Dipartimento i Farmaceutico Interaziendale. Padova 24 febbraio 2012

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1 Dipartimento i Farmaceutico Interaziendale Continuità assistenziale Ospedale-Territorio: integrazione farmaceutica territoriale i e farmaci in dimissione. Dott. Stefano Bianchi Dott.ssa Daniela Fedele Az Ospedaliero-Universitaria di Ferrara Az.Ospedaliero-Universitaria di Ferrara Padova 24 febbraio 202

2 Erogazione Diretta Migliorare appropriatezza prescrittiva Contribuire alla gestione del rischio da farmaci Fornire informazioni uso corretto dei farmaci Creare occasioni di ricerca

3 Ambiti di attività L. 405/0 -DRG 539/02 Dimissione ricovero Visita specialistica PHT Presa in carico pazienti (con patologia complessa e/o di carattere cronico soggetti a frequenti follow-up assistenziali) Assistenza domiciliare, residenziale e semiresidenziale

4 E.D. Strumento di appropriatezza adesione al P.T.P. P ed a Protocolli/LL.GG. rispetto norme nazionali (Note), regionali impiego appropriato (es. dosaggio, durata terapia)

5 E.D. Strumento di gestione del rischio interazioni tra i farmaci prescritti valutazione compliance usi fuori indicazione

6 Percorso E.D. in dimissione Prescrizione Invio telematico alla farmacia o tramite fax prima della dimissione Colloquio con il medico per chiarimenti/modifiche i i/ h NO Verifiche e controlli SI Erogazione del farmaco al paziente

7 ED E.D. Controlli Note AIFA Rimborsabilità bilità Indicazioni registrate Interazioni farmacologiche Adesione al PTP Rispetto protocolli terapeutici

8 ED E.D. Verifica Clozapina: Normativa dispensazione attestazione di conta leucocitaria Erogazione da piano terapeutico prevede accessi successivi i senza controllo clinico i Ruolo attivo farmacista Verifica referto laboratorio analisi cliniche i

9 Interazione farmacologica: definizione Una risposta farmacologica o clinica alla somministrazione contemporanea di più farmaci che risulta diversa da quella attesa sulla base degli effetti noti dei farmaci somministrati singolarmente Uno studio ha dimostrato che 263 medici i specialisti i in diversi i campi riconoscevano solo il 53% delle interazioni moderate e gravi da farmaci e solo il 54% di quelle potenzialmente fatali Glassman PA, Simon B, Belperio P, Lanto A.Improving recognition of drug interactions: benefits and barriers to using automated drug alerts. Med Care Dec;40(2):6-7.

10 Interazioni tra farmaci Sono numerosissime, ma non tutte sono clinicamente rilevanti; Alcune hanno solo interesse conoscitivo e non influenzano la condotta terapeutica (interazioni non clinicamente rilevanti); E indispensabile saper consultare gli strumenti informatizzati di rilevazione i per prendere decisioni i i cliniche appropriate; I farmaci oggetto di interazioni clinicamente rilevanti hanno le seguenti caratteristiche: Curva dose-risposta ripida Basso indice terapeutico Alto legame con le proteine plasmatiche Esteso metabolismo da parte di un solo enzima (es. CYP3A4)

11 Interazioni tra farmaci Micromedex Drug-Reax Thomson Reuters

12 Progetto Farmacovigilanza Attiva Fondi AIFA 2008 Monitoraggio, rilevazione, valutazione ed informazione dell appropriatezza prescrittiva e delle interazioni farmacologiche tra farmaci prescritti dopo visita o dimissione ospedaliera Responsabile tecnico scientifico: Stefano Bianchi Struttura d appartenenza: Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara

13 OBIETTIVI Obiettivi primari: Migliorare la qualità della prescrizione riducendo il rischio da farmaci Informazione ai prescrittori circa le possibili interazioni tra le terapie prescritte alla dimissione e le terapie farmacologiche croniche Obiettivo secondario: Maggiore i conoscenza da parte dei pazienti circa la possibilità di interazioni farmacologiche per un uso più consapevole dei farmaci.

14 I fase Analisi interazioni Analisi retrospettiva Individuazione aree critiche Sviluppo e integrazione sistema informatico Invio report interazioni ai direttori di UO U.O. II f II fase Ruolo attivo del farmacista Raccolta e elaborazione dati

15 Analisi retrospettiva ANALISI DEI DATI FORNITI DAL MONITORAGGIO: analisi quali-quantitativa delle potenziali interazioni tra farmaci presenti nelle prescrizioni terapeutiche. CAMPO D INDAGINE: Unità Operative dell A.O.U. scelte per: Centro Scompenso Cardiaco Centro Dialisi i presa in carico farmacologica possibile alto rischio di sviluppo di eventuali interazioni per: tipologia farmaci classi d età assistiti complessità patologie

16 La base dati MONITORAGGI ESEGUITI dal 0/0/2007 al 30/06/2007 contengono: identificativo del Paziente; descrizione quali-quantitativa quantitativa dei farmaci erogati; la potenziale interazione PARAMETRI ELABORAZIONE DATI Pazienti con prescrizioni di farmaci che possono determinare interazioni farmacologiche. Centro Scompenso Cardiaco Centro Dialisi 386 pazienti su 59 74,4% Erogazione media n. 7 farmaci (min= max=4) 43 pazienti su 225 pazienti 9% Erogazione media n. 3 farmaci (min= max=)

17 Analisi retrospettiva % Totale interazioni su num. Dimissioni AOUFE anni ,00 60,0000 % interazioni su num. dimis ssioni 50,00 40,00 30,00 20,00 0,00 0, Riproduzione ed Accrescimento Medico Emergenze Chirurgico Chirurgico Specialistico Medico Specialistico Neuroscienze / Riabilitazione Diagnostica per immagini TOT AZIENDA

18 Classi Farmacologiche ATC2 con maggiore frequenza % su totale interazioni - AOUFE I Semestre 20 8,9% 8,7% 5,3% 5,% 4,3% 4,3% 4,0% 39% 3,9% 3,2% 36,9% 5,4% B0 Antitrombotici N06 Psicoanalettici C0 Terapia cardiaca C0 Sostanze ipolipemizzanti M0 Farmaci antinfiammatori ed antireumatici Altre classi J0 Antibatterici per uso sistemico A0 Farmaci usati nel diabete C07 Betabloccanti N02 Analgesici A02 Farmaci per i disturbi correlati alla secrezione acida

19 Interazioni clinicamente rilevanti - AOUFE I semestre n.interazioni rilevatee 50 0 LANSOPRAZ RAZOLO-CLOPIDOGREL WARFARI ARIN-SIMVASTATINA WARFA RFARIN AMIODARONE ENOXAPA APARINA-DICLOFENAC METFORMINA INA-CIPROFLOXACINA WARFARIN RIN--LEVOFLOXACINA AC.ACETILSALICI LICILICO-SERTRALINA METFORMINA MINA-LEVOFLOXACINA AC.ACETILSALICI LICILICO-CITALOPRAM SIMVASTATINA INA-CIPROFLOXACINA AC.ACETILSALICILI CILICO-ESCITALOPRAM AMIODARO DARONE-CARVEDILOLO ENOXAPAR APARINA-CITALOPRAM

20 Esempio report periodici interazioni inviati ai Direttori di U.O.

21 Integrazione di banche dati per la rilevazione delle potenziali interazioni (IF) note archivio prescrizioni: AFT+DPC+ED Drug-Reax (Micromed ex ) N@VFarma (Infologic ) Esportazione dei file e integrazione col programma ED sulle IF rilevate Controllo interazioni farmacologiche da parte del farmacista prima dell erogazione

22 Analisi Interazioni-Fase II CAMPO DI INDAGINE UU.OO.. con prescrizione informatizzata Degenza Geriatria Degenza Gastroenterologia Medicina Alta Rotazione (II Div. Medicina Interna Ospedaliera) DH Gastroenterologia Degenza g Malattie Infettive Osp. Dialisi DH Nefrologia

23 % Interazioni su totale dimissioni rapportato al num. farmaci prescritti I semestre 20 Medicina Alta Rotazione 7,7 76,67 % DH Gastroenterologia,9 2,77% Gastroenterologia 5,7 50,00% Malattie Infettive Osp. 4,5 39,47 Geriatria 5,9 77,63% DH Nefrologico,8 30,43% Dialisi 2,6 3,05% % Interazioni su totale dimissioni N.farmaci prescritti per dimissione

24 % Interazioni clinicamente rilevanti,non clinicamente rilevanti per U.O. (lug 200-giu 20) 00% Minori 90% 25 80% Moderate 70% Maggiori 60% 50% Controindicate 40% 30% 20% 0% 0 0% Dialisi 53 Geriatria Malattie Infettive Osp. DH Nefrologico DH Gastroenterologia Gastroenterologia Medicina Alta Rotazione

25 Analisi Interazioni-Fase II lug-dic 20 ACCESSI TOT. DIMISSIONI E.D. DIMISSIONI INFORMATIZZATE AOUFE Dipartimento Medico %Accessi ED/Tot dimissioni AOUFE 60,6 %Accessi ED/Tot dimissioni Dip.Med %Accessi ED Dip.Med/Tot.dimissioni AOUFE %Dim.Informatiz/Tot. Accessi ED Dip.Med %Dim.Informatiz Dip.Med/Tot Accessi ED AOUFE 59,9 4,85 55,4 3,6 UNITA' OPERATIVA DIMESSI U.O. UO ACCESSI E.D. DIMISSIONI INFORMATIZZAT E Dimissioni analizzate %Dimissioni Analizzate su Tot. Dimissioni U.O. DH Gastroenterologia / 4 40 / DH Nefrologico / / Gastroenterologia ,27 Dialisi / / Medicina Alta Rotazione ,39 Geriatria ,67 Malattie Infettive Osp ,79 TOT /

26 Fase II: Dimissioni informatizzate per reparto II semestre dimissioni 822 analizzate totali % Dimissioni non analizzate Dimissioni analizzate n. dimissioni informatizzat te oenterologia Day Hospital Nefrologico Dialisi Alta Rotazione Geriatria Medicina ad Gastroen oenterologia Degenza Malattie Infettive Ospedaliera Day Hospital Gastroen

27 Fase II: Pazienti dimessi analizzati per sesso e fascia d età II semestre dimissioni 76 pazienti uomini donne % sesso femminile 06 n.pazien nti età

28 Esito interventi realizzati- prescrizioni informatizzate II semestre 20 Interazioni i non clinicamente rilevanti; 294; 33% Nessuna azione; Trattamento 8; ;3,7% imprescindibile i non modificato; 78; 82,8% 0 Interazioni clinicamente 9 rilevanti; 0 25; 24% Contributo del 8 farmacista; 9 29; 3,5% 7 Nessuna interazione rilevata; 394; 43% interventi per dimissione 0 Informato paziente Modifica dosaggio Modifica medicinale prescrtto Modificata posologia Rimosso farmaco

29 Trattamenti imprescindibili non modificati Motivazioni dei clinici Paziente seguito dalla FPC,2% 7%,7% 22,5% 2,2% 3,4% 3,4% 4,5% 6,7%,8% ALTRE CAUSE 8,5% N dolore poco controllato in paziente oncologico 2 frequente monitoraggio enzimi 4,0% epatici durante il trattamento Riconfermata 2 interazione clinicamente non rilevante secondo il parere del medico terapia domiciliare 2 monitoraggio dimissione cpk al prossimo controllo 2 paziente tornerà per controlli nelle prossime settimane 2 paziente seguito dalla FPC (Fisiopatologia della Coagulazione) controllo ammonemia nelle prossime settimane riconfermata terapia domiciliare controlloemocromonelle nelle prossime settimane completamento del ciclo terapeutico in breve periodo post dimissionei i rapporto beneficio/rischio monitoraggio positivo digossinemia nelle prossime settimane terapia impostata paziente da specialista con ipopotassemia marcata all'ingresso decisione valutata paziente dai clinici monitorata dell'uo dalla fpr dosaggio ragionato paziente ad hoc oncologico per il paziente dolore poco controllato paziente rivalutato terapia e trasferito antipertensiva t i impostata (Servizio t in Psichiatrico attesa di ulteriore di Diagnosi valutazione e Cura) cardiologica i terapia consigliata solo al bisogno terapia concomitante con gastroprotettore trasferito e monitorato in LPA Altre cause terapia impostata durante il ricovero e già in corso vomito incoercibile in paziente oncologico Completamento del ciclo terapeutico in breve periodo post-dimissione

30 Interazioni clinicamente rilevanti con trattamento imprescindibile non modificato II semestre 20 Dipartimento i Medico warfa farin+simvastatina warf rfarin+amiodarone war arfarin+sertralina ac.acetilsalic licilico+citalopram digo igossina+verapamil paracetamolo/co codeina+lorazepam warfar farin+levofloxacina warf arfarin+citalopram amiodar arone+metoprololo warfarin+a +ac.acetilsalicilico warfa farin+levotiroxina warfa farin+escitalopram simvastatin ina+ciprofloxacina

31 Interazioni clinicamente rilevanti- Trattamenti modificati II semestre 20 INTERVENTO TIPO DI INTERAZIONI DESCRIZIONE INTERAZIONE N.INTERVENTI MODIFICA MEDICINALE PRESCRITTO PARACETAMOLO/CODEINA sostituito con PARACETAMOLO/CODEINA+FENOBARBITALE L'uso concomitante di ANALGESICI OPPIODI e BARBITURICI può comportare un effetto additivo di PARACETAMOLO depressione respiratoria PARACETAMOLO/CODEINA La contemporanea assunzione di ANALGESICI sostituito con PARACETAMOLO PARACETAMOLO/CODEINA+LORAZEPAM OPPIOIDI e BENZODIAZEPINE può causare una profonda depressione respiratoria. MODIFICATA POSOLOGIA Modifica posologia SERTRALINA Modifica posologia LORAZEPAM Modifica posologia QUIETAPINA Riduzione dosaggio di METILPREDNISOLONE Riduzione dosaggio di ATENOLOLO Riduzione dosaggio di DIGOSSINA Riduzione dosaggio di LORAZEPAM Riduzione dosaggio di LORAZEPAM ENOXAPARINA+SERTRALINA PARACETAMOLO/CODEINA+LORAZEPAM QUIETAPINA+FLUCONAZOLO La contemporanea assunzione di SERTRALINA e ANTICOAGULANTI può determinare un maggior rischio di sanguinamento. La contemporanea assunzione di ANALGESICI OPPIOIDI e BENZODIAZEPINE può causare una profonda depressione respiratoria. La contemporanea assunzione di FLUCONAZOLO e QUETIAPINA può determinare un aumento delle concentrazioni sieriche di quietapina (discinesia tardiva, sonnolenza, ipotensione) MODIFICA DOSAGGIO La contemporanea assunzione di DILTIAZEM e METILPREDNISOLONE può causare un aumento METILPREDNISOLONE+ DILTIAZEM delle concentrazioni plasmatiche di metilprednisolone e conseguente aumento di effetti da soppressione surrenalica La contemporanea assunzione di METIMAZOLO e ATENOLOLO+METIMAZOLO BETA BLOCCANTI può causare un'alterata clearance del beta bloccante con rischio di eventi avversi da sovradosaggio La contemporanea assunzione di DIGOSSINA e DIGOSSINA+VERAPAMIL VERAPAMIL può causare un aumenta concentrazione sierica di digossina e conseguente tossicità da digitale La contemporanea assunzione di ANALGESICI LORAZEPAM+OXICODONE/PARACETAMOLO OPPIOIDI e BENZODIAZEPINE può causare una profonda depressione respiratoria. La contemporanea assunzione di ANALGESICI LORAZEPAM+PARACETAMOLO/CODEINA OPPIOIDI e BENZODIAZEPINE può causare una profonda depressione respiratoria.

32 Interazioni clinicamente rilevanti- Trattamenti modificati II semestre 20 INTERVENTO TIPO DI INTERAZIONI DESCRIZIONE INTERAZIONE N.INTERVENTI RIMOSSO FARMACO Rimosso PERINDOPRIL PERINDOPRIL+FUROSEMIDE L'uso concomitante di ACE INIBITORI e DIURETICI DELL'ANSA può causare ipotensione posturale Rimosso TRAMADOLO Rimosso TRAZODONE Rimosso SPIRONOLATTONE TRAMADOLO+SERTRALINA TRAZODONE+AMIODARONE SPIRONOLATTONE+DIGOSSINA La contemporanea assunzione di SERTRALINA e TRAMADOLO può portare ad un aumentato rischio di attacchi convulsivi. La contemporanea assunzione di AMIODARONE e TRAZODONE può portare ad un aumento del rischio di prolungamento dell'intervallo QT e torsioni di punta. La contemporanea assunzione di DIGOSSINA e SPIRONOLATTONE può portare a tossicità da digossina (nausea, vomito, aritmie) Rimosso TRAMADOLO MIRTAZAPINA+TRAMADOLO La contemporanea assunzione di MIRTAZAPINA e TRAMADOLO può portare ad un maggior rischio di comparsa della sindrome serotoninergica. Rimossa PROMAZINA PROMAZINA+TRAZODONE L'uso concomitante di TRAZODONE e PROMAZINA può causare severa ipotensione Rimosso CARVEDILOLO CARVEDILOLO+AMIODARONE La contemporanea assunzione di AMIODARONE e BLOCCANTI BETA ADRENERGICI può portare ad ipotensione, bradicardia o arresto cardiaco. Rimosso FENTANILE FENTANILE+AMPLODIPINA La contemporanea assunzione di AMLODIPINA e FENTANILE può determinare grave ipotensione. Rimosso FENTANILE FENTANILE+BISOPROLOLO La contemporanea assunzione di FENTANILE e BLOCCANTI BETA ADRENERIGICI può causare grave ipotensione. Rimossa QUIETAPINA QUIETAPINA+FENOBARBITALE La contemporanea assunzione di QUETIAPINA e BARBITURICI può portare ad una diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di quetiapina

33 Conclusioni Il ruolo del farmacista nell analisi li i delle interazioni i i farmacologiche, il suo supporto al medico nella interpretazione e valutazione delle stesse e la consulenza nelle eventuali azioni da intraprendere è risultato fondamentale I medici tendono a non modificare trattamenti cronici che determinano una buona risposta clinica nel paziente I medici non modificano la terapia cronica impostata da specialisti (es.terapia cardiologica) Maggiore propensione alla modifica della terapia con farmaci ad azione sul SNC e dei trattamenti impostati durante il ricovero

34 Ferrara