CASO CLINICO: dolore artrosico cronico Simone Franzoni

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1 Journal Club - 8 ottobre 2004 CASO CLINICO: dolore artrosico cronico Simone Franzoni

2 Principali cause di dolore persistente nell anziano Artrosi (varia dal 10 al 75%) Cancro Neuropatico Herpes Zoster Neuropatia diabetica (Mayer B, 2002)

3 EPIDEMIOLOGIA < 60 anni 12.5% > 60 anni 25% (36-88%; RSA 50-80%) A. non disabili RSA - articolare 66% - articolare 70% - notturno AI 56% - fratture 13% - lombalgia 28% - neuropatico 10% - da marcia 21% - neoplasie maligne 4% 20% antidolorifici alcune volte/sett. di cui 60% da > 6mesi

4 Definizioni dolore cronico, ovvero persistente Persiste oltre il tempo previsto per la guarigione, o che non guarisce mai Persiste nonostante cure antidolorifiche routinarie perché cause sottostanti sono croniche Persiste oltre 6 mesi (3 mesi; flessibilità), fluttuante Senza segni autonomici Richiede approccio multidimensionale (strategie farmacologiche e non farmacologiche) Persistente vs cronico (ageismo) (AGS Panel on Chronic Pain in Older People 98; Hazzard 02)

5 Conseguenze del dolore ANSIA Paura ospedalizzazione Paura di morire DOLORE DEPRESSIONE Perdita ruolo familiare Insonnia Astenia Senso di solitudine Minori contatti sociali COSTI SSN, personali > Tempi riabilitazione DISABILITA

6 Epidemiologia: cure Più frequente motivo di visita medica 18% anziani USA assume antidolorifici regolarmente 63% di essi assume antidolorifici da oltre 6 mesi 45% anziani che assume regolarmente antidolorifici è stato visitato da > 3 medici negli ultimi 5 anni per motivi connessi al dolore (di cui 79% MdF) 72% automedicazione (abuso) 13% F e 11% M ricorre a > 2 analgesici AGS Panel on Chronic Pain in Older Persons, JAGS 1998

7 Sig. X.X.X. anni 75, F Anamnesi sociale: 5 anni di scolarità, ex sarta, vedova da 26 anni, 2 figli Caratteristiche caso clinico: - dolore artrosico cronico - patogenesi multipla - politrattamento (autoterapia) - cognitivamente integra - follow-up 5 anni

8 2000 Primo ricovero 71 anni Anamnesi patologica remota 60 ricovero: asportazione lipoma ascella dx 90 ricovero: litotrissia per nefrolitiasi Da 10 anni trattamento ambulatoriale di ipertensione arteriosa sistemica e diabete mellito II tipo (controllo dietetico). Obesità severa (110 Kg; dalla menopausa) Anamnesi patologica prossima Comparsa progressiva di tremore all arto sup. dx con limitazione funzionale. Non riferiva dolore ne assumeva farmaci antidolorifici. Autonoma nelle I-BADL e deambulava senza ausili.

9 2000 Primo ricovero 71 anni Obiettivi - Diagnosi e terapia disturbi extrapiramidali - Calo ponderale - Diagnosi e terapia disturbo depressivo. Esame obiettivo segni extrapiramidali (tremore, rigidità e troclea) Diagnosi - Morbo di Parkinson (prevalente tremore) - Obesità severa - Ipertensione arteriosa sistemica II WHO - Diabete mellito II tipo in attuale controllo dietetico - Disturbo ansioso depressivo.

10 2000 Primo ricovero 71 anni Assessment Ingresso Dimissione MMSE 28/30 30/30 GDS 14/30 12/30 Tinetti tot: 24/28 27/28 BMI: 47 Durata degenza: 24 giorni Terapia Ingresso Dimissione - acido acetilsalicilico 1 c 1 c - enalapril+idroclortiazide ½ c ½ c - levodopa+carbidopa CR c - ropirinolo - (1 + ½ c) x 3 - citalopram 20-1c DIETA IPOGLUCIDICA K/CAL die

11 2002 Secondo ricovero 73 anni Dal ricovero in IDRG nessun evento clinico significativo Anamnesi patologica prossima Da circa 1 mese, in assenza di eventi acuti intercorrenti, comparsa lombosciatalgia dx acuta con instabilità nella deambulazione (necessità aiuto umano sia nella marcia che nei passaggi posturali) All ingresso non assume farmaci antidolorifici. Stato funzionale precedente all evento acuto Autonoma nelle I-BADL. Deambulava con 1 tripode con relativa sicurezza (non cadute) Obiettivi - Terapia antalgica - Ciclo FKT motoria miglioramento cammino - Calo ponderale - Revisione terapia antidepressiva

12 2002 Secondo ricovero 73 anni Terapia in atto all'ingresso: - enalapril+idroclortiazide ½ c - acido acetilsalicilico 1 c - levodopa+carbidopa CR 1 + 1c - cabergolina 1 1 c - citalopram 20 1 c DIETA IPOGLUCIDICA K/CAL die Esame obiettivo: - segni extrapiramidali (tremore, rigidità e troclea) - incontinenza urinaria cronica da urgenza - dolore alla mobilizzazione passiva ed attiva arto inf. dx, non localizzazione metamerica al rachide D-L (evoluta gonartrosi) Assessment: Ingresso Dimissione 2000 MMSE 25/30 30/30 GDS 6/15 12/30 Tinetti tot: 11/28 27/28 Peso corporeo invariato

13 2002 Secondo ricovero 73 anni Diario clinico: 1 giornata: Lamenta dolore al rachide D-L e arto inferiore dx durante stazione eretta e deambulazione. Sintomatologia dolorosa non è presente in posizione sdraiata o seduta. Nega precedenti cadute o eventi traumatici. Inizia celecoxib 200 mg x 2/die 2 g: VES 14; PCR g: Rx rachide e bacino: spondiloartrosi evoluta e coxartrosi bilaterale; antelistesi L4-L5; osteoporosi. Aggiunto acido clodronico 100 1f im/die. 8 g: Persistono algie articolari arti inferiori Sostituito celecoxib con tramadolo 10 gocce x 3 die.

14 2002 Secondo ricovero 73 anni Diario clinico: 12 g: Tc rachide: spondiloartrosi diffusa con osteofiti somatici marginali particolarmente evidenti in sede dorsale media ed inferiore. Non lesioni focali ossee a carattere addensante o destruente, nè significativi crolli vertebrali. 18 g: Invariata sintomatologia dolorosa. Aumentato tramadolo (15 gocce x 3 die) 22 g: Ridotta sintomatologia dolorosa con miglioramento stato funzionale: deambula con 2 tripodi con relativa sicurezza g: Esegue FKt motoria. Ulteriore riduzione sintomatologia dolorosa con tramadolo. Dal punto di vista funzionale deambula con 1 tripode.

15 2002 Secondo ricovero 73 anni Assessment Ingresso Dimissione MMSE 25/30 30/30 GDS 6/15 3/15 Tinetti tot: 11/28 20/28 Durata degenza: 46 giorni Diagnosi dimissione - Lombosciatalgia destra da spondiloartrosi; antelistesi L4-5; gonartrosi - Morbo di Parkinson (prevalente tremore) - Obesità severa - Disturbo dell equilibrio e della marcia a genesi mista - Ipertensione arteriosa sistemica grado I a medio rischio cardiocircolatorio - Diabete mellito II tipo in attuale controllo dietetico - Incontinenza urinaria cronica da urgenza - Disturbo dell adattamento con tono dell umore depresso.

16 2002 Secondo ricovero 73 anni Terapia dimissione - enalapril+idroclortiazide 1 c - acido acetilsalicilico 1 c - levodopa+carbidopa CR 1 + 1c - cabergolina 2 1 c - citalopram 20 1 c - tramadolo 15 gtt x 3 - ac.clodronico f im / sett. DIETA IPOGLUCIDICA K/CAL die

17 2003 Terzo ricovero 73 anni Dall ultimo ricovero in IDRG (6 mesi), nonostante le indicazioni terapeutiche, non ha assunto antidolorifici perchè non ha più lamentato dolori articolari. Si ricovera per peggioramento segni extrapiramidali: tremore accentuato soprattutto a livello arti superiori con limitazione funzionale. Diagnosi d'ingresso - Morbo di Parkinson (prevalente tremore arti superiori) - Poliartrosi (prevalente rachide, antelistesi L4-5 e ginocchia) - Obesità severa - Disturbo dell equilibrio e della marcia a genesi mista - Ipertensione arteriosa sistemica grado I a medio rischio cardiocircolatorio - Diabete mellito II tipo in attuale controllo dietetico - Incontinenza urinaria cronica da urgenza - Disturbo dell adattamento con tono dell umore depresso.

18 2003 Terzo ricovero 73 anni Assessment ingresso 2003 dimissione 2002 MMSE 26/30 30/30 GDS 2/15 3/15 Tinetti tot: 11/28 20/28 Terapia all ingresso - enalapril+idroclortiazide 1 c - acido acetilsalicilico 1 c - levodopa+carbidopa CR c - cabergolina c - citalopram 20 1 c (autosospeso a domicilio tramadolo e ac.clodronico) DIETA IPOGLUCIDICA K/CAL die Obiettivi - Revisione terapia morbo di Parkinson - Ciclo di FKT motoria di miglioramento al cammino - Calo ponderale

19 2003 Terzo ricovero 73 anni Diario clinico: 1 giornata: rispetto al precedente ricovero aggravamento del tremore arti sup. prevalente dx, nonostante incremento cabergolina. All ingresso non peggioramento sintomatologia dolorosa articolare. 2 g: VES 16; PCR g: invariata sintomatologia extrapiramidale: aumentato L-dopa 250 (1/4 c x 3). Comparsa di gonalgia bil. durante carico. Inizia paracetamolo (500 mgx 3/die) e terapia fisica antalgica. 6 g: Regredito tremore arti superiori. Parziale remissione sintomatologia dolorosa articolare. 7 g - 30 g: Eseguita FKT motoria, terapia fisica con progressiva regressione del dolore. Alla dimissione deambula autonomamente con relativa sicurezza (senza ausili).

20 2003 Terzo ricovero 73 anni Assessment Ingresso Dimissione MMSE 26/30 29/30 GDS 2/15 0/15 Tinetti tot: 11/28 21/28 Durata degenza: 30 giorni Diagnosi dimissione - Morbo di Parkinson (prevalente tremore) - Gonalgia bilaterale acuta intercorrente da gonartrosi, spondiloartrosi; antelistesi L4-5 - Obesità severa - Disturbo dell equilibrio e della marcia a genesi mista - Ipertensione arteriosa sistemica grado I a medio rischio cardiocircolatorio - Diabete mellito II tipo in attuale controllo dietetico - Incontinenza urinaria cronica da urgenza - Disturbo dell adattamento con tono dell umore depresso.

21 2003 Terzo ricovero 73 anni Terapia dimissione - enalapril+idroclortiazide 1 c - acido acetilsalicilico 1 c - levodopa+carbidopa CR 1 + 1c - levodopa+carbidopa 250 ¼ c x 3 - cabergolina c - citalopram 20 1 c - ac.clodronico f im / sett. DIETA IPOGLUCIDICA K/CAL die Dimessa a domicilio senza terapia antidolorifica; cammina senza ausili ma in modo cautelato.

22 2003 Quarto ricovero 73 anni Dopo circa 7 mesi dall ultimo ricovero in IDRG comparsa di dolore alla spalla e parestesie alla mano sx, verosimilmente da tripode che utilizzato a domicilio. Dolore rendeva la deambulazione insicura. A domicilio aveva iniziato paracetamolo 500mg x 3. Diagnosi d'ingresso - Impotenza funzionale arto superiore e parestesie mano sx ndd - Poliartrosi (prevalente ginocchia e rachide, antelistesi L4-5) - Morbo di Parkinson (prevalente tremore arti superiori) - Obesità severa - Disturbo dell equilibrio e della marcia a genesi mista - Ipertensione arteriosa sistemica grado I a medio rischio cardiocircolatorio - Diabete mellito II tipo in attuale controllo dietetico - Incontinenza urinaria cronica da urgenza - Disturbo dell adattamento con tono dell umore depresso.

23 2003 Quarto ricovero 73 anni Assessment Ingresso Dimissione 2003 MMSE 28/30 29/30 GDS 6/15 0/15 Tinetti tot: 12/28 21/28 Obiettivi - Definizione causa dolore arto superiore e parestesie mano sinistra - FKT motoria di riabilitazione all'equilibrio ed al cammino - Calo ponderale Terapia - enalapril+idroclortiazide 1 c - acido acetilsalicilico 1 c - levodopa+carbidopa CR 1 + 1c - levodopa+carbidopa 250 ¼ c x 3 - cabergolina c - citalopram 20 1 c - ac.clodronico f im / sett. - paracetamolo c x 3

24 2003 Quarto ricovero 73 anni Diario clinico: 1 g: dolore spalla sx (prevalentemente durante mobilizzazione) con parestesie alla mano. Ridotto paracetamolo a 500 mg/die (per verificare origine neuropatica). Iniziata FKT motoria. 2 g: VES 8; PCR g: Rx spalla dx: modesta osteoartrosi acromion-claveare e glenoomerale. Minuta e tenue calcificazione puntiforme nei tessuti molli lateralmente al trochite omerale. EMG arti sup.: lesione completa n.mediano sx, sovrapposta a verosimile neuropatia sm. Iniziato gabapentin 300 mg/die. 6 g: persiste dolore spalla e parestesie mano sx: Aumentato gabapentin 900 mg/die. 8 g: gonalgia acuta prevalentemente durante deambulazione (non obiettivabile clinicamente). Aumentato paracetamolo 500 mg x3 die; terapia fisica

25 2003 Quarto ricovero 73 anni 10 g: regressione gonalgia e parestesie arto sup.sx g: prosegue FKT motoria di miglioramento al cammino, terapia fisica e farmacologica. Alla dimissione parziale miglioramento dello stato funzionale: deambula con 1 tripode con relativa sicurezza. Durata degenza: 36 giorni Assessment Ingresso Dimissione MMSE 28/30 27/30 GDS 6/15 5/15 Tinetti tot: 12/28 18/28 Peso c. 111 Kg

26 2003 Quarto ricovero 73 anni Diagnosi di dimissione - Sindrome tunnel carpale sx - Poliartrosi (prevalente ginocchia, spalla sx e rachide, antelistesi L4-5) - Morbo di Parkinson (prevalente tremore arti superiori) - Obesità severa - Disturbo dell equilibrio e della marcia a genesi mista - Ipertensione arteriosa sistemica grado I a medio rischio cardiocircolatorio - Diabete mellito II tipo in attuale controllo dietetico - Incontinenza urinaria cronica da urgenza - Disturbo dell adattamento con tono dell umore depresso. Terapia dimissione - ac.clodronico f im / sett. - paracetamolo c ab - gabapentin c x 3

27 Classificazione fisiopatologica Dolore nocicettivo Artopatie, mialgia, ulcerazioni cutanee, polimialgia reumatica, alterazioni circolatorie, dolore viscerale Dolore neuropatico Nevralgia posterpetica, n. trigeminale, post-stroke, post-amputazione, radicolopatico, vasculite Ad etiologia mista Cefalea ricorrente, vasculite Su base psicologica Somatizzazione

28 2004 Quinto ricovero 74 anni Dopo 12 mesi dall ultimo ricovero IDRG comparsa gonalgia bilaterale con grave impatto funzionale. Dolore presente da 1 mese, anche a riposo a differenza dei ricoveri precedenti. Al domicilio terapia con FANS (circa 3 g) e tramadolo (15 gocce/die, sospeso dopo 1 settimana per confusione) Persistenza e aggravamento dolore: fentalin transdermico 25 mg / 3 g senza minimo beneficio (2 sett.). Dopo 1 mese ricovero per severa gonalgia bil. farmaco-resistente; non camminava più (deambulava con 2 tripodi + aiuto umano). Per la 1 volta, parenti riferiscono grave apatia, trascuratezza nell igene e cura del proprio corpo. Incremento ponderale anche se non quantificabile. Obiettivi - Terapia antalgica - FKT motoria di miglioramento al cammino - Revisione terapia antidepressiva - Calo ponderale

29 2004 Quinto ricovero 74 anni Es.obiettivo: Come nei ricoveri precedenti gonalgia non evocabile alla mobilizzazione. Diagnosi - Gonalgia bilaterale da evoluta gonartrosi con grave disturbo dell equilibrio e della marcia - Spondiloartrosi con antelistesi L4-5, artrosi spalla sx - Sindrome tunnel carpale sx - Morbo di Parkinson (prevalente tremore arti superiori) - Obesità severa - Ipertensione arteriosa sistemica II WHO - Diabete mellito II tipo in attuale controllo dietetico - Incontinenza urinaria cronica da urgenza - Disturbo ansioso depressivo in corso di definizione Assessment Ingresso Dimissione 2003 MMSE 28/30 27/30 GDS 1/30 5/30 Tinetti tot. 6/28 18/28

30 2004 Quinto ricovero 74 anni Terapia: - ac.clodronico f im / sett. - gabapentin c x 3 - fentanil 25 1 cerotto ogni 3 gie Diario clinico: 1 g: intensa gonalgia bil. a riposo. Somministrata 1 f Ketorolac i.m. con beneficio immediato. 2 g: VES 22; PCR 0.5 Non riferisce dolore da ieri; cammina con 2 tripodi in modo sofferente. 4 g: per gravità sintomi depressivi (piange spesso durante la giornata verosimilmente in seguito consapevolezza rischio NH), si aumenta citalopram mg /die. Per sospetto elevato distress viene eseguito placebo (2cc sol.fis. im) con beneficio che dura 24 ore. 8 g: migliorato stato funzionale; ridotta gonalgia; sospeso fentanil. Tono dell umore depresso. Inizia psicoterapia.

31 2004 Quinto ricovero 74 anni 9-32 g: progressivo miglioramento stato funzionale e remissione pressochè completa dolore. Migliorato tono umore: riprende a curare il proprio corpo. Durata degenza: 32 giorni Assessment Ingresso Dimissione MMSE 28/30 29/30 GDS 1/15 2/15 Tinetti tot. 6/28 19/28 Peso c. non valutabile Diagnosi di dimissione - Disturbo dell adattamento con tono dell umore depresso. - Poliartrosi (prevalente ginocchia, spalla sx e rachide, antelistesi L4-5) - Morbo di Parkinson (prevalente tremore arti superiori) - Obesità severa - Disturbo dell equilibrio e della marcia a genesi mista - Ipertensione arteriosa sistemica grado I a medio rischio cc - Diabete mellito II tipo in attuale controllo dietetico - Sindrome tunnel carpale sx - Incontinenza urinaria cronica da urgenza

32 2004 Quinto ricovero 74 anni Terapia dimissione - ac.clodronico f im / sett. - paracetamolo c ab - gabapentin c x 3 Follow up ( ) Dopo 1 settimana dalla dimissione (3 mesi), ricomparsa gonalgia bilaterale, iniziato spontaneamente nimesulide 100mg/die quotidiana con parziale beneficio. Non significativa disabilità secondaria: attualmente deambula con 2 tripodi con relativa sicurezza. Al domicilio è seguita da una badante part-time e dalla figlia (vero problema in questo momento).

33 Modificazioni della VAS durante 3 ricoveri successivi della Sig.xx 12,0 10,0 4 ricovero 8,0 3 ricovero 6,0 4,0 2,0 5 ricovero 0, giorni

34 n.5 ricoveri Tinetti tot. Ricovero IDRG Ingresso Dimissione Parkinson lombosciatalgia gonalgia interc spalla + gonalgia interc gonalgia

35 Riflessioni Dolore artrosico cronico non continuo Elevata componente distress Mancanza relazione lineare fra VAS e Tinetti Autoterapia

36 Dolore cronico è un mix fra 1) dolore nocicettivo fisiologico flogistico (somatico, viscerale) sensibile a tutti farmaci comunemente utilizzati 2) dolore neuropatico non flogistico poco sensibile a farmaci (anche oppioidi) 3) dolore idiopatico non corrisponde lesione organica (psicologico)

37 VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON DOLORE PERSISTENTE Caratteristiche dolore Storia del dolore / caregiver Misurazione quantitativa del dolore Misurazione comportamentale Impatto funzionale Tono dell umore / QdV

38 Caratteristiche del dolore Durata Localizzazione Qualità Gravità Fattori che lo aggravano o lo migliorano Trattamenti farmacologici e non farmacologici

39 (AGS Panel on Chronic Pain in Older People, JAGS 1998) Assessment Geriatrico del Dolore Nome paziente, età.. Diagnosi. Terapia in atto e anamnesi farmaci Descrizione del dolore Tipologia: costante/intermittente Localizzazione: Caratteristiche Lancinante, urente, irradiato. Fattori esacerbanti/riducenti.. Intensità: 0 10 Dolore peggiore nelle ultime 24h: 0-10 Tono dell umore: (GDS ) Cognitività (MMSE). B- ADL../6 I-ADL.. /5 o /8 Disturbo della marcia: (Tinetti ) Disturbio del sonno:. Alvo:. Effetti collaterali: Prossimo Controllo:...

40 Diario del dolore cronico Data Ora Intensità Attività Intervento Risultato (AGS Panel on Chronic Pain in Older People, JAGS 1998)

41 Scala dolore cronico oncologico a 3 gradini (OMS 1986) 3 33 dolore moderato - severo Morfina, Fentanyl, Metadone adiuvanti 2 dolore lieve - moderato Codeina, Tramadolo, Buprenorfina adiuvanti 1 dolore lieve - moderato Paracetamolo, ASA, FANS, COX-2 + adiuvanti

42 APPROCCIO TERAPEUTICO - 1 sola modalità di approccio antalgico - politerapia senza logica - strategia basata su conoscenza: - numerosi farmaci antalgici - tipo dolore - limiti farmacocinetica dovuti alla comorbilità - compliance e report paziente - variazione nel tempo - risultato (misurazione)

43 APPROCCIO TERAPEUTICO DA PREFERIRE: 1) Via meno invasiva (os, TTS) 2) Scegliere 1 farmaco alla volta, t/2 breve 3) Iniziare con dosi basse, ricerca dose ottimale 4) Somministrazione ad intervalli regolari (non AB) 5) Somministrazione sequenziale? 6) Trattamento personalizzato (trial and error) 7) Trattamento e prevenzione effetti collaterali 8) Verifica efficacia

44 APPROCCIO TERAPEUTICO DA EVITARE: 1) Placebo 2) Farmaci stessa classe 3) Sottodosaggio 4) Farmaci non conosciuti (dose, eff.collaterali, tossicità, controindicazioni)

45 Criteri per il passaggio al gradino successivo OMS -clinico: insufficiente analgesia -farmacologico: effetto tetto Nell anziano l approccio progressivo e sequenziale nell uso farmaci (3 gradini) per la cura del dolore cronico - intensità del dolore - rivalutazione adiuvanti - associazioni (sinergia antidolorifica)

46 STRATEGIE NON FARMACOLOGICHE - Educazione paziente / caregiver - Terapia fisica - Fisioterapia - Psicoterapia - Terapia alternativa

47 Linee guida trattamento dolore cronico nell anziano (American Geriatric Society, American Pain Society, American Academy of Pain Management) Strategie di trattamento - non eradicazione dolore - diminuire dolore e sintomi depressivi, recuperare stato funzionale e sonno - uguale percezione dolore, sensibilità ai farmaci, simile farmacocinetica, ma maggiore rischio eff.collaterali per elevata comorbilità e politerapia (benzodiazepine) - minore coping

48 NUOVO APPROCCIO Mentre in passato si era sottolineato l approccio progressivo e sequenziale nell utilizzo dei farmaci a 3 gradini, oggi viene evidenziato come debba essere l intensità del dolore e non la sequenzialità dei gradini a dettare il livello di farmaco con il quale iniziare un trattamento del dolore cronico. Ministero della Salute Maggio 2002

49 ANTIDEPRESSIVI - AMITRIPTILINA Per Os da 5 a 75 mg / die ADIUVANTI ANTICONVULSIVANTI - CARBAMAZEPINA Per Os da 100 a 400 mg / die - GABAPENTINA Per Os da 300 a 400 mg / die CORTICOSTEROIDI - BETAMETASONE Per Os 0,5 mg x 3 / die SUPPORTO PSICOLOGICO NON OPPIOIDI FANS OPPIOIDI MINORI OPPIOIDI MAGGIORI DOLORE CRONICO PARACETAMOLO PO 0,5-1 g x 3 / die KETOROLAC PO-IM mg x 4 / die DICLOFENAC PO-IM mg x 3 / die TRAMADOLO * PO-IM mg x 4 / die * con o senza FANS CODEINA ** PO mg x 3 / die ** con PARACETAMOLO FENTANYL TTS mcg/h ogni 72 hh con FANS al bisogno MORFINA SOLFATO PO mg x 4 / die con FANS al bisogno PRATICHE ANESTESIOLOGICHE E NEUROCHIRURGICHE

50 CONSUMO DI OPPIOIDI Anti-dolore in Italia 12 volte inferiori a quelle dei tedeschi 32 volte inferiori a quelle dei francesi 110 volte inferiori a quelle dei danesi Ultimo posto in Europa insieme alla Grecia Fonte La Repubblica 11 maggio 2003

51 DOLORE SOMATICO CRONICO LIEVE MODERATO Paracetamolo ASA FANS COX-2 Adiuvanti Associazioni

52 PARACETAMOLO (cp mg) Indicazione: dolore di origine non infiammatoria Spiccata attività inibitoria cicloossigenasi cerebrali No inibisce sintesi periferica prostaglandine Azione analgesica modesta (pari ASA, ipubrofene) No gastrolesivo E.collaterali (molto rari): reazioni cutanee, epatopatia, insuff.renale Controindicazioni: insuff.glucosio6fosfato-deidrogenasi, anemia emolitica, insuff.epatica Interazioni: anticoagulanti orali, fenobarbital, carbamazepina

53 PARACETAMOLO Dose (PO): 1g (6-12 mg /kg) ogni 4/6 h, dose max 4g die Farmacocinetica (PO): Inizio azione analgesica: 5-30 min. Picco effetto: 0,5-2 h Durata azione: 3-7 h Effetti collaterali (molto rari): danno renale, disturbi gastrointestinali, cianosi, metaemoglobinemia, necrosi epatica, nausea, vomito, dolore addominale Antidoto N-acetilcisteina: PO 70mg ogni 4 h per 17 dosi

54 FANS Meccanismo azione: blocco ciclossigenasi periferica (prostaciclina, prostaglandine, leucotrieni, trombassano) Elevata variabilità risposta individuale Evitare più FANS contemporaneamente NO vantaggi con paracetamolo Utilizzare dose minima efficace (t/2 breve per dolore fluttuante) Efficacia: riduzione dolore 30%, miglioramento funzionale 15% Controindicazioni: emorragie gi, insuff.renale, diatesi emorragica Effetti collaterali: gastropatia, nefrossicità, ritenzione idrosalina, diatesi emorragica da disfunzione piastrinica

55 FANS Rischio emorragico: 1% popolazione generale 3-4% ultra 60 anni 10% ultra 60 anni con storia emorragia gastrointestinale Indometacina, piroxicam, ketorolac, ketoprofene max rischio complicazioni gastrointestinali Ibuprofene minor rischio gastrointestinale Misoprostolo o inibitori pompa protonica Indometacina, naprossene, nimesulide e diclofenac aumentano distruzione cartilagine articolare

56 COX-2 (rofecoxib, celecoxib) vs FANS pari efficacia nella terapia dolore cronico rofecoxib 50mg vs diclofenac 50mgx3 > efficacia minori eff.collaterali gastroint. (<50%) ed antiaggregante simili effetti funzione renale (attenzione se ipertensione, scompenso c., insuff.renale)

57 ADIUVANTI No azione specifica analgesica, ma potenziano effetto analgesici Risparmio o completamento azione antalgici In relazione al mecc.fisiopatologico possono essere farmaci elettivi di 1 impiego (es. gabapentin in monoterapia dolore neuropatico poco responsivo a FANS e oppioidi)

58 ADIUVANTI Corticosteroidi Antidepressivi (amitriptilina, SSRI?) Anticonvulsivanti Antispastici Benzodiazepine (+az.miorilassante) Neurolettici Bifosfonati e Calcitonina (Paget) Miorilassanti (sovrautilizzo) An.locali (intraspinale) Antiaritmici

59 CORTICOSTEROIDI Effetto antiflogistico e antiedemigeno Indicazione: dolore da compressione radicolare, midollare ed edema peritumorale (riducono scariche spontanee nervo leso) No dati potenziamento azione oppioidi (a differenza dei FANS che consentono riduzione dose utile oppioidi)

60 ANTIDEPRESSIVI Triciclici (amitriptilina, desipramina) - az.analgesica diretta (blocco canali Na sede scariche ectopiche) - az.analgesica indiretta (aumento soglia dolore attraverso incremento azione oppiodi endogeni a livello spinale) - depressione o insonnia Analgesia entro 1 settimana Iniziare solo dopo aver stabilizzato posologia oppioide SSRI (paroxetina?) Altri antidepressivi sono meno efficaci come antidolorifici?

61 DOLORE SOMATICO CRONICO MODERATO - SEVERO Codeina Tramadolo Buprenorfina Morfina Fentanyl Metadone Associazioni

62 Proseguire con FANS o passare ad oppiodi? - opioid sparing effect - sinergismo con oppiodi - effetti collaterali FANS - effetto tetto - utilità II gradino?

63 Oppioidi endogeni b-endorfina (µ) meta-enkefalina enkefalina leu-enkefalina enkefalina(δ) dinorfina (κ)

64 OPPIOIDE PUO COMPORTARSI COME: Agonista Puro Agonista parziale Antagonista Morfina Buprenorfina Naloxone Fentanyl Tramadolo Codeina dose-effetto lineare effetto tetto Attività intrinseca max submax AGONISTI/ANTAGONISTI= azione su più r. Buprenorfina agonista MU antagonista k

65 Interazioni con recettori oppioidi Farmaco Tipo di recettore µ µ1 µ2 K K1 K2 K3 Delta Agonisti esogeni Codeina + Tramadolo Morfina Fentanyl Metadone Agonisti/antagonisti Buprenorfina Antagonisti Naloxone

66 RISPOSTE FUNZIONALI A SEGUITO DELL INTERAZIONE OPPIOIDE-RECETTORE Analgesia (sovraspinale µ1, spinale κ e δ) Nausea/vomito/stipsi e ritenzione urinaria (µ 2) Depressione respiratoria e cardiocircolatoria (µ 2) Sedazione (κ) Iperalgesia, allodinia, miosi (µ 1 µ 2) Allucinazioni e disforia (σ) Alterazioni cognitive, stato confusionale, agitazione (σ) Mioclono(δ) Anziano > sensibilità > sonnolenza > stipsi

67 Efficacia farmacologica oppioidi (dose necessaria per ottenere un determinato effetto, per oppioidi efficacia è intesa come capacità di ottenere analgesia) L Efficacia = dipende da diversi fattori Selettività µ 1 Affinità recettore Attività intrinseca Superamento BEE: peso molecolare lipofilia grado ionizzazione legame proteico

68 Criteri scelta farmaco - intensità dolore - formulazioni disponibili - farmacocinetica: - iniziare con farmaci t/2 breve per titolazione - incremento 30-40% dose precedente - successivamente formulazioni retard - risposta a precedenti trattamenti con oppioidi - tolleranza crociata incompleta rotazione oppiodi - cambio via somm. per ottimizzare indice terapeutico - tabelle equianalgesia

69 Criteri scelta farmaco effetti collaterali: - instabilità posturale e cadute - vertigini - sedazione -delirium -stipsi - prurito

70 CODEINA (cp 30mg codeina + 500mg paracetamolo) Oppioide agonista debole; idrofila; nasce come antitussigeno 10% demetilata a morfina (Cit. P450) a questo deve attività analgesica (agonismo verso recettori µ; non analgesia se blocca demetilazione) Metaboliti ATTIVI (derivati da morfina) eliminati via renale Controindicazioni: insufficienza respiratoria Interazioni: effetto potenziato da sedativi, antiistaminici

71 CODEINA Dosaggio PO,IM,IV,SC mg (0,5 mg/kg) ogni 4-6h, dose max 240 mg/die Farmacocinetica (PO) Inizio dell azione: min Picco d effetto: min Durata d azione: 3-6 h Effetti collaterali: sonnolenza, nausea, vomito, stipsi,coma, broncospamo, depressione respiratoria Antidoto: naloxone

72 TRAMADOLO (cp mg, 1 goccia=2.5mg, cpr 100,150,200mg, supp.100mg, im mg) Oppioide agonista debole; nasce come spasmolitico e antiallergico 1) Affinità molto bassa con recettori µ, κ, δ 2) Effetto noradrenergico e serotoninergico (riduzione eccitabilità nocicettiva recettori spinali via discendente controllo inibitorio trasmissione messaggi nocicettivi)(simile triciclici; d.neuropatico) Metabolismo epatico, principale metabolita (85%) attivo 2-4 volte tramadolo stesso, viene eliminato per via renale Insufficienza epatica e renale prolungano t/2 pertanto aumentare intervallo di tempo tra somministrazioni. Carbamazepina aumenta catabolismo tramadolo

73 TRAMADOLO Dosaggio cp ogni 6h, cpr ogni 12h, gocce ogni 8h, dose max 400 mg/die (effetto tetto) Potenza: 50mg tramadolo= 60mg codeina= 18mg morfina (1/6-10) Farmacocinetica (PO) Inizio dell azione: 20-25min.(R 4h) im min. gocce min. Picco d effetto: 2-3 h Durata d azione: 3-6 h Effetti collaterali nausea, vertigini, sonnolenza, delirium, allucinazioni, ansia, agitazione, tremore, debolezza motoria, tachicardia, ipotensione, dep.respiratoria, convulsioni Antidoto Naloxone (aumenta rischio convulsioni) Trattare le convulsioni con barbiturici o benzodiazepine

74 BUPRENORFINA (cp subl 0.2mg fl 0.3mg next TTS) Agonista parziale recettori µ δ Antagonista recettore κ Notevole affinità recettori µ κ (bassa attività intrinseca) Produce effetti simili a quelli degli agonisti puri ma meno pronunciati Lipofila; legame 96% proteine; 75% eliminazione inalterata feci Effetto tetto (> dose 1,6 mg/die con elevato rischio depressione respiratoria non antagonizzata da naloxone) Non compare linee guida di terapia dolore Agency of Health Care Policy and Research (AHCPR)

75 BUPRENORFINA Lunga emivita (6-9 h) e metabolita attivo (poco efficace) può causare: - rischio di accumulo - se somministrata dopo agonista puro crisi astinenza Farmacocinetica Inizio azione Durata azione sublinguale 120 min 6-9 h IM min 6-9 h Se somministrato contemporaneamente ad altro oppioide µ agonista, funge da ANTAGONISTA (come NALOXONE), spiazzando agonista recettore (affinità r volte morfina) Consigliabile wash-out da buprenorfina prima di proseguire il trattamento con oppioidi diversi privi di effetto tetto

76 MORFINA (cloridrato fl 10-20mg, solfato discoidir 10,30,60,100mg, sciroppo 1 ml=2mg) Agonista puro (NO EFFETTO TETTO) Elevato effetto analgesico Elevata affinità recettori µ, κ, δ Molecola idrofila per cui passaggio lento BEE Metabolismo epatico: metaboliti attivi : M3glicuronide M6glicuronide M3G (57-74%)= no analgesica ma responsabile effetti centrali: mioclono, convulsioni ed allucinazioni; NALOXONE INEFFICACE M6G (5-12%)= analgesico. Effetti collaterali, 4 volte > morfina SC Eliminazione via renale (attenzione insuff.renale) NO associare benzodiazepine per effetto GABA-A che riduce azione morfina e altera stato cognitivo (alternativa neurolettici) Ranitidina aumenta biodisponibilità morfina e M6G

77 MORFINA Dosaggio PO PO-ritardo IM/SC IV lento mg ogni 4 h mg ogni 8-12 h 2,5-20 mg ogni 4 h 2,5-15 mg in 4-5 min Iniziare con 5-20 mg PO ogni 4 h (non al bisogno) con incrementi 25-50% ogni 8-24 h fino ad ottenere analgesia adeguata Farmacocinetica Inizio azione Picco effetto Durata azione PO min min 4 h PO retard min 150 min 8-12 h IM 1-5 min min 2-7 h SC min min 2-7 h IV <1 min 5-20 min 2-7 h

78 MORFINA Effetti collaterali nausea, vomito, stipsi, depressione respiratoria, sopore, coma, ritenzione urinaria, ipotensione arteriosa Controindicazioni: depressione respiratoria, asma bronchiale, ileo paralitico, epatiti acute, Antidoto Naloxone IV, IM, SC boli da 0.5 cc (1 fl da 0,4mg diluita in 10 cc) Ripetere la dose ogni 2-3 min fino a max mg

79 FENTANYL (TTS ug/h; next lollipop) Oppioide agonista forte; nasce come anestetico Agonista puro µ (NO EFFETTO TETTO) Elevato potenza farmacologica (100 volte morfina)(60mg morfina=25tts) Elevata rapidità azione (30 sec ev, 8 min im, 5min. Lollipop, 60 min os) Elevata lipofilia TTS evita 1 passaggio epatico (clearance 70%) Nessun metabolismo cutaneo, metabolismo epatico con produzione di metaboliti INATTIVI Basso potenziale di tolleranza e dipendenza fisica

80 FENTANYL Dosaggio Inizio: 25 mcg/h 1 cerotto fornisce 72 h analgesia Concentrazioni terapeutiche raggiunte h dopo 1 applicazione Overlap per evitare crisi astinenza se sospeso oppiode precedente Dosaggio iniziale può essere aumentato dopo 3 giorni Sovradosaggio: rimozione cerotto contribuisce poco al rilascio Effetti collaterali sonnolenza, nausea, vomito, stipsi, coma, ipoventilazione, arresto respiratorio, bradiaritmia, confusione, allucinazione, euforia, ritenzione urinaria, prurito Antidoto Naloxone

81 METADONE Azione AGONISTA sia sui recettori m e d Agonista recettori µ e delta e recettori NMDA (neuropatico) Elevata BIODISPONIBILITA 90% e lipofilia Picco plasmatico entro 4 h Emivita estremamente lunga 25 h Possibile accumulo, con sintomi come stato confusionale ed iperidrosi. Naloxone è efficace No METABOLITI ATTIVI (preferibile per IRC) No EFFETTO TETTO

82 Depressione respiratoria da oppioidi Complicanza molto rara e sempre iniziale (aneddottica) Dose necessaria è doppia rispetto a dose stabile e tollerata Non si manifesta se gli oppiodi sono titolati correttamente Segni di sovradosaggio per livello di dolore: sopore, bradipnea (4-6 atti /min), cianosi, iperidorsi, miosi Dolore antagonizza depressione respiratoria Antidoto: naloxone

83 DOLORE NEUROPATICO Paracetamolo FANS COX-2 Gabapentin Carbamazepina Valproato Adiuvanti (antidepressivi) Associazioni 50-70% alleviano dolore

84 GABAPENTIN (cp 100,300,400mg) Blocco r Ca post-sinaptici Az.GABAergica: >GADecarbossilasi >rilascio intersinaptico Dose: PO mg/ die (in 3 somm./die) Ridurre posologia in base clearance creatinina

85 GABAPENTIN NO interazioni farmacologiche: NO metabolismo epatico NO legame proteico NO interazioni farmacologiche Eliminazione diretta renale Effetti collaterali: <10% sonnolenza, astenia, vertigini, atassia, edemi declivi

86 CARBAMAZEPINA (cp 200,400mg, R 200, R400mg; scir. 2%) Aumenta durata e intensità periodo refrattario canali Na dopo potenziale d azione (blocco r Na voltaggio dipendenti) Blocco r Ca post-sinaptici Contrasta scariche ad alta frequenza tipiche dolore parossistico (nevralgia trigemino) Dose: PO, 100 mg ogni 12 h Precauzioni: pat.conduzione AV, mal.sangue, glaucoma

87 CARBAMAZEPINA Interazioni farmacologiche (metabolismo epatico): < CBZ: fenobarbital, fenitoina > CBZ: valproato, lamotrigina, macrolidi, calcio-antagonisti, digossina, fluoxetina Effetti collaterali: < 20% sedazione, cefalea, vertigini, leucopenia, PLTpenia < 5% tremori, confusione, disartria, allucinazioni

88 VALPROATO (cp 200,300,500mg; gocce 20%) Az. come carbamazepina + Az.GABAergica (> GADecarbossilasi, < GATransaminasi) Dose: 500mg ogni 12h Precauzioni: epatopatie, insufficienza renale

89 VALPROATO Interazioni farmacologiche (metabolismo epatico): < VPA: carbamazepina, lamotrigina, fenitoina > VPA: ASA, FANS Effetti collaterali: < 20% nausea, vomito, dispepsia, aumento peso, tremori, sedazione, epatopatie

90 CONCLUSIONI - scelta antalgico secondo meccanismo fisiopatologico - conoscenza dei farmaci - associazioni farmaci antalgici - terapia patient tailored, olistica