti differibili) Presa in carico temporanea dei diabetici tipo 2 gestiti dai MMG in situazioni cliniche particolari o con controllo glicemico inadeguato Educazione terapeutica del paziente

21 COMPETENZE ORGANIZZATIVE ASL 3 DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE - S.C. ASSISTENZA DISTRETTUALE Formazione Monitoraggio degli aspetti organizzativi Produzione reports annuali Predisposizione della scheda raccolta dati Raccolta dati secondo gli indicatori ASL 3 DIREZIONI DISTRETTI TERRITORIALI Garantire a livello distrettuale l integrazione l assistenziale tra MMG e C.D.

22 APPLICAZIONE CONDIVISIONE DEL PROTOCOLLO DI CURA DA PARTE DEI MMG E DEGLI SPECIALISTI DEI CENTRI DIABETOLOGICI DELL AREA METROPOLITANA DI GENOVA ADOZIONE DELLA CARTELLA CLINICA DIABETOLOGICA CARTACEA O INFORMATIZZATA QUALE STRUMENTO DI COMUNICAZIONE TRA MMG E C.D. E TRA MMG E ASL 3 COSTRUZIONE DEGLI INDICATORI (PREVALENZA, PROCESSO, RISULTATO INTERMEDIO) I CONDIVISIONE DI PIANI DI MONITORAGGIO E DI AUDIT DISTRETTUALE ATTIVAZIONE DI PERCORSI DI FORMAZIONE

23 INDICATORI DI PREVALENZA Rilevazione: annuale // Fonte: cartelle cliniche MMG; database anagrafe sanitaria, flussi informativi prescrizione farmaci + prestazioni specialistiche erogate n assistiti DM / n n assistibili x 100 n assistiti DM con esenzione per patologia codice / n n assistibili x 100 n assistiti DMT1 / n n assistibili x 100 n assistiti DMT2 / n n assistibili x 100 n assistiti IFG / n n assistibili x 100 n prestazioni codice 8971J erogate dai C.D. n prestazioni codice 8901, 8903, 8907 erogate dai C.D. n assistiti DMT2 trattati con metformina / n n assistiti trattati con ipoglicemizzanti orali x 100 n assistiti DMT2 trattati con associazioni precostituite / n n assistiti trattati con ipoglicemizzanti orali x 100

24 INDICATORI DI PROCESSO Misurano il grado di adesione dei MMG al modello di gestione integrata Rilevazione: annuale //Fonte: cartelle cliniche diabetologiche assistiti n assistiti DMT2 inseriti in P.A.I. n assistiti DMT2 X 100 n assistiti DMT2 inseriti in P.A.I. con registrazione su cartella clinica di almeno: 2 valori di pressione arteriosa; 2 valori di circonferenza vita ; 2 valori i del bmi (body mass index); 1 esame fundus effettuato; 1 ecg effettuato; 1 valore di colesterolemia ldl; ; 1 valore di creatininemia ; 2 valori di hb glicata n assistiti DMT2 inseriti in P.A.I. X 100 n assistiti DMT2 inseriti in P.A.I. con 1 visita ambulatoriale diabetologica di followup registrata su cartella clinica n assistiti DMT2 inseriti in P.A.I.X 100 (standard 1 visita ambulatoriale atoriale diabetologica di followup ogni due anni)

25 INDICATORI DI RISULTATO INTERMEDIO Misurano il grado di performance assistenziale raggiunto in merito alla prevenzione del rischio cardiovascolare del paziente affetto da DMT2 Rilevazione: annuale //Fonte: cartelle cliniche diabetologiche assistiti n assistiti DMT2 inseriti in P.A.I. con media dei valori di pressione arteriosa registrati r su cartella clinica = o< 130/80 mmhg n assistiti diabetici tipo 2 inseriti in P.A.I.X 100 n assistiti diabetici tipo 2 inseriti in P.A.I.X 100 n n assistiti DMT2 inseriti in P.A.I. con media dei valori o valore di colesterolemia ldl registrati su cartella clinica = o< 100 mg n assistiti diabetici tipo 2 inseriti in P.A.I.X 100 n assistiti DMT2 inseriti in P.A.I. con media dei valori di hb glicata registrati su cartella clinica in periodo di rilevazione = o< 7,0 % n assistiti diabetici tipo 2 inseriti in P.A.I.X 100

26 Grazie per la gentile attenzione

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