DICHIARA: (eventualmente) giusta PROCURA (GENERALE/SPECIALE) IN DATA

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1 APPALTI DI SERVIZI E FORNITURE PROCEDURA APERTA D.Lgs 6/006 DA SVOLGERE IN MODALITA TELEMATICA SCHEDA DI RILEVAZIONE REQUISITI DI CAPACITA PROFESSIONALE ED ECONOMICO-FINANZIARIA SCHEDA DI RILEVAZIONE DA COMPILARE E SOTTOSCRIVERE DA PARTE DEL RICHIEDENTE AI SENSI DEL DPR 5/000 E SECONDO QUANTO PREVISTO DAL BANDO DI GARA PER LA PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA APERTA SVOLTA IN MODALITA TELEMATICA PER L AFFIDAMENTO DI UN LEASING FINANZIARIO QUINQUENNALE PER LA FORNITURA DI N. 9 AUTOAMBULANZE ATTREZZATE PER L ESPLETAMENTO DEL SERVIZIO DI EMERGENZA URGENZA 8 PER LA REGIONE SICILIANA IL SOTTOSCRITTO NATO A IL, NELLA SUA QUALITÀ DI (eventualmente) giusta PROCURA (GENERALE/SPECIALE) IN DATA A ROGITO DEL NOTAIO n. rep. del AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE IL SEGUENTE SOGGETTO:, AI SENSI DELL ART. 7 DEL DPR 5/000, CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ PENALE CUI PUÒ ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI E DELLE RELATIVE SANZIONI PENALI DI CUI ALL ART. 76 DEL DPR 5/000, NONCHÉ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI ESCLUSIONE DALLE GARE DI CUI AL DECRETO LEGISLATIVO APRILE 006 N. 6 E ALLA NORMATIVA VIGENTE IN MATERIA DICHIARA:

2 A - REQUISITI DI CAPACITA TECNICHE E PROFESSIONALI LA CAPACITÀ TECNICA E PROFESSIONALE DI CUI ALL ART. DEL D. LGS. 6/006 E SMI, VA DOCUMENTATA COME SEGUE: ) PER LE SOCIETÀ DI LEASING, MEDIANTE PRODUZIONE DI ELENCO DEI LEASING FINANZIARI DI AUTOMEZZI, ANCHE CIVILI, EFFETTUATI NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA PUBBLICAZIONE DEL BANDO, COMPRESI I CONTRATTI INIZIATI PRECEDENTEMENTE ED ANCORA IN CORSO NEL PERIODO INDICATO, PER UN VALORE COMPLESSIVO DI ALMENO DI EURO, DI CUI ALMENO UNA SINGOLA FORNITURA IN LEASING FINANZIARIO DI ALMENO ,00 OLTRE IVA NEI TERMINI DI LEGGE; ) PER GLI ALLESTITORI DEI MEZZI DI SOCCORSO, MEDIANTE PRODUZIONE DI ELENCO DELLE FORNITURE DI ALLESTIMENTO DI AMBULANZE EFFETTUATE NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA PUBBLICAZIONE DEL BANDO, PER UN VALORE COMPLESSIVO DI ALMENO ,00; ) PER I FORNITORI DELLE APPARECCHIATURE ELETTROMEDICALI, MEDIANTE PRODUZIONE DI ELENCO DELLE FORNITURE DI APPARECCHIATURE ELETTROMEDICALI, EFFETTUATE NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA PUBBLICAZIONE DEL BANDO, PER UN VALORE COMPLESSIVO DI ALMENO ,00.. ELENCO DEI LEASING FINANZIARI DI AUTOMEZZI, (ANCHE CIVILI), EFFETTUATI NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA PUBBLICAZIONE DELLA GARA: A B C D E N DESCRIZIONE DELLA FORNITURA ENTE/SOCIETA destinatario IMPORTO contrattuale eseguito nel triennio antecedente la pubblicazione del bando ESECUZIONE CONTRATTO d d d d TOTALE SOGLIA MINIMA PER L AMMISSIONE: Saranno ammessi i concorrenti che hanno effettuato complessivamente nel triennio antecedente la pubblicazione del presente appalto forniture in leasing finanziario di automezzi (anche civili) per

3 complessivi ,00 oltre iva di cui almeno una singola fornitura in leasing finanziario di almeno ,00 - oltre Iva nei termini di legge. ELENCO DELLE FORNITURE DI ALLESTIMENTI DI AMBULANZE EFFETTUATE NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA PUBBLICAZIONE DEL BANDO, PER UN VALORE COMPLESSIVO DI ALMENO ,00: A B C D E N FORNITURE DI ENTE/SOCIETA IMPORTO ESECUZIONE ALLESTIMENTI DI destinatario contrattuale CONTRATTO AMBULANZE eseguito nel triennio antecedente la pubblicazione del bando d d d d. TOTALE. ELENCO DELLE FORNITURE DI APPARECCHIATURE ELETTROMEDICALI, EFFETTUATE NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA PUBBLICAZIONE DEL BANDO, PER UN VALORE COMPLESSIVO DI ALMENO ,00: A B C D E N FORNITURE DI ENTE/SOCIETA IMPORTO ESECUZIONE APPARECCHIATURE ELETTROMEDICALI destinatario contrattuale eseguito CONTRATTO nel triennio antecedente la pubblicazione del bando d

4 d d d. TOTALE (SOLO PER I CONSORZI DI CUI ALL ART. COMMA LETT. C) D.LGS. 6/06) Nelle tabelle sottostanti, in relazione ai servizi ed alle forniture indicate nella colonna B delle precedenti tabelle, devono essere specificate le consorziate esecutrici che hanno eseguito i corrispondenti servizi/forniture indicati SERVIZIO DENOMINAZIONE O RAGIONE SOCIALE DELLA CONSORZIATA/E ESECUTRICE/I FORNITURA DENOMINAZIONE O RAGIONE SOCIALE DELLA CONSORZIATA/E ESECUTRICE/I FORNITURA DENOMINAZIONE O RAGIONE SOCIALE DELLA CONSORZIATA/E ESECUTRICE/I Si evidenzia che in relazione alle dichiarazioni rese per la partecipazione alla gara saranno effettuati i controlli di cui all art. 8 del D. Lgs 6/006. L attività di controllo sarà espletata mediante richiesta di documentazione probatoria secondo quanto indicato nel Disciplinare di gara.

5 B - REQUISITI DI CAPACITA' ECONOMICHE E FINANZIARIE La capacità economica e finanziaria di cui all art. del D.Lgs. 6/006 e smi, richiesta quale requisito di partecipazione va documentata come segue: ) per le società di leasing, mediante il fatturato globale dei leasing finanziari e/o operativi svolti nel triennio antecedente la pubblicazione della gara, per un valore complessivo di almeno ,00; ) per gli allestitori dei mezzi di soccorso e per i fornitori delle apparecchiature elettromedicali, mediante produzione di dichiarazione di almeno due istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi del D.Lgs.n.85/99. A) Per le società di leasing: Fatturato globale dei leasing finanziari e/o operativi svolti nel triennio antecedente la pubblicazione della gara, destinati all approvvigionamento di beni strumentali anche di natura diversa rispetto a quelli oggetto del presente appalto, per un valore annuo di almeno ,00 oltre iva ANNO 008 ANNO 009 ANNO 00 Per fatturato globale deve intendersi il valore della produzione realizzata negli ultimi tre esercizi chiusi e approvati (SOLO PER I CONSORZI DI CUI ALL ART. COMMA LETT. C) D.LGS. 6/06) Nella seguente tabella, in relazione al fatturato globale indicato, deve essere specificato il fatturato riferito alle consorziate esecutrici FATTURATO GLOBALE DENOMINAZIONE O RAGIONE SOCIALE DELLA CONSORZIATA/E ESECUTRICE/I 5

6 I requisiti di capacità economica e finanziaria di cui sopra devono essere posseduti, a pena di non abilitazione, per l intero 00% dall eventuale R.T.I. o dal Consorzio. In caso di Consorzio, per l intero 00% dal Consorzio e/o dalle società consorziate. Si evidenzia che in relazione alle dichiarazioni rese per la partecipazione alla gara saranno effettuati i controlli di cui all art. 8 del D. Lgs 6/006. L attività di controllo sarà espletata mediante richiesta di documentazione probatoria secondo quanto indicato nel Disciplinare di gara. SOGLIA MINIMA PER L AMMISSIONE: Saranno ammessi i concorrenti che hanno un fatturato globale per leasing finanziari e/o operativi svolti nel triennio di riferimento, destinati a beni strumentali diversi per un valore annuo di almeno ,00 oltre iva.- Nel caso di RTI, consorzio ordinario o GEIE il fatturato globale nel triennio di riferimento deve essere reso complessivamente dalle ditte raggruppate o consorziate.- Data 6

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