Nutrizione Artificiale Domiciliare: un intervento ad elevato contenuto clinico e sociale

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1 284 Nutrizione Artificiale Domiciliare n. 6 Novembre-Dicembre Nutrizione Artificiale Domiciliare: un intervento ad elevato contenuto clinico e sociale I VANTINI 1, L BENINI 1, F DI IORIO 1-1. Dipartimento di Scienze Biomediche e Chirurgiche, Medicina Interna A e Riabilitazione Gastroenterologica, Università degli Studi di Verona Nel corso del ventesimo secolo lo scenario della malnutrizione nei Paesi occidentali, con l eccezione dei periodi bellici, si è completamente modificato, passando da patologie da carenza nutrizionale e vitaminica (pellagra, beri-beri, rachitismo) diffuse negli strati più poveri della popolazione, ad un epidemiologia oggi quasi assente nella popolazione generale e correlabile soltanto a specifiche condizioni. Nonostante questa profonda variazione, la malnutrizione rimane un evento frequente nella popolazione ospedalizzata anche nel mondo occidentale. Tuttavia, si osserva quasi solo dopo prolungata degenza e/o come conseguenza di gravi patologie, anche benigne 1. Indipendentemente dall età, i pazienti malnutriti hanno degenze più lunghe 2, maggiore frequenza di complicanze 3,4, più elevato tasso di mortalità 5, guariscono più lentamente dalle ferite chirurgiche 6 e tutto ciò induce costi più elevati 2,7. Uno studio inglese ha rilevato che nel 34% dei pazienti ricoverati in unità chirurgiche, nel 46% di quelli presso le unità mediche e nel 43% nelle geriatrie sono presenti indici di malnutrizione per difetto 8, confermando tassi di malnutrizione riportati anche in ospedali di altre aree geografiche 9. In generale, i progressi della medicina e dell assistenza sanitaria hanno prodotto una maggiore aspettativa e qualità di vita, consentendo la sopravvivenza per numerose patologie che, fino a pochi decenni fa, avevano esito infausto, ma anche per nuove patologie che sarebbero state destinate a cattiva prognosi senza ulteriori interventi terapeutici (come nel il caso dell insufficienza intestinale cronica). I buoni risultati della Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) dipendono strettamente dall osservanza di alcuni principi e comportamenti virtuosi che, pur all interno di un organizzazione più vasta e complessa vedono ancora una volta il Medico di Medicina Generale (MMG) in prima linea: il presente dossier intende fornire le indicazioni essenziali per una buona pratica proprio a coloro che maggiormente sono implicati nella gestione della NAD, con un attenzione privilegiata per la procedura più frequente, cioè per la Nutrizione Enterale (NE). Com è consuetudine per i dossier di Dialogo sui Farmaci, che si propongono essenzialmente finalità formative, la trattazione sarà per lo più articolata sotto forma di risposte semplici e prontamente fruibili ai quesiti che abitualmente si pongono gli operatori in questo ambito dell assistenza sanitaria. Il questionario di valutazione dell apprendimento relativo a questo dossier è disponibile sul sito (scadenza 15 maggio 2005). 1. Come identificare un paziente con malnutrizione La malnutrizione cronica si esprime più comunemente come malnutrizione protido-calorica ed è quella che più frequentemente viene trattata con Nutrizione Enterale o Parenterale. Essa si articola in 3 differenti forme: 1. malnutrizione tipo Kwashiorkor - caratterizzata da una estrema carenza di proteine, ma con tessuto adiposo relativamente conservato; 2. malnutrizione tipo Marasma - correlata a carenza cronica di substrati energetici e, nelle fasi avanzate, si manifesta la perdita pressoché completa di tessuto muscolare ed adiposo; 3. malnutrizione tipo misto - si verifica per carenza sia di apporto calorico che proteico. La malnutrizione è una malattia che può essere identificata con alcuni semplici criteri, applicabili realisticamente anche in medicina generale, e cioè: l aspetto complessivo e visivo del paziente che, nonostante possa apparire grossolano, in realtà rappresenta elemento sufficientemente sensibile; il Body Mass Index, BMI (valori normali: 18,5-25; malnutrizione lieve: 17-18,4; malnutrizione moderata: 16-16,9; malnutrizione grave: < 16); l indice di dimagrimento, in soggetti non obesi, è pari ad un calo ponderale del 5-10% (malnutrizione lieve), 11-20% (malnutrizione moderata) e > 20% (malnutrizione grave) in un periodo di circa 6 mesi; alcuni parametri bioumorali tra cui albumina e transferina: valori di 3,5-3,0 g/dl e mg/dl rispettivamente identificano una malnutrizione lieve; 2,9-2,5 g/dl e mg/dl malnutrizione moderata; 42,5 g/dl e < 100 g/dl malnutrizione grave. Va tuttavia sottolineato che un intervento di nutrizione artificiale (NA) ha anche l obiettivo di prevenire la malnutrizione ed va quindi attuato prima che essa prevedibilmente insorga 10.

2 n. 6 Novembre-Dicembre 2004 Nutrizione Artificiale Domiciliare 285 dossier 2. Storia recente della nutrizione artificiale, in ospedale e a casa Anche se le prime esperienze su singoli pazienti risalgono a molti decenni fa, solo a partire dai primi anni 60 è stata introdotta in clinica la NA. Viene definita come un supporto di calorie e di azoto somministrato attraverso una vena centrale, la Nutrizione Parenterale Totale (TPN), o mediante una sonda da Nutrizione Enterale (EN). Quest ultima, inizialmente realizzata mediante sondino naso-gastrico o naso-duodenale, si è successivamente avvalsa della gastrostomia perendoscopica (PEG). Inizialmente confinati in ambiente ospedaliero, alla fine degli anni 60 sono stati inviati al proprio domicilio i primi pazienti in nutrizione artificiale dando inizio alla NAD (Nutrizione Artificiale Domiciliare). Numerosi studi hanno descritto benefici e complicanze della NAD nonché l outcome a lungo termine sia in patologie benigne che maligne, delineandone un buon profilo di efficacia e di tollerabilità Oggi la NAD, largamente diffusa nei Paesi occidentali, prevede sistemi di organizzazione clinica, nutrizionale, logistica ed amministrativa variabili a seconda dei Sistemi Sanitari e di rimborso dei costi, ma essenzialmente si può presentare sotto 2 differenti forme: 1. gestione dei pazienti da parte di uno o più Centri di Riferimento che forniscono chiavi in mano ogni supporto; 2. sistema di rete, maggiormente radicato nel territorio che, per quanto riguarda il nostro Paese, fa riferimento alle ASL, ai Distretti ed all Assistenza Domiciliare Integrata (ADI). La seconda modalità è bene esemplificata dall organizzazione della Regione del Veneto, che nel 1999 ha approvato la legge per la NAD, istituendo anche i Team Nutrizionali (unità funzionali poli-disciplinari che, con la collaborazione del MMG, prendono in carico i pazienti). La NAD presenta una diversa organizzazione nelle Regioni italiane, che si sono andate modificando nel tempo. Ad esempio, la Regione Lombardia si avvale prevalentemente di services privati che affiancano i Team Nutrizionali e forniscono a domicilio tutto il necessario, così come in parte del Piemonte. Altre Regioni, ma solo per particolari patologie molto severe e croniche, hanno costituito come è il caso dell Emilia-Romagna- centri di riferimento che gestiscono i pazienti in NAD. In generale, tuttavia, il modello che ha al suo centro il Team Nutrizionale è quello più diffuso nel nostro Paese. L obiettivo della NAD, così organizzata, è quello di consentire una de-ospedalizzazione pianificata e protetta di pazienti che: non necessitino più di degenza ordinaria; presentino condizioni cliniche sufficientemente stabilizzate; necessitino per periodi non inferiori ai 3 mesi di supporto nutrizionale; siano assistibili nell ambito dell ADI. L obiettivo generale ed essenziale della NAD è quello di garantire una migliore qualità, e non solo una più lunga aspettativa di vita ai pazienti che possono giovarsene. Essenziali per il funzionamento sono: una corretta selezione dei candidati; l addestramento alla NA del paziente e/o di almeno un familiare o referente; la formazione alla NAD degli Operatori Sanitari (medici ed infermieri); la programmazione del follow-up; le facilitazioni nel contatto con i servizi connessi soprattutto alla gestione degli accessi nutrizionali (endoscopia digestiva per la PEG, anestesia e rianimazione per gli accessi venosi); il monitoraggio del processo nel suo complesso da parte dei Team Nutrizionali, che offrono supporto e consulenza qualificata. L esperienza oramai trentennale e la ricerca scientifica hanno consentito di definire indicazioni, materiali e tecnologie di somministrazione, modalità e linee guida di gestione degli accessi, identificazione e trattamento degli effetti indesiderati, rendendo diffusa e sufficientemente sicura la nutrizione enterale e quella parenterale 10,11. Sono disponibili linee-guida abbastanza condivise 10, che definiscono operativamente il sistema di NAD, concretizzando in un diritto ciò che in passato era solo una concessione ad personam (un buon esempio è rappresentato dalle Linee Guida emanate dalla Regione del Veneto con il DRG 2634 del 27/10/99, recepite dalle varie ASL ed Aziende Sanitarie). 3. Epidemiologia, sopravvivenza, dipendenza dalla NAD e qualità di vita Registri di NAD sono presenti in vari Paesi. In Italia, la Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale (SINPE) ha promosso un registro nazionale, ma i dati raccolti non consentono di fornire un immagine epidemiologica affidabile per mancata registrazione dei dati da parte di numerosi utenti. Solo l introduzione di sistemi pubblici organizzati ha consentito, negli anni più recenti, di produrre una stima epidemiologica della NAD. Tuttavia, poiché l utilizzo della NAD si sta diffondendo ed è in incremento (sono quasi raddoppiati i nuovi casi dal 2000 al 2004), è probabile che le cifre siano destinate ad aumentare sensibilmente. A titolo puramente indicativo possono essere considerati i dati dell ASL 20 di Verona, i quali indicano un incidenza di 2,26 casi/ abitanti/anno, con una prevalenza media di circa 3,5 per residenti. Estrapolando tale cifra sulla popolazione Veneta ( al censimento 2001), si possono stimare nuovi casi/anno e una prevalenza stimata (ma non ancora misurata) attorno ai casi. Dati preliminari indicano un rapporto tra pazienti in nutrizione parenterale domiciliare (home parenteral nutrition, HPN) e quelli in enterale domiciliare (home enteral nutrition, HEN) di circa 1:9.

3 286 Nutrizione Artificiale Domiciliare n. 6 Novembre-Dicembre 2004 Vari studi hanno misurato la qualità di vita (quality of life, QOL) di gruppi di pazienti in NAD (soprattutto HPN) sia nell adulto che in età evolutiva, e in particolare nella malattia di Crohn. Il miglioramento negli scores degli indicatori di QOL segnala che i risultati più soddisfacenti si osservano nelle popolazioni di età inferiore ai 45 anni, mentre in quelle più anziane rimangono sensibilmente inferiori ai valori normali di riferimento. In età evolutiva la NAD consente di mantenere o di riprendere la scolarità, le relazioni con i coetanei, di consentire l accrescimento e lo sviluppo sessuale. Il social functioning, gli aspetti relazionali, la capacità di lavoro sono più compromessi oltre i 55 anni 17, 18. In ogni caso, la stessa de-ospedalizzazione è di per sé un evento positivo. Ciò configura la NAD complessivamente come un tipo di intervento terapeutico-riabilitativo finalizzato al raggiungimento della migliore indipendenza personale possibile. 4. Per quali pazienti è indicata e può risultare utile? Le condizioni che permettono la NAD sono formulabili in base a criteri clinico-patologici, nutrizionali e logistici. La NAD è proponibile qualora coesistano condizioni convergenti e favorevoli di questi 3 principali fattori: 1. prognosi: un criterio condiviso di esclusione è rappresentato da una stima di sopravvivenza inferiore ai tre mesi; in altri termini non sono eleggibili per la NAD i pazienti terminali (per i quali è indicato un differente approccio assistenziale); 2. condizioni cliniche e nutrizionali: debbono essere sufficientemente stabilizzate, così da non necessitare della permanenza del paziente in ospedale (o della sua ospedalizzazione); Box 1 - Condizioni e criteri di eleggibilità clinica e nutrizionale alla NAD 1. Incapacità di qualsiasi origine ad assumere gli alimenti per via naturale, in misura tale da compromettere lo stato nutrizionale e l aspettativa di vita. 2. Insufficienza intestinale cronica di qualsiasi origine, anche in fase di adattamento intestinale, che comprometta senza l intervento nutrizionale l aspettativa di vita. 3. Interventi maggiori a carico dell apparato digerente con compromissione dello stato nutrizionale, prevedibilmente capaci di impedire un adeguato stato nutrizionale e di compromettere qualità ed aspettativa di vita. 4. Pazienti oncologici non terminali e inseriti in un progetto di trattamento. 5. Pazienti affetti da Sindrome da Immunodeficienza Acquisita (AIDS) con compromissione dello stato nutrizionale. 6. Pazienti in attesa di trapianto. 3. realizzabilità dell intervento nutrizionale al domicilio del paziente: ciò richiede l idoneità strutturale del domicilio, l addestramento alla NAD del paziente e/o di almeno un referente, l attivazione dell ADI con coinvolgimento del Medico di Medicina Generale, del Distretto Socio-Sanitario di competenza e, infine, la fornitura dei substrati nutrizionali e delle attrezzature necessarie da parte della ASL (direttamente o mediante services privati). Le valutazioni di eleggibilità vanno effettuate - ove questo sia disponibile - dal Team Nutrizionale. Le condizioni e i criteri di eleggibilità clinica e nutrizionale alla NAD, mutuati dalle linee guida adottate dalle principali Società di Nutrizione Artificiale e dalla SINPE 10 (box 1), sono significativamente diverse dalle indicazioni classiche alla NA intra-ospedaliera. Le indicazioni 1 e 4 riportate nel box 1 rappresentano, almeno nella realtà di Verona, oltre l 80% dei casi; ciò dipende dalla prevalenza della patologia neurologica (sia su base vascolare che degenerativa) e di quella neoplastica in popolazioni la cui vita media si sia sensibilmente allungata. 4.1 Come preparare il paziente alla NAD? L avvio di un paziente alla NAD - sia esso in dimissione Box 2 - Il MMG e le tappe di preparazione del paziente alla NAD Formula una prognosi di aspettativa di vita in base alla patologia. Verifica la stabilità delle condizioni cliniche e nutrizionali. Informa il paziente e/o un referente sulle condizioni che rendono la NAD indispensabile, discute apertamente la situazione clinica e nutrizionale, informa sul sistema organizzativo. Supporta psicologicamente il paziente e promuove un atteggiamento positivo e attivo da parte del paziente e/o dei familiari o referenti. Riceve il consenso informato al trattamento in NAD da parte del paziente o di un legale rappresentante. Contatta il Team Nutrizionale per attivare la procedura di eligibilità (clinica, nutrizionale, logistica ed addestrativa). Prima delle de-ospedalizzazione addestra il paziente (o accertati che sia stato addestrato) con l ausilio di personale infermieristico esperto all uso della NA, al rilevamento e alla gestione di base delle principali complicanze della NA e verifica l apprendimento. Adotta eventuali manuali informativi. Offre e garantisce facilitazioni di accesso ai Servizi che potranno rendersi utili al pazienti in NAD, soprattutto nei casi in HPN, in quelli con PEG e nei pazienti in NAD a lungo termine.

4 n. 6 Novembre-Dicembre 2004 Nutrizione Artificiale Domiciliare 287 dossier dall ospedale, o già a domicilio - richiede una serie di procedure ben definite (box 2) la cui rilevanza è ovviamente maggiore quanto più intenso è l intervento (ad esempio HPN rispetto alla più semplice HEN). L osservanza di queste procedure condiziona l esito clinico complessivo, in particolare facilitando la gestione degli accessi nutrizionali (parenterale od enterale), allungando la loro sopravvivenza, riducendo le complicazioni, e migliorando lo stato nutrizionale complessivo, la QOL e quindi la stessa aspettativa di vita 18. La gestione di casi complessi, come la sindrome da insufficienza intestinale cronica, con l intervento di centri qualificati, rende le procedure di NAD sufficientemente sicure 19, Perché, quando e come prescrivere la NAD parenterale? La scelta tra la HPN e la HEN, può essere facilitata se si segue il principio universalmente accettato (valido anche per la NA intra-ospedaliera) secondo il quale l uso del tubo digerente per veicolarvi i nutrienti (non importa attraverso quale sonda) viene abbandonato solo ed esclusivamente quanto esso sia radicalmente impedito od incapace di svolgere le proprie funzioni 10,20,21, anche dopo tentativi di recupero ed adattamento funzionale 22. In tutti gli altri casi la HEN va preferita. Una mole rilevante di dati conferma infatti le seguenti evidenze: un intestino cronicamente deprivato dei nutrienti va incontro a rapida atrofia della mucosa ed è sede di contaminazione batterica, che comporta il rischio di traslocazione batterica, di infezioni, di stato catabolico e di potenziale insufficienza d organo; la HEN è in grado di fornire substrati (calorie, azoto, vitamine, elettroliti, oligoelementi) sovrapponibili per quantità e qualità alla HPN; la vasta gamma di preparazioni commerciali consente di garantire e di modulare gli apporti nutrizionali alle richieste specifiche; la HEN è gravata di minori e meno rilevanti complicanze rispetto alla HPN; la HEN è di più facile gestione domiciliare, specie se è presente la PEG; i costi per i substrati nutrizionali e per la gestione complessiva della HEN sono mediamente di 5 volte inferiori ai costi della HPN. Pertanto, la HPN va riservata solo ai pazienti nei quali questi vantaggi non siano in alcun modo ottenibili, e ciò giustifica come oltre l 80% dei pazienti in NAD segua un regime enterale. nali plurime, sindrome pseudo-ostruttiva cronica idiopatica e altre alterazioni neurogene o miogene gravi della motilità gastrointestinale); intolleranza o inefficacia (rara) alla nutrizione enterale per gravi sindromi di malassorbimento (esempio, atrofia congenita dei villi intestinali); impossibilità di creare un adeguato accesso alla nutrizione enterale (situazione molto rara). In definitiva la HPN è indicata solo nei pazienti nei quali l apparato digerente è totalmente impedito a ricevere i nutrienti. In pratica, si tratta di pazienti con insufficienza intestinale cronica (transitoria o permanente), nei quali tutti i tentativi di favorire l adattamento intestinale (compresi l iperalimentazione orale 21, l eventuale uso di farmaci capaci di aumentare il tempo di contatto dei nutrienti con la mucosa intestinale, o di farmaci in fase ancora sperimentale che correggano un deficit di fattori stimolanti l adattamento intestinale 22 ) non sono in grado di mantenere un adeguato stato nutrizionale (bilancio calorico, azotato e/o idroelettrolitico). Tale condizione si riscontra in non più del 10-15% dei pazienti in NAD. 5.1 Informazioni indispensabili per la gestione della NAD parenterale. Quali sono le complicanze più preoccupanti? I prerequisiti per l instaurazione della HPN sono sintetizzati nella box 3. Va sottolineato che la HPN rappresenta un intervento complesso e delicato, che richiede l intervento di un Team Nutrizionale esperto e la disponibilità di solidi riferimenti clinici per il paziente. Inoltre, richiede la formazione e l educazione del paziente e dei familiari, ma anche una loro motivazione e un atteggiamento attivo 20. Questi fattori, assieme alla scelta dell accesso venoso centrale, al posizionamento di un catetere sicuro e provvisto di un sistema antireflusso (catetere centrale a tipo Groshong), nonché di una cura adeguata dell accesso, condizionano la sopravvivenza e la qualità di vita dei pazienti in HPN. Infatti, se la sopravvivenza per patologia neoplastica è di circa il 30-40% ad un anno, quella per patologia benigna, in pazienti in HPN, è superiore al 70-90% a 5 anni. Pertanto, la maggior parte dei decessi è condizionata dalla malattia di base. Box 3 - Prerequisiti per l eleggibilità di un paziente in HPN Paziente metabolicamente stabile e con sopravvivenza stimata > 3 mesi. In pratica, la HPN è indicata nelle seguenti condizioni: insufficienza intestinale cronica grave, transitoria o permanente (come nell intestino ultracorto); situazioni insormontabili e permanenti di subocclusione intestinale (sindrome pluriaderenziale, mesenterite retrattile, enterite attinica con stenosi intesti- Predisposizione di un valido accesso venoso centrale adatto a lungo termine. Disponibilità e garanzia di fornitura di nutrienti pronti per l uso in unica confezione (sacca di TPN). Sistema di infusione semplice e di facile gestione.

5 288 Nutrizione Artificiale Domiciliare n. 6 Novembre-Dicembre 2004 Tabella 4 - Raccomandazioni semplificate per la gestione della HPN RACCOMANDAZIONI NOTE HPN a breve termine HPN a lungo termine Iniziare gradualmente la HPN. Limita il rischio di sindrome da refeeding. Non fornire troppe calorie calorie/die sono largamente sufficienti. Somministrare sia glucidi che lipidi e Previene alterazioni metaboliche ed epatiche. fornire un adeguato apporto di azoto. In genere sufficiente 1 g di N/Kg/die (con un rapporto calorie azotate/non azotate fra 1:150-1:200, salvo condizioni particolari). Coprire il fabbisogno di vitamine. - Pianificare attentamente i fabbisogni La frequenza del monitoraggio è in funzione calorici, azotati e vitaminici quotidiani. della patologia di base. In genere si tratta di pazienti stabilizzati ma che possono presentare variazioni Somministrare oliogoelementi ogni settimana. metaboliche anche rapide (specie idroelettrolitiche e di alcuni elementi come Na, K, Cl, Mg e P). Monitorare la funzione epato-biliare. - Monitorare il metabolismo osseo. - Dosare almeno una volta all anno vitamine Si raccomanda un controllo semestrale degli indici ed oligoelementi. di funzione epatica e una valutazione annuale della densitometria ossea (nei pazienti con intestino corto). L approccio nutrizionale può variare da una HPN completa ed esclusiva (come unica fonte di ogni fabbisogno), o come supplementazione calorica e idro-elettrolitica in un paziente non impedito all alimentazione anche orale (sia pure limitata), o solo supplementazione di fluidi ed elettroliti e, in rari casi, di soli oligoelementi (es. magnesio). In sostanza, la formulazione deve essere personalizzata, la più semplice possibile, la più breve da infondersi. Non vi sono tuttavia criteri aprioristici (se non in un setting sperimentale) per prevedere se, nel lungo termine, la formulazione inizialmente prescritta non possa essere modificata; l atteggiamento corrente è quindi quello di monitorare una serie di parametri nutrizionali e metabolici, oltre che il BMI, ed apportare di conseguenza le variazioni necessarie. L infusione dei nutrienti dev essere intermittente (quindi in genere per ore durante la notte) per limitare le complicanze epatiche (steatosi) e anche per consentire una certa indipendenza al paziente. In ogni caso, se non prescritto esplicitamente e secondo precise norme, non va fatta alcuna aggiunta alla sacca di nutrizione parenterale. Eccede i fini di questo dossier il dettaglio dei numerosi aspetti tecnici della HPN, ma alcune raccomandazioni pratiche possono essere fornite in modo semplificato (tabella 4). Sfortunatamente, la HPN è gravata da una serie di potenziali complicanze (tabella 5). La complicanza più frequente e gravata di una mortalità non trascurabile (riportata fino al 25%) è la sepsi per infezione da catetere centrale. Tabella 5 - Le principali complicanze della HPN Complicanza Frequenza stimata (e annotazioni) Infezione da catetere centrale Trombosi del catetere centrale 0,32/paziente/anno. 0,071/paziente/anno. Trombosi di una vena centrale 0,027/paziente/anno. Alterazioni epatiche (steatosi, steatofibrosi, Variabili nelle casistiche, in un range dall 1 al 15% sindrome colestatica, insufficienza epatica) dei casi (in media stimabili attorno al 6-7%). In alcuni casi gravi e irreversibili. Patogenesi non chiarita. Alterazioni del metabolismo osseo Solo in HPN a lungo termine; genesi plurifattoriale (osteopenia metabolica) (e non chiarita). Carenze di micronutrienti e/o di oligoelementi Solo per HPN a lungo termine, specie se non ben monitorata.

6 n. 6 Novembre-Dicembre 2004 Nutrizione Artificiale Domiciliare 289 dossier Una serie di protocolli di comportamento e soprattutto l addestramento dell utente servono a prevenire efficacemente tale complicanza, e la maggior parte dei pazienti vive senza dover sostituire il catetere centrale (che ha il valore un vero e proprio cordone ombelicale) anche per oltre 5-10 anni 20. L uso di cateteri totalmente impiantati (sottocutanei), più graditi esteticamente, è sconsigliabile nella HPN, in quanto sono dispositivi poco adatti al lungo termine e gravati di complicazioni più frequenti. 6. Quali sono le indicazioni e le controindicazioni della NAD enterale mediante PEG? Come è stato già detto, la HEN trova indicazione in tutte le condizioni in cui si renda necessaria un alimentazione artificiale, e che peraltro consentano l apporto degli alimenti attraverso l organo fisiologicamente a ciò deputato, cioè l intestino 10. I presupposti fondamentali per il confezionamento di una PEG in un soggetto con indicazione alla HEN sono oltre alla realizzabilità tecnica - la previsione di una ripresa di alimentazione orale oltre i 30 giorni e un aspettativa di vita maggiore di 3 mesi. Le condizioni più frequenti che richiedono la PEG sono: malattie neurologiche con compromissione permanente o protratta della funzione deglutitoria, le alterazioni gravi della masticazione, patologia neoplastica del cavo orale, della faringe e dell esofago, anoressia di qualsiasi origine e lo stato vegetativo permanente. Le controindicazioni specifiche della PEG sono invece rappresentate da: ulcera peptica; dialisi peritoneale; presenza di varici gastriche; gastroresezione ampia; pregressi interventi addominali maggiori. La PEG, oltre al vantaggio estetico (che consente al paziente l indipendenza personale e sociale), è gravata da una minore frequenza del rischio di aspirazione e di complicanze ab ingestis rispetto al sondino naso-gastrico e quindi va incoraggiata, specie nel paziente anziano. 6.1 Quali sono le competenze indispensabili per la gestione della NAD enterale? Raccomandazioni teorico-pratiche per la corretta gestione della NE sono diffusamente presenti in ottime review e documentazioni 10, 23. Per quanto attiene alla somministrazione dei nutrienti, buona norma, prima di somministrare i nutrienti, specie se in boli, è verificare che il ristagno gastrico non superi i 100 ml, nel qual caso è opportuno attendere circa 30 minuti. Durante le prime fasi di somministrazione dei nutrienti mediante pompa peristaltica, da iniziarsi non prima di 24 ore dal confezionamento della PEG, è bene infondere non oltre ml/ora, ma nel giro di 2-3 giorni si possono raggiungere ml/ora, via via verificando la tollerabilità dell infusione. Non è giustificato protrarre per giorni e giorni l incremento volumetrico, ad esempio di 10 ml al giorno, come spesso viene inutilmente fatto. Non sono ben definite le ragioni della scelta fra somministrazione in boli o con pompa peristaltica. Va tuttavia rammentato che l apparato digerente dell uomo è fisiologicamente adattato a un alimentazione intermittente (cioè con i pasti), alla quale sono preposti molti e sofisticati meccanismi regolatori neuroendocrini. Non è tuttavia stabilita una regola definita per la HEN. In linea generale, l infusione notturna con pompa consente la somministrazione di circa ml (pari a calorie per le formulazioni standard) cui possono associarsi boli diurni di ml in 30 minuti, raggiungendo così una quota calorica e idrica soddisfacente nella maggior parte dei casi e consentendo una certa indipendenza del paziente. In ogni caso, si sconsiglia la somministrazione continuativa durante tutte le 24 ore. È importante ricordare che i substrati nutrizionali (formulazioni commerciali) non vanno diluiti, né miscelati con farmaci, e neppure sottoposti ad altre manipolazioni (se non in casi del tutto particolari di sindrome dell intestino corto). Sono da preferirsi le miscele standard, eventualmente supplementate con fibre nei pazienti con colon in situ, riservando le miscele speciali solo a casi strettamente selezionati. 6.2 Quali sono le complicanze più frequenti della NAD enterale e come vanno prevenute e trattate? La procedura di confezionamento della PEG è sufficientemente sicura; tuttavia, nel formularne l indicazione non si debbono dimenticare una mortalità dello 0,3-1,3%, una morbilità compresa tra il 3 ed il 15%, con eventi maggiori nell 1,2 % dei casi e complicanze minori in circa il 10-12% dei pazienti (tabella 6). L aspirazione laringea e le infezioni ab ingestis sono prevenibili mantenendo il paziente in posizione inclinata di 25 o seduta, specie durante il sonno, ma anche per non meno di un ora dopo la somministrazione di un bolo nutrizionale, tenendo conto che anche brevi periodi di decubito supino (ad esempio solo per eseguire l igiene personale del paziente allettato) possono indurre un passaggio di contenuto gastrico nelle vie respiratorie. 6.3 Come gestire a domicilio la stomia Sono disponibili, presso i Team Nutrizionali, manuali specifici per la gestione corrente della stomia (accesso enterale), la sua pulizia, le procedure di prevenzione, di trattamento di eventuali occlusioni dell accesso e per la gestione complessiva del sondino nasogastrico e/o della PEG e ad essi è bene riferirsi per la corretta esecuzione di sorveglianza e manovre. Tuttavia, alcune semplici pratiche sono riportate in pillole nella tabella 7.

7 290 Nutrizione Artificiale Domiciliare n. 6 Novembre-Dicembre 2004 Tabella 6 - Complicanze maggiori e minori della PEG MAGGIORI Correlate alla manovra di posizionamento: emorragia digestiva peritonite ascesso addominale perforazione intestinale incarceramento sottocutaneo del sistema di accesso Meccaniche: migrazione della sonda rottura della sonda occlusione della sonda allargamento della stomia MINORI infezioni dello stoma e della regione peristomale granuloma della stomia deterioramento/usura della protesi diarrea crampi addominali stipsi reflusso gastroesofageo Nutrizionali: aspirazione e polmonite ab ingestis 7. Che cosa significa vivere con la NAD per il paziente e per i suoi familiari? Vivere con la NAD e adeguarsi ad essa implica la gestione di un profondo cambiamento fisico, psicologico, familiare e sociale. La NAD implica una serie di problemi quotidiani quali il fastidio degli accessi, la loro cura, la gestione dei sistemi d infusione, il trovare una posizione per un sonno soddisfacente, l esecuzione della toilette quotidiana, lo spostarsi in casa, la programmazione dei tempi e della velocità d infusione nonché dei ritmi di somministrazione dei boli enterali, la compatibilità di queste azioni con le altre attività della vita quotidiana, sociale ed eventualmente lavorativa. Timori e pregiudizi personali, familiari e sociali possono rendere sgradevole l immagine del proprio corpo e del proprio ruolo, limitando in grado mal sopportabile il desiderio di efficienza personale e le proprie prospettive e aspirazioni. Per questi motivi concreti e diffusi, risultano indispensabili in fase pre-dimissione, o comunque nella preparazione del paziente alla NAD, un serio investimento nell aiuto psicologico e un supporto fattivo nell assistenza domiciliare, che riducano la percezione di solitudine, di emarginazione e di minorazione, sia del paziente che della famiglia. Ciò richiede una specifica formazione degli operatori e la diffusione di una cultura che valorizzi le opportunità fornite dalla NAD, a fronte delle pur ovvie limitazioni. Anche se sono diffuse ancora troppo poco nel nostro Paese, le associazioni di consumatori e i testimonial (ad esempio pazienti in NAD da lungo tempo, capaci di iniziativa, intelligenza e capacità di comunicazione) rappresentano due elementi rilevanti per promuovere un miglioramento della QOL e una maggiore compliance al trattamento. Un indagine diffusa dalla Oley Foundation e promossa dalla National Family Caregivers Association negli USA segnala alcuni dati interessanti sui quali vale la pena meditare: la metà del personale di assistenza familiare è rappresentato dalle mogli dei pazienti; circa la metà di esse è impegnata a tempo parziale o a tempo pieno nell attività lavorativa; il 22% è coinvolto praticamente a tempo pieno in questa mansione assistenziale; il 60% non riceve aiuto dagli altri componenti della famiglia. La percezione più diffusa d impegno è data dal ruolo di supporto psicologico e da quello di guardianship. Tale carico di lavoro e di responsabilità induce spesso un sentimento di frustrazione per le modificazioni delle dinamiche familiari, che debbono far appello soprattutto alla forza interiore individuale. In Italia il SSN e i sistemi sanitari regionali, pur promotori e normatori della NAD, non possono considerare questo strumento finalizzato principalmente alla riduzione del tasso di ospedalizzazione, riversando sulla comunità e quindi sugli utenti e le loro famiglie il carico assistenziale, sia pure nell ambito dell ADI (ADI-Med-NAD). Al contrario, investimenti e risorse a supporto dei pazienti e delle loro famiglie dovrebbero essere valorizzati in modo crescente, in quanto è facilmente prevedibile che questo intervento riguarderà fasce sempre più ampie di popolazione, di età mediamente superiore ai 65 anni. 8. Quali risvolti economici, etici e medico-legali vengono evocati dal trattamento NAD? La valutazione del costo/beneficio della NAD dipende dai criteri di giudizio e dai termini di paragone. Infatti, la domanda che ci si deve porre è: quali alternative ci sono a questo tipo di trattamento? Le risposte sono solo due: la permanenza anche indefinita di questi pazienti in ospedale e la loro morte.

8 n. 6 Novembre-Dicembre 2004 Nutrizione Artificiale Domiciliare 291 dossier Tabella 7 - Come controllare e gestire la PEG - Verificare se la cute attorno alla stomia presenta arrossamenti, edema, irritazione, infezione (secrezioni, pus) al bordo della stomia. - Verificare se c è perdita di liquido dai bordi della stomia. - Controllare che il sistema di ancoraggio della sonda possa facilmente essere ruotato con le dita su se stesso (quindi non troppo fisso od aderente alla cute), ma non deve essere neppure troppo lasco (provare a tirare dolcemente o a spingere dolcemente la sonda). - Verificare che il palloncino interno sia gonfiato (per i modelli che ne sono provvisti) attraverso la via apposita. Un movimento eccessivo della sonda attraverso la stomia o una sua perdita possono essere legate a accidentale sgonfiaggio del palloncino interno. - Pulire la zona peristomale con acqua e sapone antibatterico; non usare disinfettanti se non ci sono segni di infezione del bordo stomale. - Detergere con acqua ossigenata e soluzione fisiologica se sono presenti incrostazioni attorno alla sonda, andando dal centro alla periferia. - Asciugare accuratamente con delle garze; la cute peristomale non deve essere umida. - Verificare periodicamente le condizioni del tubo di accesso alla stomia. In caso di deterioramento, va sostituito. - Irrigare con circa 30 ml di acqua l accesso alla stomia sia all inizio che alla fine di ogni sessione di somministrazione di nutrienti. Se non usato, ogni settimana il tubo di accesso va lavato con ml di acqua tiepida. Non è necessario usare liquidi frizzanti, effervescenti o Coca- Cola. - In caso di ostruzione del sondino, non esercitare mai un forte pressione. Usare 2-3 capsule di un enzima pancreatico, triturate in un mortaio, e disciolte in ml acqua tiepida, aggiungendo una punta di cucchiaino di bicarbonato di sodio (od una fiala). Somministrare senza forzare e lasciare in sede per una-due di ore. Provare poi con siringa da ml premendo progressivamente lo stantuffo alternando compressione ed aspirazione. Lavare poi con acqua tiepida usando una siringa più piccola. Se il paziente avverte dolore, sospendere la procedura. - Non usare mai alcool nella gestione della sonda (il materiale si può deteriorare) né disinfettanti sulla sonda e sulla cute (salvo il caso di evidente infezione del bordo della stomia). I costi della HEN e della HPN, stimabili rispettivamente in e in Euro/anno di costi diretti, vanno considerati in rapporto agli anni di vita salvati, e pertanto sono valutabili più efficacemente per la NAD a lungo termine. Stime attendibili indicano per la HPN un valore di 4,0 come quality adjusted life-year saved nei pazienti con insufficienza intestinale cronica e dipendenti dalla HPN. Questi valori vanno rapportati ai costi (in effetti all incremento dei costi) per anno di ospedalizzazione (non meno di Euro/anno) e ai costi relativi agli anni di vita non salvati, più difficili da valutare, ma comunque ragguardevoli. La NAD appare quindi relativamente poco costosa e vantaggiosa in termini di rapporto costi/benefici. Tale rapporto è particolarmente favorevole per la HEN, che è 4-5 volte meno costosa della HPN. La NAD, ove indicata correttamente e secondo linee guida condivise, è indispensabile per la sopravvivenza. È prescritta solo dal medico e come tale ha le connotazioni di un trattamento terapeutico. Pur necessaria, è gravata di alcune complicanze, e comunque richiede accessi artificiali e quindi esige l esplicitazione di un consenso informato, espresso solo da chi ne ha legale capacità (paziente, tutore o, in caso di loro incapacità od assenza, solo dal medico). Due considerazioni sembrano a questo proposito utili: 1. i nutrienti somministrati per via artificiale sono gli stessi che verrebbero altrimenti assunti per via orale; 2. chi li somministra non è il medico od altro operatore sanitario, ma il paziente stesso e/o i suoi familiari. Ciò implica che il rifiuto alla NAD può essere espresso validamente solo dal paziente finché è capace di esprimere il proprio consenso, e non da altri (sia pure congiunti); d altra parte il medico può autonomamente prescrivere la NAD come provvedimento atto a salvaguardare la vita, quando il soggetto sia impedito a formulare un consenso valido. Tuttavia, la mancata collaborazione dei familiari di fatto viene spesso a vanificare la realizzabilità di un progetto di NAD. Un investimento nel counselling sul paziente e sui familiari appare allora un approccio necessario e percorribile e, nella maggior parte dei casi, si rivela capace di modificare posizioni pregiudiziali. Infine, poiché la NAD non si rivolge al paziente terminale, non sussistono le connotazioni e le problematiche etiche e giuridiche proprie di questa situazione. Nonostante si possa discutere sull esistenza di un etica naturale universale, non possono trovarsi ragioni valide per negare o sottrarre il pane e l acqua a un essere umano, tanto più se si tratta di un soggetto particolarmente svantaggiato come sono coloro che abbisognano della NAD e possono giovarsene in modo insostituibile, trattandosi - specie la HPN - di una procedura salvavita, in grado di migliorare anche la qualità di vita dei pazienti. La sopravvivenza è indefinita ed è principalmente condizionata dalla patologia di base. Tuttavia, ciò presuppone una gestione corretta delle vie di accesso e il monitoraggio clinico-nutrizionale del paziente.

9 292 Nutrizione Artificiale Domiciliare n. 6 Novembre-Dicembre 2004 SITI CONSIGLIATI Sito della Oley Foundation. Informazioni, approfondimenti, esperienze, dialoghi con i pazienti, fonti bibliografiche, etc. Il miglior sito internazionale per la Nutrizione Artificiale. Sito ufficiale della Società Italiana di Nutrizione Parenterale e Enterale. Si possono trovare informazioni e riferimenti bibliografici sulla Nutrizione Artificiale e l opinione di esperti. BIBLIOGRAFIA 1. Detsky AS. Evaluating a mature technology: long-term parenteral nutrition. Gastroenterology 1995; 108: Christensen HS. Hospital wide screening increases revenues under prospective payment system. J Am Diet Assoc 1986; 86: Buzby GP et al. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery. Am J Surg 1980; 139: Sullivan DH et al. Impact of nutritional status on morbidity in a population of geriatric rehabilitation patients. J Am Geriatr Soc 1994; 42: Sullivan DH et al. Impact of nutritional status in a selected population of geriatric patients. Am J Clin Nutr 1990; 51: Hendrikse J et al. Malnutrition in a children s hospital. Clin Nutr 1997; 16: Robinson G et al. Impact of nutritional status on DRG lenght of stay. JPEN 1987; 11: Mc Whirter JP et al. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994; 308: Comi D. L Hospital Malnutrition Italian Study (HOMIS) ed altre esperienze italiane. In: Malnutrizione. Una sfida del terzo millennio per la società post-industriale. Lucio Lucchin Ed, Il Pensiero Scientifico Publ, Roma 2000, pp Comitato SINPE per la nutrizione artificiale domiciliare: Linee guida per l impiego della nutrizione parenterale ed enterale nei pazienti adulti a domicilio. Riv Ital Nutrizione Parenterale ed Enterale 1998; 16: Howard L et al. Management of complications in patients receiving home parenteral nutrition. Gastroenterology 2003; 124: Shills ME et al. Long-term parenteral nutrition though external arteriovenous shunt. New Eng J Med 1970; 283: Howard L et al. Current use and clinical outcome of home parenteral nutrition and enteral nutrition therapies in the Unites States. Gastroenterology 1995; 109: Messing B et al. Long-term survival and parenteral nutrition dependence in adult patients with the short bowel syndrome. Gastroenterology 1999; 117: Vantini I et al. Survival rate and prognostic factors in patients with intestinal failure. Dig Liver Dis 2004, 36: Pironi L et al. Safety and efficacy of home parenteral nutrition for chronic intestinal failure: a 16 year experience at a single centre. Digest Liver Dis 2003; 35: Detsky A et al. Quality of life of patients on long-term total parenteral nutrition at home. J Gen Intern Med 1986; 1: Richards DM et al. Asessing the quality of life of patients with intestinal failure on home parenteral nutrition. Gut 1997; 40: Pironi L et al. Safety and efficacy of home parenteral nutrition for chronic intestinal failure: a 16 year experience at a single centre. Digest Liver Dis 2003; 35: Buchman AL et al. AGA technical review on short bowel syndrome and intestinal transplantation. Gastroenterology 2003; 124: Crenn P et al. Net digestive absorption and adaptive hyperphagia in adult short bowel patients. Gut 2004; 53: Jeppesen PB et al. Impaired meal stimulated glucagon-like peptide 2 response in ileal resected short bowel patients with intestinal failure. Gut 1999; 45: American Gastroenterology Association: Technical review on tube feeding for enteral nutrition. Gastroenterology 1995; 108: La redazione di Dialogo sui Farmaci provvederà a comunicare ai diretti interessati l avvenuta assegnazione di un abbonamento gratuito alla rivista per l anno 2005 (come annunciato in Dsf 5/2004 pag. 237)

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