Centro Italiano per i Disturbi della Condotta Alimentare

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1 Trattamento farmacologico e terapia relazionale nel progetto assistenziale per i disturbi della Condotta Alimentare Prof. Dr. Emilia Costa - Sapienza Università di Roma Prof. Dr. Paolo Caliari - Sapienza Università di Roma Centro Italiano per i Disturbi della Condotta Alimentare Trattamento farmacologico L Anoressia Nervosa (AN), la Bulimia Nervosa (BN) ed il Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI) sono condizioni anche gravi che comportano un alterazione della salute psicofisica. Presentano una maggiore prevalenza nei paesi industrializzati e colpiscono prevalentemente le donne. L incidenza dei vari disturbi nel sesso maschile non supera l 1% della popolazione generale (1) (2). Mentre il 3% della popolazione femminile sviluppa un Disturbo del Comportamento Alimentare (DCA) nel corso della sua vita (3). In molti studi clinici, condotti con il DSM IV TR (ultima edizione del Manuale Internazionale Statistico Diagnostico dei Disturbi Mentali), il 71 % dei DCA si presenta in comorbidità con una o più condizioni di asse I: nel 50 % con un disturbo affettivo (89), nel 52% con un disturbo d ansia, nel 27 % con il DOC, nel 22% con l abuso di sostanze e nel 19% con la fobia sociale. Inoltre il 68 % dei DCA si presenta in comorbidità con una o più condizioni di asse II, in particolare: con i disturbi di personalità del cluster C nel 68 % dei casi, con i disturbi di personalità del cluster B nel 23 % dei casi e nell 8 % con un disturbo di personalità del cluster A (85). Generalmente i DCA sono caratterizzati da: alterazioni del comportamento alimentare ed ansia per la forma ed il peso corporeo. Inoltre i pazienti con DCA presentano peculiari tratti di personalità, il cui studio è risultato importante per poter meglio progettare un percorso terapeutico individuale sia dal punto di vista psicoterapeutico che psicofarmacologico.! "#! "!$ %" & '# ( )## "#! ##*+" ' DP cluster A DP cluster B DP cluster C 1

2 E. Costa (85) Mentre l eziologia dei DCA rimane controversa, è noto che fattori culturali, ambientali, biologici e genetici possono giocare un ruolo nell esordio di tali disturbi. Oltre agli studi sugli aspetti fisiologici e psicosociali dei DCA, gran parte della ricerca è stata rivolta al loro trattamento farmacologico, di cui si presenta una review della letteratura internazionale. Anoressia nervosa Le pazienti anoressiche presentano tratti personologici caratteristici, come ossessività, rigidità, sospettosità e spunti interpretativi, oltre a gravi alterazioni a livello internistico conseguenti allo stato di deperimento fisico, tra cui leucopenia, aritmie, intervallo QT prolungato, alterazioni endocrine ed osteoporosi. Il trattamento dell AN presenta, pertanto, importanti difficoltà legate in parte all atteggiamento di rigida negazione e manipolazione spesso assunto da queste pazienti, nonché alle complicanze mediche che il grave stato di denutrizione comporta. Anche a causa della limitata efficacia dei trattamenti esistenti, molte pazienti anoressiche vanno incontro ad una cronicizzazione della malattia e a frequenti ricadute. Nei casi più gravi la conseguenza estrema è la morte per inanizione o per suicidio. In considerazione di queste difficoltà e sulla base dell intreccio eziopatogenetico di cause biologiche, psicologiche e socio-familiari, la strategia terapeutica dovrebbe comunque articolarsi, tra interventi nutrizionali, farmacologici e psicoterapici. Nonostante l ampia mole di ricerche, gli studi farmacologici non hanno ancora identificato in modo univoco principi attivi in grado di determinare un miglioramento consistente dei sintomi dell AN. Sono stati utilizzati numerosi farmaci soprattutto nella fase acuta dell AN con successi isolati, alle volte parziali o contraddittori. Antipsicotici L uso di antipsicotici nella cura dell anoressia fu proposto inizialmente in riferimento all ipotesi di un accentuato tono dopaminergico responsabile, secondo alcuni, dell iperattività fisica e del ridotto introito alimentare. Inoltre l aumento di peso indotto dai neurolettici e la presenza in molti casi di una alterazione dell immagine corporea con caratteristiche deliranti ne completava il razionale. I primi studi sono stati condotti da Dally negli anni 60 (7) (8) con l utilizzo della clorpromazina al dosaggio di mg. Sebbene le pazienti raggiungessero un iniziale e rapido aumento di peso, riportavano anche considerevoli effetti collaterali non compatibili con lo stato di iponutrizione: crisi epilettiche, allungamento Q-T, ipotensione ed aumento delle condotte di eliminazione. Inoltre, nel follow-up a lungo termine non furono constatate differenze significative rispetto ai gruppi di controllo. Successivamente, nei primi anni 80, furono esaminati altri antagonisti dopaminergici (pimozide e sulpiride) in studi in doppio cieco controllati con placebo, che evidenziarono l efficacia sull aumento ponderale della pimozide, ma non della sulpiride rispetto al placebo (9) (10). Nessuno di questi due farmaci migliorò significativamente gli aspetti psicopatologici delle pazienti. Tuttavia, in considerazione degli effetti collaterali degli antipsicotici tradizionali e della loro sostanziale scarsa efficacia sui sintomi dell AN, questi non dovrebbero essere considerati trattamento di elezione dell AN. I nuovi farmaci antipsicotici, invece, presentando una maggior tollerabilità ed un profilo di effetti collaterali più favorevole a questa condizione psicopatologica, hanno suscitato l attenzione dei ricercatori. In particolare, alcuni case-report hanno evidenziato l utilità dell Olanzapina (ancora solo studi in aperto non controllati) nel trattamento dell AN (11) (12) riportando importanti miglioramenti caratterizzati da incremento e mantenimento ponderale, nonché da una riduzione dell agitazione e iperattività e della resistenza al trattamento nei soggetti studiati, oltre ad una significativa riduzione dei punteggi delle scale BPRS, PANSS e HAM-D. Recentemente è stato, inoltre, pubblicato su questo farmaco uno studio in aperto (13) con buoni risultati sull aumento ponderale di 20 pazienti con anoressia 2

3 nervosa (10 mg/die per 10 settimane). L Olanzapina (5-10 mg./die) si è dimostrata efficace in studi in aperto o in casi singoli nel trattare l Anoressia Restricting migliorando l ossessività, la rigidità, la chiusura, l oppositività, l iperattività e soprattutto i disturbi dell immagine corporea. Ha provocato aumento del peso corporeo e del BMI in tutti gli studi, in alcuni l aumento ponderale riportato è stato di oltre il 50%. Non esistono tuttavia ancora studi controllati per confermare l efficacia di questo farmaco nell AN-R. La Quetiapina si è dimostrata efficace nel migliorare i sintomi psicotici, l agitazione, l insonnia e l aggressività (dimensioni presenti in quasi tutti i DCA) a dosaggi compresi tra 200 e 600 mg/die. In studi controllati ed in aperto la Quetiapina ha causato un aumento ponderale medio di 1,94 kg. E stata utilizzata in sicurezza in pazienti con BMI < 18,5 e > 35. (Brecher et al. 2000) (Costa et all. 88). Non esistono al momento studi sull uso di Aripiprazolo e Ziprasidone nell AN, ma queste due molecole di recente introduzione meritano attenzione per il favorevole profilo di tollerabilità ed efficacia. Litio È noto che il litio, ampiamente utilizzato per il trattamento dei disturbi dell umore, presenta fra i suoi effetti collaterali l aumento ponderale. Tuttavia, il meccanismo di questo fenomeno non è stato ancora chiarito. Uno studio controllato con placebo ha mostrato che questo stabilizzatore dell umore è associato ad un minimo incremento ponderale nelle pazienti anoressiche, ma lo studio era limitato dalla esiguità del campione e dalla breve durata (14). Tuttavia, è necessario ricordare la relativa tossicità di questo farmaco, soprattutto nell eventuale somministrazione a pazienti particolarmente defedate nelle quali andrebbe posta particolare attenzione al dosaggio degli elettroliti, al monitoraggio elettrocardiografico e della funzionalità renale. Antidepressivi Il razionale dell uso degli antidepressivi nella gestione dell AN è legato alla presenza di frequenti sintomi depressivi, tra cui flessione dell umore, abulia, perdita di interesse ed isolamento sociale presenti in questa condizione. Gli antidepressivi triciclici (TCA) e gli inibitori delle mono-amino ossidasi (IMAO) sono stati i primi antidepressivi ad essere utilizzati, anche per sfruttare l effetto di induzione dell appetito ottenuto con questi farmaci attraverso l azione stimolante α-adrenergica a livello del nucleo paraventricolare ipotalamico. Uno studio controllato con placebo di Lacey e Crisp con clomipramina non ha evidenziato significative differenze sull aumento di peso nel follow-up a lungo termine (15). Risultati analoghi, con assenza di risultati sull incremento ponderale così come sulla riduzione della preoccupazione riguardo la forma e il peso, sono emersi da trials con l amitriptilina (16) (17). Dati recenti sul legame tra TCA e morte improvvisa in adolescenti (18), oltre ad un aumentata propensione per aritmie cardiache in pazienti con basso peso corporeo, forniscono ulteriori controindicazioni all uso dei TCA nel trattamento dell AN. Più recentemente si sono condotti studi con SSRI, che presentono un profilo di tollerabilità maggiore rispetto ai TCA. La Fluoxetina è utile nella fase di mantenimento del peso corporeo dopo un episodio AN-R o AN-P ed in associazione con l Olanzapina nell AN-R non responsiva ai soli antidepressivi. Studi in aperto con fluoxetina condotti su piccoli campioni di pazienti hanno evidenziato l efficacia di questo farmaco sia nell aumento ponderale che nel miglioramento dell umore (19) (20). D altra parte, uno studio controllato con placebo ha mostrato che la fluoxetina non ha conferito significativi benefici rispetto al placebo nel trattamento di donne ospedalizzate per AN (21). 3

4 Dati incoraggianti sono, invece, emersi da uno studio controllato con placebo in doppio cieco di Kaye et al. (22), che ha evidenziato l efficacia della fluoxetina nella prevenzione delle ricadute che seguono il recupero ponderale ottenuto con l ospedalizzazione. Ferguson et al. (23) hanno dimostrato, inoltre, che gli SSRI non hanno alcun effetto sulle anoressiche gravemente sottopeso che hanno chiari sintomi di denutrizione. Ciò viene attribuito dagli autori alla carenza di triptofano e alla disregolazione degli steroidi gonadici che, a loro volta, regolano i recettori serotonergici cerebrali. Uno studio controllato in aperto ha esaminato gli effetti della sertralina in un campione di 11 pazienti anoressiche, dimostrando l efficacia di questo farmaco nel migliorare i sintomi depressivi, l inefficienza, la mancanza di consapevolezza enterocettiva ed il perfezionismo in maniera significativa rispetto al gruppo controllo (24). Più recentemente il gruppo di Fassino et al. ha condotto uno studio controllato su pazienti anoressiche con citalopram, evidenziando un miglioramento del tono dell umore, dei sintomi ossessivo-compulsivi, dell impulsività e della rabbia di tratto in queste pazienti (25). L associazione di un antidepressivo (ad es. Mirtazapina) con basse dosi di AP atipico (Olanzapina o Aripiprazolo) in caso di depressione resistente o inibita, potrebbe rivelarsi utile in alcuni casi selezionati di AN-R. Ciproeptadina La ciproeptadina è un potente antagonista serotonergico e istaminico. Il suo utilizzo nelle manifestazioni allergiche ha dimostrato l aumento ponderale come effetto collaterale. Gli studi effettuati sull azione della ciproeptadina sono discordanti. Uno studio controllato con placebo di pazienti con AN non ha mostrato un significativo miglioramento con ciproeptadina (26), mentre un altro studio effettuato su un campione più ampio e con un dosaggio più elevato di ciproeptadina ha evidenziato un significativo effetto sull aumento ponderale, sebbene solo in pazienti con le forme più gravi della malattia (27). Risultati piuttosto diversi sono emersi da un terzo trial in cui si è dimostrata una maggiore efficacia nel sottotipo con restrizioni rispetto al sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione (17). Nonostante questo farmaco sia ben tollerato ed il suo effetto sedativo abbia il vantaggio di ridurre l iperattività motoria, gli effetti della ciproeptadina sono risultati comunque limitati e pertanto questa molecola non è stata ampiamente utilizzato nel trattamento dell AN. Tetraidrocannabinolo In considerazione delle proprietà stimolanti l appetito e antiemetiche del tetraidrocannabinolo (THC), alcuni autori hanno studiato i suoi effetti in pazienti con AN. In uno studio crossover in doppio-cieco di 4 settimane con 11 pazienti, che ha confrontato il THC orale con il diazepam, non è stato riscontrato alcun effetto significativo sull introito di cibo o l aumento di peso (28). Pazienti che ricevevano il THC hanno sperimentato alcuni effetti collaterali negativi, tra cui disturbi del sonno. Alcuni pazienti sono usciti dallo studio a causa della comparsa di disforia, paranoia e sintomi dissociativi. Zinco Individui con deficienza di zinco possono presentare, come i pazienti con AN, perdita di peso, modificazione dell appetito e del gusto, depressione e amenorrea. Queste somiglianze suggeriscono che una mancanza di zinco indotta dalla dieta potrebbe contribuire alla psicopatologia dell AN, forse indicando un ruolo per una terapia integrativa con zinco. Recenti case-report hanno mostrato risultati contradditori (29)-(32). Fino ad ora sono stati pubblicati tre trials in doppio cieco controllati con placebo. Katz et al. (33) hanno riportato che l integrazione di zinco ha diminuito i sintomi ansiosi e depressivi in adolescenti con AN, ma che non ha avuto effetti 4

5 sull aumento di peso. In uno studio randomizzato (34) con pazienti femmine che ricevevano zinco gluconato o placebo, la supplementazione ha fatto conseguire un più veloce aumento dell indice di massa corporea (BMI). Viceversa, Lask et al. (35) non hanno trovato alcun beneficio in pazienti con esordio dell AN in adolescenza che hanno ricevuto zinco solfato in un trial in doppio cieco controllato con placebo. Perciò il ruolo della deficienza di zinco nell AN è ancora incerto e la terapia con zinco non è molto sostenuta dalla letteratura in questo momento. Bulimia nervosa La BN, che colpisce tra l 1% ed il 3% delle adolescenti e delle donne adulte (36) (37), è un disturbo caratterizzato da ricorrenti episodi di abbuffate, accompagnate da senso di perdita di controllo e da tentativi compensatori inappropriati. Il DSM-IV TR suddivide le pazienti bulimiche in 2 tipi: quelle con condotte di eliminazione, caratterizzate da vomito autoindotto o uso di lassativi e diuretici, e quelle senza condotte di eliminazione ma che invece praticano eccessivo esercizio fisico o digiuno. La maggior parte degli studi di tipo farmacologico risultano maggiormente focalizzati sull utilizzo degli antidepressivi, in parte a causa della comorbidità di sintomi depressivi spesso osservata in pazienti con BN ed in parte a causa del successo di recenti trials sugli antidepressivi. Inoltre, sono stati compiuti studi su anticonvulsivanti, agonisti serotoninergici, antagonisti degli oppiacei e litio, sebbene spesso dimostrino una minore efficacia rispetto agli antidepressivi. Nuove molecole che meritano ulteriori studi sono il topiramato (suggerito da un recente studio) e l ondansetron (supportato da uno studio in doppio cieco, controllato con placebo). Attualmente sono stati esaminati anche numerosi approcci di trattamento combinato con farmacoterapia e psicoterapia cognitivo comportamentale per la BN con risultati talora contradditori. Antidepressivi Nel corso degli anni sono stati pubblicati numerosi studi sull utilizzo degli antidepressivi nel trattamento della BN; questi agenti si sono dimostrati tendenzialmente di simile efficacia (38) (39). L antidepressivo che ha ricevuto la maggiore attenzione è stata la fluoxetina che ha ricevuto l approvazione dalla Food and Drug Administration per il trattamento della BN in età adulta. La Fluoxetina è l AD più usato a dosaggi di mg./die per il trattamento delle crisi di Binge e per trattare la depressione in pazienti affette da BN. A dosaggi inferiori è tuttavia poco efficace. Un ampio studio multicentrico ha confrontato la risposta di pazienti al placebo ed a 20 mg di fluoxetina o 60 mg di fluoxetina/die ed ha riscontrato che soltanto il dosaggio più alto risulta essere chiaramente superiore al placebo (40). Oltre a migliorare i sintomi caratteristici della BN, come le abbuffate, le condotte di eliminazione e l attenzione al peso e alla forma corporea, la fluoxetina è risultata efficace anche nel diminuire i sintomi di ansia e depressione. Comprovata l efficacia della fluoxetina nella gestione acuta della BN, recentemente alcuni autori si sono proposti di esaminare l efficacia di questo farmaco anche nel trattamento a lungo-termine e nella prevenzione delle ricadute. Uno studio controllato con placebo ha studiato l efficacia e la sicurezza del trattamento con fluoxetina in confronto al placebo nel prevenire le ricadute nella BN durante un periodo di 52 settimane dopo un efficace trattamento acuto con fluoxetina (41). Da questo studio è emerso che il trattamento continuato con fluoxetina in pazienti con BN, che hanno già risposto al trattamento in acuto, migliora l outcome e diminuisce la probabilità di ricadute. Data l efficacia riconosciuta della fluoxetina, alcuni studi si sono soffermati sull utilizzo degli altri SSRI per il trattamento di questo disturbo. Uno studio in aperto ha confermato l efficacia del citalopram in associazione con una psicoterapia individuale nel diminuire le abbuffate ed i punteggi delle sottoscale Bulimia, Inefficacia e Consapevolezza Enterocettiva dell Eating Disorder Inventory (EDI-2) (42). El- Giamal et al. (43) hanno evidenziato in sette pazienti con BN l efficacia della reboxetina nel ridurre la frequenza delle abbuffate e la frequenza degli episodi di vomito, nonché una diminuzione della 5

6 sintomatologia depressiva. Un recente studio placebo controllato sull utilizzo della moclobemide nella BN ha dimostrato la sua inefficacia sulla sintomatologia alimentare con, allo stesso tempo, l assenza di importanti effetti collaterali (44). Anticonvulsivanti Alcuni studi su anticonvulsivanti, come la fenitoina (45) e la carbamazepina (46), hanno dimostrato scarsi effetti in un campione limitato di pazienti. Negli ultimi anni ha destato invece particolare interesse la somministrazione dell anticonvulsivante topiramato, che necessita attualmente di ulteriori approfondimenti. Il Topiramato è un analogo strutturale del fruttosio 1,6-difosfato, sintetizzato durante la ricerca di agenti inibitori della gluconeogenesi. Non se ne conoscono tuttavia al momento proprietà ipoglicemizzanti. La sua parziale analogia con l acetazolamide ne ha fatto ipotizzare proprietà antiepilettiche. Dal 1996 è approvato dalla FDA USA come antiepilettico. Alla fine degli anni 90 risalgono le prime evidenze di efficacia come stabilizzante dell umore in augmentation con altri antiepilettici, come anti-binge, antidepressivo e per ridurre il peso corporeo, ma non come antimaniacale. Attualmente diversi studi sia in aperto che controllati (McElroy et al., Nickel et al., 2005). [96], dimostrano l efficacia del Topiramato nel ridurre le abbuffate in pazienti affetti da BN e da BED con obesità. Va utilizzato titolando gradualmente da 25 mg. fino ad arrivare ad un massimo di 600 mg./die. Parestesie, tremore e calo dell appetito possono essere gli effetti collaterali specifici più frequenti, a volte mal tollerati dal paziente. Più gravi possono essere la nefrolitiasi (rara e legata ad alte dosi del farmaco) e la miopia acuta con glaucoma ad angolo chiuso (alcuni casi in tutto il mondo). Si è rivelato molto utile in pazienti BN BED ambulatoriali, riducendo la frequenza delle abbuffate e migliorando la depressione associata e l impulsività in associazione con Fluoxetina, ma non va mai somministrato a pz. AN-R per il rischio di precipitare un episodio di restrizione. Knable ha pubblicato un case-report di un paziente con epilessia e comorbidità con BN (47). Un trattamento di 5 anni con fenitoina ha migliorato l epilessia in questo paziente, ma non ha modificato i suoi comportamenti di abbuffata e di condotte di eliminazione. Invece il passaggio al topiramato, anticonvulsivante con azione sui canali del sodio, sui recettori GABA e su quelli del glutammato, non solo ha fortemente diminuito le crisi convulsive, ma ha anche diminuito la sua angoscia rispetto al peso e il suo desiderio di abbuffarsi, le condotte di eliminazione e quelle autolesive. Ondansetron Un nuovo approccio alla farmacoterapia della BN è recentemente emerso dai reports di Faris et al. Studi pilota hanno dimostrato che pazienti con BN richiedono maggiori quantità di cibo per raggiungere la sazietà e presentano difficoltà a terminare i pasti, suggerendo un difetto nel meccanismo della sazietà (48). Fattori che regolano il preassorbimento, come l attivazione delle afferenze viscerali vagali, giocano un ruolo centrale nel processo di sazietà. Faris et al. hanno ipotizzato che un aumento nell attività del nervo vago, probabilmente dovuta ad una sovrastimolazione collegata ai cicli di abbuffata ed eliminazione, potrebbe portare ad una diminuita sensibilità delle afferenze vagali all introito di cibo. D accordo con questo modello, hanno riscontrato che pazienti con BN presentano un aumentata soglia di dolore somatosensitivo in funzione del tempo dall ultimo episodio bulimico (49). La soglia del dolore può essere modulata dalla stimolazione del nervo vagale e perciò può indirettamente riflettere l attività vagale. La somministrazione di ondasetron, un inibitore dei recettori 5-HT3 coinvolti nella stimolazione viscerale delle afferenze vagali, ha eliminato questi cambiamenti ciclici nella soglia del dolore. Uno studio randomizzato in doppio-cieco controllato con placebo, ha esaminato l effetto di un trattamento di 4 settimane con ondansetron sui comportamenti alimentari di pazienti con BN (50). Pazienti trattati con ondansetron hanno mostrato una diminuzione del 50% di episodi di abbuffata- 6

7 eliminazione, una diminuzione del 50% del tempo dedicato all attività di abbuffata-eliminazione ed un aumento del 33% nel numero di pasti non seguiti da vomito. Altri farmaci Sono stati pubblicati molti altri studi controllati con altre molecole. Ad eccezione di un unico studio che evidenzia l efficacia della fenfluramina (51), i risultati di trial che utilizzavano il precursore serotoninergico L-triptofano (52) e l agonista serotoninergico dexfenfluramina (53) (54) si sono dimostrati poco convicenti (la dexfenfluramina è stata tolta dal commercio a causa di anomalie valvolari cardiache associate al suo utilizzo nel trattamento dell obesità). Allo stesso modo, due studi controllati con placebo con l antagonista oppiaceo naltrexone non hanno riscontrato alcun effetto del naltrexone nei confronti del placebo nel diminuire la frequenza delle abbuffate (55) (56). In ultimo, Hsu et al. hanno studiato l utilità del litio verso il placebo in uno studio di 8 settimane evidenziando soltanto una diminuzione della frequenza delle abbuffate, in assenza però di un miglioramento globale nel gruppo del litio rispetto al gruppo placebo (57). Farmaci e Psicoterapia In aggiunta alla provata efficacia della terapia antidepressiva per il trattamento a breve termine della BN, molti studi supportano il ruolo della psicoterapia, in particolare della psicoterapia cognitivocomportamentale nel trattamento di questo disturbo (58). Numerosi lavori hanno esaminato la combinazione di farmacoterapia e psicoterapia. Questi studi hanno utilizzato diversi antidepressivi e differenti modalità psicoterapeutiche, partendo dal counseling nutrizionale fino alla psicoterapia di gruppo ed individuale (59) (65). In generale, la CBT si è dimostrata più efficace del solo farmaco antidepressivo e la combinazione dei due è risultata comunque superiore al farmaco da solo. È però poco chiaro quanto beneficio derivi dall aggiunta del farmaco ad un efficace trattamento psicologico. Studi su TCA hanno evidenziato che l aggiunta dell antidepressivo alla psicoterapia non riduce ulteriormente le abbuffate o le condotte di eliminazione, mentre questa combinazione migliora sintomi quali l ansia, l umore depresso e le restrizioni dietetiche (59) (61) (87). Disturbo da alimentazione incontrollata (DAI) Il DAI è caratterizzato da ricorrenti episodi di abbuffata in assenza di regolari condotte compensatorie, come vomito o abuso di lassativi. Caratteristiche del DAI includono inoltre: mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni, mangiare quando non ci si sente affamati, mangiare da soli con sentimenti di depressione o di colpa. Il DAI è associato ad un aumentata comorbidità con depressione o disturbi di personalità. Dal punto di vista poderale i pazienti con DAI sono in sovrappeso o francamente obesi. I trials farmacologici per il DAI hanno esaminato, oltre agli antidepressivi, anche soppressori dell appetito, il naltrexone ed il topiramato. Gli studi farmacologici presenti in letteratura, hanno suggerito miglioramenti nelle condotte di abbuffata, ma senza concomitante perdita di peso. Inoltre, recenti studi stanno esaminando l efficacia di approcci combinati di farmaci e psicoterapia. Antidepressivi A causa della sostanziale sovrapposizione di sintomi tra DAI e BN la ricerca psicofarmacologica del DAI si è focalizzata principalmente su farmaci efficaci per la BN, in primo luogo sugli antidepressivi. In uno studio in doppio-cieco placebo-controllato di pazienti bulimiche senza condotte di eliminazione, McCann e Agras (67) hanno trovato che la frequenza delle abbuffate diminuiva dopo trattamento a breve termine con il TCA desipramina. I soggetti, però, andavano incontro a ricaduta quando la terapia veniva interrotta: inoltre, non sono emersi significativi cambiamenti nel peso con questo farmaco, né sono migliorati i sintomi depressivi. 7

8 I risultati degli studi sull utilizzo degli SSRI nel DAI sono contrastanti. I primi studi sugli SSRI hanno utilizzato la fluoxetina in pazienti obesi con e senza condotte di alimentazione incontrollata. La fluoxetina è risultata efficace nell indurre una significativa perdita di peso in uno studio di 1 anno in doppio-cieco su pazienti obesi con e senza DAI (68) ed ha ridotto le abbuffate nei pazienti con DAI già nei primi giorni di trattamento (69). Più recentemente uno studio randomizzato placebo-controllato ha evidenziato l efficacia di un trattamento con fluoxetina nel ridurre la frequenza delle abbuffate, il peso e la gravità di malattia nonché la buona tollerabilità in pazienti con DAI (70). Un recente studio multicentrico in doppio-cieco controllato con placebo ha esaminato l efficacia della fluvoxamina (71). Dopo un decorso di 9 settimane, i ricercatori hanno trovato una maggiore riduzione in frequenza delle abbuffate, del BMI e dei punteggi della Clinical Global Impression Scale-Severity (CGI- S) nel gruppo trattato col farmaco in confronto al gruppo placebo. McElroy et al. (72) hanno trovato risultati simili in un trial doppio-cieco controllato con placebo e sertralina. Entrambi gli studi hanno riportato una significativa perdita di peso col trattamento con SSRI rispetto al placebo. Questi studi suggeriscono un potenziale ruolo per gli SSRI nel trattamento a breve termine del DAI, ma non hanno dato risultati nel follow-up a lungo termine. Questa evidenza potrebbe suggerire l indicazione per un trattamento farmacologico protratto in questo disturbo allo scopo di ridurre le ricadute. D altra parte uno studio più recente (73), che ha confrontato la somministrazione di fluoxetina (60 mg) con fluvoxamina (300 mg) associate a CBT in pazienti con DAI, ha dimostrato l inefficacia di entrambi i farmaci sulla riduzione del BMI e sui punteggi dell Eating Disorder Examination (EDE), mentre sono entrambi risultati efficaci nel ridurre significativamente i punteggi del BDI. Il miglioramento della sintomatologia ansioso depressiva raggiunta con questi farmaci non ha avuto un significativo effetto sulle condotte alimentari. Recentemente Malhotra et al., in uno studio retrospettivo, hanno evidenziato anche la possibile efficacia di un trattamento con venlafaxina in pazienti con DAI, dimostrando una significativa riduzione della frequenza della abbuffate, dei sintomi depressivi misurati dalla CGI-S, del peso e del BMI in 33 dei 35 pazienti a cui era stata somministrata la venlafaxina (74). Naltrexone Il naltrexone è un antagonista oppiaceo usato nel trattamento dell alcolismo, che è stato utilizzato anche per il trattamento della bulimia. Alger et al. hanno confrontato gli effetti dell imipramina con quelli del naltrexone e placebo nei pazienti obesi con DAI ed hanno riscontrato che entrambi i farmaci riducevano significativamente le abbuffate, ma che questo miglioramento non differiva sostanzialmente dal placebo (55). Topiramato Recenti studi hanno ipotizzato l efficacia del topiramato non solo nella BN, ma anche nel DAI. In uno studio naturalistico in aperto con topiramato, Shapira et al. hanno evidenziato una diminuzione del peso dose-dipendente per 13 pazienti con DAI ed altri disturbi di Asse I in comorbidità (75). Appolinario et al. hanno riportato il caso di un paziente con DAI che ha risposto al topiramato dopo il fallimento di altre modalità di trattamento. Il paziente ha mostrato un importante miglioramento supportando ulteriormente la tesi della terapia col topiramato nel DAI (76). Nel 2002 i medesimi autori hanno studiato un trattamento di 16 settimane con topiramato di 8 pazienti con DAI senza comorbidità, evidenziando una significativa riduzione delle abbuffate e del peso; gli effetti indesiderati più frequenti sono stati: parestesie, astenia e sonnolenza (77). Dal momento che questi studi su nuovi farmaci sono non controllati, sarà difficile trarre delle conclusioni finché non siano stati condotti ampi studi controllati con placebo. 8

9 Dexfenfluramina Alcuni studi hanno esaminato l efficacia della dexfenfluramina nel DAI in considerazione della sua attività di soppressore dell appetito, anche se da poco è stata tolta dal commercio a causa delle sue associazioni con difetti delle valvole cardiache. Uno di questi studi ha dimostrato l efficacia a breve termine di questo farmaco nel ridurre le abbuffate, ma anche la comparsa di ricadute in seguito all interruzione del trattamento (78). Alcuni autori hanno, inoltre, studiato l associazione della fentermina con la dexfenfluramina, (popolarmente conosciuta come Phen-Fen) per il suo effetto su pazienti obesi con DAI grave e moderato, così come in obesi senza DAI (79). La maggior parte dei soggetti in tutti e 3 i gruppi ha avuto più del 10% di perdita di peso dopo un trattamento farmacologico di sei mesi. A livello basale, i punteggi del Beck Depression Inventory erano significativamente più alti nel gruppo con DAI grave in confronto al gruppo senza DAI. Questi punteggi miglioravano fino a 6 mesi, dopodiché non emerge alcuna differenza tra i due gruppi. Valutazioni della gravità del comportamento alimentare, così come valutato dalla Binge Eating Scale, evidenziano un miglioramento in tutti i gruppi in un periodo di 6 mesi. Ecocardiogrammi effettuati durante questo studio hanno riscontrato che una buona parte dei pazienti ha sviluppato delle disfunzioni valvolari, confermando i pericoli del trattamento con dexfenfluramina. Sibutramina E stato riportato un trial in aperto di 12 settimane con la sibutramina, un farmaco che agisce favorendo la perdita di peso, in 7 pazienti obesi con DAI (80). Gli autori riportano una completa risoluzione del DAI nei 7 pazienti, caratterizzata da una diminuzione nei comportamenti caratteristici del DAI, eliminazione delle abbuffate ed una perdita di peso statisticamente significativa, mentre non è risultata significativa la diminuzione dei sintomi depressivi. Ad ogni modo, nell ipotesi di somministrazione di tale farmaco è necessario prendere in considerazione nei pazienti l eventuale presenza di patologie cardiovascolari a causa della presenza di alcuni importanti effetti collaterali a tale livello, quali l aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. Bisogna, infatti, ricordare che questi effetti collaterali sono stati alla base della sospensione dal commercio della sibutramina in Italia. Farmaci e Psicoterapia Infine, occorre considerare la combinazione di farmacoterapia e psicoterapia nel trattamento del DAI, soprattutto in riferimento alla significativa e già citata efficacia di questa strategia di trattamento nella BN. Un intervento farmacologico potrebbe indurre i pazienti ad attribuire qualsiasi loro miglioramento esclusivamente al farmaco piuttosto che alla variazione dello stile alimentare, spesso associato a precisi tratti di personalità, favorendo in tal modo la ricaduta subito dopo l interruzione della farmacoterapia e indebolendo, pertanto, il miglioramento a lungo termine. Infatti, uno studio in doppio-cieco controllato con placebo ha dimostrato che la combinazione di fluoxetina e terapia comportamentale ha prodotto una perdita di peso significativamente maggiore del placebo e della terapia comportamentale da sola sia per gli obesi con DAI che per gli obesi senza DAI. Comunque, il farmaco non sembra avere un beneficio sostanziale per pazienti con DAI (1981). Da un altro studio, in cui è stata esaminata l efficacia della desipramina in associazione a terapia psicologica per una durata di nove mesi, non è emersa alcuna variazione sulla modalità di alimentazione del DAI né durante, né dopo il trattamento (1982). I pazienti trattati col farmaco hanno comunque mostrato una maggiore perdita di peso al follow-up di quanto hanno riportato i pazienti che non hanno ricevuto il farmaco. Non è emersa alcuna differenza per quanto concerne i sintomi depressivi. 9

10 Devlin et al. (1983) hanno condotto uno studio non controllato in 16 donne obese trattate associando la CBT individuale, a fentermina e fluoxetina; il trattamento acuto è stato seguito da una terapia di mantenimento di una volta al mese per tre anni. Alla fine delle 20 settimane di trattamento acuto, le pazienti hanno mostrato una riduzione della frequenza delle abbuffate, del peso corporeo e dello stress psicologico, sebbene al termine dell anno di osservazione presentassero un recupero ponderale con un aumento di peso maggiore rispetto al calo conseguito col trattamento. #" #)( ANSIA/DEPRESSIONE: CBT + SSRI o SNRI ( + AAP a basse dosi se resistente) OSSESSIVITÀ-RIGIDITA : CBT, SSRI (+ AAP a basse dosi se grave) IMPULSIVITÀ: AE, BDZ INCERTA IDENTITÀ DI SÉ: FT + SSRI o CBT + SSRI DISTURBI DEL PENSIERO E DELL IMMAGINE CORPOREA: AAP ABUSO DI SOSTANZE O ALCOOL: AE + CBT NEGATIVISMO, OPPOSITIVITA : FT, CBT, AAP EVITAMENTO SOCIALE: SSRI + CBT IPERATTIVITA : AAP BDZ = Benzodiazepines CBT = Cognitive Behavioural Therapy SSRI = Selective Serotonine Reuptake Inhibitor SNRI = Serotonine and Norepinephrine Reuptake Inhibitor AE = Antiepileptic Drugs APA = Atypical Antipsychotic FT = Familial Therapy (Costa 86) Conclusioni La terapia farmacologica di un DCA grave é particolarmente complessa e deve tenere in considerazione le possibili precarie condizioni internistiche presenti (elettroliti, funzione renale, funzionalità epatica) e la scarsissima compliance di queste pazienti. Solo alcuni dei farmaci che si esano per la terapia delle comuni dimensioni psicopatologiche sono adatti, ed i dosaggi devono a volte essere riconsiderati e ridotti. E da tenere presente inoltre la possibile comorbidità anche con una condizione di asse I (ad es. un disturbo ciclotimico) che complica notevolmente il quadro clinico. Da questa sintetica rassegna sul trattamento farmacologico dei DCA emerge un quadro molto variegato rispetto ai singoli disturbi. Per quanto concerne pazienti con BN, gli antidepressivi SSRI sono un opzione di trattamento ben collaudata e ampiamente utilizzata. Si stanno anche esaminando nuove idee, come l utilizzo del topiramato e dell ondansetron. Per pazienti con AN emerge la difficoltà nel delineare linee guida di trattamento univoche, soprattutto in considerazione della diversa efficacia che dimostrano avere i vari farmaci in momenti differenti della malattia. Attualmente i farmaci che paiono dare migliori risultati sono gli SSRI, come d altra parte anche i nuovi trials sull olanzapina si stanno dimostrando molto incoraggianti e degni di nuovi approfondimenti. È necessario, comunque, prendere in considerazione la complessità di questo disturbo e prospettare quindi l esigenza di differenti approcci di trattamento dell anoressia nervosa sia a seconda della "fase" di malattia in cui si trova la paziente, sia in associazione o in sequenza ai trattamenti psicoterapeutici e nutrizionali. Per quanto riguarda il DAI, i dati recenti evidenziano una buona responsività a breve termine dei sintomi del DAI ai farmaci, mentre attualmente non sembrano emergere trattamenti in grado di dare risultati significativi a lungo termine, probabilmente anche a causa dell esiguità degli studi finora compiuti. Il ruolo sia della farmacoterapia che della psicoterapia, come pure della riabilitazione nutrizionale nel trattamento di questa sindrome, necessita pertanto di ulteriore approfondimenti. 10

11 BIBLIOGRAFIA 1 Andersen AE. Eating disorders in males. In: Bronwell K, Fairburn CG, eds. Eating disorder and obesity: a comprehensive handbook. New York: Guilford Press 1995: American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-IV. 4th ed. Washington (DC): American Psychiatric Association Walsh BT, Devlin MJ. Eating diosrders: a progress and problems. Science 1998;280: Fassino S, Abbate Daga G, Amianto, Leombruni P, Boggio S, Rovera GG. Temperament and character profile of eating disorders: a controlled study with the Temperament and Character Inventory. Int J Eat Disord 2002;4: Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995;152: Fassino S, Abbate Daga G, Amianto F, Leombruni P, Fornas B, Garzaro L, et al. Outcome Predictors in Anorectic Patients after 6 months of Multimodal Treatment. Psychoter Psychosom 2001;70: Dally P, Sargant W. A new treatment of anorexia nervosa. BMJ 1960;1: Dally P, Sargant W. Treatment and outcome of anorexia nervosa. BMJ 1966;2: Vandereycken W, Pierloot R. Pimozide combined with behavior therapy in the short-term treatment of anorexia nervosa. Acta Psychiatr Scand 1982;66: Vandereycken W. Neuroleptics in the short-term treatment of anorexia nervosa: a double-blind placebo-controlled study with sulpiride. Br J Psychiatry 1984;144: Jensen VS, Mejlhede A. Anorexia nervosa: treatment with olanzapine. Br J Psychiatry 2000: La Via MC, Gray N, Kaye WH. Case reports of olanzapine treatment of anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2000;27: Powers PS, Santana CA, Bannon YS. Olanzapine in the treatment of anorexia nervosa: an open label trial. Int J Eat Disord 2002;2: Gross HA, Ebert MH, Faden VB, Goldberg SC, Nee Le, Kaye WH. A double-blind controlled trial of lithium carbonate in primary anorexia nervosa. J Clin Psychopharmacol 1981;1: Lacey JH, Crisp AH. Hunger, food intake and weight: the impact of clomipramine on a refeeding anorexia nervosa population. Postgrad Med J 1980;56(Suppl 1): Biederman J, Herzog DB, Rivinus TM, Harper GP, Ferber RA, Rosenbaum JF, et al. Amitriptyline in the treatment of anorexia nervosa: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 1985;5: Halmi KA, Eckert ED, LaDu TJ, Cohen J. Anorexia nervosa: treatment efficacy of cyproheptadine and amitriptyline. Arch Gen Psychiatry 1986;43: Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ, Geller B, Schleifer D, Spencer TJ, et al. Cardiovascular effects of therapeutic doses of tricyclic antidepressants in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35: Ferguson JM. Treatment of an anorexia nervosa patient with fluoxetine. Am J Psychiatry 1987;144: Gwirtsman HE, Guze BH, Yager J, Gainsley B. Fluoxetine treatment of anorexia nervosa: an open clinical trial. J Clin Psychiatry 1990;51: Attia E, Haiman C, Walsh BT, Flater SR. Does fluoxetine augment the inpatient treatment of anorexia nervosa? Am J Psychiatry 1998;155: Kaye WH, Nagata T, Weltzin TE, Hsu LK, Sokol MS, McConaha C, et al. Double-blind placebocontrolled administration of fluoxetine in restricting and restricting-purging-type anorexia nervosa. Biol Psychiatry 2001;49: Ferguson PC, La Via MC, Crossan PJ, Kaye WH. Are Serotonin Selective Reuptake Inhibitors effective in underweight anorexia nervosa? Int J Eat Disord 1999;1:

12 24 Santoanastaso P, Friederici S, Favaro A. Sertraline in the treatment of restricting anorexia nervosa: an open controlled trial. J Child Adolesc Psychopharmacol 2001;2: Fassino S, Leombruni P, Abbate Daga G, Brustolin A, Migliaretti G, Cavallo F, et al. Efficacy of citalopram in anorexia nervosa: a pilot study. Eur Neuropsychopharmacol 2002;5: Vigersky RA, Loriaux DL. The effect of cyproheptadine in anorexia nervosa: a double-blind trial. In: Vigersky RA, ed. Anorexia Nervosa. New York: Raven Press 1977: Goldberg SC, Halmi KA, Eckert ED, Casper RC, Davis JM. Cyproheptadine in anorexia nervosa. Br J Psychiatry 1979;134: Gross HA, Ebert MH, Faden VB, Goldberf SC, Kaye WH, Caine ED, et al. A double-blind trial of delta9-tetrahydrocannabinol in primary anorexia nervosa. J Clin Psychopharmacol 1983;3: Bryce-Smith D, Simpson RI. Case of anorexia nervosa responding to zinc sulphate. Lancet 1984;2: Esca SA, Brenner W, Mach K, Gschnait F. Kwashiorkor-like zinc deficiency syndrome in anorexia nervosa. Acta Derm Venereol 1979;59: Thomsen K. Zinc, liver cirrhosis and anorexia nervosa. Acta Derm Venereol 1978;58: Safai-Kutti S. Oral zinc supplementation in anorexia nervosa. Acta Psychiatr Scand 1990;361:S Katz RL, Keen CL, Litt IF, Hurley LS, Kellams-Harrison KM, Glader L. Zinc deficiency in anorexia nervosa. J Adolesc Health Care 1987;8: Birmingham CL, Goldner EM, Bakan R. Controlled trial of zinc supplementation in anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1994;15: Lask B, Fosson A, Rolfe U, Thomas S. Zinc deficiency and childhood-onset anorexia nervosa. J Clin Psychiatry 1993;54: Hsu LKG. Epidemiology of the eating disorders. Psychiatr Clin North Am 1996;19: Stein DM. The prevalence of bulimia: A review of the empirical research. J Nutr Educ 1991;23: Mitchell JE, Raymond N, Specker S. A review of the controlled trials of pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Int J Eat Disord 1993;14: Walsh BT, Devlin MJ. The pharmacologic treatment of eating disorders. Psychiatr Clin North Am 1992;15: Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group. Fluoxetine in the treatment of bulimia nervosa: a multicenter, placebo-controlled, double-blind trial. Arch Gen Psychiatry 1992;49: Romano SJ, Halmi KA, Sarkar NP, Koke SC, Lee JS. A placebo-controlled study of fluoxetine in continued treatment of bulimia nervosa after successful acute fluoxetine treatment. Am J Psychiatry 2002;159: Calandra C, Gulino V, Inserra L, Giuffrida A. The use of citalopram in an integrated approach to the treatment of eating disorders: an open study. Eat Weight Disord 1999;4: El-Giamal N, de Zwaan M, Bailer U, Lennkh C, Schussler P, Strand A, et al. Reboxetine in the treatment of bulimia nervosa: a report of seven cases. Int Clin Psychopharmacol 2000;6: Carruba MO, Cuzzolaro M, Riva L, Bosello O, Liberti S, Castra R, et al. Efficacy and tolerability of moclobemide in bulimia nervosa: a placebo-controlled trial. Int Clin Psychopharmacol 2001;1: Wermuth BM, Davis KL, Hollister LE, Stunkard AJ. Phenytoin treatment of the binge-eating syndrome. Am J Psychiatry 1977;134: Kaplan AS, Garfinkel PE, Darby PL, Garner DM. Carbamazepine in the treatment of bulimia. Am J Psychiatry 1983;140: Knable M. Topiramate for bulimia nervosa in epilepsy. Am J Psychiatry 2001;158: Hadigane CM, Walsh BT, Devlin MJ, LaChaussee JL, Kissileff HR. Behavioral assessment of satiety in bulimia nervosa. Appetite 1992;18:

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15 87. E. Costa et all. - Analysis and clinical implications of the Binge Eating triggers in patients with eating disorders. Journal of Eating Desorders, n Costa et all. Quetiapine for the treatment of borderline personality disorders; an open-label study. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry, 2007 Jan 30;31 (1):158/63, Costa E., Perrella C., Carrus D - Farmacoterapia del Disturbo Borderline di Personalità Psiche Donna, n1, 2007 I disturbi del comportamento alimentare nell ottica relazionale Nell ambito del trattamento dei disturbi del comportamento alimentare, l ottica relazionale risulta particolarmente efficace in quanto consente la lettura dei comportamenti del paziente inserendolo in un contesto sociale, familiare e del servizio nel quale lo stesso viene ad essere trattato e permette di leggere le interrelazioni reciproche. Questa ottica che allarga il campo e si rivolge al contesto, per poi rifocalizzarsi sul paziente e ritornare poi al contesto in una circolarità e ricorsività che ha lo scopo di facilitare la comprensione, la integrazione dei reciproci comportamenti ed una elaborazione delle emozioni coinvolte, permette un cambiamento ed una armonizzazione delle azioni della persona. Il contesto, a volte, pur non essendo causa primaria, del disturbo può operare come mantenimento dello stesso. Si ritiene utile fare un breve cenno storico della teoria sistemico- relazionale e della interrelazione della stessa con i DCA per spiegare meglio quanto sopra accennato. La psicologia sistemica nasce a Palo Alto negli anni 50, a partire dalla teoria dei tipi logici di B. Rassel, dalla teoria generale dei sistemi di L. von Bertalanffy, dalla teoria del doppio legame di G. Bateson, grazie ad un felice incontro della clinica con la teoria dei sistemi che ha riconosciuto alla famiglia un proprio spazio specifico inquadrandola e definendola come gruppo (Bateson, G., Ruesch, G., 1951). La famiglia è vista come sistema relazionale cioè come insieme costituito da una o più unità collegate tra loro in modo che un cambiamento nello stato di una unità sarà seguito di nuovo da un cambiamento nelle altre unità; tale cambiamento sarà seguito da un cambiamento di stato nell unità primitivamente modificata e così via (Parsons, T., Bales, R.F., 1955). La famiglia non è più intesa come scenario su cui si colloca il singolo membro malato ma come primo oggetto di studio. L oggetto della ricerca secondo gli autori appartenenti all area sistemico-relazionale, non é più infatti il singolo individuo, ma l attenzione viene rivolta all intero sistema interattivo che ruota attorno al soggetto malato, al fine di studiare il comportamento sintomatico nel contesto in cui si é sviluppato. Il sintomo, nell ottica sistemica non é un qualcosa che nasce all interno dell individuo a causa di un suo disturbo intrapsichico, ma un comportamento comunicativo che di fronte a relazioni personali problematiche tende a mediare all interno della famiglia i rapporti di vicinanza, di intimità di separazione {Malagoli Togliatti, M.; Telfener, U. 1991). L importanza della famiglia nei DCA era stata gia sottolineata da Charcot nel 1870 e da Lasegue, nel 1873 che, nell ambito della sindrome da lui definita anoressia isterica ha sottolineato una peculiarietà fondamentale nel comportamento dei genitori dell anoressica: questi agiscono sempre come se conoscessero solo due atteggiamenti nei confronti della figlia, quello basato sulle suppliche e quello basato sulle minacce, cogliendo un fenomeno tipico e da noi considerato importantissimo, della sindrome anoressico-bulimica, vale a dire la negazione della complessità della malattia da parte del sistema in cui essa si struttura, a favore di posizioni assolute ed estreme del tipo tutto o niente, o altrimenti dette di aut/aut. Freud nel 1895, valutando l`anoressia in un quadro multidimensionale ha sottolineato un elemento innovativo nella terapia della patologia, evidenziando il ruolo fondamentale della famiglia e suggerendo come positivo per una possibile guarigione, l`allontamento della paziente dal sistema in cui é vissuta. 15

16 La famiglia anoressico-bulimica è stata ampiamente studiata negli ultimi 20 anni dagli autori dell area sistemica relazionale come un sistema interpersonale in equilibrio tra la tendenza all omeostasi e la spinta al cambiamento, in cui il singolo é da considerarsi un elemento che in relazione con altri elementi, contribuisce all andamento globale del tutto, e in cui il sintomo rappresenta un segnale di malfunzionamento del sistema, e allo stesso tempo si identifica con il bisogno di cambiamento delle regole e dell organizzazione del sistema stesso. In questo contesto i DCA sono visti dunque come parte e come risultato di un pattern patologico di interazione con la famiglia, e i loro sintomi vengono descritti come parte del processo di identificazione. Due importanti figure sono comunemente associate alla descrizione del sistema familiare dell`anoressia nervosa: S. Minuchin e Mara Selvini Palazzoli. Entrambi gli autori hanno ispirato una scuola di pensiero che focalizza l attenzione sulla importanza della terapia familiare nell anoressia. I primi lavori dei due autori possono essere visti come una forma di pensiero lineare, entrambi hanno poi nel tempo sfidato la propria visione individuale e si sono mossi verso una visione più circolare concentrandosi sul sistema sociale che circonda la famiglia vista come fonte d`interazione complessa di influenze differenti. Sebbene diversi ricercatori considerino le idee dei due studiosi troppo rigide, e non supportate da sufficienti ricerche, affermando che non è possibile rintracciare una famiglia specifica per la nascita dei DCA, contestando l`ipotesi della madre centrale e del padre periferico della Selvini, e le interrelazioni fra i familiari descritte da Minuchin, la validità dei due studiosi, che hanno focalizzato l`interesse sulla famiglia e sul suo modo di influenzare e condizionare la patologia del singolo, rimane di grande importanza. Partendo dunque dal presupposto che le ricerche sull`anoressia e sulla bulimia hanno nel corso degli anni sviluppato ulteriori ipotesi, vale la pena ricordare l indirizzo del lavoro di Minuchin e della Palazzoli per dare un`idea generale dell`importanza della terapia familiare nei DCA e soprattutto per evidenziare l importanza della famiglia stessa per la comprensione della patologia alimentare. S. Minuchin, si é interessato delle modalità di interrelazione dei membri della famiglia anoressica partendo dal presupposto che il comportamento di un individuo sia sempre causato e causativo e che debba essere visto nell ambito di contesti sociali significativi. Secondo l autore il modello sistemico rappresenterebbe una sorta di sfida nei 1 confronti della convinzione dell individuo di esistere come essere autonomo e indipendente: l uomo viaggia su quell`imminente astronave che é la Terra l uomo eroe é stato sostituito da una visione dell uomo come essere influenzato da un contesto. Egli afferma infatti, che l identità ha una crescita molto lenta e che sono le interazioni intra ed extra familiari a definire il senso del Se e la collocazione nel mondo del bambino, il quale d altronde fino all adolescenza, ha come primo luogo fondamentale di crescita la famiglia che condiziona e definisce il suo percorso evolutivo, favorendo la nascita di due caratteristiche importantissime per l identità umana: l autonomia e l appartenenza. E`la famiglia dunque il contesto primario di apprendimento e di esperienza dove si sviluppano o falliscono i tentativi di individuazione e differenziazione e dove si possono instaurare difficoltà relazionali che legano circolarmente il paziente e il suo sintomo al sistema familiare Partendo dall osservazione che il modo in cui funziona la famiglia é dunque fondamentale per lo sviluppo dell individuo e della sua identità, l autore afferma che due caratteristiche della struttura familiare sono fondamentali per il suo funzionamento: la natura dei confini tra i vari membri e la capacità del sistema familiare di adattarsi al modificarsi delle situazioni che lo circondano. Minuchin afferma che soprattutto la chiarezza dei confini é un utile parametro per la valutazione del funzionamento della famiglia e definisce due modalità disfunzionali di gestione dei confini, individuando due tipi di famiglie patologiche: la famiglia disimpegnata nelle quale i confini tra i membri dei sottosistemi che compongono il nucleo familiare sono estremamente rigidi rendendo difficile la comunicazione e limitando le funzioni protettive familiari e la famiglia invischiata nella quale i confini sono indistinti, manca la differenziazione e non é permesso a nessuno di avere un proprio spazio individuale. 16

17 L`autore nel suo Famiglie psicosomatiche interessandosi della struttura familiare di alcune famiglie anoressiche ha evidenziato nella maggior parte di queste la presenza di una struttura invischiata che coinvolge tutti i livelli: la famiglia, il sottosistema e l individuo. Osservando le basi organizzative e comunicative delle famiglie psicosomatiche e anoressiche ha infatti definito un modello di analisi in grado di descrivere le principali modalità d interazione disfunzionali tipiche di queste famiglie riconducendole fondamentalmente a quattro categorie: l invischiamento, l`iperprotettività, la rigidità, l evitamento del conflitto. L invischiamento consiste nella tendenza di ciascun membro a manifestare tendenze intrusive reciproche, i vari membri infatti, sono ipercoinvolti tra loro e si determina una totale confusione di ruoli e una impossibilità di mantenerre stabili confini interindividuali. L iperprotettività si rileva nell estrema preoccupazione e interesse reciproco manifestato da tutti i componenti della famiglia. La rigidità é una caratteristica molto evidente di questo tipo di famiglie e si identifica con la tendenza dei membri alla ripetizione stereotipata degli stessi modelli di interazione. La famiglia si presenta come estremamente resistente ai cambiamenti e tende a presentarsi come armoniosa e unita, una famiglia in cui non esistono problemi al di fuori della malattia della figlia. L evitamento del conflitto si manifesta nel fatto che essendoci una soglia molto bassa di tolleranza del conflitto da parte di queste famiglie, questo viene evitato e occultato in modo che rimanga latente e non esploda mai apertamente. Ogni qualvolta la tensione familiare sale e diviene pericolosa, il paziente o uno degli altri membri compie gesti incongrui in modo da deviare l attenzione e la preoccupazione degli altri su di se. Al fine di mantenere lo status quo, dunque, la famiglia anoressica invischiata mette in atto una serie di modalità comportamentali estremamente rigide, manifestando la vulnerabilità a qualsiasi cambiamento esterno; i valori di lealtà e di protezione reciproca dei membri hanno la precedenza sui valori dell autonomia e dell autorealizzazione dei singoli individui ed ogni situazione conflittuale viene rigorosamente evitata attraverso relazioni di alleanze e taciti silenzi. La presenza di una figlia malata é utilizzata da queste famiglie per nascondere conflitti e problematiche e la figlia da parte sua, fortemente coinvolta nelle relazioni familiari così strutturate, si guarderà bene dall alterare tale equilibrio. E in questo contesto che la futura anoressica impara a subordinare il proprio Se agli altri, compiendo azioni e gesti frutto di quello definito come perfezionismo ossessivo, ( studio, sport, ecc.) diretti a riscuotere l approvazione altrui e manifestando, durante l adolescenza il sintomo, che se da un lato blocca il processo di autonomizzazione, dall altro rappresenta un mezzo di ribellione, una lotta silenziosa attraverso cui manifestare il proprio disagio. Una lotta di potere che l anoressica spesso ingaggia contro la madre, una madre centrale ( Costa 1983) fulcro e centro di estremo amore fusionale, che non permette vie d uscita verso la differenziazione. L intervento terapeutico di Minuchin si basa sulla constatazione che essendo dunque, le transazioni interpersonali familiari e non solo il singolo portatore del sintomo alla base della patologia, la terapia familiare deve agire favorendo un processo di cambiamento attraverso l attivazione nella famiglia di modalità comunicative alternative che creino l esperienza di nuove realtà più funzionali per i diversi membri della famiglia stessa. Partendo dal presupposto che é l intero sistema familiare quello che deve essere curato, l autore utilizza diverse strategie di cambiamento che sfidano le modalità di transazione collegate alla comparsa e al mantenimento del sintomo. L intervento terapeutico dell autore tende ad attivare i conflitti attorno alle aree dell autonomia e del controllo: a tale scopo vengono utilizzate diverse strategie terapeutiche : la sfida all invischiamento, la sfida alla rigidità la sfida all iperprotettività, la sfida alla non risoluzione del conflitto. Insieme a Minuchin, la Selvini Palazzoli é notoriamente una delle maggiori esponenti dell approccio sistemico relazionale nello studio dei DCA; partita negli anni 60 da un modello psicoanalitico esclusivamente individuale, ha sviluppato l interesse a partire dagli anni 70 per la terapia familiare, passando attraverso interventi paradossali giungendo nel corso degli anni a teorie, tutt ora in evoluzione, basate sullo studio e l analisi della famiglia anoressico-bulimica come sistema unico e allo 17

18 stesso tempo eterogeneo perché composto da individui con personalità differenti in cui il sintomo di un singolo e l`espressione del malessere dell`intero sistema (visione multidimensionale). Il sintomo anoressico, per l autrice, assume la fisionomia di un estrema protesta che l anoressica attua con il rifiuto del cibo, uno sciopero della fame non dichiarato nel tentativo disperato di ritagliare una sfera di autonomia e differenziazione in un sistema familiare che sembra non permetterne altre. La Selvini pone l attenzione sulle aree profonde di conflittualità, spesso non dichiarata, che riguardano la relazione coniugale di genitori di pazienti anoressiche (lo stallo di coppia ). Focalizzando l attenzione sulle alleanze transagenerazionali che coinvolgono la paziente anoressica in coalizioni con un genitore o con l altro, facendola diventare strumento di una lotta coniugale criptica e segreta con quel meccanismo perverso chiamato dall autrice gioco di istigazione, descrive l insorgere del sintomo anoressico come un processo a sei stadi distinto in due tipi: A e B. L anoressia di tipo A é quella in cui l anoressica é coalizzata con una madre debole e svalutata, contro un padre prevaricatore. L anoressia di tipo B é quella in cui l anoressica é alleata con un padre idealizzato ( e che a sua volta la fa sentire la donna ideale ), contro una madre che appare aggressiva e ostile. Nonostante il differente segno della coalizione transegenerazionale, in entrambi i casi il modello femminile proposto dalla madre, la madre centrale, fusionale e controllante, o disimpegnata ed espulsiva della Palazzoli è per l adolescente anoressica difficile da accettare, cosi che non può essere assunto come base di identificazione per l acquisizione di una chiara identità. L analisi della famiglia, mostra inoltre che le coalizioni con l uno o con l altro genitore, in cui l anoressica é coinvolta, non si accompagnano ad autentiche consonanze affettive, ma a finalità manipolatorie, tese a mantenere aperto, e allo stesso tempo implicito e segreto, il contrasto coniugale. L`intervento terapeutico utilizzato in tale periodo dall autrice e dai suoi collaboratori é quello della prescrizione invariabile ; tale metodo si avvale della cooperazione dei genitori ed è caratterizzato dalla strategia di deresponsabilizzare la figlia rispetto ai problemi familiari: la strategia terapeutica consiste nella convocazione della sola coppia genitoriale nella seconda seduta terapeutica, al fine di prescriverle una serie di comportamenti particolari (ad esempio: segreto assoluto sulla seduta, sparizioni della coppia che deve organizzarsi delle serate fuori casa senza che i figli lo sappiano; allungarsi progressivo delle sparizioni, che devono durare tutto il fine settimana, fino ad arrivare a un intero mese, ecc.). Il fine della prescrizione é quello di rinforzare la costruzione di un area di coppia, distinta da quella genitoriale e la caratteristica nuova utilizzata dall autrice a scopo di ricerca, é quella di utillizzare la medesima prescrizione con tutte le famiglie. Recentemente il modello teorico e terapeutico della Palazzoli e della sua equipe ha subito un ulteriore evoluzione in cui la visione dei DCA assume un nuovo arricchimento con lo svilupparsi dell approccio, definito dall autrice prospettiva multidimensionale. Essa afferma di essere arrivata a questo nuovo modello terapeutico, integrando il suo approccio con la dimensione individuale e trigenerazionale dell individuo, avvalendosi di una nuova ottica definita come pensare per andirivieni e pensiero multidimensionale complesso. Affrontando in maniera critica gli interventi di prescrizione invariabile che hanno portato alla descrizione di elementi caratteristici del suo lavoro terapeutico, come la individuazione del concetto di imbroglio e istigazione, che ha permesso di valutare nei genitori delle anoressiche la messa in atto di forme di relazione triadica nociva alla figlia, o il concetto di stallo di coppia definito attualmente dall autrice una pura descrizione fenomenica che non é riuscita a derimere il dubbio sul perché del sintomo, dal momento che non sono stati affrontati i contenuti emotivi che esso cela, l autrice afferma che riflettendo a posteriori su questi concetti é giunta a considerare indispensabile, a dispetto del credo sistemico, ma ancor più in alleanza con la prospettiva relazionale, la valutazione dell individuo (paziente e genitori) nella sua interezza, tenendo conto quindi della sua personalità, della sua individualità nel presente, e allo stesso tempo valutando tali qualità come frutto di relazioni passate, con la propria famiglia d origine, che hanno determinato la nascita della personalità stessa. In realtà ancora oggi si tende a connettere la malattia con un determinato agente patogeno, in questo caso, l anoressia con un cattivo funzionamento familiare, mentre invece bisognerebbe studiare tale patologia 18

19 lavorando su tre poli e non più su due : non si dovrebbe quindi considerare come diretta la relazione tra sintomo e famiglia, ma bisognerebbe tener conto della differente personalità dell individuo: sintomo - famiglia - personalità. Sebbene, quindi, il sentimento di inadeguatezza può essere considerato come universalmente presente nel vissuto delle pazienti anoressiche (Raimbault, G., Eliacheff, C.,1989), il modo con cui la paziente si difende da tale angoscia é culturalmente e storicamente determinato: esistono famiglie molto diverse composte da genitori con personalità molto diverse, che hanno figlie con personalità altrettanto diverse. A proposito dei raggruppamenti A e B dell anoressia, l autrice afferma che attualmente, essendo aumentato l interesse per i legami infantili della paziente con una figura (madre, padre) di referenzialità emotiva, si é più portati a definire tali gruppi in termini di risposte ai bisogni di attaccamento più che di coalizioni con uno dei genitori. Secondo questa prospettiva cambia quindi la visione del rapporto tra paziente e genitori: per l`anoressia di tipo A, l`autrice rivedendo le proprie posizioni, afferma che non é il coinvolgimento della paziente nel gioco di coppia ad essere significativo, ma é il ruolo affettivo compensatorio che la ragazza svolge verso le carenze affettive vissute nell`infanzia dalla madre, che non riguardano specificatamente il rapporto coniugale, l elemento importante che va sottolineato. Una madre definita dalla Palazzoli una : donna sacrificale e incassatrice di umiliazioni, che pur se emancipata e economicamente indipendente nei confronti del coniuge, é segnata profondamente da una condizione culturale di sottomissione e assoggettamento nei confronti del marito e della famiglia. Priva di un rapporto affettivo autentico con la famiglia d origine, soprattutto con la propria madre, la donna dipende emotivamente dal marito unica risorsa e possibilità di riscossa nei confronti delle esperienze frustranti vissute nell infanzia. Essendo il marito incapace di lenire le ferite dovute ad un infanzia infelice, le frustrazioni personali si trasformano in una richiesta non soddisfatta di amore e fusionalità esasperata che si riversa nei confronti della figlia essendo il coniuge spesso assente ed ostile perché troppo preso dal difendersi dalla propria esperienza personale. In questo caso dunque, la figlia assume una funzione compensatoria nei confronti dei bisogni di affiliazione e non dei bisogni intersessuali della coppia, instaurando un legame privilegiato con una madre asessuata, depressa e bisognosa di fusionalità e reciproco controllo che vede nel rapporto coniugale la possibilità, spesso illusoria, di dimenticare le proprie ferite individuali. Tornando alla visione multidimensionale ( famiglia personalità - sintomo) si può affermare, che é nel contesto della famiglia che si sviluppa la personalità della figlia, così come quella dei genitori, si sviluppa in risposta ai condizionamenti socioculturali e alle interazioni con la famiglia d origine. Rifacendosi alla classificazione dei disturbi di personalità secondo il DSM-IV, E. Costa ipotizza la presenza di alcuni disturbi di personalità tipici dei DCA: disturbo dipendente di personalità, disturbo borderline di personalità, disturbo ossesio-compulsivo di personalità e disturbo narcisistico di personalità. Per l`anoressia di tipo A, gli studi dell autrice hanno evidenziato la presenza di un disturbo di personalità di tipo Dipendente: il rapporto fusionale infantile di tipo ansioso-ambivalente con la madre o con altra figura di riferimento (nonna), di fronte ad un padre assente, si genera l impossibilita di indipendenza e si determina l instaurarsi del sintomo che nella maggior parte dei casi identifica un anoressia restrittiva, dal momento che la ragazza cerca di compensare con il digiuno, il senso del disvalore e la scarsa autostima che caratterizzano il suo vissuto. Allo stesso tempo la ragazza sviluppa una personalità dipendente bisognosa di accudimento e di supporto perché incapace di portare avanti, in maniera indipendente la propria vita. Per quanto riguarda l`anoressia di tipo B, l`elemento fondamentale che condiziona il vissuto della paziente é la problematica sessuale all interno della coppia genitoriale. Di fronte ad una moglie ostile, aggressiva e spesso infedele, il padre descritto dall autrice come un uomo debole e depresso con una personalità spesso di tipo narcisistico frutto di condizionamenti culturali e vissuti di abbandono, coinvolge in maniera infantile, spesso inconsapevolmente, la figlia in una situazione di pericolosa 19

20 seduttività che può condizionare fortemente la crescita della ragazza. Perdendo inconsapevolmente il proprio diritto infantile ad essere curata e vezzeggiata, la bambina durante la crescita, frustrata dalla madre in maniera grave, si avvicina e si lega alla seduttiva depressione paterna e sviluppa una serie di compentenze atte a compiacerlo fino a diventare la prediletta. Durante l adolescenza quando il legame diviene più erotizzato, il rapporto con il padre viene visto dalla ragazza con senso di colpa in quanto assume una valenza quasi d incesto; la figlia a seconda delle manipolazioni affettive subite potrà sviluppare caratteristiche istrioniche o tratti puramente psicotici. La personalità descritta per l`anoressica di tipo B è una personalità di tipo borderline, secondo la classificazione del DSM-IV. I tratti borderline possono essere più o meno sfumati, ma appare evidente, l interesse prevalente per il corpo di gran parte delle pazienti. Il corpo diviene oggetto di reazione e persecuzione nei confronti di una condizione di confusione che caratterizza il vissuto delle pazienti, il corpo come veicolo di disagio a volte curato e mostrato con esasperata sicurezza, a volte trascurato, e nascosto, altre volte mortificato e lesionato. Le pazienti borderline sono pazienti con penose sensazioni di vuoto interiore, depressione vuota di Kohut ( 1987) che dal punto di vista alimentare assumo tratti quasi prettamente bulimici caratterizzati da abbuffate e condotte di eliminazione, in cui la bulimia stessa può essere più o meno grave e complessa a seconda della gravità delle situazioni collaterali che la accompagnano: spesso infatti le pazienti presentano storie di abuso sessuale, un vissuto di abuso di sostanze ed alcool, condotte autolesive, gesti suicidiari, che evidenziano la gravità della patologia e ne condizionano il decorso. In base a quanto detto la più attuale ipotesi terapeutica si basa sulla considerazione che sebbene sia possibile rintracciare una certa omogeneità dei sintomi anoressico-bulimici, la complessità della personalità di ciascun individuo coinvolto nelle dinamiche familiari e le personali modalità di reagire alla sofferenza, non permettono di adeguarsi a schemi di osservazione e di intervento estremamente rigidi. In conclusione un intervento terapeutico di tipo sistemico andrà ad agire su ogni membro del sistema familiare, spostando poi l attenzione dal singolo membro, portatore del sintomo manifesto, all`intero sistema. Costa (2005) propone l`ipotesi di agire con un trattamento integrato che comprenda Psicoterapia individuale e psicofarmacologia, e terapia familiare. L importanza di una valutazione multidimensionale dei DCA e dell utilizzo un approccio integrato di terapia é stata sostenuta da diversi autori. Vanderlinden e Wandereycken, focalizzando l attenzione sullo studio e la comprensione della bulimia nervosa, sono giunti alla convinzione che essendo la patogenesi dei DCA multifattoriale, é fondamentale un trattamento diretto e multidimensionale che seguendo una prospettiva relazionale, integri le strategie dei diversi approcci terapeutici e che possa essere applicato nell ambito della terapia individuale, di gruppo e di famiglia. Gli autori si domandano se non sia opportuno considerare oltre che il comportamento alimentare in se anche fattori che riguardano la percezione soggettiva delle pazienti in relazione a loro stesse e a chi le circonda, tenendo in considerazione soprattutto i rapporti familiari che spesso, secondo gli autori sono stati sottovalutati. Considerando le relazioni familiari come fondamentali per la comprensione della bulimia: la bulimia spesso racchiude un messaggio, un segnale relazionale, l`approccio terapeutico familiare di Vanderlinden et al., può essere descritto come una forma di terapia familiare direttiva : un approccio pragmatico, flessibile eclettico, in cui si combinano elementi di terapia familiare strutturale, strategica, e comportamentale. Gli autori sottolineano l importanza di un approccio integrato, programmando colloqui individuali con la paziente o vedendo in alcune sedute solo i genitori. Questo tipo di strategia di setting separati utilizzata dal terapeuta, e da diversi autori, è fortemente sostenuta, e tende ad approfondire l aspetto funzionale della bulimia all interno della famiglia, valutando se la bulimia gioca un ruolo all interno del sistema famigliare e-o in che modo il disturbo alimentare é in qualche modo collegato a un contesto familiare disfunzionale. Il processo terapeutico passa in linea generale per diverse fasi, suscettibili tuttavia di modificazioni, in base alle dinamiche tipiche della famiglia in trattamento. Nella prima fase di valutazione e preparazione al cambiamento viene fatta un analisi funzionale della bulimia nell ambito del sistema familiare. Il terapeuta concentra in primo 20

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