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1 Alla mia famiglia

2 Indice 1 Introduzione Epidemiologia Eziopatogenesi Criteri Diagnostici Decit cognitivi nella schizofrenia e loro signicato clinico Correlati anatomo funzionali dei decit cognitivi e scale di valutazione Farmaci antipsicotici e funzioni cognitive Scopo dello studio 31 3 Materiali e metodi Popolazione Descrizione delle scale cliniche Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) Clinical Global Impressions (CGI) Descrizione dei test neuropsicologici Wechsler Adult Intelligence Scale Revised(WAIS-R)

3 INDICE Trail Making Test - Costruzione di sentieri (TMT-A) Trail Making Test - Costruzione di sentieri (TMT-B) Self Ordered Pointing Task (SOPT) Visual Conditional Associative Learning Task (VCALT) California Verbal Learning Test (CVLT) Wisconsin Card Sorting Test (WCST) Composite Score(o Mean) Descrizione delle scale riabilitative Global Assesmento of Functioning(GAF) Analisi Statistica 50 5 Risultati Parametri clinici del campione di pazienti ricoverati in SPDC Parametri neuropsicologici del campione di pazienti ricoverati in SPDC Parametri funzionali del campione di pazienti ricoverati in SPDC Parametri Clinici del campione di pazienti ricoverati presso il CRA Parametri neuropsicologici del campione di pazienti ricoverati presso il CRA Parametri funzionali del campione di pazienti ricoverati presso il CRA... 56

4 INDICE Confronto tra i parametri del campione di pazienti ricoverati presso il SPDC e presso il CRA Confronto tra i parametri clinici del campione di pazienti in SPDC e il campione di pazienti in CRA Confronto tra i parametri demograci del campione di pazienti in SPDC e il campione di pazienti in CRA Confronto tra i parametri funzionali del campione di pazienti in SPDC e il campione di pazienti in CRA Discussione 62 7 Conclusioni 65 8 Tabelle e graci 66

5 Capitolo 1 Introduzione 1.1 Epidemiologia La schizofrenia è una grave malattia mentale annoverata tra le prime dieci cause di disabilità a lungo termine. Secondo l'organizzazione Mondiale della Sanità, a fronte di una bassa incidenza (3:10.000), la prevalenza raggiunge l'1% della popolazione adulta, senza dierenze tra i sessi, a causa della cronicità del decorso clinico. Esistono invece dierenze per quanto riguarda l'età d'esordio: il picco si colloca tra i anni per gli uomini, i per le donne. [1] La patologia è connotata dalla presenza di disturbi della percezione, del pensiero, della cognizione, delle abilità psicomotorie e della socializzazione, che vanno ad alterare progressivamente il funzionamento sociale e lavorativo dei pazienti, nonchè la capacità di cura della propria persona. 5

6 1.2. EZIOPATOGENESI Eziopatogenesi Nonostante sia ormai trascorso quasi un secolo dall'inizio di un'intensa attività di ricerca sui fattori eziologici della schizofrenia, siano essi di tipo genetico, biologico, psicosociale, sociologico ed evolutivo, ad oggi l'eziologia è tutt'altro che chiara. Tra le possibili cause individuate si annoverano: fattori genetici, epigenetici ed ambientali, come evidenziato in studi familiari, di adozione, sui gemelli, di linkage e di associazione [2][3] alterazioni del funzionamento dei neurotrasmettitori, coinvolgenti in particolar modo il sistema dopaminergico, serotoninergico e glutammatergico [4] anomalie cerebrali anatomiche e metaboliche coinvolgenti le strutture limbiche, i lobi frontali ed in particolar modo la corteccia prefrontale e i gangli della base [5] ; aumento delle dimensioni ventricolari e diminuito volume corticale, con particolare coinvolgimeno dell'ippocampo, della corteccia prefrontale e del talamo dorsale [6][7]; altri fattori, tra i quali anomalie cromosomiche o infezioni virali [8] Una delle ipotesi più accreditate per spiegare la patogenesi della malattia è quella del neurosviluppo [9][10], secondo la quale la schizofrenia avrebbe origine da anomalie cerebrali presenti sin dal concepimento. A supporto di tale ipotesi esistono diverse prove, quali le asimmetrie cranio faciali dei pazienti e i dismorsmi che potrebbero riettere un'anomalia di sviluppo dell'ectoderma e della cresta neurale tra il secondo e il terzo trimestre di gravidanza.

7 1.2. EZIOPATOGENESI 7 Inoltre, spesso questi soggetti hanno una storia di complicanze ostetriche, quali infezioni virali, denutrizione e processi autoimmuni, che sembrano raddoppiare il rischio di insorgenza di schizofrenia [11]. Sono state poi descritte anomalie comportamentali, d'apprendimento, decit cognitivi e motori durante l'infanzia [12]. Ulteriori conferme si possono ritrovare grazie agli studi di imaging: nel 2-3% dei soggetti esite una marcata riduzione del volume cerebrale, accompagnata da una dilatazione del terzo ventricolo e dei ventricoli laterali. [13][14]. Tali alterazioni si aggravano durante il decorso della malattia, suggerendo la presenza di un processo degenerativo con progressiva perdita della funzione neuronale. Questo modello eziopatogenetico non può però non tener conto della predisposizione genetica: l'ereditabilità è circa l'80%, ma la concordanza tra gemelli omozigoti è del 50%, sottolineando l'importanza dei fattori ambientali nel determinare l'insorgenza della malattia. Entrambi gli aspetti possono essere compresi nel modello stress-vulnerabilità, che prevede l'interazione di un substrato genetico con fattori ambientali, per lo più stressanti [15]. In conclusione, l'orientamento attuale conduce verso il determinismo multifattoriale, in cui la componente genetica sembra produrre, insieme a variabili ambientali e a meccanismi epigenetici, i caratteri complessi della malattia.

8 1.3. CRITERI DIAGNOSTICI Criteri Diagnostici I criteri diagnostici per la schizofrenia, secondo il DSM-IV-TR [16] sono i seguenti: A) Sintomi caratteristici: due (o più) dei sintomi seguenti, ciascuno presente per un periodo di tempo signicativo durante un periodo di un mese (o meno se trattati con successo): 1. deliri 2. allucinazioni 3. eloquio disorganizzato (per es., frequenti deragliamenti o incoerenza) 4. comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico 5. sintomi negativi, cioè appiattimento dell'aettività, alogia, abulia. Nota: è richiesto un solo sintomo del Criterio A se i deliri sono bizzarri, o se le allucinazioni consistono di una voce che continua a commentare il comportamento o i pensieri del soggetto, o di due o più voci che conversano tra loro. B) Disfunzione sociale/lavorativa: per un periodo signicativo di tempo dall'esordio del disturbo, una o più delle principali aree di funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sè si trovano notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia (oppure, quando l'esordio è nell'infanzia o nell'adolescenza, si manifesta un'incapacità di raggiungere il livello di funzionamento interpersonale, scolastico o lavorativo prevedibile). C) Durata: segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi deve includere almeno 1 mese di sintomi (o meno se trattati con successo)

9 1.3. CRITERI DIAGNOSTICI 9 che soddisno il Criterio A (cioè, sintomi della fase attiva), e può includere periodi di sintomi prodromici o residui. Durante questi periodi prodromici o residui, i segni del disturbo possono essere manifestati soltanto da sintomi negativi o da due o più sintomi elencati nel Criterio A presenti in forma attenuata (per es., convinzioni strane, esperienze percettive inusuali). D) Esclusione dei Disturbi Schizoaettivo e dell'umore : il Disturbo Schizoaettivo ed il Disturbo dell'umore con manifestazioni Psicotiche sono stati esclusi poichè: 1. nessun Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto si è vericato in concomitanza con i sintomi della fase attiva; 2. oppure, se si sono vericati episodi di alterazioni dell'umore durante la fase di sintomi attivi, la loro durata totale risulta breve relativamente alla durata complessiva dei periodi attivo e residuo. E) Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale : il disturbo non è dovuto agli eetti siologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a una condizione medica generale. F) Relazione con un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo: se c'è una storia di Disturbo Autistico o di altro Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, la diagnosi addizionale di schizofrenia si fa soltanto se sono pure presenti deliri o allucinazioni rilevanti per almeno un mese (o meno se trattati con successo).

10 1.4. DEFICIT COGNITIVI NELLA SCHIZOFRENIA E LORO SIGNIFICATO CLINICO Decit cognitivi nella schizofrenia e loro signicato clinico Sin dagli albori dello studio della schizofrenia emerse con grande chiarezza il ruolo fondamentale svolto dalla dimensione cognitiva all'interno del quadro sindromico. Non a torto Emil Kraepelin chiamò la malattia Dementia praecox, denizione che, nell'arco di quasi un secolo, si è dimostrata quanto mai calzante. Fin dal 1911, Bleuer sostenne che i disturbi primari delle funzioni cognitive elementari fossero i fattori determinanti dei cosiddetti disturbi del pensiero dei pazienti aetti da schizofrenia. [17] Inoltre, nel 1919, Emil Kraepelin descrisse caratteristiche del disturbo che pensava riettessero danneggiamenti nella cognitività e attribuì questi decit a disfunzioni del lobo frontale, descrivendo una diminuzione dell'ecienza mentale nei pazienti aetti da Dementia Praecox: L'ecienza mentale è sempre considerevolmente ridotta. I pazienti sono distratti, non attenti..., essi non possono conservare il pensiero nella loro mente. [18] I pazienti schizofrenici ottengono infatti risultati scadenti nei diversi test cognitivi: la memoria, le funzioni esecutive, cioè la capacità di pianicare e portare a termine un determinato obiettivo, l'attenzione e il dominio della uenza verbale risultano essere le capacità maggiormente compromesse. [19] Anche le abilità motorie, il linguaggio e la percezione visiva possono risultare alterate. Nella maggior parte dei pazienti è inoltre presente una compromissione della funzione intellettiva generale. Ciò è stato confermato da svariati studi condotti su gemelli monozigoti,

11 1.4. DEFICIT COGNITIVI NELLA SCHIZOFRENIA E LORO SIGNIFICATO CLINICO 11 di cui uno schizofrenico: le performance nei test d'intelligenza risultano costantemente inferiori nel gemello malato rispetto a quello sano. [20] Le disfunzioni cognitive nella schizofrenia non devono quindi essere considerate secondarie ad altri aspetti della patologia, ma ne rappresentano una caratteristica primaria, con impatto notevole sulla qualità di vita dei pazienti, in conseguenza della disabilità sociale e funzionale che determinano. [21] Esse vengono, ad oggi, considerate il nucleo centrale e persistente della patologia schizofrenica, con un ruolo maggiore rispetto ai sintomi psicotici in senso stretto. Non a caso la disfunzione cognitiva è risultata il principale elemento di disabilità del paziente schizofrenico e il più valido predittore dell'outcome funzionale a lungo termine. [22] Il declino cognitivo è rapido e si manifesta nelle prime fasi della malattia, ma anche ancor prima dell'esordio psicopatologico. [23][24][25][26][27] Le performances cognitive permangono fortemente decitarie anche nei periodi di remissione [28], dato facilmente rilevabile con l'utilizzo di test neuropsicologici specici, ma spesso anche chiaramente evidente ai clinici nella semplice osservazione del funzionamento del paziente nella vita quotidiana. Tali decit sono inoltre comuni anche tra i parenti dei pazienti schizofrenici: in entrambi sono presenti decit neuropsicologici riguardanti in particolar modo la memoria verbale, la capacità di astrazione, l'attenzione e il linguaggio. [29][30] I sintomi della schizofrenia, quindi, non devono essere ritenuti la causa dei decit cognitivi: sono piuttosto questi fattori a riettere i diversi aspetti della malattia sottostante. Altri studi hanno poi posto l'accento sulla stretta correlazione tra abilità neuro-cognitive ed outcome funzionale [31][32], dimostrando la maggior inuenza di queste ultime rispetto

12 1.4. DEFICIT COGNITIVI NELLA SCHIZOFRENIA E LORO SIGNIFICATO CLINICO 12 ai sintomi psicotici. [33] In numerosi studi si inoltre ricercato il nesso di causalità o, più in generale, la correlazione tra i sintomi classicamente considerati diagnostici e la funzione cognitiva. Sebbene sia sostanzialmente impossibile valutare in maniera attendibile il prolo cognitivo di un paziente fortemente produttivo sul piano psicotico, è stata evidenziata una maggiore correlazione tra sintomi negativi e decit cognitivi rispetto ai sintomi positivi [34], anche se, nella maggior parte dei pazienti, la uttuazione dei sintomi non sembra inuenzare in maniera signicativa le performance cognitive. Un'altra questione ancora fortemente dibattuta riguarda il peggioramento dei decit, parallelamente al progredire della patologia. Numerosi studi non hanno riscontrato dierenze tra pazienti cronici e pazienti al primo episodio di malattia per quanto concerne i decit cognitivi; ma altri autori indicano che sono solo alcuni domini ad andare incontro ad un peggioramento progressivo, mentre altri si manterrebbero costanti. [35] È stato invece osservato che soggetti ad esordio precoce presentano, n dal primo episodio, decit più marcati nelle funzioni esecutive, nella memoria verbale e nella velocità visuomotoria rispetto a soggetti ad esordio tardivo, supportando l'idea che in soggetti a esordio precoce la prognosi sia peggiore anche per una maggiore aggressività della malattia. [36] Sulla base di queste osservazioni alcuni autori propongono che la presenza di proli cognitivi decitari possa andare a costituire di per sè un fattore di rischio aggiuntivo per lo sviluppo di psicosi in soggetti già ad alto rischio. [37][38] In eetti emerge in un consistente numero di studi che i parenti sani di soggetti schizofrenici raggiungono punteggi intermedi tra quelli dei pazienti e dei controlli nei test di

13 1.4. DEFICIT COGNITIVI NELLA SCHIZOFRENIA E LORO SIGNIFICATO CLINICO 13 attenzione, memoria e funzioni esecutive. [39][40] Molto probabilmente sono le funzioni esecutive le più compromesse e queste ultime risultano strettamente correlate al concetto di Working Memory, ossia di memoria operativa, che, secondo il modello di Baddeley [41][42] può essere suddivisa in quattro componenti: Esecutivo centrale, un sistema di supervisione del usso di informazione verso i sistemi sottoposti Loop fonologico, che si occupa del trattamento dell'informazione fonetica e fonologica Taccuino visuospaziale, inteso sia come capacità di mantenimento ed elaborazione dell'informazione visuospaziale, sia come capacità di generare immagini cererbali Episodic buer, ossia un sistema d'integrazione delle informazioni da una serie di sistemi in rappresentazioni unitarie multidimensionali, per l'appunto scene ed episodi. È infatti ampiamente documentato che i pazienti schizofrenici durante l'esecuzione del Winsconsin Card Sorting Test, un indicatore molto accurato delle funzioni esecutive frontali, commettano un più alto numero di errori e di risposte perseverative rispetto ai controlli sani, indipendentemente dalla durata della malattia e dalla terapia farmacologica assunta. [43] Una questione ancora fortemente dibattuta è rappresentata dalla correlazione tra sintomatologia psicotica, cognitività ed outcome funzionale.

14 1.4. DEFICIT COGNITIVI NELLA SCHIZOFRENIA E LORO SIGNIFICATO CLINICO 14 Infatti, mentre appare chiaro che i sintomi positivi della malattia, se controllati dalla terapia farmacologica, non hanno eetto sul funzionamento, il ruolo della sintomatologia negativa risulta meno chiaro. In alcuni casi sintomi negativi e cognitività sono indipendentemente predittivi [44][45], in altri casi, invece, c'è coincidenza nel prevedere l'outcome. [46][47] L'eettiva relazione tra decit cognitivi ed outcome funzionale emerge però costantemente da diversi studi e dimostra la fondamentale importanza dell'utilizzo di sistemi di misurazione quantitativa dei decit cognitivi abbinati a interventi cognitivi di comprovata ecacia. Questi strumenti sono, nella pratica, molto utili anche se le anomalie della percezione, del comportamento e dell'immaginazione possono essere il risultato di complesse e molteplici alterazioni delle funzioni cerebrali, che richiedono la comprensione delle attività integrate di molte regioni del cervello e, di conseguenza, possono essere dicili da studiare in dettaglio utilizzando semplici test che valutano solo alcune funzioni cognitive. Esiste un'ampia sovrapposizione di tali funzioni e molte prove testali ne coinvolgono più di una, soprattutto quando vengono indagati processi mentali complessi. I decit cognitivi sono considerati uno dei più importanti aspetti della schizofrenia, sia per la disabilità sociale e funzionale a cui si accompagnano, sia per la loro stretta relazione con l'outcome. Diversi studi hanno infatti evidenziato come i decit cognitivi, e non gli altri sintomi della malattia, tendano a essere strettamente associati all'outcome funzionale [48][49] e come vari decit cognitivi siano predittivi di diversi aspetti dell'outcome. [50] La relazione tra outcome e cognitività è di fondamentale importanza per identicare i target potenziali degli interventi terapeutici.

15 1.4. DEFICIT COGNITIVI NELLA SCHIZOFRENIA E LORO SIGNIFICATO CLINICO 15 In questi studi risulta evidente che, nello stesso dominio cognitivo, un risultato peggiore nei test di valutazione corrisponde a un outcome peggiore nell'area specica. Questo è un dato di notevole rilevanza, perchè conferma la possibilità di una valutazione quantitativa dei decit cognitivi, nonchè la concreta possibilità di prevedere le aree di compromissione dell'outcome, in vista di una terapia adeguata. Secondo questi autori, la relazione tra variabili neurocognitive e outcome sarebbe speci- ca: memoria verbale, attenzione e velocità di elaborazione sono le funzioni cognitive maggiormente correlate all'outcome con queste caratteristiche di predittività: OUTCOME FUNZIONALE Funzionamento psicosociale globale Compromissione sociale Compromissione lavorativa Relazioni Sociali DEFICIT COGNITIVO Memoria Verbale Velocità di elaborazione e attenzione Velocità di elaborazione e attenzione Memoria Secondo altri studi, invece, la relazione tra singoli decit e outcome non sarebbe così signicativa in situazioni di real world poichè, a dierenza delle capacità funzionali, la performance nella vita quotidiana è inuenzata dalle capacità cognitive, ma anche da altri fattori, motivazionali e ambientali. [51] È perciò importante capire la relazione che collega le performance neuropsicologiche e della vita quotidiana con le capacità funzionali e ricorrere a sistemi di misurazione quantitativa dei decit cognitivi.

16 1.5. CORRELATI ANATOMO FUNZIONALI DEI DEFICIT COGNITIVI E SCALE DI VALUTAZIONE Correlati anatomo funzionali dei decit cognitivi e scale di valutazione Negli ultimi anni sono stati condotti innumerevoli studi volti a stimare la gravità e la qualità dei decit cognitivi nel paziente schizofrenico, nonchè il corrispettivo neuro-anatomo- siologico di tali decit. Nonostante l'eterogeneità dei dati ottenuti, in parte per le dimensioni generalmente modeste dei campioni valutati nei singoli studi e in parte per la disomogeneità nell'utilizzo di strumenti di imaging da parte dei diversi autori, è ormai documentata la presenza di alterazioni anatomiche e funzionali nell'encefalo dei soggetti aetti da schizofrenia rispetto ai soggetti sani. Studi basati sull'utilizzo della Risonanza Magnetica denotano infatti che soggetti schizofrenici hanno mediamente un minor volume encefalico e un maggior volume dei ventricoli laterali. Meno unanimi sono invece i risultati riguardo alla materia grigia: se, da un lato, esistono autori che riportano marcati decit di materia grigia a livello del giro temporale superiore sinistro e del lobo temporale mediale sinistro [52], dall'altro lato almeno il 31% degli studi presi in esame non ha riscontrato decit di materia grigia a livello del lobo temporale. In una recente meta-analisi [53], considerando un campione complessivo di 2058 pazienti e 2131 soggetti di controllo, si evidenzia, nei soggetti schizofrenici, estesi decit di materia grigia nella corteccia frontale, temporale, cingolata, dell'insula e del talamo e un aumento nella materia grigia dei nuclei della base. Se queste anomalie possano costituire un elemento relativamente stabile nella patologia o

17 1.5. CORRELATI ANATOMO FUNZIONALI DEI DEFICIT COGNITIVI E SCALE DI VALUTAZIONE 17 se, al contrario, presentino una natura progressiva, è stato argomento di forte interesse. Le osservazioni fatte in precedenza sulla presenza di decit cognitivi prima dell'esordio psicotico e sulla loro relativa stabilità nel corso della malattia sembrano trovare una parziale corrispondenza nell'osservazione delle anomalie anatomiche encefaliche dei pazienti cronici confrontati con pazienti all'esordio di malattia. In particolare non è stata osservata una progressione del danno neuronale a livello dell'ippocampo e dell'amigdala mentre, a livello corticale, il decit di materia grigia si fa più marcato nei pazienti cronici. [54] È stato stimato che il decadimento di volume corticale e l'aumento di volume ventricolare nei pazienti schizofrenici cronici progredisca ad un ritmo più che raddoppiato rispetto all'invecchiamento siologico. [55] Anche nella sostanza bianca sono state rilevate alterazioni anatomiche, non attribuibili alla terapia antipsicotica. Lo studio del corpo calloso mediante DTI ha mostrato una riduzione della frazione anisotropica, corrispondente a una minore integrità assonale, a livello dello splenio in soggetti drug-naive all'esordio di malattia. [56] Grazie alle moderne tecniche di imaging funzionale (PET, SPECT, fmri), è stato possibile andare oltre il semplice studio morfologico del SNC: tutti gli studi in merito sono concordi nell'identicare nella corteccia prefrontale dorso laterale (DLPFC) una regione di importanza fondamentale per spiegare il gap cognitivo della schizofrenia. Una ridotta attivazione in questa regione, denita ipofrontalità, è infatti spesso riportata negli studi, sia a riposo sia durante l'esecuzione di specici test neuropsicologici. [57] Rimane però tuttora poco chiaro se ciò rappresenti la somma di molte disfunzioni in specici circuiti o,

18 1.5. CORRELATI ANATOMO FUNZIONALI DEI DEFICIT COGNITIVI E SCALE DI VALUTAZIONE 18 piuttosto, una disregolazione legata ad un sistema superiore di coordinazione del network cognitivo. Vi sono infatti evidenze di iperattivazione di altre aree, quali giro cingolato anteriore e regione frontopolare sinistra, durante l'esecuzione di test che coinvolgono le funzioni esecutive, suggerendo l'esistenza di pattern di attivazione circuitale anomali invece che una semplice dierenza quantitativa nell'attività frontale [58] e, attualmente, esistono numerosi test economici e adabili volti alla loro misurazione. La lunghezza e la complessità di questi test risultano però i principali limiti alla loro applicazione: infatti, la maggior parte delle batterie di test usate negli studi sulla schizofrenia deriva dalla neuropsicologia clinica che, valutando l'intero prolo neuropsicologico dei soggetti, richiede diverse ore per la somministrazione. Proprio questi tempi prolungati possono essere un fattore limitante nelle valutazioni ripetute, che sono necessarie nelle sperimentazioni cliniche [59] La disponibilità di uno strumento non solo veloce ma anche ecace nella valutazione della cognitività in pazienti aetti da schizofrenia potrebbe quindi essere una guida estremamente utile per i clinici, sia nell'abito farmacologico sia in quello della riabilitazione e per i ricercatori, per poter eettuare più agilmente sperimentazioni cliniche. Esistono varie batterie di test, disponibili o in fase di sviluppo, che permettono una valutazione breve della neurocognitività, quali la Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB), la CDR Cognitive Assessment System e la CogTest Battery. Lo studio completato con la Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS) ha dimostrato chiaramente l'utilità di approcci brevi di valutazione. Questa batteria valuta infatti, con una buona adabilità, diversi domini cognitivi dei

19 1.5. CORRELATI ANATOMO FUNZIONALI DEI DEFICIT COGNITIVI E SCALE DI VALUTAZIONE 19 pazienti aetti da schizofrenia, ma risulta valida soprattutto nella valutazione della memoria e del linguaggio. Pertanto, sebbene possa essere utile come strumento di screening, non considera determinati domini cognitivi (quali le funzioni esecutive, la working memory), che possono essere obiettivi importanti nella valutazione della cognitività nella schizofrenia. Questi limiti hanno suggerito la necessità di una batteria di test elaborata specicatamente per l'applicazione in pazienti aetti da schizofrenia. La Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS) è una batteria dotata di queste caratteristiche [60], poichè valuta proprio quei domini spesso deteriorati e correlati all'outcome nei pazienti schizofrenici, ossia memoria verbale, working memory, velocità visuomotoria, attenzione, funzioni esecutive e uenza verbale. La BACS, che richiede circa trenta minuti di tempo per essere somministrata ai pazienti, può essere facilmente somministrata da diversi operatori, quali psichiatri ed educatori. Esistono però limiti pratici e teorici nel valutare il miglioramento della cognitività con l'utilizzo di strumenti oggettivi, quali la RBANS e la BACS, poichè esiste un signicativo divario tra la valutazione oggettiva, eettuata tramite i test, e ciò che accade nella vita quotidiana dei pazienti. Inoltre, i clinici non sono sucientemente formati sia nell'applicazione dei test neuropsicologici sia nella percezione dell'importanza dei decit neurocognitivi nell'attività clinica quotidiana. Questo è stato dimostrato grazie a un'intervista da parte dei membri del gruppo Focus on Cognition in Schizophrenia (FOCIS) per valutare la visione dei clinici rispetto alla natura ed alle strategie di trattamento delle disfunzioni cognitive, l'importanza relativa dei decit

20 1.5. CORRELATI ANATOMO FUNZIONALI DEI DEFICIT COGNITIVI E SCALE DI VALUTAZIONE 20 cognitivi come sintomo target per l'intervento durante le dierenti fasi della schizofrenia, la disponibilità e l'uso di procedure di valutazione e la scelta del trattamento. Nonostante un sostanziale interesse nei confronti della ricerca, esistono ancora incertezze tra gli psichiatri riguardanti la natura e le cause delle disfunzioni cognitive nella schizofrenia. I clinici, generalmente, non valutano il deterioramento cognitivo come una priorità di trattamento nel primo episodio o in pazienti acuti, pur considerandolo un elemento caratterizzante nei pazienti cronici. Nello stesso studio emerge che i clinici considerano più importante il funzionamento sociale e non lo correlano con le disfunzioni cognitive. [61] Inoltre gli psichiatri credono che i loro pazienti o i familiari non considerino una priorità il miglioramento dei decit cognitivi (gli obiettivi più importanti per i pazienti al primo episodio sono il miglioramento dei sintomi positivi, dei sintomi depressivi e la riduzione degli EPS; mentre per i pazienti stabilizzati sono la capacità di essere indipendenti, il miglioramento dei sintomi negativi e del funzionamento sociale). Inne, pochi sono gli psichiatri che utilizzano i test neuropsicologici. In assenza di strumenti che valutino i beneci degli interventi di riabilitazione neurocognitiva risulta pertanto ridotta la motivazione dei clinici nel prescrivere questi trattamenti, nonchè la motivazione dei pazienti e dei loro familiari a migliorare l'aderenza al trattamento stesso. Molti clinici vorrebbero poi valutare l'opinione di un paziente o di un caregiver riguardo al livello di decit neurocognitivi e questo potrebbe servire anche come strumento di screening per gli studi di ricerca, nell'identicazione dei pazienti con deterioramento neurocognitivo e per i clinici, per determinare se uno specico farmaco migliori la cognitività dei pazienti.

21 1.5. CORRELATI ANATOMO FUNZIONALI DEI DEFICIT COGNITIVI E SCALE DI VALUTAZIONE 21 La FDA (Food and Drug Administration) ha denito che i soli test neuropsicologici risultano inadeguati per la valutazione del miglioramento del funzionamento cognitivo del paziente. Studiosi che hanno partecipato al progetto FDA NIMH MATRICS hanno suggerito due potenziali tipi di valutazioni tecniche da considerare come misure comprimarie: la capacità funzionale e le interviste per la valutazione della cognitività. Questi esperti hanno inoltre sottolineato che la validità di tali misurazioni dovrebbe essere supportata da associazioni con misure di performance cognitive e con il funzionamento nel mondo reale. Gli studi rilevano che il deterioramento cognitivo ha implicazioni in diversi domini dello stato funzionale, tra i quali il funzionamento sociale, lo stato occupazionale e gli strumenti di attività di vita quotidiana. [62][63][64] La maggior parte delle misure di outcome funzionale usate in studi longitudinali ha puntato solo su uno o due domini di funzionamento [65]: per esempio The Assessment of Interpersonal Problem Solving Skills e The Social Behavior Schedule valutano solo il funzionamento sociale. Sono quindi necessarie nuove misure di outcome funzionale, che comprendano più domini di funzionamento, che abbiano caratteristiche psicometriche e che siano sensibili ai cambiamenti del deterioramento funzionale in pazienti aetti da schizofrenia. Sono state pertanto eettuate ricerche al ne di ottenere interviste complete che soddisno tali criteri. Una di queste interviste è la Schizophrenia Outcomes Functioning Interview (SOFI), sviluppata per misurare il funzionamento correlato al danneggiamento cognitivo ed alla psicopatologia da usare in trial clinici. [66] Il suo contenuto è organizzato in quattro domini:

22 1.5. CORRELATI ANATOMO FUNZIONALI DEI DEFICIT COGNITIVI E SCALE DI VALUTAZIONE 22 situazioni di vita; attività di vita quotidiana; attività produttive; funzioni sociali. Ne sono state create due versioni: una per la somministrazione al paziente (SOFI-P) ed una per la somministrazione al caregiver (SOFI-I). In un altro studio [67] sono invece stati proposti sei domini di outcome funzionale nella schizofrenia: i sintomi della malattia; la tollerabilità; il funzionamento quotidiano; il benessere soggettivo; l'aderenza al trattamento; il carico familiare. Si è reso pertanto necessario sviluppare un nuovo strumento di valutazione attraverso questi sei domini: una scala di questo tipo è la Global Outcome Assessment of Life in Schizophrenia (GOALS), che è stata suggerita come potenziale soluzione per ottenere un'accurata misura di eectiveness clinica. [68] Questa nuova scala è una versione modi- cata della CGI e, similarmente ad essa, ha un punteggio assoluto ed un punteggio che valuta il cambiamento rispetto ad una precedente visita o al funzionamento di base.

23 1.5. CORRELATI ANATOMO FUNZIONALI DEI DEFICIT COGNITIVI E SCALE DI VALUTAZIONE 23 La seconda valutazione tecnica da considerare come misura comprimaria per la rilevazione del miglioramento del funzionamento cognitivo, suggerita dal progetto FDA NIMH MATRICS, è l'intervista per la valutazione della cognitività. L'obiettivo è stato quello di ottenere lo strumento più semplice possibile, tale da poter essere usato dai pazienti. A questo proposito sono state sviluppate due nuove scale: la Subjective Scale to Investigate Cognition in Schizophrenia (SSTICS), composta da domande che comprendono quattro domini cognitivi (la memoria, l'attenzione, le funzioni esecutive e la prassia) [69] e l'eppendorf Schizophrenia Inventory (ESI), un questionario clinico specico per la schizofrenia, che permette una valutazione soggettiva dei disturbi sperimentati dal paziente in diversi domini cognitivi [70][71] Nessuno dei precedenti studi ha incluso notizie relative alle funzioni cognitive dei pazienti riportate da informatori. È invece importante che informazioni provenienti da chi vede il paziente regolarmente siano richieste, per ottenere una visione accurata del livello del funzionamento cognitivo del paziente stesso. È poco chiaro, infatti, se l'insight relativo al deterioramento cognitivo sia danneggiato, poichè la letteratura a riguardo è limitata a pochi studi. È invece utile conoscere il livello di consapevolezza dei decit cognitivi, perchè uno scarso insight potrebbe essere associato a una errata valutazione soggettiva degli stessi ed ad una scarsa aderenza alla terapia riabilitativa neurocognitiva. A tal ne è stata sviluppata una nuova scala, Measure of Insight into Cognition-Clinician Rated (MIC-CR), ossia un'intervista somministrata dal clinico, che esamina l'insight dei decit cognitivi, focalizzando l'attenzione sulle aree danneggiate, quali attenzione, memoria e problem solving. [72] Con l'ultima scala è emerso che i pazienti aetti da schizofrenia

24 1.5. CORRELATI ANATOMO FUNZIONALI DEI DEFICIT COGNITIVI E SCALE DI VALUTAZIONE 24 hanno un limitato insight rispetto alle disfunzioni cognitive. È stato inoltre eettuato un ulteriore studio [73] per valutare se l'insight dei sintomi clinici e quello dei sintomi neurocognitivi siano simili nei pazienti aetti da schizofrenia. Dai risultati di questa ricerca è emerso che, mediamente, i pazienti hanno un minore insight per le disfunzioni neurocognitive rispetto ai sintomi clinici. A maggior ragione si è resa necessaria la disponibilità di interviste di valutazione della neurocognitività da somministrare non solo ai pazienti, ma anche ai loro informatori. Sono state sviluppate perciò due scale che soddisfano tali criteri. La prima è la Cgi-CogS [74], creata partendo dal presupposto che l'uso di un'intervista che comprenda il giudizio di un clinico migliori la validità della valutazione, ma che le sole impressioni del clinico non possano essere utilizzate senza le informazioni del paziente e del caregiver. La seconda è la Schizophrenia Cognition Rating Scale (SCoRS) [75], una scala composta da 20 domande, sviluppate per valutare i domini cognitivi dell'attenzione, della memoria, delle funzioni esecutive, del linguaggio e delle abilità motorie. Due esempi di item della SCoRS sono: Ha avuto dicoltà a ricordare nomi di persone conosciute o incontrate? e Ha avuto dicoltà nel seguire un programma in televisione?. Le domande sono pensate per misurare la gravità delle dicoltà cognitive del paziente entro le precedenti due settimane e vengono somministrate al paziente ed all'informatore (familiare, amico, collega di lavoro) in interviste separate. L'intervistatore determina la sua valutazione basandosi sia sull'intervista del paziente sia sull'intervista dell'informatore. Ogni domanda viene valutata sulla base di 4 livelli di gravità: il punteggio più alto riette un maggiore grado di danneggiamento del funzionamento cognitivo. È possibile fare una valutazione del tipo

25 1.5. CORRELATI ANATOMO FUNZIONALI DEI DEFICIT COGNITIVI E SCALE DI VALUTAZIONE 25 n/a, non applicabile (ad esempio se il paziente è analfabeta, gli item correlati alla lettura sono valutati n/a). Ogni valutazione richiede una media di 12 minuti per eettuare l'intervista e 1-2 minuti per valutarla. Esistono due forme di SCoRS, una da somministrare a T0 (Baseline Form SCoRS) e una per valutare le variazioni nei diversi domini cognitivi durante il tempo di osservazione (Follow Up Form SCoRS). Al termine delle 20 domande della Baseline Form SCoRS vi è una valutazione globale solo per l'intervistatore, che deve valutare il livello di dicoltà del paziente nelle diverse aree esaminate durante l'intervista, dando un punteggio da 1 a 10: Qual' è la sua impressione generale sul livello di dicoltà del paziente in queste aree? (nessuna) (estrema) Al termine della Follow Up Form SCoRS, oltre ad esserci la valutazione globale per l'intervistatore, vi è anche una valutazione del paziente, dell'informatore e dell'intervistatore in merito al riscontro di eventuali dierenze rispetto alla prima valutazione nelle dicoltà del paziente nei diversi compiti; viene quindi richiesto se vi è stato un miglioramento, un peggioramento o se non si sono riscontrate dierenze rispetto alla prima valutazione. Le dicoltà del paziente in questi compiti sono cambiate in questo periodo? Sono migliorate, peggiorate o rimaste uguali alla prima valutazione? 1. : molto peggiorate 2. : moderatamente peggiorate 3. : lievemente peggiorate 4. : nessuno cambiamento

26 1.5. CORRELATI ANATOMO FUNZIONALI DEI DEFICIT COGNITIVI E SCALE DI VALUTAZIONE : lievemente migliorate 6. : moderatamente migliorate 7. : molto migliorate VALUTAZIONE DEL PAZIENTE VALUTAZIONE DELL'INFORMATORE VALUTAZIONE DELL'INTERVISTATORE L'adabilità e la validità di quest'intervista è stata descritta nello studio di Keefe e coll. del 2006 in cui si è concluso che la SCoRS può essere una valida misura comprimaria nella valutazione dei cambiamenti cognitivi nei trial clinici e può essere di aiuto per i clinici che desiderano valutare il livello di danneggiamento cognitivo dei pazienti.

27 1.6. FARMACI ANTIPSICOTICI E FUNZIONI COGNITIVE Farmaci antipsicotici e funzioni cognitive L'impatto farmacologico sulle prestazioni cognitive del paziente schizofrenico è, da sempre, un argomento centrale sia sul piano clinico sia su quello della ricerca. Per molti anni il trattamento si è basato esclusivamente sulla somministrazione degli antipsicotici di prima generazione. Sembra però che questi ultimi, anzichè migliorare i decit cognitivi, possano peggiorare la situazione: anche a basse dosi esercitano un potente blocco dei recettori D2 [76], che può causare non solo i ben noti eetti extrapiramidali, ma anche una diminuzione della velocità visuomotoria. Questo suggerisce che tali farmaci possono compromettere la performance dei pazienti nelle attività basate su abilità motorie e sulla velocità di risposta. [77][78][79] Un altro eetto farmacologico è l'attività anticolinergica degli antipsicotici, che va a compromettere l'apprendimento e la memoria [80] come evidenziato anche in modelli animali, in cui questi farmaci hanno indotto i decit tipici della demenza. Tali conseguenza sulle funzioni cognitive si possono manifestare non solo quando vengono utilizzati antipsicotici dotati di azione anticolinergica, ma anche quando gli anticolinergici vengono prescritti per migliorare gli eetti extrapiramidali dovuti al trattamento con antipsicotici.[81] Anche la disforia neurolettica, che si accompagna all'utilizzo di alcuni antipsicotici, può contribuire all'ulteriore peggioramento delle funzioni cognitive. Ci sono quindi diversi meccanismi attraverso i quali l'approccio terapeutico tradizionale può peggiorare i decit cognitivi. In realtà, valutare sul campo il reale impatto a lungo termine degli antipsicotici sulla cognitività è molto dicile, per l'evidente impossibilità, eticamente parlando, di trattare

28 1.6. FARMACI ANTIPSICOTICI E FUNZIONI COGNITIVE 28 un gruppo di controllo con placebo. È però possibile confrontare i diversi trattamenti, per valutare quali siano i farmaci a cui attribuire il maggior benecio o, meglio, il minor danno cognitivo. A questo proposito molti autori aermano la superiorità degli antipsicotici di nuova generazione rispetto ai tipici, anche solo perchè, non inducendo gli eetti extrapiramidali, essi rendono superuo l'utilizzo degli anticolinergici. [82] D'altro canto, esistono anche numerosi lavori che non riscontrano dierenze signicative tra antipsicotici di prima e seconda generazione.[83] La presunta superiorità degli antipsicotici di seconda generazione sul prolo cognitivo avrebbe come razionale biochimico il blocco 5HT2, il quale mitiga il blocco D2 mesocorticale, storicamente ritenuto responsabile della sintomatologia negativa e cognitiva della schizofrenia e potenzia direttamente le funzioni frontali. [84] Inoltre, alcuni antipsicotici di nuova generazione, come Risperidone o Quetiapina, hanno eetti anticolinergici intrinseci minimi, permettendo così di eliminare almeno uno degli eetti negativi sulle funzioni cognitive. Altri studi hanno analizzato le dierenze tra singoli antipsicotici atipici sul piano cognitivo: vi sarebbero deboli evidenze che Clozapina sia migliore di Olanzapina che, a sua volta, risulterebbe migliore di Risperidone. [85][86] Nello studio di Purdon del 2000 si sono evidenziati, nei pazienti trattati con Olanzapina, notevoli beneci in termini di performance nei test motori, di apprendimento verbale, di percezione e costruzione visiva e risposte perseverative, rispetto ad altri gruppi in trattamento con Aloperidolo e Risperidone, già dopo sei settimane di terapia. Questi dati sono in parte confermati dallo studio di Keefe del 2006, nel quale viene rilevato un

29 1.6. FARMACI ANTIPSICOTICI E FUNZIONI COGNITIVE 29 miglioramento notevole nelle funzioni esecutive, nell'attenzione/vigilanza, nelle funzioni motorie e nella memoria in pazienti trattati con Olanzapina e Risperidone rispetto a un gruppo in terapia con Aloperidolo, per cui il miglioramento è più contenuto e limitato all'apprendimento/memoria. Bender [87] ha dimostrato che Olanzapina e Clozapina sono ecaci nel diminuire i sintomi negativi e migliorare le prestazioni cognitive generali con un vantaggio più marcato per Clozapina. Anche il lavoro di Snitz [88] evidenzia la ripresa della funzionalità della corteccia anteriore del cingolo, espressa con un miglioramento della performance ai test dopo trattamento con antipsicotici atipici. Uno studio riguardante pazienti non responder o intolleranti a più trattamenti antipsicotici, switchati a Clozapina o Ziprasidone, ha evidenziato un miglioramento cognitivo più marcato in quest'ultimo braccio. [89] Diversi studi sono inoltre andati a valutare il ruolo dei meccanismi serotoninergici: un danno alle funzioni esecutive motorie e i sintomi negativi potrebbero infatti derivare da un'alterazione della modulazione serotoninergica a livello del lobo frontale. Dall'osservazione di queste evidenze sperimentali si conclude che i farmaci antipsicotici di seconda generazione comportano un miglioramento dimostrabile e selettivo delle funzioni cognitive in pazienti schizofrenici, sia nelle prime fasi della malattia, sia in pazienti con malattia in fase più avanzata. Questa consapevolezza aumenta la possibilità che un intervento precoce con antipsicotici atipici possa attenuare o arrestare il decadimento cognitivo dei pazienti schizofrenici. Sono state pertanto proposte una serie di soluzioni farmacologiche per migliorare la cogni-

30 1.6. FARMACI ANTIPSICOTICI E FUNZIONI COGNITIVE 30 tività nei pazienti schizofrenici ma, ad oggi, nessuna ha portato a risultati soddisfacenti. Sembra perciò poco probabile che un approccio puramente farmacologico possa portare alla risoluzione di questo fondamentale aspetto della malattia.

31 Capitolo 2 Scopo dello studio Con questo studio si intende vericare la correlazione della Cognition Rating Scale (SCoRS) con misure di performance cognitive ottenute tramite una batteria di test neurocognitivi e con scale cliniche che valutano la gravità della psicopatologia ed il funzionamento psicosociale globale in pazienti ricoverati presso il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura degli Spedali Civili di Brescia. Questo lavoro si pone inoltre l'obiettivo di confrontare tali correlazioni con quelle ottenute valutando con i medesimi strumenti pazienti ricoverati presso Comunità Riabilitative ad alta Assistenza (C.R.A.). Tale studio consta di: una valutazione in cui il parametro Valutazione globale dell'intervistatore della SCoRS è correlato con i composite score dei test cognitivi che analizzano i domini della memoria verbale, della capacità visuomotoria, della working memory e delle funzioni esecutive, e con le scale cliniche di valutazione sintomatologica e del funzionamento del paziente. un confronto tra le suddette correlazioni e quelle ottenute in uno studio precedente eettuato nell'ambito di strutture riabilitative. 31

32 Capitolo 3 Materiali e metodi Sono stati inclusi nello studio pazienti ricoverati in SPDC con diagnosi di schizofrenia e sisturbi dello spettro schizofrenico(dsm-iv TR), testati al termine del ricovero. Criteri di inclusione: Diagnosi di schizofrenia e disturbi dello spettro schizofrenico secondo i criteri DSM IV-TR Età compresa tra 18 e 60 anni Criteri di esclusione: Epilessia o altri disturbi neurologici Pregressi traumi cranici con perdita di coscienza Ritardo mentale ( QI < 70) Insuciente padronanza della lingua italiana 32

33 33 I soggetti inclusi nello studio sono stati sottoposti alle seguenti indagini: 1. SCoRS 2. valutazione neuropsicologica 3. valutazione clinica 4. valutazione del funzionamento sociale e delle abilità di base. I test neurocognitivi utilizzati sono i seguenti: Dominio Indagato Funzioni esecutive Working Memory Nome del test TMT B-A Self Order Pointing Task (SOPT) Trail making test B (TMT-B) Capacità visuomotoria Memoria Verbale Intelligenza California Verbal Learning Test (CVLT) California Verbal Learning Test (CVLT) Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised (WAIS-R) Le scale cliniche utilizzate sono le seguenti: Indice Misurato Sintomi psicotici Gravità di malattia Nome della scala Positive And Negative Symptoms Scale (PANSS) CGI-S/I

34 3.1. POPOLAZIONE Popolazione Parametro Media± DS Età ± 9.73 Onset(età all'esordio) ± 5.54 DUP(mesi) ± Durata di malattia(anni) ± 9.95 Anni Scolarità ± 3.85 Tabella 3.1 Il campione comprende 15 pazienti aetti da schizofrenia e disturbi dello spettro schizofrenico. Di questo campione 12 sono maschi e 3 femmine. I pazienti hanno un'età compresa tra 27 i e i 56 anni con un'età media complessiva di anni (DS ± 9.73). La scolarità media, intesa come anni di studio, è di anni (DS ± 3.85). L'età media di esordio della malattia (onset) per il campione esaminato è di anni(ds ±5.54), con una DUP media di mesi (DS ± 73.45). Inne, per quanto concerne la durata di malattia, il campione presenta una media di anni (DS ± 9.95).

35 3.2. DESCRIZIONE DELLE SCALE CLINICHE Descrizione delle scale cliniche Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) La PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale)[90] è stata elaborata integrando i 18 item della BPRS con i 12 della Psychopathology Rating Scale (PRS) e riorganizzando i 30 item in 3 sottoscale distinte: Scala Positiva (7 item) Scala Negativa (7 item) Scala di Psicopatologia Generale (16 item). Questo, oltre a permette di cogliere modeste sfumature sintomatologiche dello spettro psicotico, consente, attraverso la scala di psicopatologia generale,di misurare sintomi che, pur potendo inuenzare sia la componente positiva sia quella negativa, non ne fanno parte in senso stretto. Per mezzo della PANSS risulta quindi possibile analizzare, in maniera completa ed esaustiva, i diversi aspetti psicopatologici e di stimare, con buona adabilità, la gravità globale del quadro clinico. La Scala Positiva valuta i seguenti item: deliri (P1), disorganizzazione concettuale (P2), comportamento allucinatorio (P3), eccitamento (P4), grandiosità (P5), sospettosità-persecuzione (P6),

36 3.2. DESCRIZIONE DELLE SCALE CLINICHE 36 ostilità (P7). La Scala Negativa comprende: ottusità aettiva (N1) isolamento aettivo (N2), rapporto insuciente (N3), fuga sociale apatica-passiva (N4), dicoltà di pensiero astratto (N5), mancanza di spontaneità e di uidità dell'eloquio (N6), pensieri stereotipati (N7). La Scala Psicopatologica Generale considera: preoccupazione somatica (G1), ansia (G2), sentimenti di colpa (G3), tensione (G4), manierismi ed atteggiamenti abnormi (G5), depressione (G6), rallentamento motorio (G7), mancanza di cooperazione (G8), insolito contenuto del pensiero (G9), disorientamento (G10),

37 3.2. DESCRIZIONE DELLE SCALE CLINICHE 37 compromissione dell'attenzione (G11), mancanza di discernimento e di presa di coscienza (G12), disturbi della volizione (G13), scarso controllo degli impulsi (G14), preoccupazione (G15), fuga sociale attiva (G16). Ognuno degli item è valutato su una scala a 7 punti con livelli crescenti di gravità psicopatologica: 1. Assente 2. Molto lieve 3. Lieve 4. Moderato 5. Media gravità 6. Grave 7. Molto grave Nell'assegnare un livello, è necessario dapprima considerare se un determinato item sia presente o meno, giudicando sulla base della denizione. Se l'item è assente, il punteggio sarà 1, mentre, se presente, occorrerà determinare la sua gravità. I punteggi per le tre scale suddette sono ottenuti sommando i valori di tutti gli item che interessano.

38 3.2. DESCRIZIONE DELLE SCALE CLINICHE 38 I range potenziali sono compresi tra 7 e 49 per le scale positiva e negativa, e tra 16 e 112 per la scala di psicopatologia generale. L'applicazione della PANSS richiede dai 30 ai 45 minuti e l'intervista si svolge in 4 fasi che, partendo da un colloquio libero, giungono ad un colloquio più strutturato e direttivo. L'intervista consente l'osservazione diretta delle funzioni del pensiero, delle abilità interattive, attentive, percettive, conoscitive, psicomotorie ed aettive del paziente Clinical Global Impressions (CGI) La CGI è una scala universale che può essere utilizzata per tutte le categorie di pazienti psichiatrici e che è stata sviluppata con lo scopo di valutare il rapporto rischio/benecio del trattamento. Essa è applicata dallo psichiatra, il quale valuta ripetutamente, nel corso della terapia, la gravità della malattia, le sue variazioni nel tempo e l'ecacia terapeutica, cioè il rapporto fra eetto terapeutico ed eetti indesiderati. La scala consta di 3 items, ciascuno dei quali valutato separatamente. La CGI-S (Clinical Global Impression Severity), che analizza la gravità della malattia attraverso una scala di 8 punti: 1. non è stato valutato 2. normale (assenza di malattia psichica) 3. solo marginalmente ammalato 4. lievemente ammalato 5. moderatamente ammalato 6. notevolmente ammalato

39 3.2. DESCRIZIONE DELLE SCALE CLINICHE gravemente ammalato 8. è tra i pazienti più gravi La CGI-I (Clinical Global Impression Improvement) che valuta, sempre attraverso una scala a 8 punti, il miglioramento globale. 1. non è stato valutato 2. molto migliorato 3. moderatamente migliorato 4. lievemente migliorato 5. nessun cambiamento 6. lievemente peggiorato 7. moderatamente peggiorato 8. molto peggiorato L'EFFICACY INDEX (Indice di Ecacia), che valuta il miglioramento attribuibile al trattamento. È un tentativo di esprimere con un unico valore quello che può essere considerato il guadagno netto di un trattamento, del quale il ricavo lordo è l'eetto terapeutico (ET) e il costo è rappresentato dagli eetti collaterali (EC) : EI = ET/EC.

40 3.3. DESCRIZIONE DEI TEST NEUROPSICOLOGICI Descrizione dei test neuropsicologici Wechsler Adult Intelligence Scale Revised(WAIS-R) La Wechsler Adult Intelligence Scale Revised (WAIS-R) è un test d'intelligenza costituito da un insieme di domande e compiti standardizzati, utili per valutare le potenzialità di un soggetto, ai ni di un comportamento intenzionale e pratico. Non si tratta della valutazione dell'intelligenza intesa come una singola abilità, bensì come una competenza generale, un'entità multidimensionale e multideterminata, funzione dell'intera personalità e sensibile ad altri fattori oltre a quelli inclusi nel concetto di abilità cognitive. La WAIS-R valuta il livello di intelligenza dell'adulto, attraverso il confronto delle prestazioni di un individuo di una certa età con il punteggio medio ottenuto da membri del suo gruppo di età. La WAIS-R è composta da undici subtest: 6 verbali e 5 di performance. I due gruppi di subtest possono essere somministrati entrambi o singolarmente, per dare rispettivamente un QI-Verbale, un QI-Performance, e un QI-Totale. La possibilità di somministrare le scale singolarmente permette di testare anche soggetti con decit del linguaggio o con handicap visuomotori. La scala verbale comprende test di informazione, memoria di cifre, vocabolario, ragionamento aritmetico, comprensione, analogie. La scala di performance è costituita da completamento di gure, riordinamento o organizzazione di storie gurate, disegno con cubi, ricostruzioni di oggetti o di gure, associazione di simboli a numeri o simboli numerici. Il test può essere somministrato a soggetti con un range di età variabile tra i 16 e i 74

41 3.3. DESCRIZIONE DEI TEST NEUROPSICOLOGICI 41 anni. Dopo avere attribuito il punteggio a ciascun item dei subtest, si determinano i punti grezzi, i punti ponderati e inne il QI del soggetto. Nel nostro studio la WAIS-R è stata somministrata a T0 nella sua forma completa ed il parametro utilizzato per l'analisi è il Q.I. Totale Trail Making Test - Costruzione di sentieri (TMT-A) Il TMT-A è costituito da due subtest, che valutano la velocità visuomotoria e la capacità di alternare i gruppi. Nella parte A il soggetto deve collegare una serie di cerchi numerati il più velocemente possibile e viene valutata la velocità visuomotoria del paziente, che deve connettere i numeri tra loro in ordine crescente e nel minore tempo possibile. L'esaminatore deve cronometrare il test (per un massimo di 300 secondi ogni subtest) e assumere come variabile dipendente il tempo trascorso. Questo studio considera i secondi impiegati dal paziente per completare l'esercizio come parametro per l'analisi Trail Making Test - Costruzione di sentieri (TMT-B) Nella parte B del TMT i cerchi contengono numeri e lettere e l'esaminato deve alternare i numeri alle lettere. Anche in questa fase l'esaminatore deve cronometrare il test (per un massimo di 300 secondi ogni subtest) e assumere come variabile dipendente il tempo trascorso.

42 3.3. DESCRIZIONE DEI TEST NEUROPSICOLOGICI 42 Generalmente l'esecuzione della parte B richiede circa il doppio di quella della parte A e consente una stima delle funzioni esecutive del paziente che deve associare lettere e numeri, ricordandosi di alternarli. Questo studio considera i secondi impiegati dal paziente per completare l'esercizio come parametro per l'analisi Self Ordered Pointing Task (SOPT) Il Self Ordered Pointing Task (SOPT) è un test cognitivo composto da 4 serie di 8 tavole con 8 icone raguranti gure astratte, diverse l'una dall'altra. In cima a ogni tavola si trova una banda di colore diverso per ogni cartoncino. All'interno di una stessa serie ogni tavola contiene le stesse gure, disposte in ordine diverso. Al soggetto si chiede di osservare per un minuto la prima tavola, per memorizzare le gure astratte. Gli viene successivamente chiesto di indicare, a scelta, una delle otto gure osservate, quindi, mostrando un'altra tavola, si chiede di indicare un'altra gura a scelta, diversa dalla precedente. Il soggetto continua a scegliere le gure no al completamento della prima serie, dopodichè si procede con la successiva. Il punteggio si ottiene contando il numero di errori (ovvero la ripetizione di due gure uguali all'interno di una serie), con un numero massimo di errori pari a 28. Il test misura il tempo impiegato dal paziente a completare l'esercizio, fornisce un'indicazione del grado di perseverazione e valuta la capacità di fornire una sequenza di risposte autogenerate utilizzando la memoria di lavoro (Working Memory).

43 3.3. DESCRIZIONE DEI TEST NEUROPSICOLOGICI Visual Conditional Associative Learning Task (VCALT) Il Visual Conditional Associative Learning Task (VCALT) valuta la capacità del soggetto di apprendere, sulla base di una restituzione da parte dell'esaminatore, le associazioni tra coppie di stimoli e di selezionare quella corretta. Il test è composto da 8 serie di 4 tavole. Su ciascuna di esse sono poste 4 gure astratte sempre uguali, ma disposte in ordine diverso su ogni tavola. In cima a ciascuna tavola è dipinta una striscia di colore dierente. Al soggetto viene spiegato che a ciascuna icona è associato un colore (le quattro associazioni vengono decise a priori dallo sperimentatore) e gli si chiede di indovinare quale gura sia associata al colore posto sulla tavola. Lo sperimentatore informa il soggetto circa la corretta o errata associazione. Grazie al feedback fornito dall'esaminatore, il soggetto dovrebbe apprendere le associazioni corrette. Il test procede no all'esaurimento delle otto serie. Il punteggio del test si ottiene calcolando il numero di risposte corrette, con un numero massimo di risposte esatte pari a 32. Il tempo per l'esecuzione del test è di circa 12 minuti California Verbal Learning Test (CVLT) Il California Verbal Learning Test (CVLT) è uno degli strumenti più diusi per la misurazione della memoria verbale. Al paziente è richiesto di memorizzare 16 parole appartenenti a 4 categorie semantiche diverse.

44 3.3. DESCRIZIONE DEI TEST NEUROPSICOLOGICI 44 Le parole vengono lette in un intervallo di circa venti secondi dall'esaminatore, il quale deve mantenere un tono di voce neutro durante l'esposizione, per non agevolare i processi di immagazzinamento dei dati da parte del soggetto. II test si articola in due parti: Lista A Immediate Free Recall (Trial 1-5) Lista B Immediate Free Recall Trial 1 Lista A Short-Delay Free Recall Lista A Short-Delay Cued Dopo un'interruzione di circa venti minuti il test riprende con: Lista A Long-Delay Free Recall Lista A Long-Delay Cued Recall Lista A Long-Delay Yes/No Recognition Lista A Long-Delay Forced-Choice Recognition (optional) Nella prima parte del test, Immediate Free Recall Trial, la sequenza di parole appartenente alla lista A viene letta dall'operatore e ripetuta dal soggetto per cinque volte consecutivamente; la prestazione di chi si sottopone al test dovrebbe migliorare nei tentativi, una volta appresa la strategia da utilizzare. Viene poi esposta la lista B, con parole completamente diverse e viene invitato il soggetto a ripetere le parole della nuova lista nell'immediate Free Recall. Questa modalità di somministrazione del test con una lista nuova serve per creare un'interferenza nei processi di immagazzinamento dei dati.

45 3.3. DESCRIZIONE DEI TEST NEUROPSICOLOGICI 45 Da questo momento in avanti nessuna delle due liste viene più riproposta dall'operatore, tutto è adato alla memoria del soggetto. Viene chiesto di ripetere le parole della lista A in quello che si denisce Short Delay Free Recall, quindi di raggrupparle separandole nelle classi a cui appartengono (mobili, animali, verdura, mezzi di trasporto), dimostrando che la categorizzazione inuisce positivamente sul rendimento del test (Short-Delay Cued Recall). La fase seguente prevede una ripetizione da parte del soggetto della lista A senza che l'operatore la rilegga (Long-Delay Free Recall), quindi nuovamente il raggruppamento dei termini in classi. Le ultime due prove, Long-Delay Yes/No Recognition e LongDelay Forced-Choice Recognition, si riferiscono alla lista A e sono strutturate in modo tale da essere un richiamo dierito alla memoria delle parole, mettendole anche a confronto con altre mai nominate. Lo scopo non è solo quello di quanticare quanto il soggetto ricorda, ma anche come avviene il processo di acquisizione dei dati. Nello studio abbiamo analizzato il numero di parole totali correttamente memorizzate nelle cinque ripetizioni (1-5 total correct) e immediatamente dopo la lettura della lista B (list B corr), la capacità di memoria dierita (short/long delay free/cued) e quella di operare una selezione sulle parole ascoltate (long delay false positive). Inne sono state prese in esame le ripetizioni. I parametri che vengono valutati sono pertanto: il numero di parole correttamente memorizzate nelle diverse fasi del test le ripetizioni e le intrusioni (ovvero parole riportate dal paziente ma non presenti nella lista)

46 3.3. DESCRIZIONE DEI TEST NEUROPSICOLOGICI 46 la capacità del paziente di riconoscere, rispondendo si o no, le parole della lista fra una serie di parole che vengono lette dall'esaminatore, considerando le hits (corrette) e le false positive Wisconsin Card Sorting Test (WCST) Il WCST ha la sua origine nelle ricerche sugli eetti delle lesioni del lobo frontale. Il WCST è ormai considerato il gold standard nella misura del funzionamento frontale o prefrontale. Questo test valuta le funzioni esecutive in quanto richiede la capacità di sviluppare e mantenere un'appropriata strategia di problem-solving al mutare delle condizioni ambientali, mutando rapidamente condotta in base al feedback ottenuto dalle proprie decisioni. Il WCST consta di 4 carte stimolo e 128 carte risposta sulle quali sono ragurate gure di varie forme (croci, cerchi, triangoli e stelle), colori (rosso, blu, verde e giallo) e numeri per ogni carta (uno, due, tre, quattro). Vengono poste davanti al soggetto le quattro carte stimolo, ognuna diversa per colore, forma e numero delle gure rappresentate. L'esaminato viene poi dotato di un mazzo di 64 carte risposta e istruito ad abbinarle consecutivamente secondo una logica personalmente adottata. Al soggetto viene solo riferito se l'associazione scelta sia giusta o sbagliata, senza dare mai informazioni circa il corretto principio o categoria di associazione. Dopo che l'esaminato ha fornito dieci risposte esatte consecutivamente, il principio di classicazione viene cambiato senza preavviso, mettendo alla prova le capacità di adattarsi a mutate condizioni ambientali.

47 3.3. DESCRIZIONE DEI TEST NEUROPSICOLOGICI 47 Il test continua nchè l'esaminato non ha completato con successo sei categorie associative o nchè non sono esaurite le carte a disposizione. Il test valuta anche la perseveratività, ovvero la tendenza del soggetto a persistere in una associazione errata nonostante il continuo feedback negativo rimandato dall'operatore. Questo parametro è particolarmente indicativo di ipofunzionalità prefrontale Composite Score(o Mean) È un indice di riferimento per ciascuno dei domini cognitivi considerati. Viene calcolato confrontando le performance nei test neurocognitivi di ogni paziente con le performance di un gruppo di controllo di soggetti sani. Questo valore è sostanzialmente un valore medio degli z-scores dei vari parametri indicativi di un determinato dominio cognitivo. Lo z-score si ottiene dalla seguente formula: z-score=(punteggio Grezzo-Media Normativa)/DS Normativa Dove per media normativa e per DS Normativa si intendono la media e la deviazione standard della popolazione sana in quel determinato item (Goldberg 1995, Bilder 2000). In questo modo lo z-score indica di quante deviazioni standard il punteggio grezzo devia dalla media attesa. I Composite Score considerati sono: Mean Processing Speed=Z-TMT-A Mean Working Memory=(Z-TMT-B+Z-SOPT)/2 Mean Verbal Memory=(Z-CVLT 1-5+Z-CVLT SDFR+Z-CVLT SDCR+Z-CVLT LDFR+Z-CVLT LDCR)/5

48 3.3. DESCRIZIONE DEI TEST NEUROPSICOLOGICI 48 Mean Executive Functions=(Z Simboli/Numeri+Z TMT B-A)/2 Inne è stato formulato un indice globale della cognitività: Mean Global Cognition=(Mean Processing speed+mean Working Memory+Mean Verbal Memory+Mean Executive Functions)/4

49 3.4. DESCRIZIONE DELLE SCALE RIABILITATIVE Descrizione delle scale riabilitative Se le scale cliniche e psicopatologiche sono conosciute per la loro ampia utilizzazione in tutti i contesti della psichiatria, meno conosciute e diuse risultano essere le scale riabilitative; queste vengono utilizzate essenzialmente nelle strutture ad indirizzo riabilitativo ed il loro impiego è utile perchè consente una più agevole opera di osservazione delle disabilità del paziente e delle aree in cui intervenire, inoltre orono un prezioso strumento di monitoraggio degli sviluppi del lavoro riabilitativo e dei progressi ottenuti dal paziente. Una breve descrizione delle scale riabilitative e dei motivi per cui sono state scelte è di seguito riportata Global Assesmento of Functioning(GAF) La scala in questione corrisponde alla VGF e consente di attribuire ad ogni paziente un punteggio compreso tra 0 e 100, che renda ragione del suo livello di funzionamento. Questo livello a sua volta dipende dalla condizione psicopatologica del paziente, dal suo grado di funzionamento nell'area sociale, lavorativa e/o scolastica, dal livello di conittualità con la famiglia e dalla capacità di vivere la quotidianità. Ogni livello è scandito da un range di 10 punti percentuali. La scala è semplice e funzionale, si è dimostrata valida a rappresentare il livello di funzionamento dei pazienti come dimostrato in diversi studi della letteratura. [91][92] Per tutti i pazienti di questo studio è stata utilizzata la GAF eseguita l'anno precedente.

50 Capitolo 4 Analisi Statistica Per l'analisi statistica è stato utilizzato il programma SPSS. È stata eettuata una valutazione trasversale in cui il parametro Valutazione Globale dell'intervistatore della SCoRS è stato correlato con i composite score dei test cognitivi che analizzano i domini memoria verbale, capacità visuomotoria, della working memory e delle funzioni esecutive, e con le scale cliniche di valutazione sintomatologica e del funzionamento del paziente. Per vericare l'esistenza di tali correlazioni il test statistico utilizzato è il coeciente di Spearman. Sono stati considerati come signicativi valori di p<0.05. I dati relativi alle caratteristiche demograche, cliniche e funzionali dei due gruppi presi in esame sono stati confrontati attraverso l'esecuzione di T-Test per variabili indipendenti. Le variabili demograche analizzate sono state: Età Anni di Scolarità Età di esordio (Onset) 50

51 51 Durata di malattia Durata della psicosi non trattata (DUP) QI Totale (WAIS-R) I parametri clinici analizzati sono stati: CGI PANSS Positiva PANSS Negativa PANSS Generale PANSS Totale Le variabili neuropsicologiche analizzate sono state: Mean Processing Speed Mean Working Memory Mean Memory Mean Executive Functions Mean Global Composite Score Le variabili funzionali analizzate sono: GAF (Totale)

52 Capitolo 5 Risultati 5.1 Parametri clinici del campione di pazienti ricoverati in SPDC Parametro Correlation P (t test) CGI PANSS Pos PANSS Neg PANSS Gen PANSS Tot Tabella 5.1 La correlazione tra il parametro valutazione globale dell'intervistatore e le scale cliniche che valutano la sintomatologia (PANSS) e la gravità della malatti non è risultata 52

53 5.2. PARAMETRI NEUROPSICOLOGICI DEL CAMPIONE DI PAZIENTI RICOVERATI IN SPDC 53 statisticamente signicativa. 5.2 Parametri neuropsicologici del campione di pazienti ricoverati in SPDC Parametro Correlation P (t-test) PS WM MEM ExFt Mean Global Tabella 5.2 Non si osserva una correlazione statisticamente signicativa tra la valutazione globale dell'intervistatore della SCoRS ed i composite score relativi a processing speed, memory ed executive functions. Si osserva un trend per quanto riguarda la correlazione con la Working Memory. Un robusto trend caratterizza la correlazione tra valutazione globale dell'intervistatore della SCoRS e Mean Global Cognitive Composite Score.

54 5.3. PARAMETRI FUNZIONALI DEL CAMPIONE DI PAZIENTI RICOVERATI IN SPDC Parametri funzionali del campione di pazienti ricoverati in SPDC Parametro Correlation P (t-test) GAF Tabella 5.3 La valutazione globale dell'intervistatore della SCoRS non presenta una correlazione statisticamente signicativa con la GAF (indice del funzionamento globale).

55 5.4. PARAMETRI CLINICI DEL CAMPIONE DI PAZIENTI RICOVERATI PRESSO IL CRA 55 Abbiamo quindi confrontato i nostri dati con un campione di 44 pazienti aetti da schizofrenia, tutti avviati ad un programma riabilitativo nell'ambito del CRA. 5.4 Parametri Clinici del campione di pazienti ricoverati presso il CRA Parametro Correlation P (t test) CGI 0.713** <.001 PANSS Pos 0.612** <.001 PANSS Neg 0.497** PANSS Gen 0.660** <.001 PANSS Tot 0.697** <.001 Tabella 5.4 Esiste una correlazione forte, statisticamente signicativa, tra il parametro valutazione globale dell'intervistatore e le scale cliniche che valutano la sintomatologia (PANSS) e la gravità della malattia (CGI).

56 5.5. PARAMETRI NEUROPSICOLOGICI DEL CAMPIONE DI PAZIENTI RICOVERATI PRESSO IL CRA Parametri neuropsicologici del campione di pazienti ricoverati presso il CRA Parametro Correlation P (t-test) PS ** <.001 WM ** MEM ** <.001 ExFt ** <.001 Mean Global ** <.001 Tabella 5.5 Esiste una correlazione forte statisticamente signicativa tra la valutazione globale dell'intervistatore della SCoRS ed i composite score considerati (Processing Speed, Working Memory, Executive Functions, Memory, Global). 5.6 Parametri funzionali del campione di pazienti ricoverati presso il CRA Parametro Correlation P (t-test) GAF ** <.001 Tabella 5.6

57 5.7. CONFRONTO TRA I PARAMETRI DEL CAMPIONE DI PAZIENTI RICOVERATI PRESSO IL SPDC E PRESSO IL CRA 57 Il parametro considerato della SCoRS presenta una correlazione statisticamente signicativa con la GAF (indice del funzionamento globale). 5.7 Confronto tra i parametri del campione di pazienti ricoverati presso il SPDC e presso il CRA Parametro SPDC Media ±DS CRA Media±DS P (t-test) Età 42.20± ±9.99 ns Onset(età all'esordio) 26.07± ±7.51 ns DUP(mesi) 41.27± ±25.05 Ns Durata di malattia(anni) 17.07± ±8.35 Ns Anni Scolarità 12.20± ±2.63 NS CGI-S 5.00± ± POS 20.00± ± NEG 19.67± ±5.43 NS GEN 34.80± ±11.28 NS PANSS 74.47± ±20.29 NS QI TOT 93.20± ±11.36 NS GAF 29.87± ±8.60 <.001 Tabella 5.7 Le caratteristiche demograche dei due gruppi a confronto non dieriscono signicativa-

58 5.7. CONFRONTO TRA I PARAMETRI DEL CAMPIONE DI PAZIENTI RICOVERATI PRESSO IL SPDC E PRESSO IL CRA 58 mente. Si evidenziano dierenze signicative per quanto riguarda la gravità della malattia valutata tramite la CGI-S, la sintomatologia positiva valutata mediante la sottoscala positiva della PANSS e il funzionamento psicosociale (GAF).

59 5.8. CONFRONTO TRA I PARAMETRI CLINICI DEL CAMPIONE DI PAZIENTI IN SPDC E IL CAMPIONE DI PAZIENTI IN CRA Confronto tra i parametri clinici del campione di pazienti in SPDC e il campione di pazienti in CRA Figura 5.1: Confronto tra i parametri clinici del campione di pazienti in SPDC e il campione di pazienti in CRA

60 5.9. CONFRONTO TRA I PARAMETRI DEMOGRAFICI DEL CAMPIONE DI PAZIENTI IN SPDC E IL CAMPIONE DI PAZIENTI IN CRA Confronto tra i parametri demograci del campione di pazienti in SPDC e il campione di pazienti in CRA Figura 5.2: Confronto tra i parametri demograci del campione di pazienti in SPDC e il campione di pazienti in CRA

61 5.10. CONFRONTO TRA I PARAMETRI FUNZIONALI DEL CAMPIONE DI PAZIENTI IN SPDC E IL CAMPIONE DI PAZIENTI IN CRA Confronto tra i parametri funzionali del campione di pazienti in SPDC e il campione di pazienti in CRA Figura 5.3: Confronto tra i parametri funzionali del campione di pazienti in SPDC e il campione di pazienti in CRA

62 Capitolo 6 Discussione Dall'analisi dei dati raccolti non si individua una correlazione statisticamente signicativa della valutazione globale della SCoRS con i parametri clinici e funzionali presi in esame. Per quanto riguarda i parametri neuropsicologici non emergono correlazioni sigicative ad eccezione di due trend relativi alla Working Memory e al Mean Global Composite Score. Nel complesso, questi risultati si discostano da quelli evidenziati da Keefe et al.[75] I risultati di questo studio si discostano inoltre da quelli ottenuti in una precedente esperienza, eettuata nell'ambito del nostro dipartimento, valutando pazienti ricoverati in strutture riabilitative, in cui la correlazione forte della SCoRS con i parametri neuropsicologici risultava in linea con i dati di Keefe [75] La presenza di un robusto trend per quanto concerne la correlazione della SCoRS col Mean Global Cognitive Composite Score suggerisce che le dierenze osservate nei risultati dei due studi presi in esame consistono in una riduzione della signicatività statistica della correlazione e non in un'assoluta discordanza dei risultati ottenuti. Tali dierenze nella signicatività delle correlazioni possono essere imputate alla ridotta numerosità del nostro campione e al diverso quadro sintomatologico dei pazienti ricoverati 62

63 63 presso il SPDC piuttosto che in una struttura riabilitativa. A supporto di questa ipotesi è il fatto che l'unica dierenza signicativa tra quelle prese in esame nei due gruppi evidenziata mediante il t-test per variabili indipendenti è il valore alla sottoscala Positiva della PANSS. La SCoRS, somministrata a pazienti aetti da disturbi dello spettro schizofrenico ricoverati in SPDC, non si è mostrata in grado di soddisfare i criteri stabiliti dal progetto FDA NIMH MATRICS per le misure comprimarie di outcome nella valutazione del miglioramento del funzionamento cognitivo del paziente aetto da schizofrenia (es. l'associazione con misure di performance cognitive e con il funzionamento nel mondo reale). La FDA (Food and Drug Administration) ha infatti denito che i soli test neuropsicologici sono inadeguati per la valutazione del miglioramento del funzionamento cognitivo del paziente. Studiosi che hanno partecipato al progetto FDA NIMH MATRICS hanno suggerito due potenziali tipi di valutazioni tecniche da considerare come misure comprimarie: la capacità funzionale e le interviste per la valutazione della cognitività. Questi esperti hanno inoltre sottolineato che la validità di tali misurazioni dovrebbe essere supportata da associazioni con misure di performance cognitive e con il funzionamento nel mondo reale. Precedenti studi [69] non avevano evidenziato una forte correlazione tra performance neurocognitive e valutazioni della cognitività basate su interviste. Questi studi peraltro non avevano contemplato l'integrazione delle informazioni provenienti dal paziente con i dati dell'informatore ottenuti tramite una serie di domande somministrate e successivamente valutate dall'intervistatore. La metodologia della SCoRS comprende infatti una valutazione del funzionamento cognitivo basata sull'opinione del paziente e di un informatore, e sulle decisioni dell'intervistatore in merito a quale tipo di informazione sia più adabile

64 64 per ogni item e per la valutazione globale. Quando vi è discrepanza tra le valutazioni del paziente e dell'informatore, un intervistatore è maggiormente predisposto a considerare l'opinione dell'informatore per eettuare la valutazione globale. Anche queste caratteristiche intrinseche della SCoRS potrebbero costituire un limite per la sua applicazione durante la fase acuta della psicosi.

65 Capitolo 7 Conclusioni Al termine di questo studio possiamo dire che la SCoRS (Schizophrenia Cognition Rating Scale), una nuova intervista per la valutazione della neurocognitività, non è un buon indicatore della gravità dei decit cognitivi per pazienti aetti da patologie dello spettro schizofrenico in regime ospedaliero. I dati di questo studio suggeriscono che questo strumento non puòessere considerato valido in acuzie in quanto la valutazione globale della SCoRS non risulta fortemente correlata con le performance cognitive, l'outcome funzionale e la sintomatologia clinica. 65

66 Capitolo 8 Tabelle e graci Graco 5.1:Confronto tra i parametri clinici del campione di pazienti in SPDC e il campione di pazienti in CRA 66

67 67 Graco 5.2: Confronto tra i parametri demograci del campione di pazienti in SPDC e il campione di pazienti in CRA Graco 5.3: Confronto tra i parametri funzionali del campione di pazienti in SPDC e il campione di pazienti in CRA

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